SEMANA 3 - Distúrbios de

Postura, Marcha e Quedas

As quedas são eventos frequentes entre indivíduos idosos. Sua
ocorrência implica riscos importantes de perda de autonomia para os
mais velhos.

quedas estão intimamente relacionadas com a postura e a marcha, que,

por sua vez, sofrem várias influências do envelhecimento normal e
patológico.

há associação entre problemas de marcha e doenças cardiovasculares e

demências.

CONTROLE POSTURAL E QUEDAS

O corpo humano ereto pode ser entendido como um pêndulo invertido; Em

um pêndulo invertido com elos múltiplos, os segmentos diferentes; são
representados por elos separados interconectados nas articulações; o
centro de massa CdM desses elos está posicionado sobre a base de
suporte BdS,

CdM está localizado anteriormente à segunda vértebra sacral, sobre a BdS

ou seu limite de estabilidade, que representa a área circunvizinha ou
contida entre os pés na posição ereta; rigidez muscular passiva é suficiente
para manter uma postura ereta estável sob condições estáticas; necessária
uma ativação muscular coordenada para manter o corpo ereto nas
atividades de vida diária.

processo complexo que envolve os esforços conjugados de mecanismos

aferentes ou sistemas sensoriais (p. ex., visual, vestibular e proprioceptivo)
e mecanismos eferentes ou sistemas motores (p. ex., força muscular dos
membros superiores e inferiores e flexibilidade articular)

o CdM do corpo se estende além de sua BdS, os limites de estabilidade

são excedidos e cria-se uma situação de instabilidade ou perda de
equilíbrio; intuito é restabelecer o alinhamento entre o CdM e a BdS; o
controle da movimentação do CdM por meio da geração de torques nas

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 1

 articulações da perna de apoio ou pernas e tronco e alterações na BdS
pelo sobrepasso ou de movimentos de preensão dos membros.

são utilizadas para detectar alguma instabilidade e provocar respostas

estabilizadoras apropriadas, por meio de reações programadas de
proalimentação ou por correções contínuas e atualizadas de
retroalimentação;

Para que uma queda ocorra, duas condições precisam estar presentes:
perturbação do equilíbrio e falência, por parte do sistema de controle
postural, em compensar essa perturbação; uma queda ocorre quando uma
perturbação interna fisiológica interrompe momentaneamente a operação
do sistema de controle postural; ocorre uma interferência na perfusão dos
centros posturais no cérebro ou tronco cerebral (p. ex., ataques isquêmicos
transitórios, hipotensão postural, arritmias cardíacas, oclusão das artérias
vertebrais durante movimentação cervical) ou com os sistemas
sensorimotores (p. ex., episódios de tonturas ou vertigens). uma queda é
consequente a inabilidades do sistema de controle postural em compensar
uma perturbação externa.

dois tipos de perturbação externa: mecânica e informacional. Na mecânica,

as forças que interagem com o corpo humano deslocam o CdM para além
da BdS (p. ex., um empurrão ou colisão), ou impedem a BdS de se alinhar
abaixo do CdM (p. ex., um escorregão ou tropeço). Essas forças
desestabilizadoras podem ser impostas pelo ambiente (estar de pé em um
veículo em movimento); ou autoinduzidas, durante movimentos volitivos
como caminhar, levantar-se de uma cadeira, inclinar-se, esticar-se ou
empurrar uma porta.

envelhecimento pode induzir distúrbios no controle motor e da marcha que

aumentam o risco de perturbações autoinduzidas; risco aumentado de
quedas pode resultar de uma habilidade reduzida do sistema de controle
postural em se recuperar de perturbações,

MECANISMOS AFERENTES

sistemas visual, vestibular e proprioceptivo estão envolvidos no envio de

informações para o sistema de controle postural ou de equilíbrio; visão é o
sistema mais importante de informações sensoriais e pode se compensar
na ausência ou não confiabilidade dos outros estímulos. O sistema visual
fornece informações sobre a localização e a distância de objetos no

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 2

 ambiente, o tipo de superfície em que se dará o movimento e a posição de
uma parte corporal em relação à outra e ao ambiente.

componentes incluem: acuidade estática e dinâmica, sensibilidade ao

contraste, percepção de profundidade e visão periférica. As alterações
visuais relacionadas com a idade incluem reduções na acuidade,
sensibilidade ao contraste e percepção de profundidade e menor
adaptação ao escuro

sistema proprioceptivo, com origens nos receptores tendinosos e

musculares, mecanorreceptores articulares e barorreceptores profundos
das plantas dos pés, também fornece informações sensoriais; tornando
possível ao organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se
mantenha ereto em relação às próprias partes do corpo; sensibilidade
cutânea, há uma diminuição importante na sensibilidade ao toque,
discriminação de dois pontos e sensibilidade vibratória de baixas e altas
frequências, particularmente nos membros inferiores; Em condições cujas
informações proprioceptivas estão reduzidas ou ausentes, o sistema visual
se torna mais relevante na manutenção do equilíbrio; os indivíduos olham
para baixo para se certificar da localização correta de seus pés, quando se
movimentando em superfícies lisas ou ao utilizar degraus

O sistema vestibular consiste em três partes: um componente sensorial, um

processador central e um componente de controle motor. O sensorial,
localizado na orelha interna, é composto dos canais semicirculares e dos
órgãos otolíticos (utrículo e sáculo); detecta os movimentos cefálicos (i. e.,
velocidade angular e aceleração linear) e a orientação no espaço; abrange
o 8º par craniano; processador central localizado na ponte (núcleo
vestibular) e no cerebelo recebe e integra esses sinais, envia a informação
ao componente motor (músculos oculares e medula espinal), iniciam-se
dois importantes reflexos utilizados para regular o controle postural: o
reflexo vestíbulo-ocular RVO e o vestibuloespinal RVE.

O RVO controla a estabilidade ocular (manutenção do olhar fixo no campo

visual) e a orientação da cabeça à medida que ela se movimenta; O RVE
influencia os músculos esqueléticos no pescoço, tronco e membros e
provoca um movimento compensatório do corpo que mantém o controle
cefálico e postural; presente quando, após uma perda da estabilidade, um
indivíduo se levanta e estica os braços para longe do lado do corpo e em
uma posição para frente e para fora; realinhando o CdM com a BdS.

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 3

 O sistema vestibular apresenta, com o envelhecimento, uma perda rápida
das células ciliares dos canais semicirculares 40% de perda após 70 anos
de idade), bem como das células ganglionares vestibulares e fibras
nervosas.

medidas de sensibilidade cutânea e propriocepção dos membros inferiores

tendem a apresentar maiores correlações com as medidas posturais

MECANISMOS CENTRAIS

SNC exerce um papel importante na manutenção do equilíbrio. Ele avalia e

integra a informação sensorial indicando instabilidade proveniente dos
estímulos visual, proprioceptivo e vestibular; seleciona a estratégia de
correção postural mais apropriada para situações inesperadas ou
antecipadas de perda de equilíbrio (controle de proalimentação ou
retroalimentação)

Modificações do SNC relacionadas com o envelhecimento podem aumentar

o risco de perturbações do controle postural; destacam-se perda neuronal,
perda dendrítica, ramificações reduzidas, metabolismo e perfusão
cerebrais diminuídos e metabolismo alterado de neurotransmissores. perda
importante de células gigantes piramidais de Betz no córtex motor, perda
progressiva de neurônios, depleção de neurotransmissores tais quais
dopamina nos gânglios da base e involução na árvore dendrítica dos
neurônios motores da medula espinal; Tais mudanças provoquem
distúrbios na mobilização de respostas posturais complexas e reduzam a
habilidade de compensar alterações, também relacionadas com o
envelhecimento dos estímulos sensoriais.

controle postural nos indivíduos mais velhos pode exigir um trabalho maior
de recursos do SNC, como o sistema atencional, em uma tentativa de
compensação de distúrbios sensoriais relacionados com o envelhecimento;
indivíduos mais velhos se adaptam com mais dificuldade a condições
inesperadas; os mais velhos tendem a introduzir menos ajustes
antecipatórios posturais para mudar o CdM sobre a perna de apoio antes
de levantar o pé em situações em que utilizam o sobrepasso para
recuperar o equilíbrio;

MECANISMOS EFERENTES

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 4

 alteração do equilíbrio, dependendo da magnitude, três estratégias de
correção podem ser utilizadas para restabelecer a estabilidade. A primeira
é a estratégia do calcanhar, utilizada como resposta a um distúrbio
pequeno e lento da BdS e realizada mantendo-se os pés no local de
origem.

rodando o corpo por volta das articulações do tornozelo com atividade

mínima da bacia e joelhos), anteroposteriores (calcanhar-dedos) e laterais
(lado a lado); movimentos procuram esticar ou ativar os músculos do
tornozelo e realinhar o CdM e a BdS.

segunda estratégia é chamada estratégia da bacia e reposiciona o CdM ao

fletir ou estender as articulações coxofemorais; reagir a distúrbios mais
importantes da BdS e quando a BdS é reduzida ou complacente; terceiro
tipo de reação muscular é o sobrepasso, utilizado quando o CdM é
deslocado além dos limites da BdS;

associando a fraqueza muscular das pernas a um aumento do risco de

quedas;

se mais de um sistema é afetado, é provável que o limiar de quedas

diminua; o equilíbrio é mais exigido, como ao se manter em um só pé, ou se
subir ou descer escadas, a manutenção da estabilidade se torna mais
difícil, especialmente se houver um atraso significativo na sequência
motora de ativação muscular dos membros inferiores.

MARCHA - ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO

a velocidade usual e máxima da marcha está fortemente associada ao

condicionamento físico; um estilo de vida ativo que inclui caminhadas pode
manter a marcha normal ao preservar a força muscular e estimular o
equilíbrio.

principal tarefa de controle motor durante a marcha envolve o controle do

corpo durante os períodos de apoio unipedal; apoio está diminuído nos
indivíduos mais velhos, embora ainda represente 74 a 80% do ciclo de
marcha. os períodos de suporte unipedal não podem ser percebidos como
perigosos. Muitas pessoas mais velhas não podem manter o apoio
unipedal.

período de apoio bipedal é maior em pessoas mais velhas; aumentar a

velocidade de suas passadas, os mais velhos podem fazê-lo, porém à

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 5

 custa de um aumento de frequência das passadas.

perda do balanço normal dos braços, diminuição da rotação pélvica e do

joelho, cadência diminuída e aumento da altura de cada passo. passos mais
curtos, consomem menos tempo em apoio unipedal, caminham com a
pelve rodada anteriormente, a bacia ligeiramente fletida e os pés rodados
para fora.

DISTÚRBIOS PATOLÓGICOS DA MARCHA

síndromes descritas incluem hemiparesia, paraparesia, sensorial,

festinante, anserina, petits pas, apráxica, propulsiva, retropulsiva, atáxica,
distônica, coreica, antálgica, vertiginosa e psicogênica.

A marcha do lobo frontal ou frontalizada se caracteriza por uma BdS

alargada, postura ligeiramente fletida e passos hesitantes, pequenos e
festinantes. Os pés parecem estar grudados ao chão, uma vez iniciada, a
pessoa pode interrompê-la bruscamente. estágios avançados de doença
de Alzheimer, demências ou síndromes multi-infartos, doença de
Binswanger e hidrocefalia normobárica.

marcha sensorial atáxica se caracteriza por uma base de suporte alargada

e movimentos de “arrastar os pés”. a marcha é quase normal. O sinal de
Romberg está presente. doenças que afetam a coluna posterior, nervos
periféricos ou a coluna dorsal da medula espinal.

marcha cerebelar atáxica apresenta-se com bases largas e passos

pequenos, irregulares e instáveis. acompanha-se de guinadas e passos
cambaleantes que causam a impressão de que o indivíduo está bêbado,
sendo chamada de marcha ebriosa. eventos vestibulares agudos,
acidentes vasculares encefálicos AVE, alcoolismo crônico e doenças
degenerativas como atrofia de múltiplos sistemas e paralisia supranuclear
progressiva.

marcha espástica é observada em pacientes com hemiplegia ou

hemiparesia e paraparesias. O membro afetado é rígido, ligeiramente
fletido na bacia e estendido no joelho; o pé permanece em flexão plantar. O
braço afetado se mantém em uma posição de flexão no cotovelo; o
equilíbrio desses pacientes está comprometido. Causas comuns incluem
infarto cerebral contralateral, lesões expansivas intracranianas e trauma
cerebral. Na marcha paraparética, são causas frequentes mielopatia

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 6

 cervical espondilótica avançada, anemia perniciosa, compressão crônica da
coluna espinal, hipertireoidismo e infartos lacunares.

A marcha anserina se caracteriza por uma perda de força muscular

envolvendo a cintura coxofemoral. há queixas de dificuldades para subir
escadas e levantar de cadeiras; hipertireoidismo, polimialgia reumática,
polimiosite, osteomalacia e neuropatias proximais.

marcha festinante, em geral associada à doença de Parkinson, envolve um

movimento apressado dos pés, simétrico e rápido. se inclina para frente e a
bacia e os joelhos são mantidos em uma posição de flexão; o CdM do
indivíduo é deslocado para frente, alcançando o limite de sua BdS. Ao
caminhar, o CdM se move além dos limites seguros de sua BdS,
ocasionando instabilidade. progressivamente mais rápidos, em uma
tentativa de reconquistar o controle postural; múltiplos infartos, demência e
hidrocefalia.

marcha por déficits multissensoriais, os pacientes reclamam de tonturas,

instabilidade ou sensação de cabeça vazia que aparecem somente durante
a marcha ou quando se viram rapidamente. diabéticos são particularmente
vítimas dessa síndrome.

marcha vestibular uma constante sensação de instabilidade ao caminhar.

Se o paciente está parado de pé, tipicamente não há desequilíbrio.
labirintopatias, toxicidade por medicamentos (aminoglicosídios) e tumores
do ângulo pontocerebelar.

marchas antálgicas ou gonálgicas indicadoras de processos inflamatórios

articulares crônicos ou agudos, ou alterações causadas por patologias dos
pés e articulações afins.

exame clínico, o primeiro passo é distinguir causas neurológicas de não

neurológicas. A anamnese é relativamente pobre nas causas neurológicas,
mas cabe indagar sobre dificuldades no controle vesical, pois o padrão de
alterações pode auxiliar na localização anatômica da lesão. doenças do
SNC costumam apresentar hiperatividade do detrusor da bexiga. lesões em
lobo frontal costumam ser indiferentes à incontinência e pacientes com
lesões da medula torácica podem ter dissinergia do musculo detrusor.

QUEDAS

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 7

 queda pode ser definida como um evento descrito por vítima ou
testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai de encontro ao solo ou
a outro local em nível mais baixo que o anteriormente ocupado, consciente
ou inconsciente, com lesão ou não.

fatores de risco e medidas preventivas associados a quedas em pessoas

mais velhas,

28 a 35% de quedas em indivíduos com mais de 65 anos, 35% naqueles

com mais de 70 anos e 32 a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos; 50%
em indivíduos com mais de 80 anos.

indivíduos mais saudáveis caem com menos frequência. Aqueles que já

tiveram um episódio de queda têm uma incidência maior de quedas no ano
subsequente.

pelo menos 50% das pessoas mais velhas em instituições correm risco de
quedas. A prevalência de quedas por ano nas instituições de longa
permanência é maior que na comunidade.

as quedas se mantiveram associadas a cor da pele branca, com os

indivíduos separados e divorciados, com depressão, e maior quantidade
referida de medicamentos para uso contínuo

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 8

 COMPLICAÇÕES DAS QUEDAS

MORTE é uma consequência bem menos frequente. os acidentes são a

quinta causa de morte em pacientes mais velhos e as quedas constituem
2/3 dessas mortes acidentais. ocorre naqueles com mais de 65 anos de
idade; Quase todas as mortes são consequentes à fratura de colo femoral.

LESÕES ocorrendo em 1/3 a 3/4, embora a maior parte seja de pequena

gravidade e mais da metade dos pacientes não procure atendimento
médico; lesões graves e fraturas nos pacientes mais velhos são
decorrentes de quedas

MEDO DE QUEDAS pessoas que caíram experimentam o medo de novas

quedas; síndrome de ansiedade pós-quedas. A perda de confiança
decorrente pode resultar em restrição de atividades; quedas produzem

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 9

 sintomas de ansiedade e depressão, e sintomas depressivos são comuns
em pacientes com fratura de colo femoral; perda de confiança na
capacidade de deambular com segurança pode aumentar o declínio
funcional, depressão, sentimentos de inutilidade e isolamento social. medo
situacional de cair, ligado diretamente a uma atividade específica.
Pacientes mais velhos podem ter medo de sentar ou levantar sem apoio. O
medo de quedas pode estar associado a um aumento da mortalidade,

REDUÇÃO DAS ATIVIDADES E INDEPENDÊNCIA um quinto das pessoas

que caíram e foram tratadas em um setor de emergência tinha dor
persistente ou limitação de atividades quando reavaliadas após 7 meses do
evento; Fraturas do colo femoral são causas conhecidas de declínio
funcional em relação ao estado anterior à fratura, havendo evidências de
que outros tipos de fraturas também possam ter influência significativa
sobre a independência

CLASSIFICAÇÃO

quedas são, em geral, divididas em tipos interno e externo, se a perda do

equilíbrio se deve a uma tendência interna ou a um evento externo, como
um escorregão ou tropeço

FATORES ASSOCIADOS ÀS QUEDAS

as chances de queda recorrente aumentaram entre mulheres, viúvos,

solteiros ou desquitados, nos indivíduos com história prévia de fratura, com
grau de comprometimento nas atividades de vida diária e entre os que não
referiam a leitura como atividade de lazer; Fatores psicológicos podem
aumentar o risco individual, como comprometimento cognitivo, depressão
e/ou ansiedade.

Baixo índice de massa corporal, comprometimento cognitivo, AVE e falta de

controle urinário se correlacionaram a aumento de risco de fraturas
relacionadas com quedas graves.

maior parte das quedas ocorre em períodos de atividade máxima no dia, e

somente 20% ocorrem à noite. Nos meses de inverno e dias mais frios há
um aumento da incidência de quedas e fraturas em mulheres.
Aproximadamente 65% das mulheres e 44% dos homens caem dentro de
casa, e 25% dos homens e 11% das mulheres no jardim de suas residências.

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 10

 Nas quedas não sincopais, o risco de cair está relacionado com uma
quantidade de fatores intrínsecos à vítima e a fatores extrínsecos no
momento da queda. os fatores intrínsecos, contribuinte principal pela perda
do controle postural, como diminuição dos sinais sensoriais (visão,
propriocepção ou sistema vestibular), diminuição do processamento do
SNC (p. ex., demência) ou diminuição da resposta motora

fatores extrínsecos que perturbam o equilíbrio incluem riscos ambientais,

riscos nas atividades, diárias e, em indivíduos mais frágeis, movimentos
como se virar, inclinar-se ou se esticar para alcançar um objeto. A maior
parte das quedas ocorre durante atividades rotineiras no domicílio,
incluindo caminhar, subir ou descer escadas

CAUSAS DE QUEDAS

FATORES ASSOCIADOS AO ENVELHECIMENTO tendência à lentidão dos

mecanismos de integração central, importantes para os reflexos posturais.
envelhecimento parece reduzir a capacidade de processamento e a
habilidade de dividir a atenção.

DOENÇAS ESPECÍFICAS

EPILEPSIA A epilepsia aumenta sua prevalência com a idade e se

associa, muitas vezes, à perda de consciência.

DOENÇA DE PARKINSON distúrbios de marcha, postura e equilíbrio, é

reconhecidamente uma causa potencial de quedas.

MIOPATIAS E NEUROPATIAS PERIFÉRICAS distúrbios motores dessa

ordem que afetam principalmente os membros inferiores

SÍNCOPE CARDIOGÊNICA arritmias cardíacas mostraram, em alguns

estudos, estar associadas a aumento de risco de quedas, lesões e
fraturas

ESPONDILOSE CERVICAL uma diminuição do estímulo proprioceptivo

dos mecanorreceptores da medula espinal pode provocar sensações
de tonturas leves e desequilíbrio em pacientes mais velhos.

HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL OU NORMOBÁRICA se

caracteriza por distúrbio da marcha com BdS larga e pequenos passos,
incontinência urinária e demência.

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 11

 DEMÊNCIAS pacientes demenciados apresentam vários fatores de
risco para quedas, como distúrbios cognitivos que impedem o
reconhecimento do ambiente e distúrbios da marcha; hipotensão
postural relacionada pode ser uma causa potencial de quedas.podendo
ser causada por medicamentos, desidratação ou imobilização.

SÍNDROMES DE QUEDAS

DÉFICITS SENSORIAIS MÚLTIPLOS provável que alguns sintomas de

tonturas, instabilidade e quedas em pacientes mais velhos estejam
relacionados com múltiplos distúrbios em vários sistemas sensoriais.

DOENÇA CEREBROVASCULAR (comprometimento cognitivo, distúrbios

posturais e da marcha e outras lesões).

ATAQUES DE QUEDAS DROP ATTACKS ataque súbito de queda sem

perda de consciência, que não pode ser explicado por fraqueza
muscular, distúrbios neurológicos focais ou arritmias e não é induzida
por movimentos rotatórios da cabeça ou vertigens ou outra sensação
cefálica

MEDICAÇÕES Classes específicas associadas a esse aumento incluem

substâncias psicotrópicas, cardiovasculares, corticosteroides e anti-
inflamatórios não hormonais AINH. Residentes de casas de repouso em
uso de mais de quatro medicações prescritas apresentam um risco até três
vezes maior de quedas. substâncias psicotrópicas, particularmente os
benzodiazepínicos (meia-vida curta ou longa) e neurolépticos (típicos e
atípicos), têm sido mais constantemente implicadas nos riscos de quedas;
quedas e fraturas por mecanismos presumivelmente relacionados com
distúrbios do equilíbrio, respostas corretoras posturais alentecidas e
hipotensão postural. Há dúvidas sobre se o risco do uso de
benzodiazepínicos aumenta durante o período de início ou uso crônico. O
uso de álcool a ingesta leve (menos de 14 drinks por semana) apresentou
um risco diminuído de duas ou mais quedas em 1 ano em comparação com
os abstêmios. Entretanto, homens que se excederam no consumo de álcool
tiveram um risco aumentado

CONDIÇÕES DE DOENÇA AGUDA razões possíveis inclui a perfusão

cerebral, comprometida por um acúmulo de problemas crônicos como
insuficiência cardíaca congestiva ICC, doença cerebrovascular, patologias
pulmonares e outras que diminuem as reservas de perfusão no cérebro,
mesmo em indivíduos com bom estado funcional

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 12

 AVALIAÇÃO E CONDUTA EM QUEDAS DE IDOSOS deve incluir manobras
como, por exemplo, solicitar ao paciente que se levante de uma cadeira e
observar, em seguida, o padrão de marcha.

CIRCUNSTÂNCIAS se a queda foi devida a um evento neurológico ou

cardiovascular específico. questionado sobre perda de consciência, que
sugere síncope. tonturas, palpitações ou sensação de desmaio no
momento da queda sugerem hipotensão postural ou arritmia. após as
refeições são sugestivas de hipotensão pós-prandial. Fraqueza súbita
sugere AVE. Doenças agudas, como pneumonia ou recrudescência de uma
doença crônica, como ICC ou artrites, podem contribuir para quedas; novos
medicamentos ou mudança recente de doses podem aumentar os riscos;
recentemente acamadas por vários dias ou hospitalizadas são mais
propensas. a localização da queda em referência ao domicílio ou fora dele,
a presença de algum fator ambiental claro; uma força de deslocamento
grande, como um escorregão ou empurrão, ou apenas um giro de cabeça
ou virada no corpo ao dobrar uma esquina.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

dois elementos principais na avaliação das quedas. O primeiro é o exame e

os cuidados com a vítima após o evento e suas consequências. O segundo
elemento consiste na avaliação do ambiente e dos fatores predisponentes.

HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME CLÍNICO

avaliação das atividades usuais e o nível funcional do paciente, história

prévia de quedas e fraturas e a presença de doenças crônicas.
questionamento do indivíduo que caiu em relação às atividades que ele
tem capacidade ou não de realizar. independência nas atividades básicas
de vida diária (banhar-se, vestir-se, alimentar-se etc.), atividades
instrumentais de vida diária (fazer compras, utilizar transportes públicos,
cozinhar etc.) e atividades avançadas de vida diária (andar por mais de 1
km, participar de atividades sociais etc.), com o auxílio de instrumentos de
avaliação apropriados

Fraturas prévias podem indicar a presença de osteoporose ou

osteomalacia. doenças que têm sido associadas ao aumento de risco de

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 13

 quedas incluem diabetes melito, doença de Parkinson, histórico de AVE,
osteoartrite, demências e depressão

instabilidade é normalmente descrita pelos pacientes por meio de queixas

de fraqueza, tonturas, cabeça leve, desequilíbrio, intolerância ao
movimento, escorregões, “pernas bambas”. Pode-se inferir sobre miastenia
se houver relato de que as pernas estão fracas.

uso de medicações deve ser indagado. período do dia e sua relação com
as refeições podem ser importantes (pós-prandial?.

deve-se ter especial atenção com os sistemas cardiovascular, neurológico

e musculoesquelético. A pressão arterial PA deve ser aferida nas posições
deitada, sentada e de pé. Sintomas de tonturas ou vertigens e alteração no
pulso sem alteração da PA ortostática podem ser suficientes para o
diagnóstico de hipotensão ortostática em pacientes mais velhos. Pacientes
mais velhos podem não apresentar taquicardia reflexa à alteração
ortostática

O exame neurológico deve incluir a avaliação do estado mental e presença

de sintomas depressivos. o teste de Romberg.

exame dos pés visa à busca de alterações como calos, deformidades,

joanetes e a adequação dos calçados. avaliação do índice de massa
corporal IMC, calculado ao se dividir o valor do peso em quilogramas pelo
quadrado da altura do paciente em metros

TESTE DO DESEMPENHO FÍSICO Performance-Oriented Mobility

Assessment, também denominada Teste de Equilíbrio e Marcha de
Tinetti; é um bom indicador de risco. Suas duas partes incluem um
escore total de equilíbrio máximo de 16 pontos e um escore total
máximo para marcha de 12, acumulando um escore total máximo de 28.
Escores de 25 a 28 indicam baixo risco, 19 a 24 risco médio e menor
que 19, alto risco de quedas. controle postural dinâmico o paciente é
solicitado a ficar ereto, parado, e esticar o braço para frente o mais
distante possível, ao longo de uma régua fixa. Um alcance de 15 cm ou
mais é considerado normal; funcionalidade moderadamente afetada
podem ser solicitados a subir uma pequena escada, pular um pequeno
objeto no chão ou levantar-se de uma cadeira com os braços cruzados
no tórax; get-up and go test, o teste pode ser cronometrado (timed up
and go test), verificando se o paciente, de acordo com o tempo gasto
na realização da tarefa, é independente em atividades básicas de vida

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 14

 diária ou apresenta risco aumentado de quedas e dependência
funcional; todos os pacientes idosos devam ser indagados sobre queda
no ano anterior ou se têm tido alguma dificuldade com equilíbrio ou
marcha.

MANEJO E INTERVENÇÃO

tratamento das lesões e feridas decorrentes da queda, a terapêutica é

ditada pela avaliação das causas. Ensinar como se levantar após uma
queda pode evitar a complicação do tempo prolongado no solo. rápido
ao acidente, contribuem para diminuir o medo de quedas entre mais
velhos, ao fornecer um reforço psicológico ao paciente e seus
familiares; reabilitação dos pacientes que caem deve ter uma
abordagem individual, focando nos problemas específicos do paciente.

PREVENÇÃO DE QUEDAS

prevenção de quedas é um assunto de importância na saúde pública

pelos prejuízos e morbidade relacionados. intervenções mais efetivas
costumam incluir os seguintes componentes: (a) adaptação ou
modificação dos fatores ambientais no domicílio; (b) suspensão ou uso
em doses e tempo mínimo de medicamentos psicotrópicos; (c)
suspensão ou uso mínimo de outros medicamentos; (d) controle de
hipotensão postural; (e) tratamento de problemas nos pés e
intervenção sobre calçados; (f) exercícios, particularmente de
condicionamento de equilíbrio, força e marcha; ainda incluem
suplementação de vitamina D, cirurgia de correção de catarata, evitar
uso de lentes multifocais durante a deambulação, marca-passos em
idosos com hipersensibilidade cardioinibitória do seio carotídeo. a
suplementação com vitamina D não pareceu diminuir as quedas,
embora tenha tido algum efeito sobre indivíduos com níveis
previamente baixos

A prática de exercícios físicos regulares de exercícios de equilíbrio

parece ser efetiva.

prevenção secundária pode ser uma estratégia mais eficiente.

demandam uma avaliação completa após quedas ou quedas com
lesões, quais sejam, mulheres mais velhas, história de fratura

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 15

 osteoporótica, mobilidade prejudicada evidenciada pelo uso de
andador ou bengala, incapacidade de se levantar da cadeira sem o
auxílio dos braços, marcha instável e distúrbios cognitivos.

acompanhamento de um paciente com risco ou história de quedas

geralmente exige uma conduta multidisciplinar envolvendo
enfermagem, terapia física ou ocupacional, serviço social e
especialidades médicas.

O uso de protetores de quadris, instrumentos parecidos com esponjas

colocados nas regiões trocanterianas e desenhados anatomicamente
para diminuir o impacto da queda, parece diminuir o risco de fraturas
de colo femoral em instituições de longa permanência; O uso de
superfícies de baixo impacto é outro meio de diminuir as lesões
decorrentes de quedas.

SEMANA 3 - Distúrbios de Postura, Marcha e Quedas 16