“A Psicanálise é em essência, uma cura pelo amor”

- Sigmund Freud

FICHA ANAMNÉTICA DE ADULTOS

Esta ficha é chamada de ANAMNESE e é considerada

primeira entrevista, o primeiro contato paciente analista.

É necessário que você tenha um e-mail para contato.

Todos os campos desta ficha devem conter uma resposta.

O não preenchimento de qualquer um dos campos

ocasionará o não cadastramento e, consequentemente, não
haverá retorno ao paciente.

Todas as informações colocadas nesta página serão enviadas

com segurança em uma conexão direta entre o seu
computador e o do Analista, ninguém mais terá acesso a elas.

Onde está marcado com * (asterisco) por gentileza, não

preencher!
Data: ___/___/_______

IDENTIFICAÇÃO

Nome:___________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________
CEP: ________________________ Cidade: _____________________________________
Estado: ______________________
Idade: __________Sexo: _________________ Nacionalidade: ______________________
Estado Civil:___________________Data de nascimento:______________________________
Grau de instrução:__________________________________________________________
Profissão:________________________________________________________________
Residência (cidade/estado): __________________________________________________
Telefones para contado: _____________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________

HISTÓRICO MÉDICO
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Sim ( ) Não ( ) Se sim, informe o nome do
médico e o motivo:
___________________________________________________________________________

Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( ) Se sim, está recebendo
tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( )

Já teve alguma doença prolongada? Sim ( ) Não ( ) Quando? ___________________ Se sim,

informe o motivo:
___________________________________________________________________
 Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual? ____________________________
É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo? __________________________

ATENDIMENTO:

Queixa Principal:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Secundária:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Sintomas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Já foi feito algum esforço anterior para resolver o problema? Sim ( ) Não ( )
Resultados:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

HISTÓRICO PESSOAL:

Infância:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Rotina:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________ ________________________________________________
Vícios:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hobbies:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Trabalho:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Histórico Familiar:

Pais:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Irmãos:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Conjugue:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Filhos:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Lar:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

História Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

*Exame Psíquico:

*Aparência:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________
*Comportamento:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

• Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado (a)
sobre a Psicanálise.
• Permito que o Psicanalista __________________________________________execute a
terapia.
• Um Psicanalista não faz diagnósticos e nem promete cura ou salvação, portanto, no meu
caso, isso não aconteceu.
• A consulta com um Psicanalista não substitui a orientação ou tratamento médico.
O Psicanalista ________________________________ não me desencorajou, de forma
alguma, de buscar (ou continuar com) orientação/tratamento médico.

*ANOTAÇÕES GERAIS
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*Nome do psicanalista:_______________________________
*Registro: ____________________________
*Data: ___/___/_______

Quando terminar de responder, por gentileza, enviar o relatório por e-mail.

Depois de enviar esta anamnese, por favor, aguarde contato-resposta.