Problema 1 – Claudicação na

Infância
• Displasia do desenvolvimento do quadril
(DDQ);
1. Abordar aspectos epidemiológicos de
• Coxa vara;
claudicação na infância;
• Artrite reumatoide juvenil (ARJ);
2. Discutir os diagnósticos diferenciais de
• Neoplasias (osteoma osteoide, leucemia).
claudicação na infância considerando aspectos
clínicos envolvidos; Período escolar – 4 aos 10 anos de idade:
3. Avaliar a história natural da claudicação na
Nessa faixa etária as crianças tendem a ser mais
infância valorizando fatores de risco e
cooperadoras durante o exame e já apresentam
diagnóstico;
padrões mais maduros de marcha, facilitando a
4. Compreender a Doença de Perthes e seus
identificação das desordens. Além disso, as queixas
diagnósticos diferenciais de patologias do
são consideradas importantes nessa fase em que a
quadril como sinovite transitória, artrite
criança está mais interessada em brincar e não tem
séptica, epifisiólise e displasia do
desejo de se afastar de suas atividades habituais.
desenvolvimento do quadril. Discutir a
indicação de exames complementares para o Em virtude da atividade vigorosa durante o dia e da
diagnóstico e abordar aspectos do tratamento. fadiga muscular que a segue, são comuns queixas de
dores noturnas e ao repouso, que genericamente são
chamadas de "dor do crescimento"; no entanto, outras
causas devem ser descartadas antes de se chegar a essa
conclusão.
A claudicação na criança é uma queixa frequente nos
As mesmas doenças já descritas anteriormente para
consultórios dos pediatras, dos ortopedistas
crianças no início da idade da marcha devem ser
pediátricos e nos pronto-socorros. Para melhor
lembradas, principalmente a sinovite transitória, que
abordagem e identificação da queixa, deve-se dividir
é mais frequente na idade entre três e oito anos e que
os pacientes por faixa-etária.
é a causa de claudicação dolorosa mais comum
*OBS: é importante lembrar que as crianças iniciam a durante toda a infância. Além dessas condições, três
deambulação com apoio em torno dos 12 meses e aos outras podem ter seu diagnóstico durante esse
18 meses, em geral, se tornam independentes para a período: a doença de LeggCalvé-Perthes, o menisco
marcha, porém, com movimentos ainda discoide e as discrepâncias de comprimento dos
descoordenados, mantendo um padrão imaturo até membros inferiores.
por volta dos cinco anos de idade e chegam ao padrão
11 aos 15 anos de idade:
adulto aos sete anos.
Pacientes nessa faixa etária comportam-se de forma
Período infantil – de 1 aos 3 anos de idade:
diferente, com informações mais precisas, podendo ser
É um grupo difícil e pouco colaborativo na anamnese colhida uma anamnese direta.
devido à pouca idade. Com isso, torna-se difícil o
Um cuidado que deve haver ao avaliar esses pacientes
diagnóstico de claudicação nesta faixa etária.
é ter em mente sua excessiva e compulsiva vontade de
Entretanto, quando constatado, os mais prováveis
retornar à atividade esportiva, quando, então, tendem
diagnósticos relacionados a esse grupo de crianças
a minimizar o problema; ou, de outra forma,
incluem:
afastarem-se da atividade física, quando então
• Sinovite transitória; maximizam o problema.
• Artrite séptica;
Diagnósticos relacionados a esse grupo de crianças
• Desordens neurológicas (paralisia cerebral
incluem:
(PC) branda e distrofia muscular);
 • escorregamento epifisário femoral proximal
(epifisiólise);
• DDQ;
• Condrólise;
• Síndromes de overuse;
• Osteocondrite dissecante;
• Coalizão tarsal.
Doença de Legg-Calvé-Perthes:
Introdução:
A Doença de Legg-Calvé-Perthes corresponde a uma
osteonecrose asséptica idiopática da cabeça femural,
que resulta de uma interrupção vascular parcial e tem
maior prevalência em crianças do sexo masculino.
O pico de incidência situa-se entre os 4 e 8 anos de
idade (pico máximo aos 6 anos). Atinge
principalmente o sexo masculino, com uma proporção
5 para 1. É uma entidade maioritariamente unilateral;
contudo, o envolvimento bilateral ocorre em
aproximadamente 15% dos casos, é normalmente
assimétrico e é mais comum nas meninas.
Fatores de risco:
• Sexo masculino;
• Idade entre 4 e 8 anos;
• Baixo nível socioeconômico;
• Baixo peso ao nascer;
• As crianças mais afetadas são de baixa estatura
e têm idade óssea retardada;
• Filhos de mães fumantes durante a gravidez
têm maior risco de desenvolver a doença;
História natural da doença:
Para melhor compreensão desta patologia, é
importante a anatomofisiologia da região acometida:
ANATOMOFISIOLOGIA:
A doença de Legg-Calvé-Perthes é a grande
representante das doenças epifisárias infantis.
Um osso longo é composto por uma diáfise (corpo
do osso) e duas epífises (extremidades do osso
recobertas por cartilagem articular). A metáfise é a
região entre a diáfise e a epífise, apresentando-se
mais alargada. Nas crianças, entre a metáfise e a
epífise existe a placa epifisária, a qual constitui
uma barreira natural que impede que o sangue
metafisário alcance a epífise que então precisa
receber irrigação de pequenas artérias que
penetram na cápsula articular (assim, a epífise
acaba se tornando uma região de nutrição arterial
precária).
A cabeça femoral é uma epífise totalmente
intracapsular, sendo nutrida basicamente pelas artérias
retinaculares (ou artérias cervicais ascendentes), ramos
das artérias circunflexas lateral e medial do fêmur.
Esses vasos penetram a capsula e correm marginando o
colo femoral até penetrar a cabeça do fêmur.
A isquemia e a necrose da cabeça femoral costumam
ocorrer com a interrupção ou comprometimento das
artérias retinaculares do colo femoral. Isto acontece
nas fraturas do colo do fêmur, mas também pode
ocorrer de forma idiopática, como na doença de Legg-
Calvé-Perthes.
PORTANTO, esta doença nada mais é que uma
necrose avascular idiopática da epífise femoral em
crescimento, sendo caracteristicamente autolimitada (é
a forma infantil de necrose asséptica da cabeça do
fêmur).
ETIOPATOGENIA:
Existem algumas hipóteses de sua etiopatogenia... Um
provável fator causal seria a oclusão trombótica de
pequenas veias de drenagem da cabeça femoral,
propiciada por trauma leve numa criança
geneticamente “suscetível”, talvez por certo grau de
trombofilia. O comprometimento da drenagem venosa
elevaria a pressão intraepifisária, prejudicando o fluxo
arterial e produzindo isquemia e necrose avascular.
Sendo assim, um trauma menor em criança suscetível
desencadearia a formação de pequenos êmbolos
metafisários, elevando a pressão venosa no colo
femoral, propagando-se para a cabeça, onde ocorre o
infarto.

FASES EVOLUTIVAS:

Fase precoce (necrose óssea): é uma fase assintomática

e pode preceder vários meses a fase sintomática. A
isquemia provoca a morte de osteófitos e células da
medula óssea da epífise da cabeça femoral. A morte
óssea mantém a epífise com a mesma densidade
radiográfica (sem suprimento vascular, não há nem Fase de reossificação: é observada 12 a 18 meses após
reabsorção e nem formação de osso novo), mas sem a fase anterior e dura de 1 a 3 anos. Toda a epífise
apresentar crescimento. Como a cartilagem articular e acometida é substituída por osso novo. Durante a
a epífise do lado oposto continuam crescendo, a cabeça neoformação óssea, a epífise ainda está suscetível à
femoral fica um pouco menor que a contralateral e o deformação.
espaço articular levemente maior.

Fase de deformação residual: no fim da reossificação,

Fase de fragmentação: é nessa fase que começam os a cabeça femoral adquire a sua forma final que, sem
sintomas da doença e o período vulnerabilidade tratamento, permanecerá deformada indefinidamente,
mecânica da cabeça femoral. Ocorre uma reação provocando incongruência articular. A subluxação da
vascular ao osso morto, com ossificação da parte da cabeça femoral é um sinal de mau prognóstico.
cartilagem articular que havia crescido e deposição
mineral ósseo nas trabéculas mortas, gerando hiper
densidade ao osso morto. O osso neoformado tem
histologia primitiva e, embora não seja mole do ponto
de vista físico, tem plasticidade biológica, tornando a
cabeça femoral predisposta à deformação. Pela
fraqueza do tecido ósseo, surge uma pequena fratura
patológica no osso subcondral, no local de maior
estresse de peso (porção anterossuperior da cabeça do QUADRO CLÍNICO:
fêmur). Esta fratura causa dor e um pequeno derrame
Os sintomas costumam se apresentar de forma
sinovial (sinovite), iniciando os sintomas da doença. A
subaguda (queixas por mais de 6 semanas), com
reação vascular à fratura provoca reabsorção óssea; a
claudicação (ato de mancar) associada ou não a dor na
combinação de áreas irregulares de reabsorção com
região inguinal ou na face anterior da coxa.
áreas de deposição óssea traz esse aspecto de
Eventualmente, a dor é referida na coxa e no joelho.
fragmentação parcial ou total da epífise. Durante esta
No exame físico, a criança claudica e tem importante
fase, a criança sente dor, manca (claudicação) e, se não
limitação da abdução e da rotação interna do quadril.
for tratada, o peso do corpo sobre a cabeça femoral
causará importante deformidade desta estrutura, tipo A claudicação no início é antálgica “de defesa”, mas
achatamento. pode, com a cronicidade do processo, assumir o
aspecto clínico característico de “balanço do tronco”,
com inclinação do corpo sobre o membro inferior
afetado, que se posiciona em adução e força o valgo do
joelho. Nas sequelas de casos crônicos graves, pode
haver sinal de Trendelenburg positivo devido à
ascensão do trocânter maior e ao desenvolvimento de
coxa vara funcional.

Exames Diagnósticos:

O diagnóstico dessa doença é feito pela combinação de

um quadro clínico sugestivo com exames de imagem.
Devemos ter em mente os principais diagnósticos
diferenciais:

➢ Sinovite transitória do quadril;

➢ Anemia falciforme;
➢ Hemofilia (hemartrose); INCIDÊNCIA DE LAUENSTEIN. Observe na cabeça femoral
➢ Displasia epifisária múltipla. esquerda (1) aumento do espaço articular, (2) tamanho menor
que a cabeça contralateral, (3) linha radioluscente subcondral
Embora RM e cintilografia óssea tenham maior (“sinal do crescente”).
sensibilidade, a radiografia tem se mostrado suficiente
para a maioria dos casos.
Numa fase intermediária, aparece fragmentação
Radiografia simples: epifisária, deformidade epifisária e cistos metafisários
(no colo do fêmur), quando então o diagnóstico torna-
As radiografias em AP e Lauenstein (em posição de
se óbvio.
rã) são suficientes para conduzir o caso.
Ressonância Magnética:
Os sinais radiológicos mais precoces são: diminuição
do núcleo epifisário com aumento do espaço articular Este exame tem maior sensibilidade, sendo indicado
(às vezes, o único sinal presente), hiper densidade, quando a radiografia simples é normal ou duvidosa.
fratura subcondral (radiolucência subcondral em
forma de crescente ou “sinal do crescente”).

Fase precoce (esquerda): hiperdensidade epifisária e “sinal Sinal do crescente na cabeça femoral esquerda.
do crescente” (seta). Fase intermediária (direita):
fragmentação da porção medial epifisária. Cintilografia:

É feita com 99mTc-difosfonato. A epífise afetada

apresenta áreas de hipocaptação do radioisótopo.

Prognóstico:

Esta doença possui uma evolução autolimitada, nas

suas quatro fases e, quando falamos em prognóstico,
nos referimos ao grau de deformidade epifisária e
incongruência articular que permanecerá no final do
processo, predispondo ou não à osteoartrose precoce
do quadril.

O principal fator prognóstico é a idade da doença:

AP: Observe na cabeça femoral esquerda (1) aumento do crianças com menos de 6 anos evoluem melhor, por
espaço articular, (2) tamanho menor que a cabeça
contralateral.
dois motivos: (1) há mais tempo de adaptação da
epífise durante a maturação epifisária; e (2) o acetábulo
pode se adaptar à deformidade da epífise femoral.
A radiografia auxilia na determinação do prognóstico.
Portanto, existem pelo menos três classificações
prognósticas baseadas nesse exame:
CLASSIFICAÇÃO DE CATTERALL:
I - Indivíduos com comprometimento mínimo da
epífise, acometendo até um quarto da cabeça femoral;
II - a extensão do processo envolve até metade da
cabeça femoral;
III - dois terços do núcleo ósseo estão afetados
IV – epífise totalmente afetada.
*OBS: Catteral, descreveu, também, cinco sinais
radiográficos que seriam indicativos de mau
prognóstico, e que, por isso, foram chamados de sinais
de quadril em risco: calcificação lateral à epífise; lise
metaepifisária, que é semelhante à lesão em “saca-
bocado”, descrita como sinal de Gage ou sinal da
unha; rarefação com geoides metafisários difusos;
horizontalização da placa de crescimento e
subluxação lateral da epífise.
CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-THOMPSON:
Baseia-se na extensão da fratura subcondral (“sinal do
crescente”).
Grupo A – ocupa menos de 50% da superfície
epifisária;
Grupo B – mais de 50%.
CLASSIFICAÇÃO DE HERING:
Depende da reabsorção do pilar lateral epifisário.
Grupo A – não acometido, com excelente prognóstico;
Grupo B – acometido menos de 50%, com prognóstico
intermediário;
Grupo C – acometido com mais de 50%, com
prognóstico ruim.
*OBS: o pilar lateral da cabeça do fêmur é o principal
responsável pela sustentação do peso nas crianças com
a doença de LCP. A sua preservação evita a
subluxação da epífise e previne deformidades graves.
CLASSIFICAÇÃO RESIDUAL DE STULBERG:
Classe I: epífise esférica com coxa magna (aumento da
cabeça femoral em relação ao acetávulo);
Classe II: epífise esférica com coxa magna;
Classe III: epífise oval (coxa plana – cabeça e colo
femoral achatados, em forma de cogumelo);
Classe IV: epífise aplainada ou retangular levemente
incongruente;
Classe V: epífise aplainada ou retangular, totalmente
incongruente.
Tratamento:
No tratamento, o desafio é prevenir a deformidade
residual da epífise femoral, garantindo uma
articulação do quadril pelo menos tipo I, II ou III de
Stulberg.
De forma geral, quanto mais esférica e congruente a
epífise femoral em relação ao acetábulo, melhor o
resultado final. Para tal, utiliza-se o princípio de
contenção a cabeça do fêmur, que deve permanecer
contida dentro do acetábulo para que este funcione
como um molde.
A agressividade do tratamento depende dos fatores
prognósticos, inclusive a idade da criança.
Em crianças com menos de 6 anos, a conduta costuma
ser apenas a observação já que a chance de
deformidade é baixíssima!
A terapia definitiva precoce é indicada nos seguintes
casos:
• Idade > 6 anos (> 5 anos em meninas);
• Reabsorção do pilar lateral;
• Perda da contenção da epífise sobre o
acetábulo.
A primeira alternativa é o tratamento conservador,
utilizando a imobilização inguinomaleolar bilateral em
abdução. A abdução força a cabeça femoral para se
acoplar ao acetábulo. A imobilização gessada de Petrie
e a órtese do Hospital Scottish Rite de Atlanta são as
mais utilizadas.
Imagens A e B -
Imobilização de
Petrie;
Abaixo – órtese
de atlanta
Uma segunda alternativa é a cirurgia. Nesse caso,
indica-se uma osteotomia pélvica ou femoral, visando
acoplar melhor a cabeça femoral ao acetábulo.
Sinovite transitória:
É uma causa comum de dor e claudicação em crianças,
tendo seu pico de incidência entre 3 e 8 anos. A sua
gênese é desconhecida, mas em 70% dos casos ocorre 7
a 14 dias após uma infecção viral respiratória. Não há
nenhuma alteração óssea ou tendinosa; o que existe é
uma sinovite idiopática da articulação do quadril,
geralmente com pouco derrame articular e que tem
evolução autolimitada, ao redor de 1-2 semanas.
Clinicamente, a criança se apresenta com dor na região
anterior do quadril, irradiando para a coxa ou joelho,
de início agudo (sintomas há menos de 7 dias), e
associação à claudicação. A febre é inexistente ou baixa
(< 38°C) e o exame revela uma criança em bom estado
geral, com dor à movimentação passiva do quadril,
mas sem limitação importante dos movimentos. Os
exames laboratoriais e os exames de imagem
costumam ser normais.
O diagnóstico diferencial mais importante é a artrite
séptica e a osteomielite de quadril. O quadro nessas
entidades é mais dramático, com dor, febre e limitação
importante da função articular. E caso de dúvida
diagnóstica, uma artrocentese guiada pela USG está
indicada. O exame radiológico, RM e cintilografia
óssea podem ajudar a afastar osteomielite, doença de
Legg-Calvé-Perthes e fraturas de quadril.
O tratamento recomendado é o repouso no leito e o
uso de AINE até a resolução da dor, o que geralmente
ocorre em 7 dias. Nas próximas 1-2 semanas, a criança
deve limitar as suas atividades, pois, caso contrário,
poderá ocorrer exacerbação ou a recidiva dos
sintomas.
Artrite séptica do quadril:
Introdução:
Poucas patologias são tão agressivas e de efeitos tão
devasta do res como a artrite séptica do quadril, pois
esta é uma articulação que suporta carga e tem
particularidades próprias em seu sistema de
vascularização. Os prejuízos são mais incapacitantes e
permanentes.
História Natural da doença:
Ocorre distensão mecânica da cápsula e aumento de
pressão interna do es paço articular. Com a diminuição
da vascularização, a epífise sofre isquemia e
consequente necrose.
Quanto à luxação, a causa é o aumento do volume do
líquido purulento intra-articular em função do
crescimento bacteriano. Como em muitas patologias
infecciosas, a prevenção da artrite séptica é difícil – ou
mesmo impossível – de ser realizada.
Quadro clínico:
Como em todo processo infeccioso ou inflamatório, há
hiperemia, responsável pelos primeiros sintomas do
paciente, que são dor, limitação de movimentos ativos
e passivos e aumento de temperatura. Sendo o quadril
uma articulação pro funda, fica difícil observar edema,
hiperemia e aumento de temperatura no local, pelo
menos nos primeiros dias de instalação do
processo infeccioso.
A dor é progressiva e com aumento rápido de
intensidade. Em curto tempo, é observada piora do
quadro de dor, geralmente acompanhada de aumento
rápido da temperatura.
A limitação da mobilidade passiva ou ativa também é
muito intensa, devido ao processo inflamatório intra-
articular. É comum a dor e a temperatura não cederem
com analgésicos e
antitérmicos usuais, sem o tratamento completo e
adequado.
Fatores de risco:
• Doenças crônicas e condições que afetam as
articulações - como osteoartrite, gota, artrite
reumatóide ou lúpus - podem aumentar o
risco de artrite séptica, assim como uma
articulação artificial, cirurgia articular prévia e
lesão articular.
• Uso medicamentos imunossupressores.
• Fragilidade da pele. As condições da pele,
com psoríase e eczema, aumentam o risco de
artrite séptica, assim como as feridas
infectadas de pele. Pessoas que regularmente
injetam drogas também têm um risco maior de
infecção no local da injeção.
• Sistema imunológico fraco. Pessoas com um
sistema imunológico fraco tem maior risco de
contrair infecção articular. Isso inclui pessoas
com diabetes, problemas renais e hepáticos e
aqueles que tomam drogas que suprimem seus
sistemas imunológicos.
• Trauma articular. Mordidas de animais,
perfurações ou cortes que violem a articulação
podem causar artrite séptica.
Exames:
Na suspeita de artrite séptica do quadril, o paciente
deve ser internado para a agilização dos exames
complementares e o tratamento imediato.
O diagnóstico de artrite séptica é estabelecido por
meio da apresentação de um conjunto de sinais e
sintomas associados aos achados laboratoriais. O teste
padrão-ouro continua sendo a cultura do líquido
sinovial para isolamento do patógeno. Havendo
suspeita de artrite séptica, a punção do derrame
articular deve ser obtida rotineiramente.
Se o paciente apresentar-se com suspeita de artrite
séptica de quadril, a rapidez para selar o diagnóstico e
o tratamento é fundamental para a obtenção da cura
completa.
Em geral, solicita-se hemograma completo, com
velocidade de sedimentação globular.
A radiografia não mostra alterações nos primeiros
dias. Porém, depois pode ser verificado edema
periescapular e espessamento da cápsula. Quando
houver aumento da coleção purulenta dentro da
cavidade articular, com distensão capsular, pode ser
observado aumento do espaço articular. Se houver
subluxação ou luxação, fica mais evidente o
diagnóstico.
A solicitação de radiografia de pelve em posição
anteroposterior deve ser a solicitação inicial para
comparar com o lado normal.
O exame mais confiável é a ecografia. O
espessamento da cápsula, as distensões e o
afastamento da cabeça do fêmur, bem como a
quantidade de líquido purulento, são mais bem
evidenciados e com mais precocidade ao ultrassom.
A RM pode ser utilizada em casos de diagnóstico
difícil, pois evidencia com muita clareza as partes
moles periarticulares e a quantidade de líquido dentro
das cápsulas.
Tratamento:
O tratamento de pacientes com artrite séptica baseia-se
na antibioticoterapia intravenosa e na drenagem
articular. A mobilização passiva deve ser feita de
forma gradual, seguida de alongamento ativo das
estruturas periarticulares, evitando, desse modo,
restrições na mobilidade articular.

Epifisiólise do quadril:
Sinônimos: deslizamento da epífise da cabeça femoral; coxa
vara do adolescente.
Introdução:
É uma doença que acomete a epífise proximal do
fêmur. Ocorre um deslizamento da epífise (cabeça do
fêmur) em relação ao colo do fêmur, pelo
enfraquecimento da placa epifisária (cartilagem de
crescimento). Pelo efeito do peso corporal, a cabeça do
fêmur se desloca para baixo, para trás e faz uma
rotação interna, enquanto o colo do fêmur (e, portanto,
toda a diáfise) desliza para cima, para frente e faz uma
rotação externa. A lesão original, portanto, é na fise
(mais especificamente na camada hipertrófica).
Epidemiologia:
É mais comum em meninos (2:1), negros, na fase pré-
adolescência e adolescência, predominando entre os 11
e 15 anos. Nesta faixa etária, a epifisiólise é a causa
mais comum de dor no quadril. A doença é muito rara
antes dos 11 anos de idade.
Existe uma predileção da doença pelo lado esquerdo, e
a bilateralidade ocorre em 20 a 50% dos casos.
Quadro clínico e diagnóstico:
Existem dois tipos de apresentação clínica:
(1) Aguda - < 3 semanas – geralmente associada a
um trauma do tipo queda
(2) Crônica - > 3 semanas – de curso insidioso e
sem relato de trauma.
No tipo agudo, o paciente apresenta-se com forte dor
referida no quadril, impedindo a deambulação e
dificultando o exame físico.
No tipo crônico, o primeiro sintoma geralmente é a
claudicação, na qual a criança manca com rotação
externa da coxa e pode sentir dor crônica na região
lateral do quadril, irradiando para a nádega e para o
joelho. Por vezes, o paciente refere dor apenas no
joelho.
Ao exame, observa-se que o paciente mantém o
membro inferior afetado em postura de rotação
externa. O paciente apresenta limitação da rotação
interna, da flexão e da abdução do quadril. Uma
manobra característica é quando o examinador flete
passivamente a coxa da criança, provocando uma
rotação externa e abdução involuntária = sinal de
Drehman.
Diagnóstico:
A confirmação pode ser feita por radiografia simples
em AP e Lauestein (o deslizamento é melhor
observado nesta projeção). Antes mesmo do
deslocamento propriamente dito pode-se observar
sinais prévios (fase do pré-deslocamento), como o
aumento da espessura da placa epifisária, que se torna
lisa e perde o seu aspecto serrilhado. Uma linha
traçada na porção superior do colo femoral no RX em
AP deve atravessar o núcleo epifisário (linha de
Klein); se a linha não atravessar a epífise é porque já
ocorreu o deslizamento (sinal de Trethovan).

Na epifisiólise aguda, encontramos o deslocamento
sem sinais adaptativos de neoformação óssea,
enquanto que nos casos crônicos são observadas
alterações de remodelamento ósseo como colo
encurvado semelhante a um cajado (sinal do cajado).
Sob o ponto de vista de gravidade, a epifisiólise da
cabeça femoral pode ser classificada em grau I (até 1/3
de deslizamento), grau II (1/3 a 1/2) e grau III (acima
de 1/2). Ocorre um deslizamento supero-posterior.
Tratamento:
Quando não tratada, esta doença tende a evoluir com
várias complicações, como:
• Necrose avascular da cabeça femoral, pela
rotura das pequenas artérias retinaculares e
epifisárias;
• Condrólise (necrose da cartilagem articular);
• Incongruência articular, provocando
osteoartrose precoce.
Uma vez diagnosticado o escorregamento epifisário
(EEPF), é praticamente um consenso atual que o
tratamento cirúrgico seja instituído imediatamente,
com o objetivo de promover a epifisiodese (promover
o fechamento da placa epifisária, prendendo-se o colo
femoral à epífise) e evitar a progressão do
deslizamento.
Nos pré-deslizamentos (grau I), nos escorregamentos
leves ou mesmo moderados com boa mobilidade
clínica, a fixação in situ da epífise com um único
parafuso canulado é o tratamento de eleição. Os
parafusos são inseridos por radioscopia, pois eles não
podem atravessar a cartilagem articular da cabeça
femoral.
Nos graus II e III, podemos indicar a fixação in situ
com ressecção da “gibosidade” ou osteotomias
corretivas transtorocantéricas ou subtrocantéricas.
*OBS: apesar de ser uma doença geralmente unilateral,
alguns autores recomendam a fixação profilática
contralateral pelo fato da bilateralidade ser frequente,
principalmente em pacientes com idade abaixo do
comum (meninas < 12 anos e meninos < 14 anos), com
doenças metabólicas associadas e baixo nível social.
Displasia do desenvolvimento do
quadril:
Sinônimo: luxação congênita do quadril; displasia congênita
do quadril.
Introdução:
O termo “displasia” significa um desenvolvimento
anormal de um osso que, durante o processo de
maturação, se torna deformado. Um problema
relativamente comum na ortopedia pediátrica é a
displasia do acetábulo.
Etiopatogenia:
Muitas crianças ao nascer (1 em cada 100) apresentam
uma instabilidade da articulação do quadril, por
frouxidão ligamentar, predispondo a luxação ou
subluxação subsequente. Este fenômeno é mais
comum nas meninas (9:1) e possui predisposição
genética. Em outras palavras, dizemos que é
relativamente comum o quadril de um RN ser luxável,
mas ainda não luxado.
Porém, dependendo da postura em que permanecerá a
criança, a luxação ou subluxação sobrevém em algum
momento nos próximos 1-2 meses.
*OBS: manter crianças com os MI aduzidos e
estendidos sem dúvida aumenta muito esta chance!!!
Dos casos de instabilidade do quadril, 60% evoluem
com a estabilização na primeira semana e 90%, nos
primeiros dois meses de vida. Os 10% restantes
desenvolvem subluxação, displasia ou mesmo luxação,
esta última ocorrendo em um a cada mil RN.
abduzir o membro inferior afetado. Se a manobra de
ortolani for negativa, o próximo passo é saber se o
quadril do bebê é luxável. Para isso, utiliza-se a
manobra de Barlow, realizada em duas etapas:
1 – com a criança em decúbito dorsal, o examinador
faz uma adução da coxa enquanto força-a para baixo.
Se houver instabilidade, isto provocará uma luxação,
sentida pela palpação com o “clique”;
2 – para reduzir o quadril, faz-se o movimento oposto.

Algumas crianças já nascem com o quadril luxado,

recebendo o termo “luxação congênita do quadril”.
Outras crianças apresentam displasia acetabular sem
luxação ou subluxação prévia, os quais recebem a
nomenclatura “displasia congênita do quadril”.

Esta patologia é classificada em dois grupos:

1. Típica – mais comum

2. Teratológica – quando associada a problemas
neurológicos, como a espinha bífida e
artrogripose. Neste caso, a luxação é sempre
congênita e o prognóstico muito pior.

Fatores de risco:

• Apresentação pélvica;
• Gemelares;
• Primogênito; Estes movimentos devem ser sutis para não provocar
• Oligodrâmnio; luxação iatrogênica!
• Joelho estendido intraútero.
De 3 meses a 18 meses:
Diagnóstico:
As manobras não tem mais efeito, agora predominam
Diagnóstico precoce (de 0 a 3 meses): a contratura em adução do quadril. Percebemos uma
O diagnóstico deve ser o mais precoce possível! Desde limitação da abdução e a circundação do quadril, além
que tenha sido realizado antes dos 3 meses, o êxito do de um encurtamento do membro inferior. O sinal de
tratamento tem alta porcentagem de sucesso. Tanto a Galeazzi (ou de Allis) é a altura inferior do joelho do
luxação, a subluxação como a simples instabilidade lado afetado quando a criança está em decúbito com as
articular devem ser prontamente reconhecidos. coxas e os joelhos fletidos, devido ao deslocamento
posterior da cabeça femoral.
Após o nascimento, o primeiro exame a ser feito
verifica se o quadril já está luxado. Para isso, utiliza-se
a manobra de Ortolani (faz-se uma abdução do
quadril – abrir a perna – ao mesmo tempo que
tracionamos a coxa para cima. Se o examinador
observar pela palpação uma espécie de “clique” – que
nada mais é a cabeça femoral voltando para o seu
lugar no acetábulo – o teste é positivo, confirmando o
A manobra de telescopagem costuma ser positiva:
diagnóstico de luxação congênita do quadril).
consiste em segurar firmemente a coxa e o joelho da
No exame físico do quadril luxado podemos ainda criança com uma das mãos e, com a outra no quadril,
observar assimetria das pregas cutâneas dos MI, um realizar uma manobra de puxar e empurrar,
excesso de rotação externa e uma dificuldade em percebendo-se o movimento excessivo do trocânter.
Após 12 meses:
Na fase de deambulação, verificaremos alteração da
marcha, que se apresente claudicante, com gingado de
pato (tronco balança para o lado afetado) e o sinal de
Trendelemburg é positivo. O paciente apresentará,
também, excesso de rotação externa do membro
acometido e lordose lombar excessiva.
Radiografia simples:
Nos primeiros 3 meses de via, a epífise femoral é
cartilaginosa e, portanto, radiotransparente. A partir
desta idade começa a aparecer um pequeno núcleo de
ossificação.
➢ Linha de HILGENREINER: linha que passa
sobre a cartilagem trirradiada;
➢ Linha de PERKINS: linha que passa pela borda
lateral do acetábulo;
➢ Quadrantes de OMBREDANE: determinado
pelas duas linhas acima. A cabeça do fêmur
deve estar no quadrante ínfero medial.
O índice acetabular é um ângulo agudo formado pela
linha de Hilgenreiner e uma segunda linha traçada no
teto acetabular. Caso este ângulo esteja maior que 30°
isto sugere displasia acetabular.
Ultrassonografia (USG):
Em pacientes menores de 3 meses de idades, podemos
lançar mão do USG do quadril. Este exame visualiza
todas as estruturas que não podem ser vistas no RX
por serem radiotransparentes, além de poder
quantificar e qualificar o comprometimento. Mas é
importante ressaltar que, no período neonatal (0 a 4
semanas), o exame físico é preferível em relação ao
USG pelo elevado índice de exames falso-positivos
nesta faixa etária.
Tratamento:
Recém-nascido:
O objetivo é manter a cabeça centrada no acetábulo
utilizando-se aparelhos fixos (travessão de Frejka) ou
dinâmicos (tirantes de Pavlik).
TRAVESSÃO DE FREJKA
TIRANTES DE PAVLIK
De 1 a 6 meses:

O tratamento de escolha é a utilização dos tirantes de

Pavlik. Se a redução não ocorrer nas próximas 3-4
semanas, a redução incruenta está indicada:
mantemos a criança em tração abdutora por
aproximadamente 1-3 semanas e tenotomia percutânea
dos adutores, após o qual a criança será anestesiada no
CC e uma redução fechada é realizada. Em seguida, é
colocada num aparelho gessado em flexão e ligeira
abdução.

De 6 a 18 meses:

Deve ser tentada a redução incruenta e, caso não tenha

sucesso, está indicada a cirurgia aberta (redução
cruenta). Após a redução, a criança é mantida na
imobilização gessada em abdução por vários meses.

De 18 anos a 8 anos:

Nesses casos, pelo grau de displasia já apresentados, a

redução cruenta está sempre indicada, associada à
tenotomia adutora e uma osteotomia corretiva. Até os
3-4 anos de idade, usa-se mais a osteotomia de Salter
(um tipo de osteotomia inominada da pelve) e, desta
faixa etária em diante (até 8 anos), a osteotomia de
Chiari (deslocamento medial do acetábulo) é
preferível, associada à redução da diáfise femoral
(ostectomia).

O objetivo das osteotomias é modficar a angulação dos

ossos para melhor acoplamento femuroacetabular.
Após a cirurgia, a criança deve usar um aparelho
gessado por 6 a 8 semanas, retomando paulatinamente
às atividades.

Após os 8 anos de idade, a correção da DDQ não tem

mais benefício!