MOTRICIDADE

Controle motor e seus distúrbios.

1. Identificar áreas motoras corticais e em medula espinal;

O nível psicomotor, ou associativo cortical, está associado à memória, à iniciativa e

ao controle consciente e inconsciente da atividade motora que se origina principalmente do
córtex de associação motor anterior ao córtex motor (giro pré-central).

No uso comum, o nível corticospinal de integração motora também é denominado

nível piramidal, nível cortical ou nível do neurônio motor superior. De um ponto de vista
anatômico rigoroso, esses termos não são sinônimos. Podem-se levantar objeções à
terminologia porque as designações corticospinal, piramidal e neurônio motor superior não
descrevem com precisão e sem ambiguidade a via motora descendente direta voluntária, mas
não se adotou um termo melhor. O trato piramidal é apenas um dos sistemas motores
descendentes que convergem na célula do corno anterior, de modo que existem outros
“neurônios motores superiores”. O trato corticobulbar supre estruturas do tronco encefálico
do mesmo modo que o trato corticospinal (TCE) inerva a medula espinal, mas não atravessa
as pirâmides e, portanto, não é “piramidal”. Neurônios que não fazem parte do sistema
piramidal projetam-se do córtex para a medula espinal. Os termos piramidal e extrapiramidal
tornaram-se anatomicamente vagos; alguns anatomistas sugerem que sejam abandonados.
Os clínicos, porém, ainda consideram-nos úteis, porque as manifestações de lesões das vias
motoras diretas (piramidais) e do sistema indireto (extrapiramidal) são diferentes.

Acima da unidade motora, o próximo nível de integração do sistema motor é a

medula espinal, que começa na junção cervicobulbar, termina no cone medular e é
levemente achatada em sentido anteroposterior. A superfície externa da medula espinal é
marcada por fissuras e sulcos que, em sua maioria, têm pouca importância clínica. Uma fissura
mediana anterior profunda e um sulco mediano posterior dividem parcialmente a medula em
duas metades simétricas. As raízes anteriores e posteriores formam os nervos espinais, que
estão organizados de maneira segmentar em 31 pares. Há oito pares de nervos cervicais, doze
torácicos, cinco lombares, cinco sacros e um coccígeo. Em cada raiz posterior há um gânglio
sensorial de nervo espinal (GSNE).

Em recém-nascidos, a medula espinal pode estender-se até L3. Durante a maturação, a

coluna vertebral alonga-se mais do que a medula espinal, e a medula espinal do adulto é cerca
de 25 cm mais curta do que a coluna vertebral. A variabilidade do nível inferior tem alguma
correlação com o comprimento do tronco, sobretudo nas mulheres. Ao exame radiológico,
geralmente o cone é observado no espaço entre L1 e L2 em adultos; o cone é considerado
baixo se a sua extremidade estiver abaixo do meio do corpo da vértebra L2. Como a medula
espinal normalmente termina na altura do espaço entre L1 e L2, as punções lombares são
feitas bem abaixo desse nível.

2. Descrever vias motoras piramidal e extrapiramidal;

O sistema piramidal (corticospinal) origina-se do córtex motor primário no giro pré-central.

O sistema corticospinal é o principal mecanismo de controle motor suprassegmentar
universal. A função do sistema corticoespinal é modulada e ajustada pela atividade
dos sistemas extrapiramidal e cerebelar. O sistema extrapiramidal origina-se
principalmente nos núcleos da base. Centros no tronco encefálico que dão origem às vias
vestibulospinal, rubrospinal e relacionadas são importantes nos mecanismos posturais e nos
reflexos de bipedestação e endireitamento. O nível psicomotor, ou associativo cortical, está
associado à memória, à iniciativa e ao controle consciente e inconsciente da atividade motora
que se origina principalmente do córtex de associação motor anterior ao córtex motor (giro
pré-central)

Esses níveis não são sistemas motores individuais e normalmente não agem de maneira
individual ou independente. Os anatomistas continuam a ter dificuldade até mesmo para
definir os constituintes de alguns desses níveis (p. ex., corticospinal ou piramidal versus
núcleos da base ou extrapiramidal). Esses níveis são componentes do sistema motor como um
todo; todos fazem parte do complexo aparelho motor. Cada um deles dá sua parcela de
contribuição para o controle do neurônio motor inferior para o qual, como via comum final,
convergem todos os sistemas de controle motor.

3. Desenvolver realizar o exame neurológico da motricidade;

O exame das funções motoras inclui a verificação da força muscular, a avaliação do tônus e
do volume muscular e a observação de movimentos anormais. O exame da coordenação e da
marcha está bastante relacionado com o exame motor. A coordenação costuma ser vista como
uma função cerebelar, mas a integridade de todo o sistema motor é essencial para a
coordenação normal e o controle dos movimentos motores finos.

Tanto o sistema nervoso central quanto o periférico participam da atividade motora, e é

necessária a avaliação individual de vários componentes funcionais. O sistema motor desloca
o corpo no espaço, move cada parte do corpo em relação às outras e mantém posturas e
atitudes em oposição à gravidade e outras forças externas. Todos os movimentos, exceto os
mediados pela divisão autônoma do sistema nervoso, são realizados por contração dos
músculos estriados sob o controle do sistema nervoso.

Exame da Motricidade
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da força muscular, do tônus, dos
reflexos, da coordenação e dos movimentos involuntários anormais.
Exame da Força Muscular
Para a avaliação da força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade
que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os
movimentos devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador (manobras de
oposição). Caso haja déficit de força ou dúvidas quanto à sua existência, utilizam-se manobras
deficitárias. A força muscular é graduada de 0 a 5, conforme a tabela 1.

Membros inferiores:

Em decúbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexão e extensão dos pés,
pernas e coxas. Em seguida, o examinador opõe resistência aos movimentos e compara a
força entre segmentos simétricos do paciente.

A manobra de Mingazzini é a manobra deficitária mais utilizada nos membros inferiores. O indivíduo, em decúbito
dorsal, mantém as coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente,
formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical. Normalmente, essa posição pode
ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há déficit, ocorrem oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da
coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, proximais ou combinados.
À manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as pernas fletidas sobre as coxas. O déficit da
musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna parética.

Membros superiores:

Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponência entre o polegar e cada um

dos dedos, de abrir e fechar as mãos, de flexão e extensão dos punhos e dos antebraços, de
abdução e de adução dos braços e de elevação dos ombros. Em seguida, os movimentos são
realizados contra a resistência oposta pelo examinador.

Exame do Tônus Muscular

O tônus muscular pode ser examinado pela inspeção, palpação e movimentação

passiva. A inspeção revelará o estado do trofismo muscular e a presença de atitudes
anormais ou movimentos involuntários. As atrofias musculares acompanham as lesões do
neurônio motor inferior, por exemplo.

A palpação dos músculos permite avaliar a consistência muscular. Nas miosites, por exemplo,
os músculos podem apresentar consistência endurecida. À movimentação passiva, o
examinador realiza movimentos das diferentes articulações, avaliando a resistência oferecida.
A amplitude do balanço passivo dos pés e das mãos, quando as pernas ou os braços são
movimentados pelo examinador, mostra se há hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia
(movimentos curtos ou ausência de movimentos, como se as partes estivessem soldadas).
Também podemos detectar a presença dos sinais da roda denteada e do canivete.

Exame dos Reflexos

A avaliação dos reflexos é parte essencial da avaliação neurológica. Podemos, por

exemplo, diferenciar o comprometimento do sistema nervoso central do
comprometimento do sistema nervoso periférico a partir da análise dos
reflexos. Esse tempo do exame neurológico é bastante fidedigno, porque independe
da participação do paciente.

O exame dos reflexos divide-se em: exame dos reflexos profundos e exame dos
reflexos superficiais.

A) Reflexos profundos:

O estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do
tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico. O paciente deve manter os músculos bem relaxados e o
examinador deve comparar as respostas entre os dois hemicorpos.

Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão e rotação
externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles ou
a região plantar, observando como resposta a flexão plantar do pé.
Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos em
semiflexão, apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epífise da tíbia), observando-
se extensão da perna. Nos casos de hipotonia, como na síndrome cerebelar, pode-se observar resposta pendular, quando
a pesquisa é realizada com o paciente sentado.
Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com os membros
inferiores semifletidos, em ligeira adução, com os pés apoiados na cama ou sentado com as pernas pendentes. O
examinador percute os tendões no côndilo medial do fêmur, com interposição de seu dedo, e observa adução da coxa
ipsilateral ou bilateralmente.
Reflexo dos flexores dos dedos: com a mão apoiada, uma das maneiras de pesquisar esse reflexo é a percussão
da superfície palmar das falanges, com interposição dos segundo e terceiro dedos do examinador. A resposta esperada
é a flexão dos dedos
Reflexo estilo-radial: o antebraço semifletido é apoiado sobre a mão do examinador, com o punho em ligeira
pronação. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio provoca a Contração do braquiorradial,
produzindo flexão e ligeira pronação do antebraço.
Reflexo bicipital: o antebraço deve estar semifletido e apoiado, com a mão em supinação. A percussão do tendão
distal do bíceps, com intraposição do polegar do examinador, provoca flexão e supinação do antebraço.
Reflexo tricipital: com braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo que o antebraço fique
pendente em semiflexão. A percussão do tendão distal do tríceps provoca extensão do antebraço.
Reflexo glabelar é pesquisado por percussão da glabela e observação do fechamento das pálpebras.
Reflexo oro-orbicular: após percussão do lábio superior, na linha axial, observa-se a projeção dos lábios para frente,
por Contração dos músculos peribucais, principalmente do orbicular dos lábios.
Reflexo mandibular: há percussão do mento, com a boca entreaberta, e com interposição do dedo do examinador.
Observa-se elevação da mandíbula secundariamente à Contração dos masseteres.
B) Reflexos superficiais
Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações
musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada.
 Reflexo cutâneo-plantar: a excitação da planta do pé, em sua margem interna
preferencialmente, no sentido póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos.
Denomina-se o reflexo como cutâneo-plantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada
estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto de ponta
romba. O sinal de Babinski, que consiste na extensão lenta do hálux, é mais facilmente obtido
quando se estimula a parte lateral da planta do pé e é indicativo de lesão piramidal.
Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal,
no sentido látero-medial, provoca Contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando
desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos
cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, conforme a região estimulada (altura das
regiões epigástrica, umbilical e hipogástrica, respectivamente). Esses reflexos são abolidos
na síndrome piramidal aguda. Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica
e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.
Reflexo cremastérico: a estimulação do terço superior da face medial da coxa, estando
o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em abdução,
desencadeia Contração do cremáster e elevação do testículo ipsilateral.
Reflexo anal: Contração do esfíncter anal externo em resposta à estimulação cutânea
da região perianal.
Reflexo palmomentual: consiste de Contração ipsilateral do músculo mentual e oro-
orbicular após estímulo cutâneo na eminência tenar. Pode estar presente no envelhecimento
normal, e há maior valor diagnóstico se é unilateral.
Reflexo córneopalpebral: consiste na oclusão de ambas as pálpebras quando uma das
córneas é ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodão. A via aferente do reflexo
é o nervo trigêmeo ipsilateral à córnea estimulada, e a via eferente é o nervo facial bilateral.
A integração ocorre na ponte.

Exame da Coordenação

A coordenação entre tronco e membros é testada durante o exame do equilíbrio,

solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para trás, e
verificando-se se ocorrem as correções apropriadas. A capacidade de levantar-se da cama
para sentar-se sem auxílio das mãos é outra manobra útil.

A coordenação apendicular é testada por meio das provas index-nariz, index-index e

calcanhar-joelho, realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de index-nariz, o
paciente deve tocar o indicador na ponta do nariz e estender o braço, repetindo o movimento
diversas vezes. Na prova index-index, o alvo é o próprio dedo do examinador, que muda de
posição quando o indivíduo está levando seu dedo ao nariz. Na prova do calcanhar-joelho, o
paciente é orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e deslizar o
calcanhar pela tíbia até o pé. O movimento é repetido algumas vezes. O movimento normal é
harmonioso, e a presença de decomposição do movimento, erros de medida ou de direção
sugere ataxia apendicular.

Exame dos Movimentos Involuntários

Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da

anamnese ou dos exames físico e neurológico. Movimentos coréicos e distônicos geralmente
se tornam mais evidentes durante o exame do equilíbrio e da marcha.

Movimentos coréicos: são rápidos, arrítmicos, bruscos, irregulares, com tendência a

comprometer diversas partes de um segmento. Têm preferência para as articulações distais,
face e língua.

Balismos: são movimentos amplos e abruptos, rápidos e ritmados, contínuos.

Localizam-se predominantemente nas articulações proximais dos membros.

Distonias: secundárias a contrações tônicas intensas, caracterizam-se por serem

lentas, amplas e arrítmicas, geralmente afetando pescoço, tronco ou regiões proximais dos
membros, e conferindo posturas anômalas.

Tremores: são rítmicos e resultantes da Contração alternada de grupos musculares

opostos. Podem acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor parkinsoniano, por
exemplo, é caracteristicamente um tremor postural, com melhora à realização de movimentos
voluntários. Já o tremor essencial piora em situações de movimentação ou posturas mantidas.

Mioclonias: contrações súbitas, intensas, rápidas e bruscas, comparáveis a descargas

elétricas. Podem acontecer em um grupo muscular, apenas um músculo ou alguns feixes
musculares.

4. Descrever as principais síndromes clínicas motoras centrais e periféricas.

A manifestação mais comum de doença do sistema motor é a fraqueza. Outras anormalidades

são alterações do tônus muscular, alterações do tamanho e do formato do músculo,
movimentos involuntários anormais e deficiência da coordenação.

Força e potênciamotora:

A fraqueza é uma anormalidade comum e pode ter muitos padrões. A terminologia pode
causar problemas. Por exemplo, a fraqueza pode ser generalizada ou localizada, simétrica ou
assimétrica, proximal ou distal, do neurônio motor superior ou do neurônio motor inferior.
Muitas vezes, o termo focal é usado para indicar assimetria; diz-se que um paciente com
hemiparesia tem uma paresia focal. O termo generalizado costuma ser usado para indicar
simetria, embora a fraqueza possa não ser realmente generalizada. Uma doença pode causar
fraqueza em determinada distribuição com simetria bilateral (p. ex., as síndromes
escapuloumerais), mas geralmente não é considerada focal, embora o acometimento seja
muito localizado.

Fraqueza generalizada
A fraqueza pode acometer os dois lados do corpo, de maneira mais ou menos simétrica. Na
fraqueza generalizada verdadeira, também há acometimento das funções motoras bulbares.
Quando as funções bulbares estão intactas e há fraqueza dos dois braços e das duas pernas,
diz-se que o paciente tem tetraparesia; se a fraqueza acomete apenas as pernas, o paciente
tem paraparesia. As causas prováveis de fraqueza dos quatro membros são mielopatia,
neuropatia periférica, distúrbio da junção neuromuscular ou miopatia. Quando a causa é a
mielopatia e o déficit é incompleto, com frequência é possível reconhecer o acometimento
mais intenso dos músculos preferencialmente inervados pelo trato corticospinal. Em geral, os
reflexos estão aumentados (embora possam estar diminuídos ou ausentes nos estágios
agudos), é comum haver alguma alteração da sensibilidade, às vezes há um “nível” sensorial
espinal delimitado, os reflexos superficiais desaparecem e pode haver disfunção intestinal e
vesical.

Fraqueza localizada

Quando o braço e a perna de um lado do corpo estão fracos, diz-se que o paciente tem
hemiparesia. Esse distúrbio pode variar da intensidade muito leve, caracterizada apenas por
desvio pronador e diminuição do controle motor fino, até a paralisia total. A monoparesia é a
fraqueza de apenas um membro, como a perna contralateral a um acidente vascular cerebral
da artéria cerebral anterior. Os reflexos – geralmente aumentados, exceto se o processo for
agudo – e a perda de sensibilidade associada ajudam a identificar essa fraqueza focal como
de origem central. Uma mononeuropatia, como a paralisia do nervo radial, ou uma lesão de
raiz nervosa espinal, como na hérnia de disco, causa fraqueza limitada à distribuição do nervo
ou da raiz acometida. A plexopatia pode causar fraqueza de todo o membro ou apenas na
distribuição de alguns componentes do plexo. Nessas doenças do neurônio motor inferior
geralmente há diminuição dos reflexos, muitas vezes associada à perda da sensibilidade. A
localização da fraqueza focal por doença da raiz, do plexo e do nervo periférico requer
excelente conhecimento de neuroanatomia periférica. A doença do neurônio motor é um caso
especial. Na esclerose lateral amiotrófica (ELA) característica, há acometimento tanto dos
neurônios motores superiores quanto dos inferiores. Causa um quadro clínico de fraqueza e
atrofia muscular por acometimento dos neurônios motores inferiores no corno anterior da
medula espinal, combinada a fraqueza e hiper-reflexia por acometimento dos neurônios
motores superiores no córtex cerebral que deu origem ao trato corticospinal. Há fraqueza do
neurônio motor superior (doença do córtex cerebral) superposta à fraqueza do neurônio motor
inferior (doença da medula espinal)

Sintomas resultantes de fraqueza muscular

Mielopatia: lesão da medula espinal - doenças da medula;
- diplopia: imagem dupla em um único objeto.
Miopatia: doenças relacionadas aos músculos de natureza muscular.
- semiptose/ ptose assimétrica (alternância de lados)
- Acometimento frequente do reto lateral
Obs: Fatigabilidade = lembrar de miastenia gravis