Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria

Aula Teórica - 4º semestre CLE

A criança com disfunção

musculoesquelética ou articular
Professor@s: Ananda Fernandes; Lurdes Lomba; Márcia Pestana-Santos; Marília Flora
Jorge Apóstolo

2022-2023
Sumário

1. Traumatismo na criança

2. A criança imobilizada

3. A criança com fratura

4. Disfunção musculoesquelética na criança

5. Infeções de ossos e articulações na criança

6. Tumores ósseos e de tecidos moles

Objetivos
1. Adquirir conhecimentos sobre a epidemiologia do trauma na infância

2. Adquirir conhecimentos para planificação de cuidados para os pais de uma

criança imobilizada

3. Adquirir conhecimentos para planificação de cuidados de enfermagem para uma

criança com fratura

4. Adquirir conhecimentos para planificação de cuidados de enfermagem para os

pais de uma criança com uma deformidade esquelética congênita (DDA)

5. Adquirir conhecimentos para planificação de cuidados de enfermagem para uma

criança com infeção óssea ou articular

6. Adquirir conhecimentos para planificação de cuidados de enfermagem para uma

criança com tumor ósseo ou de tecidos moles
Lesão traumática - Tecidos moles
Tipos de lesão - revisão

Contusão (músculo e tecido mole)

Distensão (tendão)

Entorse (ligamento)

Luxação (articulação)
 Lesão traumática – Fratura óssea

Tipos de fratura - revisão

Normal Transversa Oblíqua Espiral Cominutiva Avulsão Compressão Linear Ramo verde
Traumatismo na criança
Epidemiologia do trauma na infância

- Principal causa de morte em crianças com idade >1A

- Causa importante de incapacidade na infância e adolescência
- As lesões não intencionais são responsáveis por quase metade das mortes em
crianças dos 1 aos 19 anos, sendo os acidentes de viação o principal motivo

- As lesões não intencionais são a principal causa de mortalidade, mobilidade e lesão

permanente em pediatria
- Os estudos demonstram um défice geral de consciência pública sobre prevenção dos
riscos de acidente em crianças
 Características da criança e adolescente

- Dimensão grande/pesada da cabeça do lactente e criança

- Fígado e baço grandes em proporção a outros órgãos
Lactentes
e - São de tamanho pequenos e leve
toddlers - São curiosos por natureza
- Propensão para utilizar músculos grandes, atrai-os para a realização de
atividades potencialmente perigosas

- Picos de crescimento ósseo que supera o crescimento muscular

Idade escolar
- Período em que as crianças se desafiam a realizar atividades que vão
e
para além das suas capacidades
Adolescentes
- São vulneráveis a “provocações/desafios”
- Correm riscos pela sensação de invulnerabilidade (adolescência)
 Lesão acidental ou não intencional

- Relacionadas com as atividades próprias da infância como: escalar, cair, correr e

saltar para objetos em movimento

- Idade escolar e adolescentes - Mais suscetíveis ao trauma; Maior dificuldade

em calcular o risco

- Fatores protetores - Resiliência corporal; Ossos mais flexíveis

 Trauma não acidental ou abuso físico infantil
- Não é raro
- As crianças mais pequenas são mais suscetíveis
- Um exame físico rigoroso e a colheita de informação bem
documentada são fundamentais para determinar a causa da
lesão

Sinais de alarme

- A história relatada pelos pais não coincide com as lesões

observáveis na criança
- Comportamento da criança: Se apresenta maneirismos
de medo; Se não chora
- Presença de lesão nas regiões: Tronco, orelhas, pescoço,
boca (freio), bochechas, olhos, presença de hematomas
- Idade < 4A
Cuidados de Enfermagem - Prevenção de lesão/traumatismo

- Planear a alta
- Realização de visitas domiciliárias de enfermagem
- Providenciar informação oral e escrita à família de acordo com a
idade/desenvolvimento da criança
- Implementação de programas de saúde escolar, ajustados aos diferentes grupos
etários
- Enfatizar a necessidade de utilização de equipamento de proteção e sistema de
retenção aquando do uso de veículos (bicicletas, moto, carro)
A criança imobilizada
Imobilização

- A sua imposição é um dos aspetos mais difíceis para a criança

- A tendência natural da criança para se mobilizar vai influenciar os vários elementos

do seu crescimento e desenvolvimento: físicos, sociais, psicológicos e emocionais

- Representa um desafio: Para a criança, para as famílias e para os cuidadores

Causas da Imobilização
- Defeitos congénitos (ex: espinha bífida)
- Condições neuromusculares (ex: Paralisia cerebral; Distrofia muscular; Atrofia
muscular espinhal
- Necessidade de sedação e de ventilação mecânica prolongada
- Secundário à realização de intervenção cirúrgica
- Tratamentos que necessitem de sistema de tração
- Lesões ou infeções que afetem:
- Sistema tegumentar (ex: grandes queimaduras)
- Sistema musculoesquelético (ex: fraturas complexas; osteomielite; atrite
sética)
- Sistema neurológico (ex: Lesão medular; Síndrome Guillain-Barré;
Traumatismo craniano; Coma)
Efeitos fisiológicos

- Diminuição da atividade muscular, que produz numerosas alterações

- Primárias - Nas estruturas musculares e ósseas
- Secundárias – Sistema cardiovascular, respiratório, metabólico, renal,
tegumentar e neurossensorial
- Principais consequências
- Perda de força, resistência e massa (atrofia) muscular
- Desmineralização óssea, que leva à osteoporose
- Perda de mobilidade articular e contratura

Quanto maior a área imobilizada, maior a duração da imobilização,

maiores os efeitos lesivos da imobilidade
Efeitos Psicológicos - Alterações de comportamento
- A monotonia provoca:
- Lentidão nas respostas intelectuais
- Níveis de ansiedade superiores ao - Lentidão nas respostas motoras
normal provocam:
- Diminuição das competências de
- Inquietação comunicação
- Dificuldade na resolução de - Aumento da fantasia
problemas
- Alucinações
- Depressão
- Desorientação
- Regressão no desenvolvimento
- Dependência
- Egocentrismo
- Comportamentos de rebeldia
- Depressão
Efeitos da imobilização na família
- Mesmo os períodos curtos de imobilização colocam as famílias à prova, provocando
disrupções no seu funcionamento
- Uma doença ou incapacidade graves colocam, enormemente, os recursos familiares à
prova
- Com frequência:
- Os esforços financeiros podem diminuir ou eliminar totalmente os recursos da
família
- A atenção foca-se, ainda que temporariamente, na criança/filho afetado
- A família pode ter dificuldade em aceitar a condição da alteração corporal da
criança
- Algum membro da família pode ser incapaz de expressar, individualmente, os
sentimentos e sentir dificuldade em gerir a crise
- Frequentemente, os pais sentem-se culpados pela condição da criança
econsequente necessidade de imobilização
A criança com fratura (#)
Manifestações clínicas
- Edema generalizado
- Dor ou sensibilidade
- Deformidade
- Diminuição da função do membro ou dedo afetado

Podem estar presentes:

- Contusão / Hematoma
- Rigidez muscular grave
- Crepitação (sensação de estalo no local da fratura)

Deve-se suspeitar fortemente de fratura quando uma criança pequena se

recusa a andar ou a gatinhar
 Cuidados de enfermagem – prévios à estabilização da #

- Tratar dor
- Determinar o mecanismo de lesão
- Avaliar presença dos 6 “P” [sinais de isquémia] para despiste de síndrome compartimental
- Mobilizar a região lesionada o menos possível
- Se ferida presente, cobrir com compressa estéril
- Imobilizar o membro, incluindo as articulações acima e abaixo da fratura (não reduzir ou
tentar empurrar o osso que apresente protusão sob a pele)

- Reavaliar a condição neurovascular

- Se possível, elevar membro lesado mantendo-o apoiado
- Aplicar frio na região lesionada
- Informar médico da condição da criança
Diferentes formas de estabilização de #

Gesso

Fixador externo tipo Ortofix Aparelho de Ilizarov

 Gesso

- Serve para estabilizar fraturas ósseas ou para manter o alinhamento após cirurgia
- Diferentes tipos de imobilização:
- Extremidade superior - estabilizar o punho e cotovelo
- Extremidade inferior – Estabilizar articulação tibiotársica ou joelho
- Gesso pélvico bilateral e gesso pélvico simples – Estabilizar abdução da anca

Suropodálico Cruropodálico Braquipalmar ou

Braquial

Antebraquial ou
Cruropodálico Pelvipodálico Antebraquipalmar
 A criança com gesso - Sinais de alarme

- Se presente qualquer um dos 6 P’s de isquémia: Pain; Pallor; Pulselessness; Paresthesia;

Paralysis; Pressão
- [P]Dor [não aliviada por analgésico ou elevação do membro; movimento passivo aumenta a dor?]
- Palidez ou cianose das extremidades do membro gessado [preenchimento capilar >3seg]
- Pulso diminuído [A ausência de pulso é um sinal tardio e ameaçador]
- Parestesia [Sensação de formigueiro ou queimadura]
- Paralisia, ou incapacidade de mobilizar a região distal exposta [ex. mexer os dedos]
- Pressão [presença de pele firme e brilhante; Despiste de Síndrome compartimental!]

A presença de algum destes sinais deve ser comunicada imediatamente

A criança com gesso - Cuidados Centrados na família
- Manter o membro com gesso elevado sobre almofadas durante o primeiro dia ou conforme
prescrição
- Evitar segurar o gesso com a ponta dos dedos (usar palmas das mãos para manusear)
enquanto ainda está molhado para evitar a criação de zonas de pressão
- Manter o gesso exposto ao ar até que este fique seco
- Observar as extremidades (dedos das mãos ou dos pés), intervalos curtos, para despistar a
presença dos 6 P’s
- Incentivar ao repouso nos primeiros dias, mantendo o membro com gesso elevado
- Encorajar à mobilização das articulações e músculos acima e abaixo do gesso
- Evitar que o membro afetado fique pendente durante 30 minutos ou mais
- Elevar o membro inferior quando sentado e evitar ficar de pé demasiado tempo
- Evitar que a criança coloque objetos dentro do gesso
- Manter o espaço sem obstáculos [remover brinquedos, tapetes e outros objetos] para que a
criança possa movimentar-se sem tropeçar
- Ensinar a utilizar as muletas de forma apropriada [apoios e carga]
 A criança em sistema de tração - Objetivos

- Anatomicamente – Restabelecer o alinhamento e comprimento de um

segmento ósseo

- Fisiologicamente – Favorecer a restauração precoce da função articular e,

consequentemente, da atividade muscular

- O sistema de tração pode, ainda, ser aplicado para:

- Prevenir ou reduzir a ocorrência de espasmos musculares

- Aumentar os espaços entre superfícies articulares

Tipos de tração
Sistema de cutânea

Tração ao Zenite ou de Bryant

Sistema de tração e halo vest

Cuidados à criança com sistema de tração cutânea

Manter a tração – os 4P’s

- Peso – O peso é o adequado, está
corretamente colocado e pendurado livremente

- Pressão – As braçadeiras e respetivas

conexões estão integras e apertadas
corretamente

- Pull (Tração) – A direção da tração está

alinhada com o eixo longo do osso

- Pulleys (Roldanas) – A corda está sobre a

roldana e desliza suavemente
Cuidados à criança com sistema de tração cutânea

Grande parte dos cuidados de enfermagem à criança com tração estão relacionados com a
imobilidade

É importante avaliar:
- Pele (Podem ocorrer lesões por pressão, seja pelo posicionamento ou provocadas pelo
dispositivo de tração)
- Sinais de infeção nos locais de inserção dos pinos - Se tração esquelética
- Alterações neurovasculares
- Alterações gastrointestinais, p.ex. obstipação (se necessário, a dieta deve ser ajustada)
Disfunção
musculoesquelética na criança
 Congénita e de Desenvolvimento

- Displasia de Desenvolvimento da Anca (DDA)

- Pé Boto
- Deficiência esquelética de membro (amelia, meromelia, focomelia)
- Osteogénese imperfeita

Fig. Pé Boto
Fig. Configuração e relação das estruturas da DDA
 Protocolo de rastreio - DDA
Tem como objetivo o diagnóstico precoce da DDA
2. O rastreio é baseado em:
3. Criança com exame objetivo SEM
a) Sinais de instabilidade – Exame objetivo das sinais de instabilidade das ancas:
ancas da criança (e deve ser realizado desde a a) Sem critérios de risco – Sem
nascença até à idade da marcha em todas as indicação para rastreio
consultas) b) Com critérios de risco – Ecografia
✅ Limitação da abdução das ancas das ancas às 6S
✅ Ortolani +
4. Criança com exame objetivo COM
✅ Barlow +
sinais de instabilidade das ancas:
b) Critérios de risco a) Ecografia das ancas
✅ Apresentação pélvica
5. Criança com sinais de
✅ História de oligohidramnios
instabilidade e >4M indicação para
✅ História familiar
Rx da bacia AP
✅ Deformidades congénitas
✅ Torcicolo congénito
✅ Síndrome polimalformativo
✅ Assimetria das pregas
Displasia de Desenvolvimento da Anca
 Displasia de Desenvolvimento da Anca

Fig. Assimetria de pregas Fig. Encurtamento relativo

Fig. Sinal de Galeazzi

Fig. Limitação da abdução
DDA – Tratamento

- Tala para manter abdução das pernas (Tala de Palvlik por seis a doze
semanas)

- Gesso para reduzir a luxação (colocar e manter a cabeça do fémur no

acetábulo)

- Cirurgia (Redução aberta da luxação – acetabuloplastia - quando outros métodos

não resultam ou lactente > 6 meses)
 DDA – Tratamento - Tala de Pavlik

Fig. Tala de Pavlik

 DDA – Cuidados de Enfermagem

- Ensinar os pais a manterem o dispositivo de redução (tala de Pavlik ou o gesso)

- Treinar os pais na prestação de cuidados (de higiene, muda de fralda, ...) à criança
com dispositivo de redução (tala de Pavlik ou o gesso)
- Avaliar a pele (prevenir lesões por pressão)
- Hidratar a pele
- Massajar suavemente a pele sob as tiras (tala de Pavlik) e roupas
- Incentivar os pais a segurar o lactente – a presença da tala ou de gesso não deve
limitar o contacto e o afeto
- Responder às questões dos pais sobre as adaptações necessárias na manutenção das
AVD
DDA – Cuidados de Enfermagem

A criança com gesso (em particular o pelvipodálico ou cruropodálico) é ainda

mais desafiante do ponto de vista dos cuidados de enfermagem e cuidados
familiares, dado que o gesso não pode ser removido para os cuidados de higiene,
alimentação, ...

Envolver a criança com gesso ou ortótese nas atividades que ocorrem no serviço
ou no seio familiar e que sejam adequadas para a sua idade/desenvolvimento

Prevenir os efeitos negativos da imobilização

 Disfunção adquirida
- Doença de legg-calvé-perthes (necrose avascular da cabeça do fémur e afeta crianças entre os 2
e 12 anos)
- Epifisiolise (Deslizamento epifisário da cabeça do fémur. Ocorre antes do pico de
crescimento que antecede a puberdade; mais frequente em crianças obesas)
- Cifose e Lordose
- Escoliose idiopática

Fig. Epifisiolise
Fig. Escoliose idiopática
Infeções de
ossos e articulações na criança
 Osteomielite
- Processo infecioso do osso
- Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em crianças até aos 10 anos
- Os ossos mais afetados são: do pé; fémur; tíbia; bacia

Manifestações clínicas

GERAIS LOCAIS
- História de traumatismo prévio do osso - Sensibilidade aumentada
afetado - Aumento de temperatura
- A criança aparenta “estar muito doente” - Edema difuso sobre o osso afetado
- Irritabilidade - Dor à mobilização do membro afetado
- Temperatura elevada - Membro afetado em semiflexão (defesa)
- Taquicardia - Tensão dos músculos circundantes e
- Desidratação resistência ao movimento passivo
 Osteomielite – Cuidados de Enfermagem
- Promover conforto (na fase aguda, a mobilização do membro provoca desconforto)
- Posicionar a criança com o membro afetado apoiado
- Gerir dor
- Discutir com a equipa interdisciplinar sobre colocação de cateter venoso central de inserção
periférica (PICC) para antibioterapia
- Administrar antibioterapia (Habitualmente, por um período prolongado, > 4 semanas)
- Monitorizar cuidadosamente os acessos venosos: integridade cutânea, locais de inserção,
queixas da criança relacionadas com a presença destes dispositivos, ...
- Prevenir infeção - Cuidados de assepsia relacionados com a manipulação dos dispositivos
intravenosos (cumprir rigorosamente as orientações de boas práticas)
- Proporcionar à criança atividades lúdicas e de desenvolvimento infantil/juvenil de
acordo com a sua idade
- Ensinar a família sobre cuidados a ter com a criança mediante a condição que esta
apresenta
- Treinar a família sobre como prestar cuidados à criança de acordo com a condição que
esta apresenta
 Artrite sética
- Infeção bacteriana numa articulação
- As articulações mais afetadas são: joelho; anca; tornozelo
- Quando a infeção envolve a anca – é considerada uma emergência cirúrgica – Risco de necrose
da cabeça do fémur

Manifestações

Também podem estar presentes as

Mais comuns manifestações sistémicas
- Febre
- Dor articular intensa - Mal-estar
- Edema - Dor de cabeça
- Aumento da temperatura dos tecidos - Náuseas
adjacentes
- Vómitos
- Eritema (ocasionalmente)
- Irritabilidade
Cuidados de Enfermagem - os mesmos que para a osteomielite

- Promover conforto (na fase aguda, a mobilização do membro provoca desconforto)

- Posicionar a criança com o membro afetado apoiado
- Gerir dor
- Discutir com a equipa interdisciplinar sobre colocação de cateter venoso central de
inserção periférica (PICC) para antibioterapia
- Administrar antibioterapia (Habitualmente, por um período prolongado, > 4 semanas)
- Monitorizar cuidadosamente os acessos venosos: integridade cutânea, locais de inserção,
queixas da criança relacionadas com a presença destes dispositivos, ...
- Cuidados de assepsia relacionados com a manipulação dos dispositivos intravenosos
(cumprir rigorosamente as orientações de boas práticas)
- Proporcionar à criança atividades lúdicas e de desenvolvimento de acordo com a sua idade
- Ensinar a família sobre cuidados a ter com a criança mediante a condição que esta
apresenta
- Treinar a família sobre como prestar cuidados à criança de acordo com a condição que
esta apresenta
Tumores ósseos e de tecidos moles
 Tumores ósseos e de tecidos moles
- Pico de incidência para tumores ósseos pediátricos ocorre por volta dos 15 A
- Osteossarcoma é o tumor mais comum

Manifestações clínicas
- Dor local, que pode ser intensa ou incómoda, que inicialmente pode ser atribuída a
traumatismo ou a “dores do crescimento”
- A dor alivia, geralmente, pela posição de flexão (pelo relaxamento dos músculos adjacentes
ao periósteo distendido)
- Claudicação
- Diminuição da atividade física
- Incapacidade para segurar objetos pesados
- Presença de massa palpável
- Também podem estar presentes manifestações sistémicas
- Febre
- Compressão da medula espinal (mais comum no sarcoma de Ewing)
- Alterações no padrão respiratório (mais comum no sarcoma de Ewing)
 Cuidados de Enfermagem
- Dependentes do tipo de abordagem cirúrgica
- Preparar a criança/adolescente e família (é Fundamental)
- Apesar da comunicação do tratamento ser da responsabilidade do médico, a enfermeira deve
estar presente na discussão ou estar informada do que foi comunicado exatamente
- Responder a todas as questões colocadas pela criança/adolescente
- Ser honesto e franco com a criança/adolescente (essencial para obter a sua cooperação)
- Dar tempo à criança/adolescente para pensar sobre a sua condição e tratamento
- Dar oportunidade da criança/adolescente colocar dúvidas
- Ser prudente na quantidade de informação (uma estratégia é responder às questões sem oferecer
informações adicionais)
- Se a criança/adolescente não quiser obter informação, a enfermeira deve respeitar e
demonstrar disponibilidade para conversar quando ele necessitar
- Implementar estratégias de ajustamento (p.e. aquando da queda de cabelo; amputação, ...)
- Preparar para a alta (tem início logo aquando da preparação pré-operatória – ex: perceber
quais os recursos existentes na família e na comunidade – avaliar a presença de barreiras
ambientais em casa e na escola)
 Bibliografia recomendada

1. Hockenberry M., Wilson D., Rodgers, C. Wong ́s Fundamentos Enfermagem

Pediátrica. 10 ed. Rio de Janeiro: Elsevier editora Ltda; 2018.
[Capítulo 29]

2. Lourenço, A.S. (2017). Perceção de autoeficácia dos pais para cuidar da criança com
imobilização gessada no domicílio após a alta. Dissertação de mestrado. Link:
https://web.esenfc.pt/pav02/include/download.php?id_ficheiro=46547&codigo=387