Proenf-Cri C9V4 4 Cancer

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Cuidados de enfermagem à criança e ao adolescente com câncer e à sua família
Chapter · May 2015
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4 authors:
Luís Carlos Lopes-Júnior Gabriela Pereira-da-Silva

Universidade Federal do Espírito Santo University of São Paulo
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Lucila Castanheira Nascimento Regina Aparecida Garcia de Lima

University of São Paulo University of São Paulo
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87
| PROENF | ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE | Ciclo 9 | Volume 4 |

CUIDADOS DE ENFERMAGEM À
CRIANÇA E AO ADOLESCENTE
COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA
LUÍS CARLOS LOPES JÚNIOR
GABRIELA PEREIRA DA SILVA
LUCILA CASTANHEIRA NASCIMENTO
REGINA APARECIDA GARCIA DE LIMA
■■ INTRODUÇÃO
Em oncologia pediátrica, inúmeros e complexos desafios estão presentes, muitos relacionados às
mudanças existenciais que permeiam o mundo da criança, do adolescente e da família e daqueles
que profissionalmente cuidam desses pacientes. O estigma, os aspectos negativos relacionados
aos clusters de sintomas e o sofrimento atribuídos ao câncer ampliam o desconforto associado
a esse diagnóstico, que é uma das realidades mais difíceis a ser enfrentada por uma criança ou
adolescente e seus familiares.1,2
Aliados ao diagnóstico de câncer, ainda estão presentes outros tantos desafios; entre eles, a
busca:1
■■ pela qualidade de vida (QV) das crianças e dos adolescentes e de suas famílias;
■■ por tratamentos eficientes;
■■ por recursos de diagnóstico precisos e rápidos;
■■ por políticas que garantam acesso equitativo à terapêutica;
■■ por profissionais com competência, habilidades e atitudes para as relações interpessoais.
As taxas de cura do câncer e sobrevida melhoraram significativamente nas últimas décadas, mas
os tratamentos são de longa duração, debilitantes, intensivos e resultam em efeitos tardios da
própria terapêutica, que podem acarretar mudanças fundamentais na vida de todos os envolvidos.
Independentemente do tratamento e do prognóstico, a experiência de estar com câncer subverte

todas as referências do paciente – desde a relação com o seu corpo, sua identidade e sua família
até as relações com a sociedade e os papéis que nela ocupa.1
88
Conviver e cuidar de uma criança ou de um adolescente com câncer são tarefas árduas. Acolher
CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA
e valorizar a participação autônoma e colaborativa nas tomadas de decisões dos cuidados em

oncologia pediátrica demandam do enfermeiro o desenvolvimento de métodos e abordagens que
apreendam as necessidades de assistência, de modo a primar por um cuidado personalizado e
de qualidade, que abarque as incapacidades da criança e do adolescente e as limitações dos
familiares em encontrarem formas criativas e positivas para lidar com as dificuldades postas pelo
câncer.3 Neste artigo, optou-se por dar ênfase aos princípios centrais do cuidado de enfermagem
à criança e ao adolescente com câncer e sua família.
■■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
■■ identificar os aspectos epidemiológicos atuais do câncer infantojuvenil;

■■ reconhecer o processo de carcinogênese e as bases moleculares das neoplasias pediátricas;
■■ verificar a fisiopatologia e a clínica das principais neoplasias pediátricas;
■■ reconhecer algumas modalidades terapêuticas oncológicas convencionais e não farmacológicas,
bem como suas particularidades;
■■ identificar os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos clusters de sintomas oncológicos
em crianças e adolescentes;
■■ identificar os principais clusters de sintomas oncológicos e relacioná-los à assistência de
enfermagem em seu manejo;
■■ reconhecer os principais efeitos tardios do tratamento oncológico associados a cada abordagem
terapêutica;
■■ identificar peculiaridades em oncopediatria relacionadas ao diagnóstico precoce, ao impacto do
câncer infantojuvenil na família, à comunicação de má notícia e aos cuidados paliativos.
89
■■ ESQUEMA CONCEITUAL

Aspectos epidemiológicos
das neoplasias pediátricas
Processo de carcinogênese
Suscetibilidade e
Aspectos gerais da
bases moleculares das
oncologia pediátrica
neoplasias pediátricas
Principais genes alterados

durante o processo carcinogênico
Aspectos introdutórios Leucemias

em oncologia pediátrica
Linfomas
Tumores do sistema
nervoso central
Osteossarcoma
Principais neoplasias
Sarcoma de Ewing
infantojuvenis
Rabdomiossarcoma
Tumor de Wilms
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Quimioterapia
Tratamento convencional Radioterapia
Cirurgia
Tratamento não farmacológico
Clusters de sintomas oncológicos
Pancitopenia
Náuseas e vômitos
Princípios da terapêutica
oncológica Mucosite
Enfermagem no manejo de
sinais e sintomas decorrentes Anorexia
do tratamento oncológico
Reações de pele
Alopecia
Fadiga relacionada ao câncer
Efeitos tardios do
tratamento oncológico
Diagnóstico precoce
Impacto do câncer
Particularidades em infantojuvenil na família
oncologia pediátrica
Comunicação de má notícia
Cuidados paliativos
Caso clínico
Conclusão
90
■■ ASPECTOS INTRODUTÓRIOS EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
A seguir, serão abordados os aspectos epidemiológicos das neoplasias pediátricas, bem como
elementos gerais da oncologia pediátrica e as principais neoplasias infantojuvenis.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS

Segundo o National Cancer Institute (NCI), ao longo dos últimos 20 anos, a incidência de crianças
com diagnóstico de todas as formas de câncer aumentou de 11,5 casos por 100 mil habitantes,
em 1975, para 14,8 por 100 mil crianças, em 2012.4 O câncer infantojuvenil (entre 0 e 19 anos)
representa de 1 a 3% de todos os tumores malignos na maioria das populações. Esses cânceres
têm, em geral, curtos períodos de latência, são mais agressivos, crescem rapidamente, porém
respondem melhor ao tratamento e, por essa razão, são considerados de bom prognóstico.4-5
A estimativa de incidência por câncer infantojuvenil se dá por meio dos Registros de Câncer de
Base Populacional (RCBP).6 No Brasil, a estimativa para o ano de 2014, válida também para 2015,
aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer (considerando
todos os tipos de tumores). O percentual mediano dos tumores pediátricos encontrados nos RCBP
brasileiros situa-se próximo de 3% e, assim, depreende-se que ocorrerão cerca de 11.840 casos
novos de câncer em menores de 19 anos.5
A mortalidade por neoplasias encontra-se entre as cinco principais causas de óbitos no Brasil
desde os primeiros anos de vida e na faixa dos 5 aos 18 anos de idade, que frequentemente
recebe menor prioridade das ações de vigilância em saúde.6
Em 2011, ocorreram 2.812 óbitos por câncer em crianças e adolescentes (de 0 a 19 anos). Tais
dados denotam a importância atual do câncer na formulação de políticas públicas e ações de
saúde à população pediátrica e de adolescentes oncológicos.7
A sobrevida no câncer infantojuvenil está atrelada a vários fatores, entre os quais:
■■ sexo e idade;
■■ localização da neoplasia;
■■ extensão da neoplasia;
■■ tipo histológico;
■■ questões inerentes à organização do sistema de saúde quanto a diagnóstico precoce, referência
para o tratamento, qualidade da terapêutica e suporte social.5
Anteriormente, o câncer era quase sempre associado à morte, mas, atualmente, a taxa
de cura ultrapassa 70% dos casos, principalmente quando a detecção é precoce e o
tratamento, especializado.8
Vários fatores corroboram a melhora dos resultados, como o avanço tecnológico na terapêutica,
medidas de detecção precoce, cuidado personalizado, equipes multidisciplinares e especializadas,
inclusão de doses combinadas de quimioterapia e de terapia alvo-molecular, bem como o
desenvolvimento de pesquisas clínicas.7 O tipo de câncer infantojuvenil mais incidente na maioria
das populações é a leucemia (25 a 35%), e são muito prevalentes os tumores de sistema nervoso
central (SNC) e os linfomas.5
91

ASPECTOS GERAIS DA ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
A seguir, serão apresentados os aspectos gerais da oncologia pediátrica:
■■ processo de carcinogênese;
■■ suscetibilidade e bases moleculares das neoplasias pediátricas;
■■ principais genes alterados durante o processo carcinogênico.
Processo de carcinogênese
O processo de carcinogênese, ou seja, o mecanismo de desenvolvimento dos tumores,
em geral, ocorre lentamente, e pode levar vários anos para que uma célula maligna
prolifere e dê origem a um tumor visível.
Muitas funções celulares precisam ser alteradas para que ocorra o surgimento de um tumor, como:9
■■ instabilidade genética;
■■ crescimento autônomo;
■■ invasão;
■■ potencial replicativo ilimitado;
■■ angiogênese.
O processo de surgimento de um tumor é dividido em três estágios, conforme apresenta o Quadro 1.9
Quadro 1
ESTÁGIOS DE SURGIMENTO DE UM TUMOR
Estágio Descrição
Iniciação As células sofrem efeito dos agentes cancerígenos (primeiro mutágeno),
que provocam alterações em alguns de seus genes. Nessa fase, as
células encontram-se “iniciadas” para ação de um segundo mutágeno.
Promoção Em razão das ações do segundo mutágeno, ocorrem proliferação
celular e desenvolvimento tumoral. Mecanismos celulares não
conseguem reparar os danos sofridos. Múltiplas mutações e seleção
clonal asseguram cada vez mais variantes anormais e mais agressivas,
levando à progressão da doença.
Progressão Caracteriza-se pelo aumento progressivo da atividade mitótica
e irreversível das células alteradas. Essa piora biológica está
relacionada com a capacidade maligna do tumor e sua perda de
diferenciação. Nesse estágio, o câncer já está instalado e evolui com
as manifestações clínicas.
92
Suscetibilidade e bases moleculares das neoplasias pediátricas
O crescimento desregulado das células cancerígenas resulta da aquisição sequencial de mutações

somáticas ou mutações germinativas em genes que controlam o crescimento e a diferenciação
celular ou que mantêm a integridade do genoma.
As mutações são alterações permanentes na sequência do DNA e podem afetar tanto

as células germinativas quanto as somáticas (que originam todas as outras células do
organismo).
As mutações podem ser produzidas por mutágenos ambientais, como carcinógenos químicos e
radiação, entre outros, ou podem surgir durante o metabolismo celular normal, particularmente a
partir da formação de formas de oxigênio reativas.9,10 É quase impossível ocorrer a magnitude de
replicações do DNA sem a introdução de mutações.
A mutação, quando envolve genes que controlam o crescimento ou que protegem a estabilidade
do genoma, pode dar origem a um clone de células que possuem um potencial de crescimento
anormal. A ocorrência de mutações sucessivas em genes semelhantes resulta em clones cada vez
mais aberrantes, até que surja um fenótipo maligno.
Uma única mutação não é suficiente para causar câncer. Estima-se que um mínimo
de quatro a sete genes que sofreram mutações é necessário para a transformação
de uma célula normal em um fenótipo maligno em adultos, enquanto, na infância, são
necessárias poucas alterações, como dois ou três genes.10
A maioria das neoplasias pediátricas é resultado de mutações somáticas, ou seja, grande parte
está restrita às células que se originaram da primeira célula alterada e não são transmitidas por
hereditariedade.10
As mutações germinativas ocorrem nos gametas e, portanto, todas as células do organismo

originado desse gameta carregam a alteração genética. Indivíduos com mutações germinativas que
chegam à idade fértil podem passar essa alteração para a progênie, culminando em síndromes
neoplásicas hereditárias (SNHs).
Acresce-se que todo câncer é uma doença genética, porém nem todo câncer é hereditário. Apenas
5 a 10% de todas as neoplasias são hereditárias, geralmente seguindo um padrão mendeliano de
herança autossômica dominante, ou seja, há 50% de chances de essa mutação ser transmitida
para os filhos. As SNHs estão associadas a maior risco de o indivíduo com mutação germinativa
desenvolver câncer durante a vida.11
Principais genes alterados durante o processo carcinogênico

Os oncogenes são mutações dos genes normais, os proto-oncogenes, reguladores do crescimento
e da diferenciação celular. As mutações de ganho de função ativam os proto-oncogenes, que
se transformam em oncogenes, resultando em proliferação celular exacerbada. Atuam como
efetores positivos dos fenótipos malignos e de forma dominante, ou seja, somente uma cópia
desse gene precisa ser ativada para estimular o crescimento tumoral. As mutações pelas quais os
proto-oncogenes são convertidos em oncogenes podem envolver mutações pontuais, deleções ou
translocações cromossômicas.9,10
93

Os genes supressores de tumor regulam negativamente o crescimento celular, suprimindo a
formação do tumor. Trata-se de mutação de perda de função, recessiva, que cria a deficiência
de um produto gênico normal, ou seja, os dois alelos desses genes precisam ser inativados para
produzir o déficit que permite o desenvolvimento do tumor. Assim, o estado heterozigoto é suficiente
para prevenir o indivíduo contra o câncer, e a perda da heterozigosidade de um gene supressor
de tumor predispõe ao desenvolvimento do tumor. Os produtos dos genes do retinoblastoma (Rb)
e p53, por exemplo, restringem a divisão celular em muitos tecidos, e sua ausência ou inativação
está ligada ao desenvolvimento de tumores malignos.9-10
Os genes de reparo do DNA protegem a integridade do genoma e a fidelidade da replicação de

DNA. Essa função é exercida por meio da participação desses genes na resposta celular à lesão
de DNA. A perda de tais funções torna o DNA suscetível ao acúmulo progressivo de mutações
adicionais. Parte da complexidade dos tumores pediátricos vem da desregulação dos mecanismos
epigenéticos que controlam a expressão gênica, como a metilação, a acetilação e a sumoilação
de histonas, resultando na perda de adesão e do controle do ciclo celular das células tumorais.10
PRINCIPAIS NEOPLASIAS INFANTOJUVENIS

O Quadro 2 apresenta a classificação internacional das neoplasias pediátricas.
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS

Grupo diagnóstico Exemplos
I – Leucemias, doenças ■■ Leucemia linfoide aguda (LLA)
mieloproliferativas e ■■ Leucemia mieloide aguda (LMA)
doenças mielodisplásicas ■■ Doenças crônicas mieloproliferativas
■■ Síndrome mielodisplásica e outras doenças mieloproliferativas
■■ Leucemias raras (específicas e não específicas)
II – Linfomas e neopla- ■■ Doença de Hodgkin (DH)

sias retículo-endoteliais ■■ Linfoma não Hodgkin (LNH)
■■ Linfoma de Burkitt
■■ Miscelânea de neoplasias linforeticulares
■■ Linfomas inespecíficos
III – SNC e miscelânea ■■ Ependimomas e tumores de plexo coroide

de neoplasias intracra- ■■ Astrocitomas
nianas e intraespinhais ■■ Tumor neuroectodérmico primitivo
■■ Gliomas
■■ Outras neoplasias inespecíficas intracraniais e intraespinhais
IV – Neuroblastoma ■■ Neuroblastoma e ganglioneuroblastoma

e tumores do sistema ■■ Outros tumores de células nervosas periféricas
nervoso simpático
V – Retinoblastoma –
VI – Tumores renais ■■ Nefroblastoma (tumor de Wilms) e outros tumores renais não epiteliais
(tumor rabdoide e sarcoma de células claras)
■■ Carcinomas renais
(Continua)
94
(Continuação)
VII – Tumores hepáticos ■■ Hepatoblastoma

■■ Hepatocarcinoma
■■ Tumores hepáticos inespecíficos
VIII – Tumores ósseos ■■ Osteossarcoma

malignos ■■ Condrossarcomas
■■ Tumor de Ewing e sarcomas ósseos
■■ Outros tumores ósseos malignos específicos e inespecíficos
IX – Sarcomas de partes ■■ Rabdomiossarcoma

moles ■■ Fibrossarcomas, tumores da bainha do nervo periférico
■■ Sarcomas de Kaposi
■■ Outros sarcomas de tecidos moles específicos e inespecíficos
X – Tumores de células ■■ Tumores de células germinativas intracranianos e intraespinhais

germinativas, tumores ■■ Tumores de células germinativas extracranianos e extraespinhais
trofoblásticos e neopla- ■■ Tumores malignos de células germinativas gonodais
sias gonodais ■■ Carcinomas gonodais
■■ Outros tumores gonodais malignos e tumores gonodais inespecíficos
XI – Carcinomas e outras ■■ Carcinoma de córtex adrenal

neoplasias malignas ■■ Carcinoma de tireoide
epiteliais ■■ Carcinoma de nasofaringe
■■ Carcinoma de pele
■■ Outros carcinomas inespecíficos
XII – Outras neoplasias

–
malignas inespecíficas
Fonte: Adaptado de Steliarova-Foucher e colaboradores (2005).12
A Figura 1, a seguir, ilustra a incidência dos principais tumores da infância e da adolescência.
0-14 anos 15-19 anos

4%
Carcinomas e 0,3%
melanomas Outros
3,4% 19,6% 13,8%
Tumores e células 0,3% Carcinomas e Leucemia
germinativas Outros melanomas
6,6%
Sarcomas de partes moles
4,4% 31,1%
Tumores ósseos Leucemia
1,5% 20,7%
Hepatite 12,3% Linfomas
Tumores
4,7% de células
Renal
germinativas
2,5%
Retinoblastoma
6,8%
6,1% Sarcomas partes
Neuroblastoma de moles
10% 6,2% 18,7%

Tumores ósseos
Linfomas Tumores do SNC
0,6%
Hepatite 0,4%
25,4% Neuroblastoma
Tumores do SNC 0,7%
Renal
Figura 1 – Incidência dos principais tumores da infância e da adolescência.

Fonte: Adaptada de Gatta e colaboradores (2002).13
95

Leucemias
A leucemia é o câncer pediátrico mais comum em todo o mundo, com incidência de aproximadamente
1 caso para cada 25 mil crianças, o que corresponde a cerca de 30% dos casos de câncer nesse
grupo, com maior magnitude naquelas do sexo masculino e na faixa etária de 0 a 4 anos.7
As leucemias são desordens malignas caracterizadas pela expansão clonal e proliferação

de blastos anormais, que compromete a produção das células sanguíneas normais.1
A leucemia inicia sempre na medula óssea e, posteriormente, invade o sangue periférico, podendo
atingir vários órgãos. De acordo com a célula de origem, o fenótipo leucêmico é definido pela etapa
da diferenciação celular; assim pode corresponder à linhagem linfoide ou da mieloide.
As leucemias derivam de células hematopoiéticas que sofreram rearranjos

cromossômicos e múltiplas mutações genéticas, o que compromete a especialização das
células progenitoras sanguíneas, gerando proliferação descontrolada e autossustentável
de células anormais.1
São quatro os tipos principais de leucemias que acometem crianças e adolescentes:
■■ LLA;
■■ LMA;
■■ leucemia mieloide crônica (LMC);
■■ leucemia mielomonocítica juvenil (LMJ).
A LLA responde a, aproximadamente, 80% das leucemias diagnosticadas em crianças a cada ano,
e a LMA diz respeito a 20% dos casos.
Há diversas condições que predispõem à leucemia, como a trissomia do 21,

imunodeficiências, síndromes de quebras cromossômicas, embora muitas vezes
nenhum transtorno subjacente seja detectado.1,7
As manifestações clínicas mais comuns da leucemia incluem:
■■ palidez;
■■ anemia;
■■ fadiga;
■■ hepatomegalia e esplenomegalia;
■■ linfadenopatia;
■■ febre em consequência de infecções;
■■ faringite;
■■ petéquias e outras manifestações hemorrágicas;
■■ dor óssea;
■■ hipertrofia gengival;
■■ infiltração cutânea e infecções oportunistas, como candidíase e herpes, em razão da depressão
do sistema imunológico.
Aproximadamente 75 a 80% das crianças e adolescentes com LLA são curados com
quimioterapia combinada.1
96
Linfomas
Os linfomas originam-se no sistema linfático ou sistema imune e são divididos em dois grandes
grupos:14
■■ DH – caracterizada pela presença de células de Reed-Sternberg;

■■ LNHs – originados dos linfoblastos B e T.
Os dois grupos de linfomas DH e LNH ocorrem em adultos, adolescentes e crianças, e

seu tratamento e prognóstico dependem do estádio e do tipo histológico.
No Brasil, a DH e o LNH são o segundo tipo de neoplasia mais incidente na faixa de 0 a 19 anos.
Esses linfomas representam de 10 a 15% de todos os cânceres da infância e adolescência. No
tocante ao sexo, nesse grupo, são duas vezes mais frequentes no sexo masculino. A maioria
desses tumores é de alto grau de diferenciação e comprometimento clínico agressivo.1,14
Doença de Hodgkin
A DH caracteriza-se por um número variado de células grandes, com núcleos múltiplos ou

multilobulados – as células Reed-Sternberg, as únicas neoplásicas na DH –, que surge no tecido
linfoide e se espalha para as regiões nodais adjacentes de modo relativamente organizado, por
contiguidade. A disseminação hematogênica acarreta comprometimento hepático, esplênico,
ósseo, da medula óssea ou cerebral e está normalmente associada à presença de sintomas
sistêmicos, como perda de peso, febre, sudorese noturna e prurido generalizado.
A DH é uma das poucas neoplasias de fisiopatologia, evolução, tratamento e prognóstico

semelhantes em adultos e crianças; entretanto, os efeitos tardios são potencialmente
mais graves em crianças.14
As manifestações clínicas mais comuns da DH incluem:
■■ linfadenomegalia indolor, firme, cervical ou supraclavicular (75% dos casos);

■■ doença em mediastino (75% dos pacientes) – pode ser assintomática;
■■ massa mediastínica de grande volume (20% dos pacientes);
■■ nodal e extranodal (dependendo da doença) – os pacientes podem apresentar sintomas e
sinais de obstrução de vias aéreas, derrame pleural ou do pericárdio, disfunção hepática ou
infiltração da medula óssea (anemia, neutropenia ou trombocitopenia);
■■ sintomas sistêmicos (25% dos pacientes) – febre, sudorese noturna e perda de peso,
secundários à liberação de citocinas e linfocinas pelas células Reed-Stenberg.
A presença de imunodeficiência, seja congênita ou adquirida, aumenta o risco de o indivíduo

desenvolver DH.1,14
97

Linfoma não Hodgkin
Os LNHs correspondem à aproximadamente 80% dos casos de linfoma. Podem ser oriundos de
células B ou T (a maioria é originada de células B). O LNH apresenta padrão de crescimento difuso
ou multicêntrico e tende a se disseminar nos estágios iniciais da doença. Esses linfomas podem
ter origem em tecido extranodal, ou seja, tecidos não linfoides, como:
■■ trato gastrintestinal;
■■ pele;
■■ mucosa oral.
Conforme a malignidade progride e os linfonodos vão se tornando mais numerosos e fixos, outros
grupos de linfonodos são gradualmente atingidos e ocorre invasão local de tecidos adjacentes.
A principal manifestação clínica do LNH é a linfadenomegalia indolor, que acomete principalmente

a região do fundo do sulco, gengiva e palato. Ressalta-se que, na cavidade oral, esse linfoma
apresenta-se como tumefações firmes e difusas, de coloração eritematosa ou arroxeada,
geralmente com a superfície ulcerada. Os sintomas menos frequentes do LNH incluem:1,14
■■ perda de peso;
■■ febre;
■■ sudorese noturna.
O linfoma de Burkitt – que tem sido associado ao vírus Epstein-Barr em 95% dos casos
– é um tipo de LNH de células B que acomete principalmente os ossos gnáticos.
Existem três tipos de linfoma de Burkitt:
■■ africano – endêmico na África Central, atinge crianças em torno dos 7 anos de idade e acomete
principalmente os ossos da mandíbula e da maxila;
■■ americano – atinge crianças e acomete frequentemente a região abdominal;
■■ associado a pacientes com vírus da imunodeficiência adquirida (HIV).
O tratamento do paciente com LNH ou com DH depende do estádio da doença e envolve

quimioterapia e/ou radioterapia.1,14
Tumores do sistema nervoso central

Os tumores primários do SNC compreendem de 15 a 20% de todas as neoplasias que incidem
em crianças e adolescentes.7 A etiologia da maioria das neoplasias cerebrais ainda não está bem-
estabelecida, mas, por exemplo, a exposição à radioterapia é fator predisponente ambiental para
tumores cerebrais. Algumas síndromes estão associadas à maior incidência de alguns tumores –
pacientes com neurofibromatose tipo 1 e síndrome de Li-Fraumeni têm maior predisposição para
desenvolverem gliomas.
98
Os cinco tipos de neoplasias cerebrais mais comum são:
■■ meduloblastoma;
■■ ependimoma;
■■ astrocitoma;
■■ gliomas de tronco cerebral;
■■ tumor teratoide rabdoide atípico.
A tríade de sintomas clássicos de neoplasias cerebrais se relaciona diretamente com o

aumento da pressão intracraniana e inclui cefaleia, náuseas e vômitos.1,15
O meduloblastoma se origina da célula primitiva do cerebelo, representando cerca de 20% de

todos os tumores primários do SNC na infância, e corresponde a 40% dos tumores desenvolvidos
na fossa posterior. O pico de incidência se dá em torno dos 5 anos de idade. Em razão de sua
localização, esse tumor tem tendência a se disseminar para o espaço subaracnoide.
A ressecção cirúrgica é a primeira opção no manejo do paciente com meduloblastoma,

uma vez que o grau de ressecabilidade do tumor primário é determinante para melhor
sobrevida, especialmente nos pacientes com a doença sem metástase.15
O ependimoma representa 10% dos tumores cerebrais, de ocorrência na região do neuroeixo,

estabelecendo relação íntima com o epêndima. Mais de 70% desses tumores localizam-se na
fossa posterior e na porção lateral do tronco cerebral inferior, acarretando paralisia dos 6º e 7º
pares dos nervos cranianos e, consequentemente, perda auditiva e dificuldades na deglutição.1,7
Os ependimomas são mais comprometedores do que os meduloblastomas e apresentam

vários subtipos histológicos, porém não refletem no comportamento clínico da doença.
O grau de ressecção cirúrgica é o maior determinante para os resultados dos pacientes
com ependimoma.1
O glioma de tronco cerebral compreende 10 a 15% de todos os tumores cerebrais da infância, e

seu pico de incidência compreende o período entre os 5 e 9 anos de idade.7 Esses tumores originam-
se na ponte e tem péssimo prognóstico. Aqueles que têm origem no mesencéfalo e na medula
exibem lesões de baixo grau, com curso menos insidioso e melhor prognóstico. Esse tumor acomete
vários nervos cranianos e cerebelares, e seu tratamento clássico se dá mediante radioterapia.15
Os astrocitomas são classificados como gliomas de baixo grau, incluindo o astrocitoma pilocítico
juvenil, o astrocitoma fibrilar difuso e o oligodendroglioma, entre outros. A cirurgia é curativa e,
mesmo com a ressecção incompleta, a sobrevida livre de progressão é longa. A radioterapia pode
ser indicada no controle local das lesões não ressecáveis. A sobrevida desses pacientes é de
aproximadamente 95%, e os astrocitomas não pilocíticos apresentam pior prognóstico.1,15
Osteossarcoma
O osteossarcoma é constituído por células fusiformes malignas que produzem osteoide ou osso e
representa aproximadamente 44% de todos os tumores ósseos primários abaixo dos 20 anos de
idade, correspondendo a 2,6% de todas as neoplasias da infância e adolescência. Essa neoplasia
é mais comum em meninos, apresentando pico de incidência aos 16 anos.7
99

Há associação entre a velocidade de crescimento do esqueleto e o osteossarcoma, uma vez que
pacientes com osteossarcoma tendem a ser mais altos quando comparados àqueles sem a patologia;
além disso, a doença se desenvolve mais precocemente nas meninas do que nos meninos.1
Com relação à localização, o osteossarcoma pode afetar qualquer osso e apresenta-se geralmente
ao redor do joelho e no úmero proximal. O local primário do tumor está associado com a sobrevida,
pois os pacientes que apresentam tumor primário em osso distal possuem melhor prognóstico do
que aqueles localizados na região axial.
O fator prognóstico mais importante do osteossarcoma é a presença de doença

metastática. As micrometástases pulmonares são as mais comuns e, na maioria dos
pacientes, já estão presentes ao diagnóstico.1
Etiologicamente, a maioria dos osteossarcomas não tem causa identificável, apesar de alguns
estudos apontarem certos fatores predisponentes, como a irradiação e os agentes químicos
(metilclorantreno e óxido berílio).
Clinicamente, a dor no local da lesão é o sintoma mais referido e caracteriza-se como intermitente,
profunda e, por vezes, de difícil manejo. Outros sinais e sintomas persistentes incluem:
■■ claudicação;
■■ edema;
■■ massa palpável na superfície do fêmur;
■■ limitação das atividades diárias.
O tratamento curativo do osteossarcoma exige quimioterapia e ressecção cirúrgica do

tumor primário pela amputação ou pelo procedimento de preservação do membro.1
Sarcoma de Ewing
O sarcoma de Ewing, mais incidente no sexo masculino, faz parte de uma família de tumores
de origem neuroectodérmica. Tais tumores ocorrem geralmente na segunda década de vida e
representam aproximadamente 4% das neoplasias que acometem crianças e adolescentes, sendo
o segundo tipo de tumor ósseo maligno mais comum nesta faixa etária.7 O sarcoma de Ewing
ósseo (SEO) representa 60% dos casos dos tumores da família Ewing.
Os sítios de incidência dos tumores primários dos SEOs, em ordem decrescente, são:
■■ extremidade distal – 27%;

■■ extremidade proximal – 25%;
■■ pelve – 20%;
■■ tórax – 20%;
■■ coluna e crânio – 9%.
100
Os sarcomas de Ewing extraósseos localizam-se com mais frequência:1,7
■■ no tronco – 32%;
■■ nas extremidades – 26%;
■■ na cabeça e no pescoço – 18%;
■■ no retroperitônio – 16%;
■■ em outros sítios – 8%.
Clinicamente, os SEOs manifestam-se por dor localizada e progressiva, febre, perda de peso,
anemia, prostração e lesões próximas às articulações, as quais podem limitar os movimentos; já
os tumores próximos à coluna vertebral e sacral determinam sintomas pela irritação e compressão
das raízes nervosas.
Os fatores prognósticos mais importantes dos sarcomas de Ewing estão associados ao sítio
do tumor primário, ao volume tumoral e à presença de metástases. Nos SEOs, os sítios mais
favoráveis para metástases são a extremidade distal e a localização central (crânio, clavícula,
vértebras e costelas). Meninas com SEO apresentam melhor prognóstico do que meninos.
O tratamento curativo do SEO envolve quimioterapia combinada e controle local com

ressecção cirúrgica e/ou radioterapia.1
Rabdomiossarcoma
Os rabdomiossarcomas, ou sarcomas de partes moles, são neoplasias malignas originadas na
célula mesenquimal primitiva. Constituem-se em um grupo heterogêneo de neoplasias, pois
podem se desenvolver em qualquer parte do organismo.
Os sarcomas de partes moles são classificados de acordo com o tecido maduro a que se
assemelham, como as neoplasias semelhantes à musculatura estriada e lisa, ao tecido de suporte
(fáscia e sinóvia), ao tecido conectivo e ao tecido vascular.1
O RMS é o sarcoma de partes moles mais incidente na infância e na adolescência,

correspondendo a cerca de 50% de todos os tipos de sarcomas. O primeiro pico de incidência do
RMS se dá entre 2 e 5 anos de idade e outro pico ocorre no meio da adolescência.7 Crianças que
fizeram tratamento para câncer com associação de quimioterapia e radioterapia apresentam duas
vezes mais risco de desenvolver o sarcoma.
Os locais mais frequentemente acometidos pelos sarcomas de partes moles incluem:
■■ cabeça e pescoço – 40%;

■■ trato geniturinário – 25%;
■■ extremidades – 20%;
■■ tronco – 10%.
101

O aumento do volume do local do tumor e as manifestações compressivas ou obstrutivas, a
depender da localização do tumor, causam:1,7
■■ dor;
■■ paralisia de nervos cranianos;
■■ secreção nasal;
■■ congestão dos seios nasais;
■■ cefaleia;
■■ hematuria;
■■ obstrução urinária;
■■ constipação;
■■ corrimento vaginal.
Entre 15 e 25% dos pacientes apresentam metástases ao diagnóstico, e os principais sítios

metastáticos são:
■■ pulmão – 50%;
■■ medula óssea – 25%;
■■ linfonodos – 20%;
■■ ossos – 10%.
O objetivo do tratamento do RMS é erradicar o tumor primário e as micro ou

macrometástases. O tratamento local é realizado com cirurgia e/ou radioterapia,
dependendo do local acometido e da idade do paciente. Os procedimentos podem ser
mutilantes ou levar a graves sequelas funcionais ou de crescimento.1
Tumor de Wilms
O tumor de Wilms – nefroblastoma – é o tumor renal maligno mais comum na infância e
representa de 5 a 10% dos tumores infantojuvenis. Acomete igualmente ambos os sexos, e seu
pico de incidência varia entre o segundo e o terceiro ano de vida (é raro em recém-nascidos),
sendo que 90% dos indivíduos acometidos têm menos de 7 anos de idade.
Cerca de 10% dos pacientes possuem anomalia isolada associada ao tumor de Wilms, como:
■■ hemi-hipertrofia;
■■ criptorquidismo;
■■ hipospádia;
■■ aniridia.
Estima-se que cerca de 15 a 20% dos tumores de Wilms sejam hereditários.7
O tumor de Wilms apresenta-se com mais frequência como massa regular em abdome ou em
flanco, assintomática, geralmente descoberta pelos pais ou pelo pediatra durante exame físico
rotineiro. Tal massa, ao exame de palpação, é percebida preenchendo a loja renal, podendo
ultrapassar a linha média.1
102
O nefroblastoma manifesta-se clinicamente por:
■■ dor abdominal – cerca de 50% dos pacientes;

■■ vômitos – cerca de 50% dos pacientes;
■■ hipertensão – cerca de 25 a 50% dos pacientes;
■■ hematuria – cerca de 10 a 25% dos pacientes.
Ocasionalmente, as crianças com nefroblastoma podem apresentar crescimento abdominal

rápido, anemia e febre, decorrentes de hemorragia subcapsular.
Os fatores prognósticos mais importantes do tumor de Wilms são a histologia e o

estádio. Considera-se que 90% dos pacientes apresentam histologia favorável, com
melhor prognóstico. A cirurgia é a modalidade terapêutica principal, e a quimioterapia é
comumente realizada, porém seu uso no pré-operatório ainda é controverso.1
Neuroblastoma
O neuroblastoma é o tumor sólido extracraniano mais comum em crianças e representa
cerca de 8 a 10% de todos os tumores malignos na infância. São tumores derivados das células
neuroepiteliais primitivas da crista neural, constituídos por neuroblastos em diferentes estágios de
diferenciação, e ocorrem na região medular da glândula adrenal ou nos gânglios simpáticos do
abdome, tórax e pescoço. O local primário mais frequente é o abdome (40%), e os principais sítios
metastáticos são medula óssea, fígado, pele e gânglios.1,7
Os neuroblastomas são os tumores mais comuns em lactentes e ocorrem,

predominantemente, no sexo masculino.
O diagnóstico de neuroblastomas é confirmado pela histopatologia ou pela demonstração de

envolvimento metastático da medula óssea, combinado com níveis elevados de ácido homovanílico
(HVA) e de ácido vanilmandélico (VMA) na urina.1 Apenas 1 a 2% dos casos de neuroblastomas
são hereditários.
Alguns fatores estão associados ao aumento do risco de neuroblastoma, como:
■■ medicações maternas;
■■ tabaco;
■■ álcool;
■■ fármacos – anfetaminas, antidepressivos, relaxantes musculares, analgésicos e ansiolíticos.
A amamentação apresenta-se como fator de proteção para o neuroblastoma.1

103

A manifestação clínica dos neuroblastomas é bastante variável, pois se apresenta desde em
forma de uma massa palpável assintomática até uma invasão sistêmica, desencadeando diversos
sintomas. Os pacientes comumente exibem sinais que têm íntima relação com a liberação das
catecolaminas:
■■ sudorese;
■■ taquicardia;
■■ hipertensão arterial;
■■ irritabilidade;
■■ rubor facial.
Os pacientes com neuroblastomas podem, ainda, apresentar sinais relacionados à disseminação

sistêmica, como dor óssea, anemia, sangramentos, emagrecimento e nódulos subcutâneos, sendo
a infiltração da pele quase exclusiva em lactentes, caracterizada por nódulos subcutâneos azulados.
O estadiamento tumoral e a idade ao diagnóstico do neuroblastoma são os principais

fatores prognósticos. Nos casos em que o tumor é irressecável ou a cirurgia não for radical,
ou, ainda, em doença disseminada, a quimioterapia e/ou radioterapia são utilizadas.1
Retinoblastoma
O retinoblastoma é um tumor embrionário raro que se origina na retina neural. Trata-se do tumor
maligno intraocular mais frequente em crianças, que incide igualmente em ambos os sexos e não
exibe diferenças entre raças ou entre acometer o olho direito ou o esquerdo.1
O retinoblastoma pode ser uni ou bilateral. Os casos bilaterais sempre são relacionados com
mutações germinativas. A forma hereditária é diagnosticada no primeiro ano de vida e corresponde
a 40% dos casos dessa neoplasia. Esses pacientes, por apresentarem um dos alelos mutados em
todas as células do corpo, possuem maior risco de desenvolvimento de outras neoplasias durante
a vida (principalmente se submetidos anteriormente à radiação), particularmente:
■■ osteossarcomas;
■■ sarcomas de partes moles;
■■ melanoma cutâneo;
■■ carcinoma de mama.
Os tumores esporádicos correspondem a 60% de todos os casos de retinoblastoma e, geralmente,

aparecem durante o segundo ano de vida.1,16 O retinoblastoma apresenta-se como uma massa
branca originária da retina neurossensorial com a presença frequentemente de flocos de
calcificação.
O sinal mais frequente de apresentação do retinoblastoma intraocular é a leucocória, ou

pupila branca, uni ou bilateral.
104
A leucocória representa a perda do reflexo vermelho ocular pela presença da massa tumoral
branca intraocular. Esse sinal pode ocorrer desde as fases iniciais do desenvolvimento tumoral
até as fases mais avançadas da doença. Já as manifestações clínicas da doença metastática são
variadas, a depender dos locais acometidos – os mais comuns são a órbita, os linfonodos pré-
auriculares e cervicais, a medula óssea, os ossos, o fígado e o SNC.16
O objetivo principal do tratamento do retinoblastoma é priorizar a vida da criança; além

disso, deve-se preservar o globo ocular e a visão. Várias modalidades terapêuticas
estão disponíveis, como enucleação, quimioterapia e braquiterapia, que devem ser
personalizadas para cada caso.16
ATIVIDADE
1. Que outros desafios, além do diagnóstico de câncer, estão presentes na vida de

crianças e adolescentes acometidos por essa injúria?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Em relação aos aspectos epidemiológicos das neoplasias pediátricas, marque V

(verdadeiro) ou F (falso) e, após, assinale a alternativa que apresenta a sequência
correta.
( ) A mortalidade por neoplasias encontra-se entre as cinco principais causas de

óbitos no Brasil desde os primeiros anos de vida e na faixa dos 5 aos 18 anos,
que frequentemente recebe menor prioridade das ações de vigilância em saúde.
( ) A sobrevida no câncer infantojuvenil está atrelada a vários fatores, entre os quais
não se inclui sexo e idade.
( ) As questões inerentes à organização do sistema de saúde quanto a diagnóstico
precoce, referência para o tratamento, qualidade da terapêutica e suporte social
também são determinantes nas taxas de sobrevida.
( ) Anteriormente, o câncer era quase sempre associado à morte, mas, atualmente,
a taxa de cura ultrapassa 70% dos casos, principalmente quando a detecção é
precoce e o tratamento, especializado.
A) F – V – V – V.
B) V – F – V – V.
C) V – F – F – V.
D) V – V – V – F.
Resposta no final do artigo
105

3. O processo de carcinogênese ocorre de maneira lenta e pode levar vários anos para
que uma célula cancerígena prolifere e dê origem a um tumor visível. Esse processo
perpassa por três estágios sequencias:
A) Iniciação, promoção e progressão.

B) Iniciação, progressão e promoção.
C) Inicialização, mutação e proliferação.
D) Mutação, iniciação e progressão.
4. Que relação existe entre as mutações na sequência do DNA e as neoplasias

pediátricas?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Quais são os principais genes alterados durante o processo de carcinogênese?

Explique como cada uma dessas categorias de genes participa desse processo.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
6. Em relação à genética do câncer, assinale a alternativa INCORRETA.
A) As mutações nos genes supressores tumorais são recessivas, de perda de função.

Nesse caso, ambos os alelos do gene codificam proteínas com atividade reduzida
ou não existente.
B) As mutações em oncogenes que atuam nas células cancerosas são dominantes,
de ganho de função. Assim, necessitam estar presentes em apenas um alelo para a
formação do tumor.
C) O câncer hereditário é transmitido a gerações futuras, porque a mutação ocorre nas
células somáticas; entretanto, o câncer somente vai ocorrer quando houver uma
segunda mutação em uma célula germinativa.
D) A maioria das síndromes neoplásicas hereditárias apresenta um padrão de herança
autossômica dominante e, assim, os pacientes que portam a mutação germinativa
têm 50% de chance de transmitirem-na para seus filhos.
106
7. Baseado nos aspectos epidemiológicos das neoplasias, assinale a alternativa correta
quanto às neoplasias mais prevalentes na infância.
A) LLA, tumores cerebrais, LNH e neuroblastoma.

B) LLA, sarcoma de Ewing, tumores cerebrais e neuroblastoma.
C) LLA, LMA, neuroblastoma e linfoma de Burkitt.
D) LMA, tumores cerebrais, neuroblastoma e tumor de Wilms.
8. Assinale a alternativa INCORRETA quanto às características relacionadas ao câncer

infantojuvenil.
A) Os pacientes pediátricos respondem melhor ao tratamento e são considerados de

bom prognóstico.
B) Os cânceres infantojuvenis apresentam curto período de latência, crescimento rápido
e são tumores agressivos.
C) O câncer infantojuvenil corresponde a 1 a 3% de todos os tumores malignos na
maioria das populações.
D) Os cânceres infantojuvenis estão associados a aproximadamente 30% de doenças
congênitas ou genéticas predisponentes.
9. Na DH, a característica principal é o encontro de:
A) Fibrose e necrose de permeio ao infiltrado.

B) Células de Reed-Sternberg.
C) Infiltrado linfoplasmocitário.
D) Colágeno abundante junto ao infiltrado monocítico.
10. O osteossarcoma representa aproximadamente 44% de todos os tumores ósseos

primários em menores de 20 anos de idade e corresponde a 2,6% de todas as
neoplasias da infância e da adolescência. Mais comum no sexo masculino, é
caracterizado por células fusiformes malignas que produzem osteoide ou osso.
Assinale a alternativa correta quanto ao período de maior frequência para o
desenvolvimento do osteossarcoma.
A) No primeiro ano de vida.

B) Dos 2 aos 5 anos de idade.
C) Dos 6 aos 12 anos de idade.
D) No estirão de crescimento do adolescente.
107

11. O RMS é responsável por mais da metade dos sarcomas de partes moles e apresenta-
se localizado frequentemente:
A) No trato gastrintestinal.
B) No abdome.
C) Na cabeça e no pescoço.
D) Nos membros superiores.
12. Em relação ao retinoblastoma, assinale a alternativa correta.
A) Estrabismos, em geral, apresentam-se na fase avançada da doença.

B) Leucocória unilateral ou bilateral é o sinal mais frequente de apresentação do
retinoblastoma intraocular.
C) Casos unilaterais e unifocais têm relação com câncer hereditário.
D) A maioria dos casos de retinoblastoma (60%) é hereditária, com mutações na linhagem
germinativa e, portanto, bilaterais.
13. Assinale a alternativa correta quanto ao tipo de tumor sólido mais comum na infância,
localizado fora do SNC.
A) Neuroblastoma.
B) Nefroblastoma.
C) RMS.
D) Hepatoblastoma.
108
14. Correlacione as colunas sobre as neoplasias e, após, assinale a alternativa que
apresenta a sequência correta.
(1) Leucemias ( ) Os fatores prognósticos mais

(2) Linfomas importantes estão associados ao sítio
(3) Tumores do SNC do tumor primário, ao volume tumoral
(4) Osteossarcoma e à presença de metástases.
(5) Sarcoma de Ewing ( ) O fator prognóstico mais importante
(6) RMS é a presença de doença metastática,
(7) Tumor de Wilms e as micrometástases pulmonares
(8) Neuroblastomas são as mais comuns e, na maioria
(9) Retinoblastoma dos pacientes, já estão presentes ao
diagnóstico.
( ) São os tumores mais comuns
em lactentes e ocorrem,
predominantemente, no sexo
masculino.
( ) Os fatores prognósticos mais
importantes são a histologia e
o estádio, sendo que 90% dos
pacientes apresentam histologia
favorável, com melhor prognóstico.
( ) Ocorrem em adultos, adolescentes
e crianças e seu tratamento e
prognóstico dependem do estádio e
do tipo histológico.
( ) O objetivo principal do tratamento
é priorizar a vida da criança e, em
segundo lugar, a preservação do
globo ocular e da visão.
( ) Desordens malignas caracterizadas
pela expansão clonal e proliferação
de blastos anormais, que, sendo
assim, comprometem a produção das
células sanguíneas normais.
( ) O objetivo do tratamento é erradicar
o tumor primário e as micro ou
macrometástases.
( ) A tríade de sintomas clássicos inclui
cefaleia, náuseas e vômitos.
A) 8 – 4 – 5 – 1 – 2 – 9 – 7 – 3 – 6.
B) 5 – 4 – 8 – 7 – 2 – 9 – 1 – 6 – 3.
C) 4 – 5 – 2 – 8 – 9 – 7 – 3 – 1 – 6.
D) 5 – 7 – 4 – 8 – 1 – 2 – 9 – 6 – 3.
109
■■ PRINCÍPIOS DA TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA

A seguir, serão abordados os princípios da terapêutica oncológica que dizem respeito ao
tratamento convencional, ao tratamento não farmacológico, aos clusters de sintomas oncológicos
e ao manejo de sinais e sintomas por parte da enfermagem.
TRATAMENTO CONVENCIONAL
As últimas duas décadas podem ser consideradas um marco histórico, em razão de avanços nas
áreas de tecnologia e biologia molecular, contribuindo sobremaneira para o aumento da sobrevida
de crianças e adolescentes com câncer.
Quanto à terapêutica das neoplasias infantojuvenis, as modalidades de tratamento convencionais

incluem:
■■ cirurgia;
■■ quimioterapia;
■■ radioterapia.
As estratégias de tratamento das neoplasias infantojuvenis devem ser desenvolvidas

por equipes interdisciplinares, em centros especializados, utilizando protocolos
multicêntricos.1,3,8
Quimioterapia
A quimioterapia antineoplásica consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em
combinação, com o objetivo de tratar neoplasias. Corresponde a uma modalidade de tratamento
sistêmico, que contrasta com a cirurgia e a radioterapia, mais antigas e de atuação localizada.
A introdução dos fármacos quimioterápicos no tratamento de crianças e adolescentes

com câncer contribuiu consideravelmente para o incremento de taxas de sobrevida.
O período que antecedeu o uso dos fármacos quimioterápicos, em que a base do tratamento
oncológico era constituída pela utilização da cirurgia, acrescido de radioterapia, demonstrou que
as neoplasias pediátricas apresentavam percentual elevado de metástases a distância. Adicionar
uma modalidade terapêutica com vistas à eliminação de micrometástases e que auxilie na
redução da carga tumoral de neoplasias sólidas, inicialmente sem possibilidade cirúrgica, mudou
o paradigma do tratamento do câncer infantojuvenil.17
Os tumores pediátricos têm alto índice proliferativo e são, na sua maioria,

quimiossensíveis. Grande parte das medicações quimioterápicas apresenta efeito
citotóxico não seletivo, com baixo índice terapêutico, no qual o efeito tóxico aproxima-se
do terapêutico, constituindo-se fator limitante.
110
O sucesso no incremento das taxas de sobrevida veio acompanhado da melhora da qualidade de
medidas de suporte nutricional, hemoterapia, estratégias de tratamento de infecções oportunistas

e terapia intensiva. A maioria dos agentes neoplásicos não possui especificidade, ou seja, não
destrói seletiva e exclusivamente as células tumorais, sendo tóxicos aos tecidos de rápida
proliferação, caracterizados por alta atividade mitótica e ciclos celulares curtos. Em geral, são
fármacos anticrescimento planejados, que interferem na cinética de divisão da célula.17-18
O Quadro 3, a seguir, apresenta o modo como a quimioterapia antineoplásica é classificada

segundo sua finalidade.17,18
Quadro 3
CLASSIFICAÇÃO DA QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA
SEGUNDO SUA FINALIDADE
Quimioterapia Indicação
Indica-se quando o tratamento sistêmico é a terapêutica definitiva para a doença,
Curativa
como nos casos de linfomas e leucemias.
Indica-se quando o tratamento sistêmico tem o objetivo de aumentar a
chance de cura após determinado procedimento cirúrgico, associado ou não
à radioterapia. Por exemplo, tumores que tenham alto potencial de recidiva
Adjuvante beneficiam-se de quimioterapia pós-cirúrgica, adjuvante, com o objetivo de
eliminar micrometástases. Assim, a quimioterapia adjuvante objetiva a destruição
dessas células residuais, de forma a permitir períodos mais prolongados de
remissão ou até mesmo a cura definitiva.
Indica-se quando o tratamento sistêmico é realizado antes do tratamento curativo,
visando menos radicalidade no procedimento cirúrgico e, ao mesmo tempo,
diminuindo o risco de metástases a distância. Por exemplo, em tumores não
Neoadjuvante passíveis de ressecção cirúrgica inicial em razão de grandes massas tumorais
que podem comprometer a integridade e a função de membros ou órgãos, a
quimioterapia pré-cirúrgica pode ser útil para diminuir as dimensões tumorais,
permitindo melhor controle local com a cirurgia e/ou a radioterapia.
Consiste na utilização de mais de um agente citostático em combinação, dado
que as células tumorais sofrem mutações, o que pode resultar em resistência
Combinada ou aos quimioterápicos. A maioria dos regimes terapêuticos utiliza o emprego de
poliquimioterapia medicamentos de maneira combinada, que objetivam superar a resistência
primária da neoplasia a algum dos quimioterápicos e prevenir a resistência
adquirida e alcançar efeito sinérgico entre os fármacos.
Indica-se quando o objetivo não é a cura, mas a paliação das consequências da
Paliativa
doença. Diz respeito ao manejo dos sintomas e visa à melhora da QV.
111

Pode-se classificar os quimioterápicos conforme sua atuação sobre o ciclo celular19 de acordo com
o apresentado no Quadro 4.
Quadro 4
QUIMIOTERÁPICOS E SUA ATUAÇÃO SOBRE O CICLO CELULAR

Quimioterápicos Descrição
Ciclo-inespecíficos Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo,
como a mostarda nitrogenada®.
Ciclo-específicos Aqueles que atuam somente nas células que se encontram em
proliferação, como é o caso da ciclofosfamida®.
Fase-específicos Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como
o metotrexato® (fase S), o estoposido® (fase G2) e o paclitaxel®
(fase M).
Pode-se também classificar os agentes quimioterápicos de acordo com sua estrutura química e
sua função em nível celular e de acordo com a especificidade de ação no ciclo de divisão celular.
Os fármacos de maior emprego no tratamento do câncer incluem:17
■■ alquilantes polifuncionais;
■■ antimetabólitos;
■■ antibióticos antitumorais;
■■ inibidores do fuso mitótico.
Mecanismo de ação
A maioria dos quimioterápicos produz seus efeitos citotóxicos, interferindo em algum estágio de
síntese ou função do DNA e RNA:17
■■ os agentes alquilantes causam dano ao DNA ao propiciar reação covalente com as bases
nitrogenadas;
■■ os quimioterápicos da classe dos antimetabólitos bloqueiam a síntese de nucleotídeos ou
incorporam-se ao DNA;
■■ os quimioterápicos inibidores da topoisomerase atuam inibindo essa enzima, que é responsável
por manter a estrutura tridimensional da molécula de DNA durante a replicação, a transcrição,
o reparo e a recombinação.
112
A classe de quimioterápicos derivados de plantas não age diretamente na função dos ácidos
nucleicos, porém se liga à tubulina, essencial para formação do fuso mitótico (Figura 2).18
Figura 2 – Sítio de ação dos fármacos comumente utilizados em oncologia pediátrica.

Fonte: Melaragno e Camargo (2013);1 Pizzo e Poplack (2006).18
A resistência a medicações é o principal fator limitante e/ou a causa de falha do

tratamento das neoplasias pediátricas e de adolescentes.
Denomina-se resistência à quimioterapia uma característica combinada envolvendo

uma medicação específica, um tumor específico e um hospedeiro específico, em que
o agente mostra-se ineficaz em controlar o tumor, sem produzir toxicidade excessiva.17
O amplo espectro de mutações geradas pela instabilidade genética das células tumorais pode dar
origem a células com mecanismos de resistência aos quimioterápicos. O padrão de resistência
pode ser:1
■■ primário – ocorre quando já existe resistência prévia à exposição à determinada medicação;

■■ secundário – ocorre quando a exposição à determinada medicação determina uma pressão
seletiva sobre o tumor, eliminando as células sensíveis e selecionando as resistentes.
Radioterapia
A radioterapia é um tratamento que utiliza radiação ionizante com finalidade terapêutica
e tem por objetivo atingir e destruir as células malignas, impedindo sua multiplicação
e/ou determinando a morte celular; ao mesmo tempo, a radioterapia preserva o tecido
normal adjacente.
113

Estima-se que cerca de 70% dos pacientes oncológicos necessitem de radioterapia em alguma
fase de seu tratamento.1,17
A radiação é a energia na forma de ondas ou de partículas que pode ser proveniente de elementos
radioativos naturais ou artificiais ou emitidos por aparelho. A unidade de medida da radiação
utilizada em radioterapia é o gray (Gy) ou o centigray (cGy). Ao serem ionizados, os elementos
químicos reagem entre si, modificando as moléculas das quais fazem parte. O efeito físico
causador das alterações químicas pode afetar as células de vários modos, seja provocando morte
prematura, seja impedindo ou retardando a divisão celular, ou de modo permanente e, nessa
condição, podendo ser transmitida para as células-filhas.17
A ação da radiação nas células pode ocorrer por efeito direto nos componentes celulares, como
no DNA, proteínas e lipídeos, ou por efeito indireto – interagindo com a água, produzindo radicais
livres –, que representa cerca de 70% do efeito produzido pelas radiações.1
Para a indicação de radioterapia antineoplásica, é imprescindível a classificação do

tumor em cada uma de suas localizações anatômicas, bem como seu estadiamento.
A radioterapia é classificada em:
■■ paliativa – tem intuito de aliviar o sofrimento e os sintomas;

■■ curativa ou definitiva – empregada em tumores radiossensíveis ou em estádios precoces,
como no caso dos LHs.
Em geral, a radioterapia é utilizada de forma complementar e adjuvante à quimioterapia e/ou

cirurgia.1 A radioterapia pode ser empregada:17
■■ como tratamento exclusivo, em razão de fatores como radiossensibilidade e irressecabilidade

do tumor e inoperabilidade dos pacientes;
■■ de forma adjuvante – realizada após o tratamento definitivo, para melhora do controle local;
■■ de forma neoadjuvante – utilizada antes do tratamento definitivo, usualmente cirúrgico, com o
objetivo de diminuir o tamanho do tumor e aumentar a chance de ressecção, com menor risco
de metástases.
Existem dois métodos principais de aplicar clinicamente a radioterapia, conforme apresenta o

Quadro 5.17
Quadro 5
PRINCIPAIS MÉTODOS DE APLICAÇÃO CLÍNICA DA RADIOTERAPIA
Método Descrição
Teleterapia Terapia com feixe externo ou terapia a distância, na qual a fonte
emissora de radiação localiza-se distante do paciente. Incluem-se
os feixes de raios X, raios gama, elétrons de alta energia e nêutrons.
Os principais aparelhos utilizados em teleterapia são ortovoltagem,
aceleradores lineares e cobalto-60 (está em desuso).
Braquiterapia Terapia a curta distância, na qual uma fonte encapsulada, ou um grupo
dessas fontes, é colocada no interior ou muito próximo de órgãos ou
tecidos, podendo ser superficial, intracavitária ou intersticial.
114
Cirurgia
A cirurgia continua sendo um dos pilares do tratamento do câncer. A excisão cirúrgica

de tumores sólidos para a maioria dos tumores, considerando o estádio da neoplasia,
ainda é a opção de tratamento mais efetiva, porém, atualmente, vem sendo associada a
outras modalidades terapêuticas, como a quimioterapia e a radioterapia.1
A extensão da excisão cirúrgica adequada varia, pois depende do tipo de câncer e do local
envolvido. Para muitas neoplasias, a cirurgia definitiva exige apenas uma excisão local ampla,
com margens suficientes de tecido normal. A magnitude da ressecção cirúrgica é alterada quando
a cirurgia está integrada a modalidades adjuvantes de tratamento.
O tratamento cirúrgico do câncer visa:
■■ à cura;
■■ ao prolongamento da vida, no caso de pacientes não curáveis;
■■ ao alívio de sintomas claramente definidos;
■■ ao controle local da doença como forma de evitar complicações subsequentes.
A cirurgia profilática causa morbidade em um paciente assintomático; dessa forma,

as intervenções cirúrgicas profiláticas devem ocorrer após análise acurada da história
natural da doença e do risco operatório de cada caso.1
Os pacientes oncológicos têm muitas peculiaridades clínicas com implicações no tratamento

cirúrgico. As crianças, por exemplo, frequentemente apresentam perda de peso relacionada
não somente à ingesta diminuída, mas também à síndrome da anorexia-caquexia. A resposta
metabólica ao trauma cirúrgico exacerba algumas alterações imunológicas e do metabolismo
energético, contribuindo com o catabolismo já pronunciado nesses pacientes.1,17
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Tratar sintomas relacionados ao câncer é uma questão relevante não só em termos de sobrevida
do paciente e adesão à terapêutica, mas, sobretudo, em termos de QV durante e após o
tratamento. Nesse contexto, tem ganhado destaque em âmbito internacional a utilização de
terapias complementares (TCs) para o manejo de sintomas em pacientes com câncer.20
Conforme o National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM),

medicina alternativa complementar é um conjunto de práticas, sistemas médicos
e de cuidados à saúde aos indivíduos que não é considerado parte da medicina
convencional.21
As TCs abrangem técnicas que visam à prevenção, à promoção e ao tratamento, de modo a

integrar as dimensões física, psíquica e espiritual do ser humano.20 O NCCAM categoriza as
TCs em: 21
■■ produtos naturais;
■■ práticas de corpo e mente;
■■ práticas de manipulação baseadas no corpo.
115

No que se refere aos produtos naturais, inclui-se o uso de uma variedade de ervas medicinais,
vitaminas, minerais e probióticos. Tais produtos são comumente utilizados no combate a sintomas
como ansiedade, depressão e fadiga.
As práticas de corpo e mente incluem as intervenções psicológicas e as técnicas comportamentais,

como meditação, ioga, acupuntura, tai chi, qi gong, exercícios, hipnose, imagem guiada e
relaxamento, apresentando resultados positivos tanto na redução do estresse quanto na
estimulação de respostas imunes. Entre as práticas de manipulação baseadas no corpo,
encontram-se a manipulação espinal e a massagem terapêutica, que é a modalidade de TCs mais
comumente utilizada.20,21
São vários os benefícios obtidos com o uso de práticas de corpo e mente e de manipulação
baseadas no corpo:
■■ alívio de sintomas;
■■ melhora do bem-estar;
■■ enfrentamento da doença;
■■ diminuição da toxicidade do tratamento convencional;
■■ prevenção de recorrência da doença;
■■ melhora significativa do sistema imunológico.
A prece e a massagem terapêutica têm sido reportadas como as TCs mais utilizadas em
crianças, embora as terapias de mente e corpo e as relacionadas a produtos naturais
continuem a ser bastante usadas.20
No Brasil, em razão da necessidade de integrar as práticas de saúde complementares à medicina

ocidental, bem como de garantir a integralidade na atenção à saúde, o Ministério da Saúde criou a
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC). Essa política, aprovada
em 2006, tem o intuito de implementar o uso seguro dessas práticas e oportunizar a utilização de
métodos naturais na Atenção Primária à Saúde, que podem proporcionar um cuidado holístico e
humanizado, com ênfase no vínculo terapêutico e na promoção do autocuidado.
Estão descritas na PNPIC as TCs oferecidas gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS): 22
■■ medicina tradicional chinesa/acupuntura;

■■ homeopatia;
■■ fitoterapia;
■■ medicina antroposófica;
■■ termalismo-crenoterapia.
Essas terapias já são consideradas atividades de profissionais da saúde, e a Resolução nº 197

do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) reconhece as TCs como especialidade e/ou
qualificação de enfermeiros.23
Enfermeiros estão em uma posição ideal para educar pacientes oncológicos, uma
vez que são capacitados para realizar atividades de ensino, em razão de seu preparo
técnico-científico e por serem líderes dos grupos que prestam assistência ininterrupta
ao paciente.
116
Prescrever e proporcionar TCs devem ser vistos como atividades complementares ao tratamento
convencional, que potencializam os efeitos terapêuticos. Além disso, são um dos escopos da
prática de enfermagem delineada por organizações profissionais, nos Estados Unidos (American
Nurses Association), no Canadá (Canadian Nurses Association) e no Brasil (COFEN).20,23
CLUSTERS DE SINTOMAS ONCOLÓGICOS

Uma área de exploração recente pela enfermagem é a de pesquisas envolvendo clusters de
sintomas com estudos que buscam relações entre ocorrência de sintomas simultâneos e sua
dimensão subjacente.24
Cluster é um aglomerado de sintomas relacionados que pode ser previsível.
O desafio atual para a exploração desses agrupamentos de sintomas é demonstrar claramente

o significado do cluster em níveis de interação. Pesquisas têm sugerido semelhanças entre
as experiências dos sintomas por parte dos adultos com câncer e sintomas relacionados ao
sickness behavior – “comportamento doentio” –, que se refere a uma constelação de respostas
fisiológicas e comportamentais originalmente descobertos em animais após a administração de
agentes inflamatórios. Existe uma consciência crescente de que mecanismos neuroendócrinos e
imunológicos possam estar subjacentes à interação desses clusters de sintomas tanto em animais
quanto em humanos.25
Isso é exemplificado nos estudos com modelos animais sobre o sickness behavior, que
compreende alterações fisiológicas como febre, dor, aumento da atividade do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal e sistema nervoso autônomo (SNA), e comportamentos modificados durante o
curso da doença, como distúrbios do sono, perda do interesse por atividades cotidianas, anorexia
e diminuição da interação social e do interesse sexual. Assim, a definição de sickness behavior dá
espaço ao surgimento de um novo conceito aplicado à saúde humana, o de clusters de sintomas
neuropsicológicos.
Clusters de sintomas neuropsicológicos são um conjunto de sintomas emocionais e/

ou comportamentais que pode estar relacionado com a disfunção psicológica e/ou
neurológica, com tendência para co-ocorrer em pacientes com câncer.24-26
A liberação de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina 1-beta (IL-1β), interleucina 6 (IL-

6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferons, pode ser um dos possíveis mecanismos
biológicos comuns subjacentes aos clusters de sintomas neuropsicológicos,26 uma vez que essa
liberação resulta em um padrão de sintomas que incluem:
■■ humor deprimido;
■■ fadiga;
■■ perturbação cognitiva;
■■ distúrbios do sono;
■■ aumento da sensibilidade à dor.
117

Estudos sugerem consistência na hipótese de que uma desregulação dos níveis de citocinas e
outros processos neuroimunológicos possam ser críticos para produção, prevenção e tratamento
de sintomas oncológicos.24,25
Crianças e adolescentes em tratamento de câncer podem experimentar grande

variedade de sintomas sinérgicos e desagradáveis. Esses sintomas estão associados
a piores prognósticos, incluindo baixa sobrevida, redução da adesão ao tratamento e
qualidade geral de vida diminuída.24
Estudo recente identificou constelação de sintomas de sofrimento a partir da perspectiva das

crianças e de suas famílias, apontando como os mais comuns dor, náuseas e fadiga.25 Conforme
outro estudo, os adolescentes que experimentavam altos níveis de fadiga e distúrbios do sono
tiveram mais sintomas depressivos e alterações comportamentais.26
Aumentar o conhecimento das experiências de dos sintomas complexos de crianças e

adolescentes com câncer pode fornecer a base científica para novos direcionamentos
para o manejo de sintomas concomitantes e para intervenções de enfermagem
efetivas.24
ATIVIDADE
15. Como devem ser desenvolvidas as estratégias de tratamento das neoplasias

infantojuvenis?
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16. Em relação à quimioterapia antineoplásica, como são classificados os quimioterápicos

quanto ao ciclo celular? Explique a razão dos efeitos colaterais.
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17. Assinale a opção INCORRETA quanto aos efeitos colaterais associados à toxicidade
gastrintestinal no tratamento quimioterápico.
A) Náuseas e vômitos.
B) Anorexia.
C) Cistite.
D) Mucosite.
118
18. Analise as afirmativas sobre o tratamento de câncer em população infantojuvenil.
I – Para a indicação de radioterapia antineoplásica, é imprescindível a classificação do

tumor em cada uma de suas localizações anatômicas, bem como seu estadiamento.
II – Em geral, a quimioterapia é utilizada de forma complementar e adjuvante à
radioterapia e/ou cirurgia.
III – Estima-se que cerca de 70% dos pacientes oncológicos necessitem de radioterapia
em alguma fase de seu tratamento.
Estão corretas:
A) Apenas I e II.
B) Apenas I e III.
C) Apenas II e III.
D) Todas afirmativas.
19. Como a radioterapia pode ser empregada?
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20. Assinale a alternativa correta quanto aos efeitos considerados tardios do tratamento
radioterápico.
A) Maior risco de cáries e periodontites, assim como má formação de raízes, agenesias

dentárias, xerostomia.
B) Diminuição do crescimento, escoliose, baixa estatura, dor lombar, deformidade dos
membros, com tamanhos diferentes entre si.
C) Catarata, retinopatias, queratoconjuntivites.
D) Todas as alternativas estão corretas.
21. A que visa o tratamento cirúrgico do câncer?
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22. Por que se considera que os enfermeiros estão em uma posição ideal para educar
pacientes oncológicos?
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23. O que são clusters de sintomas oncológicos?
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ENFERMAGEM NO MANEJO DE SINAIS E SINTOMAS

DECORRENTES DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO
As reações adversas decorrentes do tratamento convencional, especialmente da quimioterapia, têm
relação com a não especificidade, ou seja, esses fármacos não afetam exclusivamente as células
tumorais, mas afetam também as células de rápida divisão, em especial as do tecido hematopoiético,
germinativo, do folículo piloso e do epitélio de revestimento do aparelho gastrintestinal.1,17
Conforme o NCI, efeito adverso é qualquer sintoma desfavorável, sinal ou doença,

temporariamente associado ou não a um tratamento.
O conhecimento dos efeitos adversos indesejáveis e das alternativas para controle e prevenção,
quando possível, é indispensável no manejo dos pacientes com câncer.4 Nessa sessão, será
dada ênfase ao manejo dos principais sinais e sintomas decorrentes do tratamento oncológico,
elencando-se algumas intervenções de enfermagem:
■■ pancitopenia (leucopenia + trombocitopenia + anemia);

■■ náuseas e vômitos;
■■ mucosite;
■■ anorexia;
■■ reações de pele (radiodermites);
■■ alopecia;
■■ fadiga.
Pancitopenia
A mielotoxicidade constitui-se no efeito adverso do tratamento oncológico mais comum

e importante, assim como de maior potencial de letalidade.
120
A vulnerabilidade do tecido hematopoiético relaciona-se com sua rápida divisão celular. A
medula óssea suprimida pelos fármacos quimioterápicos torna-se incapaz de repor os elementos
sanguíneos circulantes, envelhecidos ou mortos. As consequências imediatas são a leucopenia
(diminuição de leucócitos ou glóbulos brancos), a anemia (diminuição do número de eritrócitos) e
a trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas). O conjunto dessas alterações ocorrendo
simultaneamente denomina-se pancitopenia.
A leucopenia, a anemia e a trombocitopenia, quando não manejadas efetivamente,

podem trazer consequências graves e até fatais para o paciente. Assim, pacientes que
recebem quimioterápicos devem ser monitorizados cautelosamente para determinar a
ocorrência e a duração da mielossupressão.17
O tempo transcorrido entre a aplicação da medicação e o aparecimento do menor valor

de contagem hematológica denomina-se nadir.
Ao período de nadir segue o de recuperação medular, que leva o sangue periférico a atingir valores
próximos aos normais.1,17 A primeira alteração sanguínea perceptível é a leucopenia, pois a vida-média
dos granulócitos é de 6 a 8 horas. A segunda queda hematológica perceptível é a das plaquetas, com
vida-média de 7 a 10 dias, e a terceira queda diz respeito às alterações nos eritrócitos, cuja vida-
média de 120 dias é perceptível em tratamentos mais prolongados ou severos. 17
A leucopenia é a mais séria forma de mielossupressão, pois a diminuição do número

de linfócitos e de granulócitos, especialmente os neutrófilos (neutropenia), leva à
supressão da imunidade celular, com aumento significativo da suscetibilidade a quadros
infecciosos graves.
Os agentes antineoplásicos são particularmente tóxicos a essa linhagem de glóbulos

brancos. Em pacientes neutropênicos, as infecções são mais frequentes e severas,
especialmente quando o nadir persiste por mais de 7 a 10 dias, e podem evoluir para a
septicemia, choque séptico e morte em menos de 24 horas.17
A enfermagem deve estar atenta aos sinais e sintomas das infecções mais comuns (periodontais,
vias aéreas superiores, pulmonares, gastrintestinais, cutâneas, perineais e relacionadas aos
cateteres) para detectá-las precocemente e atuar no seu controle. O reconhecimento de infecções
em pacientes neutropênicos pode ser difícil ou retardado, em razão da ausência dos sinais
clássicos de resposta inflamatória.1,27
A trombocitopenia é comumente causada pelos efeitos mielossupressores de alguns

quimioterápicos, embora a própria doença de base ou os tratamentos anteriores também possam
iniciar ou agravar esse problema.
A principal e mais grave consequência da trombocitopenia é o risco de sangramento e,

em casos de diminuição muito abrupta das plaquetas, há possibilidade de hemorragias
cerebral, gastrintestinal e/ou do trato respiratório, com consequências fatais, caso não
haja intervenção a tempo.
Níveis muito inferiores de contagem plaquetária indicam necessidade de ajuste da dose,

adiamento por mais alguns dias para administrar a próxima dose de quimioterapia programada e/
ou transfusão de plaquetas.17
121

A anemia do paciente oncológico tem múltiplas causas, como, entre outras:
■■ perda sanguínea – em razão de sangramento tumoral ou cirurgia extensa;

■■ deficiências nutricionais – ferro, ácido fólico e vitamina B12;
■■ infiltração tumoral em medula óssea;
■■ mielossupressão cumulativa associada a tratamentos anteriores;
■■ doença metastática;
■■ diminuição da produção de eritropoietina;
■■ radioterapia em áreas próximas à medula óssea;
■■ tratamento quimioterápico;
■■ infecção por parvovírus.
A anemia severa está associada a déficits funcionais importantes, à fadiga relacionada

ao câncer (FRC) e à intensificação de alguns sintomas já existentes, como dispneia,
tontura e cefaleia.1
Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem na pancitopenia compreendem:17,27
■■ avaliar rigorosa e sistematicamente o paciente, em busca de sinais e sintomas de infecção e

anemia, especialmente durante o período de nadir das medicações. Intensificar essa avaliação
quando o tratamento quimioterápico for mais intenso e agressivo. Por meio dos exames físicos
geral e específico, avaliar os sistemas respiratório, geniturinário e tegumentário. Avaliar os
sinais vitais, com atenção especial à temperatura e à avaliação do hemograma;
■■ atentar a sinais de pequenos sangramentos, como petéquias, equimoses, hemorragia
conjuntival, sangramento gengival; observar coloração da urina, vômitos e fezes, secreção
vaginal e locais de punção. Inspecionar as eliminações urinárias, intestinais, vaginais,
pulmonares e a cavidade oral, em busca de sangramentos que possam intensificar o quadro
anêmico;
■■ observar sinais de sangramentos graves no SNC, como cefaleia, tontura, queixas visuais,
alterações motoras, rigidez de nuca, alterações no diâmetro pupilar e comunicação do paciente,
assim como em aparelho gastrintestinal – hemoptise, hematêmese, melena – e em sistema
geniturinário – hematuria e sangramento vaginal; observar hipotensão, taquicardia, sudorese
profusa e palidez cutânea;
■■ reconhecer, comunicar e registrar sinais e sintomas de reações durante a infusão de plaquetas
endógenas – tremores, hipertermia, rubor localizado ou generalizado, cefaleia, náuseas,
vômitos, urticária, prurido, taquicardia, bem como alterações mais graves, como dispneia, dor
lombar e hipotensão;
■■ reportar as alterações indicativas de infecção ao médico e iniciar tratamento conforme
prescrição;
■■ manusear cateteres com rigorosa técnica asséptica. Observar a pele ao redor, bem como o
trajeto subcutâneo. Trocar o curativo, as soluções endovenosas e os equipos de acordo com
frequência e técnicas estabelecidas pela instituição;
■■ realizar técnica meticulosa de lavagem das mãos antes e após prestar cuidados. Educar e
orientar a equipe de enfermagem, médicos e demais membros da equipe e familiares nesse
sentido;
■■ monitorar os resultados do hemograma e atentar-se a eles, principalmente à contagem de
plaquetas e de hemácias e aos valores de hemoglobina e hematócrito;
122
■■ em caso de punções indispensáveis, utilizar agulhas finas e aplicar pressão constante durante
cinco minutos na área puncionada depois de retirada a agulha. Aplicar gelo e/ou curativo
compressivo no local, se necessário;
■■ evitar administração de produtos que contenham ácido acetilsalicílico;
■■ proporcionar ao paciente durante a internação um ambiente seguro, para evitar acidentes,
quedas ou traumas;
■■ instruir o paciente e/ou os familiares que indivíduos portadores ou recentemente curados de
doenças infectocontagiosas não devem visitá-lo;
■■ evitar procedimentos invasivos sempre que possível – passagem de cateteres, tomada de
temperatura retal, enemas e aplicação de supositórios, entre outros;
■■ promover aporte hídrico e calórico adequado. Neutropenias mais severas exigem dieta livre de
frutas e vegetais não cozidos. Acionar o nutricionista;
■■ providenciar alimentação balanceada e rica em ferro durante os períodos de hospitalização
para aqueles pacientes anêmicos;
■■ administrar oxigênio aos pacientes com anemia mais severa, com queixa importante de
dispneia. Monitorar saturação de oxigênio;
■■ efetuar atividades de educação em saúde para o paciente e/ou familiares em relação à
terapêutica e aos procedimentos médicos, conferindo-lhes graus crescentes de autonomia na
realização dos cuidados necessários. Por exemplo, orientá-lo quanto ao uso de escovas de
dentes macias e, nos casos mais graves, realizar a limpeza da cavidade oral apenas com
bolas de algodão embebidas em água bicarbonatada a 3%. Orientar os pais de crianças
plaquetopênicas quanto à observação rigorosa, no sentido de evitar quedas, acidentes e/ou
traumas.
Náuseas e vômitos
Náuseas e vômitos são efeitos adversos comuns relacionados à quimioterapia sistêmica. Quando
intensos, afetam a condição nutricional, o equilíbrio hidreletrolítico e a QV do paciente, geram
intensa ansiedade e estresse e contribuem para abandono do tratamento.
Cerca de um quarto dos pacientes não respondem plenamente à terapêutica antiemética

disponível.
A incidência de sintomas de náuseas e vômitos está associada ao potencial emético da medicação,

além da dose, da via de administração, da velocidade de aplicação e da combinação de fármacos.
A via oral se relaciona com maior incidência desses sintomas do que a via parenteral para a
mesma medicação; todavia, cerca de 30% dos agentes quimioterápicos produzem náuseas e
vômitos na maioria dos pacientes sob tratamento. Esses sintomas com frequência incidem
concomitantemente com:1,17
■■ palidez cutânea;
■■ taquicardia;
■■ hiperpneia;
■■ fraqueza;
■■ tontura;
■■ sudorese;
■■ dor em região da garganta e epigastro;
■■ contratura do diafragma e músculos abdominais;
■■ sialorreia.
123

As náuseas e os vômitos podem ser classificados conforme apresenta o Quadro 6.17
Quadro 6
CLASSIFICAÇÃO DE NÁUSEAS E VÔMITOS
Classificação Descrição
Agudos Ocorrem 1 ou 2 horas após a aplicação dos quimioterápicos,
resolvem-se em 24 horas, apresentam caráter emetogênico de
grande parte dos antineoplásicos e são sensíveis ao tratamento
com fármacos antieméticos.
Tardios Persistem ou desenvolvem-se 24 horas após a administração
do quimioterápico, em razão da continuidade dos efeitos dos
metabólitos das medicações antineoplásicas sobre o SNC e o
trato gastrintestinal.
Antecipatórios Ocorrem antes da aplicação do antineoplásico citotóxico. Nota-se
maior êxito sobre os fenômenos agudos.
A terapêutica antiemética consiste no controle neuroquímico do vômito.
Como a terapêutica antiemética por vezes não é eficiente em alguns pacientes, especialmente
no controle do vômito tardio e antecipatório, tem-se empregado cada vez mais medidas não
farmacológicas associadas ao tratamento convencional, objetivando potencializar os efeitos
terapêuticos e aumentar o autocontrole do paciente. Algumas incluem, principalmente, as
intervenções comportamentais (relaxamento, imagem guiada, hipnose, técnicas de distração,
brincadeiras, arte de teatro [clown], acupressure) e intervenções dietéticas.17
124
As intervenções de enfermagem em caso de náuseas e vômitos compreendem:17,27
■■ administrar as medicações antieméticas antes da aplicação do quimioterápico e depois,

regularmente, conforme prescrição;
■■ avaliar a ação do antiemético para cada paciente individualmente. Conduzir TCs para
potencializar os efeitos da terapêutica antiemética convencional;
■■ observar, registrar e comunicar sinais e sintomas associados principalmente à reação
extrapiramidal de algumas medicações;
■■ garantir protocolo adequado de antiemético durante todo o período de náuseas e vômitos
associado ao antineoplásico;
■■ verificar e registrar o balanço hídrico do paciente, de modo a controlar a frequência e o volume
das perdas e a ingestão hídrica (incentivar o paciente a ingerir de 2 a 3L/dia de líquidos em
pequenas quantidades, várias vezes por dia, quando possível), bem como os sinais e sintomas
de desidratação;
■■ controlar o peso semanalmente. Se o paciente não consegue manter o peso estável, acionar
o nutricionista;
■■ providenciar alimentação agradável. Sugerir a substituição de alimentos muito quentes,
gordurosos, condimentados, doces e com odor forte por alimentação servida à temperatura
ambiente, considerando a preferência do paciente. Evitar períodos prolongados de jejum.
Sugerir ingestão de pequenas quantidades, em intervalos frequentes, dando preferência aos
alimentos de alto valor proteico e calórico. Orientar para não deitar-se logo após as refeições;
■■ manter o paciente confortável durante a aplicação dos fármacos, em ambiente calmo, agradável,
seguro, livre de odores e ruídos e longe de outros pacientes nauseados;
■■ promover medidas para aliviar o estresse, a ansiedade e o medo dos pacientes e familiares,
por meio de medidas não farmacológicas, especialmente do uso do brinquedo terapêutico
dramático;
■■ encorajar o paciente a manter boa higiene oral, especialmente após o vômito;
■■ atentar ao fato de que o vômito logo após a administração de quimioterápico via oral em até 30
minutos obriga a repetição da dose. Caso o vômito ocorra mais tarde, discutir com o médico
para a tomada de decisão quanto à reposição;
■■ utilizar medidas-padrão de proteção e precauções para manipular o vômito, uma vez que,
nas 48 horas que sucedem a aplicação, o vômito contém fármaco ativo e/ou metabólitos
potencialmente citotóxicos;
■■ informar o paciente e familiares a respeito da possibilidade da ocorrência de episódios de
náuseas e vômitos, de sua transitoriedade e dos recursos disponíveis para alívio. Reforçar
que os antieméticos devem ser ingeridos em intervalos regulares, e não apenas quando os
sintomas se manifestam.
Mucosite
Mucosite é a resposta inflamatória das membranas mucosas à ação das medicações

antineoplásicas.
125

As alterações de mucosas mais frequentes pós-quimioterapia ocorrem na cavidade oral. Estima-
se que cerca de 40% dos pacientes que recebem quimioterapia em doses convencionais
para tumores sólidos e aproximadamente 70% dos que recebem quimioterapia para tumores
hematológicos desenvolverão mucosite oral. Esse fenômeno é mais frequente e intenso se o
paciente é submetido concomitantemente a tratamento radioterápico em cabeça ou pescoço.17
Os fatores de risco para desenvolvimento da mucosite oral incluem:
■■ higiene oral inadequada;

■■ próteses orais mal ajustadas;
■■ status nutricional;
■■ tipo de malignidade;
■■ quimioterápicos específicos;
■■ alterações orais pré-existentes (doença periodontal, cáries);
■■ fumo;
■■ ingestão alcoólica;
■■ localização da doença.
Em geral, a mucosite oral inicia-se com uma queixa de sensibilidade maior aos alimentos ácidos,
como os sucos de frutas cítricas, e a intolerância aos alimentos muito quentes e/ou muito
frios. Caracteriza-se por hiperemia, edema, ulceração, sialorreia, dor, queimação e, por vezes,
hemorragia e infecção secundária. Consequentemente, há comprometimento da ingestão de
alimentos e líquidos, da comunicação verbal, da higiene oral e da autoimagem, além de ocasionar
dor, às vezes de difícil manejo.
A mucosite oral é uma das responsáveis pela interrupção do tratamento quimioterápico;

nesses casos, a finalidade é permitir a recuperação da mucosa.17
A radioterapia, como já mencionado, também pode causar mucosite, especialmente quando a

irradiação envolve áreas de cabeça e pescoço, englobando a boca e as glândulas salivares. Ocorre
inflamação decorrente da destruição das células do epitélio mucoso e glandular. A intensidade da
lesão dependerá do grau de profundidade e intensidade da irradiação aplicada e do número e
frequência dos tratamentos.
A mucosite causada pela radioterapia pode persistir por muitas semanas após o término
do tratamento, levando à xerostomia; nesses casos, é comum o surgimento de infecções
secundárias, especialmente a candidíase, prolongando ainda mais o fenômeno.1,17
A prevenção e o tratamento da mucosite visam manter a integridade da mucosa, prevenir infecção

secundária, aliviar a dor e manter ingestão hídrica e calórica adequada. É fundamental que o exame físico
da cavidade oral de pacientes submetidos à quimioterapia e/ou radioterapia seja realizado diariamente,
especialmente em casos de protocolos mais agressivos, com medicações estomatotóxicas.
126
A mucosa oral íntegra e saudável é rosada, úmida, limpa e intacta. Algumas alterações dizem
respeito a mudanças:
■■ na coloração da mucosa – palidez, eritema, úlceras descoradas;

■■ na umidade – alterações na textura e brilho da saliva, alterações na tenacidade das secreções;
■■ na limpeza – acúmulo de fragmentos e películas, mau hálito e alterações na coloração dos
dentes;
■■ na integridade – fissuras, úlceras, vesículas, placas;
■■ na sensibilidade – diminuição ou ausência de paladar, queimação, rouquidão, diminuição do
timbre e força da voz e dificuldade na deglutição.
Mucosites em pacientes imunossuprimidos requerem avaliação mais meticulosa por
meio de cultura, pois esses indivíduos, em geral, não exibem os sinais clássicos de
infecção.17,27
As intervenções de enfermagem em caso de mucosite compreendem:17,27
■■ avaliar a cavidade oral de todos os pacientes submetidos à radioterapia e à quimioterapia,

especialmente daqueles que recebem altas doses de medicações estomatotóxicas;
■■ manter o médico informado sobre a evolução da mucosite, pois o agravamento das lesões
pode requerer a redução da dose ou mesmo a suspensão do tratamento quimioterápico até a
completa recuperação da mucosa;
■■ enfatizar ao paciente e/ou o familiar sobre a importância de se manter higiene oral adequada
para prevenção de complicações associadas à mucosite. Orientar quanto às soluções mais
indicadas (soluções alcalinas, soro fisiológico), as contraindicadas (soluções comercias com
diluentes alcóolicos) e aos instrumentos mais apropriados para higienização. Pacientes
internados devem ser assistidos durante esse cuidado e, se necessário, a enfermagem deve
executá-lo integralmente, até que o paciente possa fazê-lo de forma independente. Atentar,
nesses casos, ao reflexo de deglutição, pois pacientes podem realizar aspiração durante as
manobras de higienização oral;
■■ ajustar a alimentação individualmente a cada paciente, quanto à consistência, tempero, acidez
e temperatura. Solicitar apoio de um nutricionista;
■■ aliviar a dor com o uso de soluções anestésicas tópicas ou sistêmicas, nos casos mais severos,
conforme prescrição médica;
■■ atentar aos pacientes neutropênicos com mucosite, pois, nesses casos, os sinais clássicos
de infecção podem estar mascarados. A terapêutica anti-infecciosa deve ser instituída o mais
precocemente possível, e a monitorização frequente dos sinais vitais é imprescindível;
■■ instituir medidas para alívio da xerostomia, como saliva artificial, goma de mascar e hidratação
adequada;
■■ recomendar consulta odontológica antes do início do tratamento quimioterápico ou radioterápico.
Orientar o paciente e/ou familiares para evitar tratamento odontológico durante o período de
nadir dos quimioterápicos;
■■ aplicar soluções de bicarbonato de sódio a 1% para crianças abaixo de 2 anos de idade e a 3%
para os demais pacientes e verificar aceitação;
■■ acompanhar a contagem hematológica, pois, em geral, a recuperação medular coincide com a
resolução da mucosite;
■■ evitar traumatismos em cavidade oral, pois se constituem em porta aberta para infecções e
hemorragias, muito comuns nesses pacientes. Instruir o paciente para evitar o uso de escovas
de dente duras, fio dental, próteses mal ajustadas e alimentos muito duros;
■■ manter os lábios lubrificados com soluções ou cremes à base de vaselina ou cacau.
127

Anorexia
São vários os fatores que contribuem para a anorexia do paciente com câncer, levando-o a
diminuir sensivelmente a ingestão de alimentos, a perder peso e a entrar em caquexia. Esse
déficit nutricional acentuado causa maior suscetibilidade às infecções e à progressão da doença,
tornando o paciente menos responsivo ao tratamento.
As principais alterações relacionadas à fisiopatologia da anorexia são desencadeadas pelo próprio

tumor ou pela ação dos quimioterápicos e incluem:
■■ alterações nos níveis hormonais;

■■ alterações metabólicas;
■■ transformações atróficas da musculatura do estômago e do intestino delgado, que culminam
com retardamento do processo digestivo e alterações de apetite.
Mudanças no paladar, perda geral de sabor e aversão a determinados alimentos, líquidos e odores
são ocorrências comuns associadas ao tratamento quimioterápico que levam à anorexia.17
As intervenções de enfermagem em caso de anorexia compreendem:17,27
■■ obter a história nutricional do paciente, incluindo preferências e hábitos alimentares, alterações

de paladar, intolerâncias e alergias;
■■ encorajar, quando possível, a família a trazer alimentos caseiros de acordo com os gostos do
paciente;
■■ verificar o estado nutricional do paciente, observando e acompanhando periodicamente os
valores de peso e altura e o índice de massa corpórea;
■■ avaliar e anotar a aceitação alimentar do paciente, observando-o durante as refeições ou
verificando os registros preenchidos referentes à ingestão;
■■ realizar atividades de educação em saúde com os pacientes e familiares sobre a importância
do bom estado nutricional no sucesso do tratamento.
Reações de pele
As reações de pele ou radiodermites são efeitos adversos significativos e específicos advindos
da área irradiada durante o tratamento. Em geral, essas reações cursam com muita dor, são
estressantes, muitas vezes dose-limitante e consideradas inevitáveis, principalmente em áreas
como cabeça e pescoço, mama e períneo. Com frequência, apenas a interrupção do tratamento
melhora a reação de pele.
O eritema é resultado da liberação de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6 e TNF-α. A partir

da segunda ou terceira semana de tratamento, inicia-se o dano à camada basal da epiderme,
desencadeando perda de permeabilidade. Em seguida, surge a descamação seca, que pode ser
acompanhada ou não de prurido. A inflamação evolui, e o eritema pode ser de intensidade leve a
moderada (doses de 3.000cGy a 4.000cGy). Doses entre 4.000cGy e 5.000cGy provocam reações
de pele mais intensas, culminando em exposição da derme e áreas de erosão.
128
O pico máximo do efeito da radioterapia sobre a pele se dá no fim do tratamento, e a
cicatrização começa a ocorrer somente 2 a 3 semanas após o término do tratamento.17
As intervenções de enfermagem em caso de reações de pele (radiodermites) compreendem:17,27
■■ manter a pele do campo de tratamento livre de irritações;

■■ não utilizar loções, cremes, talcos, desodorantes ou álcool no campo de tratamento. Lavar a
pele do campo de tratamento apenas com água morna, usando sabonete neutro sem perfume
e secar sem esfregar;
■■ evitar o uso de roupas justas, bem como o contato da área tratada com tecidos sintéticos – o
tecido de algodão é menos irritante e mais confortável;
■■ não usar esparadrapo ou adesivo sobre a pele irradiada;
■■ preservar a pele irradiada de extremos de calor e frio;
■■ não esfregar, coçar ou escovar a pele irradiada;
■■ nas áreas pilosas, abster-se de qualquer tipo de depilação;
■■ proteger a região irradiada da exposição solar utilizando roupas adequadas. As precauções
devem ser seguidas durante 6 meses a 1 ano após o tratamento;
■■ estimular a ingesta hídrica de 2 a 3 litros de líquido por dia, como água, sucos naturais e água
de coco;
■■ manter a pele do campo de tratamento hidratada, sendo que a escolha do produto tópico deve
ser baseada em evidências científicas. Cabe ao enfermeiro reunir as melhores evidências
científicas e discuti-las com especialistas para conduzir pesquisas de viabilidade do produto na
instituição em que está inserido.
Alopecia
As células e os tecidos responsáveis pela diferenciação e crescimento do cabelo têm atividade
mitótica e metabolismo acelerados, uma vez que o tecido germinativo da raiz capilar produz
aproximadamente 0,35mm de cabelo a cada 24 horas. Os quimioterápicos que atuam na fase
de síntese do DNA e mitose atacam indiscriminadamente as células em replicação normais e as
células malignas, causando alopecia parcial ou completa.
A depender do fármaco, da combinação, da dosagem e da técnica de infusão (em push ou sob

infusão contínua), a queda do cabelo pode ocorrer por dois mecanismos principais. Se há muita
agressão, o folículo piloso atrofia-se, e o cabelo cai inteiro, espontaneamente ou durante a
escovação, geralmente em grandes mechas. Pode ainda ocorrer, porém com menos frequência,
queda parcial ou total dos pelos corporais (sobrancelhas, cílios e pelos púbicos).17
A alopecia gerada pelas medicações antiblásticas ocorre 2 a 3 semanas após aplicação e é

reversível. O cabelo frequentemente volta a crescer, apesar da continuidade do tratamento, porém,
na maioria das vezes, com características diferentes na textura e na coloração. O crescimento,
a despeito da continuidade das aplicações, deve-se a células capilares em fase de repouso do
ciclo celular, o que as torna invulneráveis à ação dos medicamentos. O crescimento definitivo do
cabelo ocorre 1 ou 2 meses após o término do tratamento – o tempo pode ser maior quando inclui
radioterapia; nesse caso, a perda de cabelo acontece apenas nos locais irradiados. 17,27
129

Em geral, a alopecia é temporária quando doses de 1.500cGy a 3.000cGy são aplicadas. A perda
de cabelo pode ser permanente em doses acima de 4.500cGy, mesmo quando não associadas à
quimioterapia.
Embora a queda de cabelo induzida pela quimioterapia não seja um evento clinicamente
importante, constitui-se em um dos mais devastadores efeitos colaterais considerados
pelo paciente. A depender do grau de importância atribuído ao cabelo, a alopecia
pode impactar negativamente a autoimagem e a atividade social e alterar relações
interpessoais do indivíduo. Mesmo quando bem vivenciada pelo paciente, pode gerar
constrangimento indireto, uma vez que a alopecia geralmente desperta curiosidade e
comentários e é socialmente vista como doença grave.17,27
As intervenções de enfermagem em caso de alopecia compreendem:17,27
■■ explicar ao paciente e aos familiares, considerando suas capacidades intelectuais e emocionais,

os efeitos de alguns quimioterápicos e radioterápicos sobre o folículo piloso que leva à alopecia.
Informar a respeito da incidência de alopecia relacionada ao tratamento e jamais adiar as
informações somente para o início do período de queda do cabelo;
■■ dedicar mais tempo ao paciente, especialmente após a comunicação desse efeito colateral, de
modo a permitir a expressão dos sentimentos e emoções, por meio do brinquedo terapêutico
dramático;
■■ reforçar que os cabelos voltarão a crescer, frequentemente com características iniciais
diferentes;
■■ altas dosagens de quimioterapia, como, por exemplo, em transplante de medula óssea,
ocasionam queda completa, rápida e inevitável dos cabelos. Nesses casos, aconselha-se tosá-
los totalmente antes do início da queda, buscando a diminuição do desgaste físico e emocional;
■■ recomendar o uso de xampus neutros e escovação delicada. Evitar o uso de sprays, tinturas
e secadores, pois facilitam a queda de cabelos já parcialmente danificados. Indicar o uso de
perucas e/ou turbantes, no sentido de melhorar a autoestima do paciente;
■■ indicar o uso de protetor solar eficiente de modo a proteger o couro cabeludo contra o sol, nos
casos de alopecia completa ou quase completa;
■■ sugerir suporte psicológico aos pacientes.
Fadiga relacionada ao câncer

Na população pediátrica oncológica, a FRC é, também, o sintoma mais prevalente, ocorrendo
em 35,6 a 93% dos casos, com maior nível experimentado por aqueles submetidos a tratamento
quimioterápico. Crianças e adolescentes reportam de forma consistente a FRC como o sintoma
mais persistente, desconfortável e estressante relacionado ao câncer e a seu tratamento.28
De acordo com o National Comprehensive Cancer Network, a FRC é um sintoma

subjetivo de cansaço físico, emocional e cognitivo, ou exaustão relacionada ao câncer
ou ao seu tratamento, que não seja proporcional à atividade realizada recentemente, a
qual poderia interferir na capacidade funcional usual do paciente.29
130
A patogênese da FRC não está completamente estabelecida, e uma variedade de mecanismos
pode contribuir para seu desenvolvimento, como:28
■■ desregulação dos níveis de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias;

■■ atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;
■■ ação do sistema de monoaminas;
■■ desregulação do ritmo circadiano e alterações nos níveis de adenosina trifosfato e do
metabolismo energético muscular.
Apresentando-se com frequência e magnitude variáveis, de acordo com o curso da

doença, a FCR tem impacto adverso sobre a capacidade funcional e psicossocial,
reduzindo a QV do paciente com câncer.29
Sintomas subjetivos como a FRC podem ser negligenciados pela equipe de saúde e subestimados
pela família ou considerados como consequências inevitáveis da doença e sua terapêutica, seja
pela incompreensão em relação aos seus mecanismos biológicos, pela carência de instrumentos
de mensuração validados para a população infantojuvenil ou pelo relato pouco claro dos pacientes,
sobretudo pela falta de protocolos para manejo desse sintoma.29
Várias intervenções têm sido utilizadas no manejo da FRC. No que tange às medidas
farmacológicas, tem-se mostrado como opção promissora para o tratamento da FRC o uso de
psicoestimulantes como parte de uma terapia multimodal (por exemplo, o metilfenidato), além
dos agentes estimuladores de eritropoietina para correção da anemia e os corticoides. As medidas
não farmacológicas incluem:30
■■ exercícios físicos programados;

■■ intervenções psicossociais – terapia cognitivo-comportamental, manejo do estresse,
relaxamento e grupos de apoio;
■■ terapias de atenção-restauração e de conservação de energia.
Recente revisão integrativa objetivou identificar e analisar evidências oriundas de estudos acerca
da utilização de TCs como recurso terapêutico para o manejo da FRC e do estresse psicológico
em crianças e adolescentes com câncer. Os nove estudos analisados englobaram as seguintes
intervenções:
■■ exercícios físicos – quatro estudos;

■■ toque terapêutico – dois estudos;
■■ musicoterapia – um estudo;
■■ massagem terapêutica – um estudo;
■■ intervenções de enfermagem e educação em saúde – um estudo.
Entre os nove estudos, seis exibiram associação estatisticamente significante sobre os níveis
de FRC e/ou estresse, evidenciando que, após o uso das TCs, houve diminuição significativa
desses sintomas. Esse estudo apontou que tais terapias sugerem, de fato, ser complementares ao
tratamento convencional e podem ser vislumbradas como tradutoras de melhorias dos sintomas
da FRC e do estresse psicológico em crianças e adolescentes com câncer.31
131

As intervenções de enfermagem em caso de FRC compreendem:17,27
■■ analisar o padrão de FRC desde o início do sintoma, duração, período, alterações ao longo
do dia, fatores associados que intensificam ou aliviam e a interferência nas atividades diárias,
recreativas e sociais, entre outras;
■■ mensurar a intensidade da FRC mediante utilização de escalas validadas para crianças e
adolescentes brasileiros com câncer;
■■ estimar o impacto da FRC sobre funções cognitivas como memória e concentração;
■■ avaliar o nível de atividade atual e anterior, o padrão de humor e a quantidade e qualidade do
sono e descanso;
■■ esclarecer ao paciente e seus familiares que a FRC é comum no curso da doença e tratamento
e que não significa falha na terapêutica ou progressão da doença;
■■ sugerir o cumprimento de um programa sistemático de exercícios físicos, progressivamente
mais intensos, de preferência com a supervisão de um fisioterapeuta, educador físico e/ou
médico do esporte;
■■ explorar e sugerir estratégias para a conservação de energia. Propor a busca de equilíbrio
entre períodos de descanso e de atividades;
■■ encorajar a busca de relaxamento, a massagem terapêutica, a distração por meio da arte de
teatro clown, o brinquedo terapêutico dramático e atividades de lazer.
EFEITOS TARDIOS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO

Cerca de dois terços das crianças e dos adolescentes que concluírem o tratamento oncológico
apresentarão algum efeito tardio e, aproximadamente, um terço será acometido por algum efeito
severo ou ameaçador de vida, uma vez que o tratamento do câncer, instituído durante a fase
de crescimento e desenvolvimento, desencadeia, no organismo, alterações que poderão se
manifestar vários anos após o término da terapêutica.1
Efeito tardio do tratamento oncológico é qualquer sequela de ordem física ou psicossocial

que persiste ou se desenvolve após cinco anos do diagnóstico do câncer.
132
Os pacientes podem ser assintomáticos por longo período, mesmo após o término do tratamento. A
maioria dos órgãos pode ser afetada pelo câncer, e seu tratamento e os distúrbios são compostos
por alterações do crescimento e desenvolvimento, déficits cognitivos, infertilidade, disfunção de
órgãos e sistemas e neoplasias secundárias, entre outros (Quadro 7).1
Quadro 7
EFEITOS TARDIOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER INFANTOJUVENIL

Efeitos tardios da cirurgia
■■ Retirada do baço – comprometimento da função imune, com maior risco de sepses por organismos
encapsulados.
■■ Amputação – numerosos problemas funcionais, deformidade cosmética, efeitos psicológicos.
■■ Cirurgia abdominal – risco de obstrução intestinal.
■■ Cirurgia pélvica – problemas relacionados a impotência, incontinências.
Efeitos tardios da radioterapia

Órgão/sistema Efeitos e sequelas
Ossos ■■ Diminuição do crescimento, escoliose, baixa estatura, dor lombar, deformidade
dos membros, com tamanhos diferentes entre si.
Músculos, partes ■■ Atrofia, fibroses, deformidades.
moles
Dentes ■■ Maior risco de cáries e periodontites, má formação de raízes dentárias.
Glândulas salivares ■■ Agenesias dentárias, xerostomia.
Visão ■■ Catarata, retinopatias, queratoconjuntivites.
Cardiopulmonar ■■ Efusão pericárdica, pericardite constritiva, doença coronariana precoce, fibrose
pulmonar.
SNC ■■ Déficits neuropsicológicos, mudanças estruturais (atrofias, calcificações,
dilatações ventriculares).
Renal ■■ Hipertensão, diminuição do clearance de creatinina.
Geniturinário ■■ Fibrose da bexiga, contraturas.
Hipófise ■■ Déficit do hormônio de crescimento, outros sinais de falência da glândula.
Tireoide ■■ Hipotireoidismo, aumento de risco de nódulos.
Gonodal ■■ Homens: risco de esterilidade.
■■ Mulheres: falência ovariana, menopausa precoce.
Gastrintestinal ■■ Malabsorção, estreitamento intestinal, disfunção hepática.
Efeitos tardios da quimioterapia
Órgão/Sistema Fármaco Efeitos
Ossos ■■ Corticoide ■■ Necrose avascular, osteoporose.
■■ Antracíclico ■■ Cardiomiopatia, falência cardíaca
■■ Ciclofosfamida congestiva.
Cardiopulmonar ■■ Bleomicina ■■ Falência cardíaca.
■■ Methotrexate ■■ Fibrose pulmonar.
■■ Pneumonite intersticial.
(Continua)
133

(Continuação)
■■ Methotrexate ■■ Mudanças estruturais, mudança
■■ Cisplatina neuropsíquica, hemiplegia,
■■ Alcaloide da vinca convulsões.
Sistema nervoso
■■ Neuropatia periférica, perda de
audição.
■■ Neuropatia periférica.
■■ Ifosfamida ■■ Síndrome de Fanconi.
■■ Cisplatina ■■ Diminuição do clearance de
■■ Carboplatina creatinina, hipomagnesemia,
■■ Methotrexate acidose tubular renal.
Renal
■■ Nitrosureias ■■ Insuficiência renal.
■■ Falência renal aguda.
■■ Falência renal com sintomas
tardios.
■■ Ciclofosfamida ■■ Cistite hemorrágica.
Geniturinário ■■ Ifosfamida ■■ Fibrose da bexiga, carcinoma de
bexiga.
■■ Ciclofosfamida, outros alquilantes ■■ Homens: esterilidade.
Gonodal
e procarbazida ■■ Mulheres: menopausa precoce.
■■ Methotrexate ■■ Fibrose, cirrose, testes de função
■■ Bleomicina hepática alterada.
Gastrintestinal
■■ Falência hepática, testes de
função hepática alterada.
Fonte: Adaptado de Lopes e colaboradores (2000).32
Enquanto alguns efeitos tardios do tratamento oncológico podem ser identificados ainda
na infância e juventude, durante o seguimento do paciente pós-tratamento, sem trazer
grandes consequências, outros tantos podem persistir e tornar-se problemas crônicos e
influenciar a progressão de outras doenças associadas ao envelhecimento.
Em razão do potencial de sequelas em longo prazo provenientes dos efeitos tardios, secundários à
neoplasia e à respectiva terapêutica, é recomendado que os sobreviventes de câncer infantojuvenil
sejam acompanhados integralmente, tendo como base o tratamento recebido, com rastreamento
de indivíduos assintomáticos e vigilância no tocante às neoplasias secundárias.1,32,33
134
ATIVIDADE
24. Com relação aos cuidados de enfermagem ao paciente plaquetopênico, analise as

afirmativas.
I – Evitar administração de fármacos que contenham ácido acetilsalicílico.

II – São sinais de pequenos sangramentos petéquias e equimoses, que, por serem de
regressão espontânea, não necessitam de maiores cuidados.
III – Nos casos de sangramento no aparelho gastrintestinal, apenas os de natureza grave
devem ser reportados imediatamente, podendo ser identificados por hematêmese,
hemoptise, melena, taquicardia, tontura e palidez cutânea.
Estão corretas:
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
25. Acerca das leucemias, analise as afirmativas.
I – Os achados clínicos da LLA são bastante variáveis, embora a tríade febre, palidez
e apatia seja frequente.
II – Anorexia, adenopatia, hipertrofia gengival, hepatomegalia, papiledema, dor óssea
e epistaxe constituem características clínicas das leucemias.
III – A leucopenia é um quadro que se aplica a complicações das leucemias para valores
de leucócitos superiores a 5.000/mm3 relacionada com hematopoiese suprimida.
Estão corretas:
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas I e II.
135

26. Náuseas e vômitos são efeitos adversos comuns relacionados à quimioterapia
sistêmica. Quanto a esses efeitos, assinale a alternativa correta.
A) Náuseas e vômitos estimulam o paciente continuar o tratamento por demonstrar

eficácia dos fármacos.
B) A terapêutica antiemética consiste no controle não farmacológico do vômito.
C) A terapêutica antiemética por vezes não é eficiente em alguns pacientes, especialmente
no controle do vômito tardio e antecipatório.
D) Nota-se maior êxito dos antieméticos sobre os fenômenos de náuseas e vômitos
tardios.
27. As alterações da mucosa oral são comuns após radioterapia e quimioterapia e

acarretam perda da ingestão oral, aumento da doença periodontal e predisposição a
infecções. Assinale a alternativa que apresenta os cuidados contraindicados nesses
casos.
A) Aumento da ingesta hídrica.

B) Manutenção da boca sempre úmida.
C) Higiene bucal com escovação de dentes e língua e o uso de colutórios alcalinos.
D) Preferência por alimentos quentes e sólidos, pois são de mais fácil deglutição.
28. Cite pelo menos quatro fatores que contribuem para a anorexia do paciente com
câncer.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
29. Quais são os possíveis efeitos das reações de pele advindos da área irradiada durante
o tratamento?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
136
30. Em relação à alopecia, analise as afirmativas.
I – Em geral, a alopecia é temporária quando doses de 1.500cGy a 3.000cGy são

aplicadas.
II – A perda de cabelo pode ser permanente em doses acima de 4.500cGy, mesmo que
não associadas à quimioterapia.
III – Embora a queda de cabelo induzida pela quimioterapia não seja um evento
clinicamente importante, constitui-se em um dos mais devastadores efeitos colaterais
considerados pelo paciente.
Estão corretas:
A) Apenas I e II.
B) Apenas I e III.
C) Apenas II e III.
31. Como é definida a FRC?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
32. Em relação à FRC, assinale a alternativa correta.
A) Na população pediátrica oncológica, a FRC não é o sintoma mais prevalente.

B) Crianças e adolescentes reportam de forma consistente a FRC como o sintoma mais
persistente, desconfortável e estressante relacionado ao câncer e seu tratamento.
C) A FRC tem impacto adverso sobre a capacidade psicossocial, mas não afeta a
capacidade funcional do paciente com câncer.
D) No manejo da FRC, só podem ser adotadas medidas farmacológicas.
137

33. Correlacione as colunas quanto aos sinais e sintomas decorrentes do tratamento
oncológico e às as intervenções de enfermagem e, após, assinale a alternativa que
apresenta a sequência correta.
(1) Pancitopenia ( ) Obter a história nutricional do

(2) Náuseas e vômitos paciente, incluindo preferências e
(3) Mucosite hábitos alimentares, alterações de
(4) Anorexia paladar, intolerâncias e alergias.
(5) Reações de pele ( ) Avaliar o nível de atividade atual
(6) Alopecia e anterior, o padrão de humor e a
(7) FRC quantidade e qualidade do sono e do
descanso.
( ) Estimular a ingesta hídrica de 2 a 3
litros de líquidos por dia, como água,
sucos naturais e água de coco.
( ) Sugerir suporte psicológico aos
pacientes.
( ) Proporcionar ao paciente, durante a
internação, um ambiente seguro, para
evitar acidentes, quedas ou traumas.
( ) Ajustar a alimentação individualmente
a cada paciente, quanto à consistência,
tempero, acidez e temperatura.
( ) Orientar para não deitar logo após as
refeições.
A) 4 – 7 – 5 – 6 – 1 – 3 – 2.
B) 6 – 7 – 4 – 5 – 3 – 1 – 2.
C) 4 – 6 – 5 – 7 – 2 – 3 – 1.
D) 5 – 6 – 7 – 1 – 3 – 2 – 4.
34. O que é efeito tardio do tratamento oncológico?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
35. Cite quatro efeitos tardios do tratamento oncológico causados pela radioterapia e
pela quimioterapia.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
138
■■ PARTICULARIDADES EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
Estudos enfatizam a importância da educação de enfermeiros a fim de melhorar a qualidade

do cuidado a pacientes oncológicos por meio de programas específicos de educação
permanente. São responsabilidades do enfermeiro em oncologia:1,27
■■ propor e desenvolver programas de capacitação da equipe de enfermagem;

■■ elaborar e implementar protocolos de enfermagem na prevenção, tratamento e/ou
minimização dos efeitos colaterais em clientes submetidos ao tratamento quimioterápico,
considerando as particularidades do paciente e de sua família;
■■ administrar quimioterápico antineoplásico, conforme farmacocinética do medicamento e
protocolo terapêutico;
■■ promover e difundir medidas de prevenção de riscos e agravos por meio de educação
dos clientes e familiares, objetivando melhorar a QV do paciente e sua família;
■■ registrar informações e dados estatísticos pertinentes à assistência de enfermagem em
oncologia, ressaltando os indicadores de desempenho e de qualidade;
■■ formular e implementar manuais técnicos e protocolos operacionais para equipe de
enfermagem em oncologia nos diferentes setores de atuação;
■■ aprimorar a formação em comunicação verbal e não verbal como recurso terapêutico ao
paciente e familiares, de modo a otimizar o cuidado em saúde;
■■ manter a atualização técnica e científica da biossegurança individual, coletiva e ambiental
que permita a atuação profissional com eficácia em situações de rotinas e emergências,
visando interromper e/ou evitar acidentes e ocorrências que possam causar algum dano
físico ou ambiental.1
De acordo com a Resolução nº 210/1998 do COFEN, a administração de medicamentos

antineoplásicos é atividade privativa do enfermeiro, e seu preparo pode ser executado por esse
profissional, desde que seguidas as instruções da Anvisa.34
Em virtude das particularidades da administração de quimioterápicos, o enfermeiro deve ter

habilidades técnico-científicas, como a exigida para punção venosa, e possuir conhecimento sobre
esses fármacos e seus efeitos colaterais e toxicidades, bem como habilidades e atitudes para
intervir efetivamente em situações decorrentes da administração desses medicamentos.17
O processo de enfermagem, ação privativa do enfermeiro, é pautado no método científico e deve

balizar a sistematização da assistência em enfermagem pediátrica oncológica, uma vez que
contribui para a prática de enfermagem mais autônoma, segura e emancipatória.27 Nessa sessão,
será dada ênfase a algumas particularidades em oncopediatria, nas quais o enfermeiro atua de
modo singular.
DIAGNÓSTICO PRECOCE
O diagnóstico precoce do câncer é uma estratégia de prevenção secundária, que inclui medidas
para detecção de lesões em fases iniciais da doença a partir de sinais e sintomas clínicos. Pode
influenciar positivamente o prognóstico do câncer, reduzindo a morbidade e a mortalidade pela
doença. Uma das modalidades de prevenção secundária é o rastreamento, que visa detectar o
câncer antes mesmo de produzidos sinais e sintomas clínicos.
139

O diagnóstico do câncer realizado precocemente permite um tratamento menos agressivo,
com maiores possibilidades de cura e menores sequelas da doença ou do tratamento.6
Pacientes com o diagnóstico de RMS em estágio inicial, por exemplo, têm possibilidade de
sobrevida em cinco anos de 90%; entretanto, se forem diagnosticados com doença metastática,
a possibilidade de sobrevida em cinco anos é inferior a 30%. Além disso, o atraso no diagnóstico
está relacionado com maior possibilidade de efeitos tardios e sequelas.
Em razão de características biológicas dos tumores pediátricos, alguns pacientes podem

iniciar sua apresentação clínica de forma abrupta. Também a dificuldade de acesso
à Atenção Primária à Saúde e a longitudinalidade do cuidado podem fazer com que
alguns casos sejam diagnosticados em emergências, unidades de pronto-atendimento
ou pronto-socorro.6
Uma cadeia de cuidados é deflagrada quando um paciente com câncer é visto por um profissional
até que seja feito o diagnóstico e instituído o tratamento efetivo. Os pontos dessa cadeia de
cuidados, nos quais podem ocorrer atrasos capazes de interferir negativamente no prognóstico
do paciente oncológico, incluem:6
■■ o tempo gasto desde o início dos sintomas até a procura pelo primeiro contato médico, que
pode ser atribuído à idade do paciente, ao nível de instrução/educação do seu cuidador, ao tipo
do tumor e sua localização e ao acesso aos serviços de saúde;
■■ o intervalo de tempo gasto entre o primeiro contato médico, a suspeita diagnóstica e a avaliação
oncológica, que é determinado pelo índice de suspeição e pelo tempo para o encaminhamento
e pela funcionalidade do sistema de referência e contrarreferência;
■■ o intervalo de tempo gasto para se confirmar o diagnóstico, o que depende da estrutura do
serviço para o qual o paciente foi encaminhado e se esse serviço possui unidade e equipe
especializada em oncologia pediátrica.
Depois de confirmado o diagnóstico oncológico, é necessário iniciar o tratamento em

uma unidade de oncologia pediátrica com estrutura adequada para dar suporte a
esse tratamento, com equipe multidisciplinar, unidade de terapia intensiva pediátrica e
suporte hemoterápico.
140
Algumas ações têm sido apontadas como essenciais para o diagnóstico precoce do câncer, como
apresenta o Quadro 8.8
Quadro 8
AÇÕES ESSENCIAIS PARA O DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER

■■ Atuação efetiva da Atenção Primária à Saúde no acompanhamento, na vigilância e na promoção da saúde
da criança e do adolescente, permitindo a detecção oportuna de sinais e sintomas e das situações de risco.
■■ Estratégias educacionais e de divulgação de informações para profissionais e para a população leiga,
ressaltando a importância do diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil.
■■ Programa de educação permanente para profissionais da Estratégia Saúde da Família que lidam com
cuidados primários sobre os sinais e sintomas inespecíficos, constitucionais e generalizados da doença:
febre, emagrecimento, palidez cutâneo-mucosa, sangramentos anormais sem causa definida, dor
generalizada e adenomegalias localizadas ou generalizadas.
■■ Aumento da comunicação entre os serviços/níveis de cuidados primários e os especializados para acelerar
o encaminhamento da criança com suspeita de câncer para que o diagnóstico seja estabelecido o mais
rápido possível, o que requer melhor organização da rede.6
IMPACTO DO CÂNCER INFANTOJUVENIL NA FAMÍLIA

O câncer infantojuvenil apresenta-se como arrasador, com capacidade de produzir mudanças,
desordens e manifestações nunca antes experimentadas tanto pela criança e pelo adolescente
quanto pela família. O impacto do diagnóstico pode suscitar uma gama de sentimentos,
caracterizados por forte instabilidade emocional, desesperança, espanto, incerteza e medo.
A confirmação do diagnóstico de câncer leva os familiares a se depararem com um mundo

desconhecido, fazendo com que percam o sentido de invulnerabilidade, angustiando-se frente
a essa nova situação. Os pais são os mais afetados com o diagnóstico de uma doença crônica.
Reações como ansiedade e depressão, entre outras, podem estar presentes no relacionamento
com a equipe de saúde e podem interferir no nível de compreensão dos pais e na adesão ao
tratamento, influenciando negativamente o comportamento da criança.35
A descoberta do câncer no seio familiar expõe seus membros a situações difíceis

de serem enfrentadas, que exigem tomada de decisões precisa. Nesse sentido, é
necessário que os profissionais de saúde se mostrem disponíveis e sensibilizados a
lidar com os questionamentos dos familiares, principalmente dos pais, e garantam apoio
durante toda a jornada de complexos desafios impostos a eles.
Os pais experimentam a possibilidade concreta de perder parte de si a partir da probabilidade da

morte do filho, criando situações de grande conflito na dinâmica familiar.36 O vigor de terem sido,
no passado, felizes com os filhos e, de repente, serem obscurecidos pela dor do presente, isto é,
de conviverem com o câncer em seu lar, é um processo árduo que desequilibra a dinâmica familiar.
As famílias exercem grande influência sobre o curso do câncer e o indivíduo doente, principalmente
quando esse paciente é criança ou adolescente. Quando bem orientadas, elas podem auxiliar
o membro afetado pela doença na utilização dos recursos de adaptação de forma mais eficaz,
respeitando suas possibilidades e limitações. Alguns pais, entretanto, demonstram altos níveis
de estresse e não conseguem sentir-se suficientemente seguros para confiar nos cuidados
oferecidos pela equipe de enfermagem e de saúde, por isso é importante a presença de uma
equipe multiprofissional qualificada para oferecer ao paciente e à sua família o acolhimento de que
necessitam, assim como o cuidado personalizado.35,36
141

Cabe ao enfermeiro auxiliar os pais a gerenciarem seus níveis de estresse e estabelecer
com eles relação empática e de confiança, em que a comunicação e a compreensão do
sofrimento façam desse profissional a pessoa de referência com quem os pais podem
contar durante os momentos difíceis.
É necessário melhorar a assistência prestada às famílias que cuidam e acompanham o tratamento

de seu filho com câncer, assim como avivar, nos profissionais de enfermagem, a importância de
visualizar a família nesse contexto não apenas como cuidadora, mas, principalmente, como um
doente oculto.35,36
Em razão de sua gravidade, o câncer gera nos pais sentimento de culpa que leva à negação da
doença e a atitudes superprotetoras, o que, muitas vezes, culmina no processo de luto antecipado.
Diante de tal fragilidade, os pais podem modificar as regras do cotidiano, perder o equilíbrio familiar
e até mesmo negligenciar os cuidados com os outros filhos.
Os irmãos apresentam atitudes que, por vezes, são difíceis de serem superadas, como
ressentimento, ciúmes, culpa, ansiedade, raiva, problemas na escola, preocupações
hipocondríacas e sintomas somáticos. O grupo familiar tende a se isolar e a se fechar em torno
de si mesmo, e os irmãos não conseguem compartilhar seus sentimentos com os pais ou com os
amigos e sofrem sozinhos. Em todos os casos, a família deve ser assistida, e os irmãos devem
fazer parte das preocupações permanentes da equipe multidisciplinar.1
Observa-se que as questões não resolvidas, alienadas e problemáticas que persistem desde a
época do tratamento continuam presentes em alguns aspectos da vida dos pacientes oncológicos
e seus familiares, produzindo efeitos negativos visíveis ou latentes.
O enfermeiro precisa estar atento aos sinais de sofrimento psíquico durante todo
o processo e propor intervenções de prevenção e de tratamento para as sequelas
psicológicas dos pacientes oncológicos e seus familiares, de modo a primar pelo
equilíbrio da dinâmica existencial familiar.1,35
COMUNICAÇÃO DE MÁ NOTÍCIA
Notícias difíceis podem ser transmitidas com certa frequência em oncologia pediátrica, uma vez
que o diagnóstico de câncer desencadeia uma série de mudanças na vida do paciente e da família.
Destacam-se como más notícias difíceis aquelas referentes a:37
■■ diagnóstico;
■■ recidivas;
■■ cirurgias mutiladoras;
■■ toxicidade da quimioterapia;
■■ efeitos adversos da radioterapia;
■■ cuidados paliativos.
Na prática clínica, são comuns as queixas de pacientes e familiares que receberam má notícia
sobre sua saúde ou de membros de sua família de maneira inadequada e nunca mais se
esqueceram desse infeliz momento. Assim, transmitir má notícia é uma atividade complexa, que
exige preparo e sensibilidade do profissional de saúde.38
142
Má notícia pode ser compreendida como aquela que altera drástica e negativamente a
perspectiva do paciente em relação ao seu futuro.
A forma como a má notícia é dada pode interferir na compreensão e no ajustamento dos pacientes
sobre ela. Nesse processo de comunicação, é o profissional quem primeiro recebe a má notícia,
cabendo-lhe a árdua tarefa de comunicá-la aos pacientes e familiares, geralmente em meio a uma
agenda sobrecarregada, em espaço pouco propício ao acolhimento e à privacidade. 38
O preparo para a comunicação de má notícia deve iniciar pelo desenvolvimento de
escuta qualificada e pelo contato com a experiência singular do outro – é preciso
valorizar e aprimorar a capacidade de empatia com aquele que sofre.38
Os principais fatores – inerentes à condição humana e especialmente presentes entre os

profissionais de saúde – atrelados à dificuldade de se comunicar uma má notícia incluem:37,38
■■ falta de preparo para o desenvolvimento da habilidade de comunicação nos currículos das

escolas médicas;
■■ angústia;
■■ temor da morte.
No caso específico da comunicação com crianças com câncer e suas famílias, o processo é complexo:
■■ envolve a tríade profissional-pais-criança e outros membros familiares;

■■ é influenciada pelo estágio de desenvolvimento e de cognição da criança;
■■ inclui a dinâmica de interação dentro da família e distintas necessidades de pais e filhos.
Pesquisa apontou as preferências dos pais sobre o modo como desejariam receber as más
notícias, incluindo clareza, detalhes e certeza, salientando as características positivas da criança,
informação específica sobre especialidades de referência, serviços e apoio e a comunicação
realizada por um profissional que lhes seja familiar.37
O papel do enfermeiro é essencial antes, durante e após o processo de comunicação de

má notícia, uma vez que esse profissional permanece mais tempo junto ao paciente.38
Recente estudo, cujo objetivo foi descrever a experiência de mães de crianças e adolescentes
com câncer quando da comunicação de má notícia, verificou que um dos aspectos em comum
nos diferentes grupos focais analisados foi o impacto da revelação do diagnóstico de câncer,
associado a sentimentos de dor, sofrimento e medo da morte; no entanto, esses elementos
estavam entrelaçados pela esperança da cura. A escolha das palavras e do local da comunicação
interfere tanto na compreensão da família e do paciente sobre a doença quanto na satisfação com
o atendimento.39
143

Para algumas mães, o filho não deveria ter conhecimento da doença e do tratamento nem
participação ativa nesse processo, pois, assim, não sofreria. Contudo, outras mães ratificaram
o momento da comunicação, mesmo que de uma má notícia, como importante, pois contribuiria
para que o filho tivesse melhor adesão aos cuidados e ao tratamento, acreditando que tal tarefa
é conduzida de forma mais apropriada pelos pais, com apoio da equipe de saúde. Essas mães
mencionaram dois sentimentos diferentes: alívio (por saber o que o filho tem) e temor, mesclado à
sensação de que o médico sela seu destino e de seu filho com o diagnóstico. A pesquisa também
revelou o forte impacto da comunicação de má notícia sobre a transferência dos cuidados
curativos para paliativos, pois a esperança do tratamento com a finalidade de cura não está
mais presente.39
CUIDADOS PALIATIVOS
Questões relativas às últimas fases da vida e ao próprio processo de morte e morrer, atualmente,
têm se tornado objeto de discussão e de reflexão no campo da saúde, da filosofia, da antropologia
e da sociologia. Existe um consenso entre os pesquisadores quando afirmam que não se deve
preservar a vida biológica a qualquer custo se isso implicar mais dor e sofrimento ao paciente e,
sobretudo, perda da autoestima e dignidade.
Os cuidados paliativos (CPs) foram definidos em 1990 pela Organização Mundial da

Saúde e redefinidos em 2002 como uma abordagem que aprimora a QV dos pacientes
e das famílias que enfrentam problemas associados a doenças, por intermédio
da prevenção e do alívio do sofrimento, identificação precoce, avaliação correta e
tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual.40
Para alcançar a excelência na assistência prestada em CPs pediátricos, é indispensável a

existência de uma equipe multiprofissional especializada e que integre os diversos profissionais.
Enfermeiros têm papel importante nos CPs, com particular responsabilidade no provimento de
informações, manejo dos clusters de sintomas oncológicos e aconselhamento e educação dos
pacientes e familiares, principalmente na manutenção do elo domicílio-hospital.41
Os CPs devem se iniciar desde o diagnóstico, acompanhando todo o tratamento, podendo ser
oferecidos em instituições de alta complexidade, centros de saúde e domicílio, até que, se a
terapêutica curativa falhar, estes configurem com exclusividade o cuidado oferecido ao paciente e
caracterizem, ainda, a atenção aos familiares no momento do luto.41-42
Introduzir conceitos relacionados aos CPs é uma tarefa difícil, que requer tempo, conscientização
e qualificação. Consiste em uma mudança lenta e gradual de conceitos enraizados mesmo no
profissional de saúde, que, desde a graduação, é treinado para os aspectos curativos. Ademais, a
grade curricular, tanto médica quanto de enfermagem, não prepara para enfrentar a difícil situação
da morte do paciente e a desestruturação da dinâmica familiar. A morte de uma criança nunca é
vista como um processo natural e apresenta sérias repercussões para família, amigos, cuidadores
e sociedade.
A duração da fase em CPs de uma criança e de um adolescente é muito maior do que a

de adultos, podendo durar anos.41
144
A Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP) preconiza para a assistência à criança
e ao adolescente terminal e à sua família:43
■■ desenvolver política e abordagem uniforme no centro de tratamento;

■■ tomar decisão com toda a equipe multidisciplinar sobre o planejamento específico dos melhores
CPs para cada criança, adolescente e família;
■■ evitar abordagem obstinada, ou seja, saber quando mudar da terapia curativa para os CPs;
■■ escutar a criança e o adolescente, manter contato com a família e desenvolver e manter bom
relacionamento com todos os envolvidos;
■■ incluir os pais, os irmãos, a criança/adolescente no processo de decisão final, a depender da
idade e do nível de desenvolvimento intelectual e emocional;
■■ controlar a dor física e psicológica, assim como outros sintomas desagradáveis, como a fadiga
e náuseas e vômitos, entre outros;
■■ permitir à criança morrer em casa, quando possível e se for a vontade dela e da família. Nos
casos em que a família não queira que a morte ocorra em domicílio, a equipe multiprofissional
deve oferecer suporte direto ou indireto, dependendo dos recursos, como home care, hospices;
■■ realizar, após a morte do paciente, acompanhamento da família e da equipe, trabalhando
assuntos relacionados ao luto. Recomenda-se manter contato com a família por no mínimo
dois anos;
■■ encorajar visitas de pais e irmãos após a morte, refletindo sobre a história clínica da criança e
do adolescente, apreendendo as necessidades dos pais, irmãos e demais membros da família.
Em CPs, pacientes e familiares dão grande importância aos assuntos relacionados a

religiosidade, crenças e esperança. Assim, é necessário discutir as diferentes opções de crença
com a família, encorajando-a. A maior dificuldade, ao se tratar desse tipo de cuidado, está na
transição do tratamento curativo para o paliativo, pois não existe um ponto fixo. A integração dos
dois tratamentos evita a fragmentação, melhora a coordenação dos cuidados e reduz atrasos
importantes no cuidado da criança/adolescente e de seus familiares.41,42
ATIVIDADE
36. Cite as principais responsabilidades do enfermeiro em oncologia.
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37. Assinale a alternativa INCORRETA quanto a fatores que podem interferir no

diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil.
A) Tipo do tumor.
B) Localização do tumor.
C) Acesso aos serviços de saúde.
D) Contagem de eosinófilos.
145

38. Que ações têm sido apontadas como essenciais para o diagnóstico precoce do
câncer?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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39. O enfermeiro precisa estar atento aos sinais de sofrimento psíquico durante todo
o processo e propor intervenções de prevenção e de tratamento para as sequelas
psicológicas dos pacientes oncológicos e seus familiares. Justifique essa afirmação.
............................................................................................................................................
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40. No que diz respeito à comunicação de más notícias, analise as afirmativas.
I – Má notícia pode ser compreendida como aquela que altera drástica e negativamente
a perspectiva do paciente em relação ao seu futuro.
II – A forma como a má notícia é dada não interfere na compreensão dos pacientes
sobre ela e no seu ajustamento à mesma.
III – O preparo para uma comunicação de uma má notícia deve iniciar pelo
desenvolvimento de escuta qualificada e fazer contato com a experiência singular
do outro – é preciso valorizar e aprimorar a capacidade de empatia.
Estão corretas:
A) Apenas I e II.
B) Apenas I e III.
C) Apenas II e III.
41. O que torna complexo o processo da comunicação com crianças com câncer e suas
famílias?
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146
42. Em relação aos CPs, analise as afirmativas.
I – Para alcançar a excelência na assistência prestada em CPs pediátricos, é

indispensável a existência de uma equipe multiprofissional especializada e que
integre os diversos profissionais.
II – A duração da fase em CPs de uma criança e de um adolescente é menor do que a
de adultos.
III – A maior dificuldade ao se tratar de CP está na transição do tratamento curativo para
o paliativo, não existindo um ponto fixo.
Estão corretas:
A) Apenas I e II.
B) Apenas I e III.
C) Apenas II e III.
43. O que a SIOP preconiza para a assistência à criança e ao adolescente terminal e

sua família?
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■■ CASO CLÍNICO
CEL, sexo masculino, 2 anos e 6 meses, admitido na unidade de oncologia pediátrica
em hospital, em isolamento protetor com o diagnóstico (desde os 2 anos) de LLA, para
realizar antibioticoterapia decorrente de neutropenia febril. Natural e procedente de Três
Lagoas (MS), é o terceiro filho de MDB, do lar, 25 anos (G3P2A0) – os outros dois
com idades de 5 e 4 anos. MDB permanecerá com a criança durante todos os dias de
internação e queixa-se da dificuldade em continuar no hospital, por conta dos outros
filhos, uma vez que seu esposo trabalha durante o dia e só pode ficar com as crianças
no período noturno (renda mensal de R$ 1.000,00). Em razão de a criança necessitar de
frequentes internações, MDB mostra-se muito cansada e preocupada.
147

Ao exame físico, CEL apresenta:
■■ peso aos 2 anos de idade – 9.500g, aos 2 anos e 4 meses – 10.000g e atual – 10.000g;
■■ estatura – 85cm (2 anos de idade), 86cm (2 anos e 4 meses) e 88cm (atual);
■■ temperatura axilar – 38,2ºC;
■■ frequência respiratória (FR) – 60ipm, sem uso de musculatura assessória e/ou sinais
de desconforto;
■■ frequência cardíaca (FC) – 135bpm;
■■ pressão arterial (PA) – 95x54mmHg;
■■ saturação de oxigênio (SatO2) = 97%, em ar ambiente.
Ao exame específico de pulmão, CEL apresenta:
■■ murmúrios vesiculares fisiologicamente distribuídos (MVFD) presentes, fisiologicamente

distribuídos em ápices e bases de pulmões;
■■ ausência de ruídos adventícios.
Ao exame do coração, CEL apresenta:
■■ duas bulhas rítmicas normofonéticas sem desdobramento de B2 e ausência de

sopros sistólicos.
Ao exame de abdome, CEL apresenta:
■■ abdome plano, flácido, à ausculta – ruídos hidroaéreos presentes e normoativos;

■■ à percussão – som ressonante em toda extensão;
■■ à palpação – fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito;
■■ ausência de visceromegalias à palpação profunda.
A criança apresenta apatia com o ambiente e com a equipe e deambula pouco pelos
corredores. Quanto à linguagem, verbaliza algumas palavras, como “mamãe, papai,
água”. Um dos diagnósticos de enfermagem levantados pelo enfermeiro do plantão
anterior foi o de Fadiga.
CEL mantém sonda nasogástrica (SNG) em narina esquerda para receber dietoterapia
(fórmula infantil – 180mL de 3/3h), com pouca aceitação por via oral. Mantém acesso
venoso central do tipo cateter totalmente implantado em região de subclávia esquerda,
onde recebe as medicações e a quimioterapia. Apresenta eliminações fisiológicas sem
alterações, diurese de coloração amarelo claro e, em média quantidade e evacuação,
fezes semipastosas acastanhadas, ambas em fraldas. Exibe pequenas lesões no períneo.
148
ATIVIDADE
44. De acordo com as habilidades que um enfermeiro deve ter para esses momentos,
como se deve proceder no caso clínico apresentado em relação ao diagnóstico
Fadiga?
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■■ CONCLUSÃO
O adoecimento de uma criança ou adolescente, especialmente com câncer, afeta sobremaneira
os relacionamentos familiares, bem como as dimensões externas à estrutura familiar, exigindo
reflexões e adaptações, tanto por parte deles quanto dos seus familiares, diante de todo o ônus
psicossocial que lhes é imposto.
Assim, a enfermagem que atua em oncologia pediátrica necessita direcionar especial atenção e
escuta, tanto ao paciente quanto aos seus familiares, visando acolher e valorizar a sua participação
autônoma e colaborativa nas tomadas de decisões e cuidados.
Estudos demonstram que a enfermagem tem buscado desenvolver métodos de abordagem,

protocolos clínicos e intervenções efetivas que apreendam as reais necessidades dos pacientes e
seus familiares, com vistas ao cuidado integral e personalizado.
■■ REPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 2
Resposta: B
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: O processo de carcinogênese é o mecanismo de desenvolvimento dos tumores. Esse
processo é dividido em três estágios: iniciação, promoção e progressão.
149

Atividade 5
Resposta: Os principais genes alterados durante o processo de carcinogênese são:
■■ oncogenes – mutações de ganho de função dos genes normais, os proto-oncogenes, regulam

o crescimento e a diferenciação celular. A ativação de oncogenes resulta em estimulação
anormal da divisão e da proliferação celular;
■■ genes supressores de tumor – regulam negativamente o crescimento celular; dessa forma,
suprimem a formação do tumor. Trata-se de uma mutação de perda de função;
■■ genes de reparo de DNA – protegem a integridade do genoma e a fidelidade da replicação do DNA.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: O câncer hereditário é transmitido a gerações futuras, porque a mutação ocorre nas
células germinativas (gametas), e não nas células somáticas. Entretanto, o câncer somente vai
ocorrer quando houver uma segunda mutação em uma célula somática.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: O tipo de câncer infantojuvenil mais comum na maioria das populações é a leucemia
(25 a 35%). O segundo tipo mais incidente em países desenvolvidos é o tumor do SNC. Os
linfomas correspondem ao terceiro tipo de câncer mais comum em países desenvolvidos. Já nos
países em desenvolvimento, como no caso do Brasil, ocupam a segunda posição, ficando atrás
apenas das leucemias. Os neuroblastomas também são bastante prevalentes.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Os cânceres infantojuvenis têm, na sua maioria, curtos períodos de latência, são mais
agressivos, crescem rapidamente, porém respondem melhor ao tratamento e têm bom prognóstico.
A maioria das neoplasias pediátricas é resultado de mutações somáticas, ou seja, estão restritas às
células que se originaram da primeira célula alterada, e não são transmitidas por hereditariedade.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A DH tem como característica marcante a presença de um número variado de células
grandes, com núcleos múltiplos ou multilobulados, as células Reed-Sternberg, as únicas neoplá-
sicas na doença.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: O osteossarcoma é mais comum no sexo masculino, apresentando pico de incidência
aos 16 anos (no estirão de crescimento do adolescente).
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Os locais mais frequentemente acometidos pelos RMS incluem cabeça e pescoço
(40%), trato geniturinário (25%), extremidades (20%) e tronco (10%).
150
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O retinoblastoma apresenta-se como uma massa branca originária da retina neuros-
sensorial, com a presença frequentemente de flocos de calcificação. O sinal mais frequente de
apresentação do retinoblastoma intraocular é a leucocória, ou pupila branca, uni ou bilateral. A
doença pode ser uni ou bilateral, sendo os casos bilaterais sempre relacionados com mutações
germinativas (retinoblastoma hereditário). A maioria dos casos de retinoblastoma é esporádica, e
não hereditária.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: As neoplasias mais comuns da infância são as que acometem o sistema hematopoi-
ético. Em relação às neoplasias sólidas, as mais comuns são as do SNC, porém essa não é uma
das opções. O tumor mais comum entre os listados é o neuroblastoma, que é um tumor sólido,
localizado fora do SNC, mais comum na infância, respondendo a 8% dos tumores pediátricos.
O nefroblastoma, ou Tumor de Wilms, é a segunda neoplasia sólida abdominal mais comum em
crianças e responde a 6% dos tumores pediátricos. O RMS é um sarcoma de partes moles.
Atividade 14
Resposta: B
Atividade 16
Resposta: Os quimioterápicos podem ser classificados conforme sua atuação sobre o ciclo celular em:
■■ ciclo-inespecíficos – atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por
exemplo, a mostarda nitrogenada;
■■ ciclo-específicos – atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o
caso da ciclofosfamida;
■■ fase-específicos – atuam em determinadas fases do ciclo celular, como o metotrexato (fase S)
e o estoposido (fase G2).
A razão dos efeitos colaterais consiste no fato de que a maioria dos agentes neoplásicos não
possui especificidade, ou seja, não destrói seletiva e exclusivamente as células tumorais, mas é
tóxica aos tecidos de rápida proliferação, caracterizada por alta atividade mitótica e ciclos celulares
curtos.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: A cistite não é efeito colateral, e sim um tipo de infecção.
Atividade 18
Resposta: B
Atividade 20
Resposta: D
151

Atividade 24
Resposta: A
Comentário: Petéquias e equimoses, embora sejam de regressão espontânea, necessitam de
maiores cuidados; os casos de sangramento no aparelho gastrintestinal, não somente os de
natureza grave, devem ser reportados imediatamente.
Atividade 25
Resposta: C
Comentário: A leucopenia é um quadro que se aplica a complicações das leucemias para valores
de leucócitos inferiores a 4.000/mm3 relacionada com hematopoiese suprimida.
Atividade 26
Resposta: C
Atividade 27
Resposta: D
Comentário: Em caso de mucosite, devem ser indicados alimentos líquidos e frios.
Atividade 30
Resposta: D
Atividade 32
Resposta: B
Atividade 33
Resposta: A
Atividade 37
Resposta: D
Comentário: Fatores que podem interferir no diagnóstico precoce do câncer infantojuvenil são o
tempo gasto desde o início dos sintomas até a procura pelo primeiro contato médico, a idade do
paciente, os seus cuidadores (nível de educação), a doença (tipo do tumor, localização) e o acesso
aos serviços de saúde.
Atividade 40
Resposta: B
Comentário: A forma como a má notícia é dada interfere, sobremaneira, na compreensão dos
pacientes sobre ela e no seu ajustamento.
Atividade 42
Resposta: B
152
■■ REFERÊNCIAS
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Como citar este documento
Lopes Júnior LC, Silva GP, Nascimento LC, Lima RAG. Cuidados de enfermagem à criança
e ao adolescente com câncer e à sua família. In: Associação Brasileira de Enfermagem;
Gaíva MAM, Ribeiro CA, Rodrigues EC, organizadores. PROENF Programa de Atualização
em Enfermagem: Saúde da Criança e do Adolescente: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2015. p. 87-154. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).
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Cuidados de enfermagem à criança e ao adolescente com câncer e à sua família

Chapter · May 2015

Luís Carlos Lopes-Júnior Gabriela Pereira-da-Silva

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Lucila Castanheira Nascimento Regina Aparecida Garcia de Lima

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Independentemente do tratamento e do prognóstico, a experiência de estar com câncer subverte

e valorizar a participação autônoma e colaborativa nas tomadas de decisões dos cuidados em

■■ identificar os aspectos epidemiológicos atuais do câncer infantojuvenil;

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Principais genes alterados

Aspectos introdutórios Leucemias

Tratamento convencional Radioterapia

Tratamento não farmacológico

Clusters de sintomas oncológicos

Fadiga relacionada ao câncer

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS

A sobrevida no câncer infantojuvenil está atrelada a vários fatores, entre os quais:

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O crescimento desregulado das células cancerígenas resulta da aquisição sequencial de mutações

As mutações são alterações permanentes na sequência do DNA e podem afetar tanto

As mutações germinativas ocorrem nos gametas e, portanto, todas as células do organismo

Principais genes alterados durante o processo carcinogênico

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Os genes de reparo do DNA protegem a integridade do genoma e a fidelidade da replicação de

PRINCIPAIS NEOPLASIAS INFANTOJUVENIS

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS

II – Linfomas e neopla- ■■ Doença de Hodgkin (DH)

III – SNC e miscelânea ■■ Ependimomas e tumores de plexo coroide

IV – Neuroblastoma ■■ Neuroblastoma e ganglioneuroblastoma

VII – Tumores hepáticos ■■ Hepatoblastoma

VIII – Tumores ósseos ■■ Osteossarcoma

IX – Sarcomas de partes ■■ Rabdomiossarcoma

X – Tumores de células ■■ Tumores de células germinativas intracranianos e intraespinhais

XI – Carcinomas e outras ■■ Carcinoma de córtex adrenal

XII – Outras neoplasias

A Figura 1, a seguir, ilustra a incidência dos principais tumores da infância e da adolescência.

0-14 anos 15-19 anos

10% 6,2% 18,7%

Figura 1 – Incidência dos principais tumores da infância e da adolescência.

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As leucemias são desordens malignas caracterizadas pela expansão clonal e proliferação

As leucemias derivam de células hematopoiéticas que sofreram rearranjos

São quatro os tipos principais de leucemias que acometem crianças e adolescentes:

Há diversas condições que predispõem à leucemia, como a trissomia do 21,

As manifestações clínicas mais comuns da leucemia incluem:

■■ DH – caracterizada pela presença de células de Reed-Sternberg;

Os dois grupos de linfomas DH e LNH ocorrem em adultos, adolescentes e crianças, e

A DH caracteriza-se por um número variado de células grandes, com núcleos múltiplos ou

A DH é uma das poucas neoplasias de fisiopatologia, evolução, tratamento e prognóstico

As manifestações clínicas mais comuns da DH incluem:

■■ linfadenomegalia indolor, firme, cervical ou supraclavicular (75% dos casos);

A presença de imunodeficiência, seja congênita ou adquirida, aumenta o risco de o indivíduo

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A principal manifestação clínica do LNH é a linfadenomegalia indolor, que acomete principalmente

Existem três tipos de linfoma de Burkitt:

O tratamento do paciente com LNH ou com DH depende do estádio da doença e envolve

Tumores do sistema nervoso central

A tríade de sintomas clássicos de neoplasias cerebrais se relaciona diretamente com o

O meduloblastoma se origina da célula primitiva do cerebelo, representando cerca de 20% de