PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA

(SÍNDROME D E S T E B I ^ m O H A R D S O N - O L S Z B W S X I )
APRESENTAÇÃO DE CASO E REVISiÃO DA L I T E R A T U R A

PAULO CESAR TREVISOL-BITTENCOURT *

RESUMO — Paralisia supranuclear progressiva ( P S P ) foi inicialmente identificada como en-

tidade distinta por Richardson, Steele e Olszewski há cerca de 25 anos. Observações clínicas
subsequentes não apenas têm confirmado mas, também acrescentaram novas informações aos
relatos pioneiros. P S P pode ser descrita como transtorno neurológico gradualmente incapaci-
tante com rigidez extrapiramidal, bradieinesia, dificuldade na marcha com quedas frequentes,
paralisia pseudo-bulbar, demência e oftalmoplegia supranuclear característica. Incide em pes-
soas na meia idade ou idosas, sem distinção racial ou sexual. P S P é importante causa de
parkinsonismo e sua etiologia permanece obscura. Neste registro é apresentado o caso de um
paciente de Santa Catarina, exibindo inequívoca evidência clínica de P S P . E s t e é o primeiro
caso descrito neste Estado onde, baseando-se em recentes premissas epidemiológicas, pode-
remos supor <a existência de pelo menos mais 50 pacientes com P S P . Em complementação,
é apresentada revisão da literatura, com ênfase a aspectos clínicos e terapêuticos da P S P .

PALAVRAS-CHAVE: paralisia supranuclear progressiva, parkinsonismo, demência, epi-

lepsia, flunarizina.

Progressive supranuclear p a l s y : a case report and review of literature

Progrre&sive

SUMMARY — Progressive supranuclear palsy ( P S P ) w a s first recognized as a distinct syndrome

by Richardson, Steele and Olszewski roughly a quarter century ago. Subsequent clinical ex-
perience has corroborated and enlarged their original observations. P S P has become familiar
as a chronic progressive disorder with extrapyramidal rigity, bradykinesia, gait impairment,
bulbar palsy, dementia and a characteristic supranuclear ophthalmoplegia. It is a significant
cause of parkinsonism and i t s etiology remains obscure. The case of a patient from Santa
Oatarina who presented definite clinical evidences of this syndrome is reported. T h i s is the
Catarina
first description in this southern Brazilian State, where at least 50 more patients should exist,
if we may extrapolate the prevalence rate of this condition in developed countries to this
well developed area of Brazil. A review of the literature w a s undertaken with emphasis on
recent clinical and therapeutic aspects of P S P .

KEY WORDS: progressive supranuclear palsy, parkinsonism, dementia, epilepsy, flu-

narizin.

Paralisia supranuclear progressiva (PSP) é expressão cunhada por Steele,

Richardson e Olszewski para uma síndrome neurológica progressiva que se apre-
senta com manifestações oculares, motoras e mentais. Ainda que pacientes com
quadros semelhantes tenham sido referidos anteriormente 2,5,18,33^ P S P foi enun-
ciada como entidade distinta pela primeira vez, em 1963 24 , subsequentemente, e

esses mesmos autores ofereceram descrição pormenorizada que permitiu sua in-
28
dividualização clínico-patológica definitiva . Sua etiologia permanece ignorada e

* Disciplina de Neurologia do Departamento de Clínica Médica e Grupo de Pesquisas em

Engenharia Biomédica, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Dr. Paulo Cesar Trevisol Bittencourt — Disciplina de Neurologia, Departamento de Clínica

Médica - Hospital Universitário, UFSC - 88049 Florianópolis SC - Brasil.
a maior parte dos pacientes afetados estarão entre os 50 e 70 anos. PSP não tem
predileção racial e, apesar dos primeiros estudos apontarem maior preponderân-
cia em homens, dados recentes sugerem não haver diferença sexual significante.
Possui prevalência baixa, com estimativa de 14 pacientes para cada milhão de
habitantes e incidência anual de aproximadamente três casos na mesma popu-
lação 9. O diagnóstico desta síndrome deveria ser considerado quando pacientes
apresentarem sinais e sintomas de: rigidez sem tremor, demência, paralisia pseudo-
bulbar ou distonia axial em extensão, coexistindo oftalmoplegia 2». Pacientes com
PSP são frequentemente diagnosticados como tendo "Parkinson atípico"; aliás,
é reconhecido que algo em torno de 4% dos pacientes, encaminhados a uma clínica
neurológica com possível doença de Parkinson, preencherão todos os critérios
para o diagnóstico de PSP. Dificuldades em diagnosticá-la corretamente decor-
rem não somente do seu insuficiente conhecimento entre os médicos mas, tam-
bém, porque os sinais peculiares frequentemente só se tornam evidentes tar*
diamente. O diagnóstico desta condição permanece sendo essencialmente clínico,
ainda que a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética
(RNM) possam fornecer informações corroborativas em alguns casos. Na prática,
tais exames se prestam mais para a exclusão de algumas causas capazes de mi-
metizar PSP, antes que para sua confirmação diagnostica. Ao contrário da doença
de Parkinson idiopática, a PSP tem prognóstico sombrio, com duração desde
os primeiros sintomas até a morte de 4 a 6 anos e, em média, sobrevida de 1,8 1
anos após o diagnóstiso, sendo broncopneumonia a causa mortis usual /. Drogas
tentadas até o momento, quando muito, apresentam benefício apenas transitório.
As alterações neuropatológicas marcantes são degenerações neurofibrilares e grâ-
nulo-vacuolares, perda de células nervosas e gliose. Estes achados característicos
são frequentes em núcleos do tronco cerebral, diencéfalo e cerebelo; entretanto,
mais recentemente, alterações típicas foram descritas comprometendo também a
medula espinhal is.
Neste registro é apresentado o primeiro caso autóctone de PSP em Santa
Catarina. Paralelamente, é feita revisão da literatura, com ênfase a aspectos clí-
nicos e terapêuticos.
R E L A T O D O CASO

AS, um h o m e m branco, de 65 a n o s de idade, da raça ariana, foi e n c a m i n h a d o para ava-

liação n e u r o l ó g i c a por e s t a r a p r e s e n t a n d o s i n t o m a s d e «provável P a r k i n s o n com e s c l e r o s e ce-
rebral». S e u s s i n t o m a s h a v i a m iniciado a p r o x i m a d a m e n t e 4 a n o s a n t e s , com deterioração g r a -
dual d e s d e então. E l e t i n h a s i d o u m m e t ó d i c o m o t o r i s t a d e c a m i n h ã o por q u a s e 3 0 anos, n ã o
t e n d o h i s t ó r i a d e q u a l q u e r e n f e r m i d a d e i m p o r t a n t e n o p a s s a d o . F o i t a b a g i s t a por m u i t o s anos,
interrompendo o h á b i t o q u a n d o os s i n t o m a s iniciaram e n ã o h a v i a a n t e c e d e n t e de e t i l i s m o . Sua
história familiar era n e g a t i v a p a r a d o e n ç a s n e u r o l ó g i c a s . S e g u n d o s u a e s p o s a s e u s p r o b l e m a s
iniciaram com « q u e d a s f r e q u e n t e s e inexplicáveis», f a t o q u e l e v o u ao q u e s t i o n a m e n t o de déficit
visual c o m o c a u s a ; e n t r e t a n t o , o uso de l e n t e s corretoras n ã o m e l h o r o u s u a performance
motora, com «tropeções» p e r s i s t i n d o q u a s e diariamente. N e s s a s q u e d a s havia t e n d ê n c i a para
«cair de costas». C o n c o m i t a n t e m e n t e , s e u s f a m i l i a r e s p a s s a r a m a o b s e r v a r t a m b é m m u d a n ç a
na voz e c o m p o r t a m e n t o . Um filho i l u s t r o u a a n a m n e n s e com a s e g u i n t e o b s e r v a ç ã o : « . . . o pai
c o m e ç o u a ficar c o m a voz d i f e r e n t e e o r a c i o c í n i o l e n t o há m u i t o s anos, m a s n o s ú l t i m o s
d o i s anos ele e s t á c o m p l e t a m e n t e c a d u c o ; a t u a l m e n t e , q u a n d o m u i t o , e l e r e s p o n d e a s p e r g u n t a s
s i m p l e s q u e l h e f a z e m o s e m i t i n d o s o n s i n i n t e l i g í v e i s e u l t i m a m e n t e a n d a s e e n g a s g a n d o com
c o m i d a q u e n e m u m a c r i a n ç a . . . » . U m d i a g n ó s t i c o d e «uma forma a t í p i c a d a d o e n ç a d e
Parkinson» foi f e i t a a n t e r i o r m e n t e ; contudo, t r a t a m e n t o a p r o p r i a d o p a r a e s t a condição durante
o s ú l t i m o s t r ê s a n o s não r e s u l t o u e m q u a l q u e r benefício, não o b s t a n t e o s vários e s q u e m a s
a n t i - p a r k i n s o n i a n o s e x p e r i m e n t a d o s . A p e s a r d i s s o , v i n h a u t i l i z a n d o c r o n i c a m e n t e levodopa-j-car-
bidopa e biperideno, a s s o c i a d o s com e r g o c r i s t i n a e flunarizina. S e u e x a m e clínico geral evi-
denciava paciente de compleição f í s i c a f o r t e e a p a r e n t e m e n t e saudável, t e n d o h i p e r e m i a c o n -
juntival bilateral c o m o ú n i c a a n o r m a l i d a d e . Todavia, u m a rica s e m i o l o g i a n e u r o l ó g i c a podia
s e r constatada. T i n h a face «em máscara» e voz lenta, b a i x a e disártrica. D é f i c i t s a c e n t u a d o s
foram v i s t o s n o s m o v i m e n t o s oculares, c o m a l t e r a ç õ e s b i l a t e r a i s s e n d o o b s e r v a d a s . H a v i a i m -
portante limitação d o s m o v i m e n t o s o c u l a r e s c o n j u g a d o s , e s t a n d o o s m o v i m e n t o s v e r t i c a i s e m
qualquer s e n t i d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a i s c o m p r o m e t i d o s que os laterais. A m a n o b r a d o s «olhos
d e boneca» e v i d e n c i a v a q u e o s r e f l e x o s v e s t í b u l o - o c u l a r e s e s t a v a m p r e s e r v a d o s . U m t e s t e d e
fluência verbal foi f e i t o e o p a c i e n t e , d u r a n t e 90 s e g u n d o s , n ã o c o n s e g u i u n o m e a r m a i s q u e
t r ê s palavras i n i c i a n d o c o m S . P o b r e d e s e m p e n h o n a capacidade d e a b s t r a ç ã o e e m c á l c u l o s
s i m p l e s foi t a m b é m notado, a l é m de deficiência n a s m e m ó r i a s r e c e n t e e r e m o t a — a q u e l a m a i s
afetada. O e x a m e d«a m o t r i c i d a d e r e v e l o u : t r o f i s m o m u s c u l a r normal e a u s ê n c i a de m o v i -
m e n t o s i n v o l u n t á r i o s ; i m p o r t a n t e hipertonia difusa, com o sinal da roda d e n t e a d a ; bradicînesia
e v i d e n t e ; força m u s c u l a r n o r m a l ; o r e f l e x o m a s s e t e r i n o e s t a v a e x a l t a d o , a s s i m é o m o os r e -
f l e x o s p r o f u n d o s s i m e t r i c a m e n t e , n o s q u a t r o m e m b r o s ; porém, o s c u t â n e o s p l a n t a r e s eram e m
f l e x ã o ; r e f l e x o s p a l m o - m e n t o n i a n o e g r a s p i n g , p r e s e n t e s b i l a t e r a l m e n t e ; m a r c h a festinante,
c o m m a r c a n t e p r o p u l s ã o e r e t r o p u l s ã o . N u m a avaliação realizada cerca de 120 d i a s a p ó s a
observação, d o i s d a d o s n o v o s foram a c r e s c e n t a d o s : l a b i l i d a d e emocional e p o s t u r a distônica
d o s m ú s c u l o s cervicais, com h í p e r e x t e n s ã o da nuca e t e n d ê n c i a ta voltar a face p a r a cima.
E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s r o t i n e i r o s foram n o r m a i s e a TC m o s t r a v a a u m e n t o do terceiro v e n -
t r í c u l o e da c i s t e r n a pré-pontina, a l é m de dilatação m o d e r a d a d o s v e n t r í c u l o s laterais.

COMENTÁRIOS

O quadro clínico exibido pelo paciente AS — com a combinação de rigidez

sem tremor, bradicinesia, demência, distonia, sinais pseudobulbäres e oftalmo-
plegia tipo supranuclear — preenche todos os critérios estabelecidos por Steele e
col. para o diagnóstico de PSP 24,28,29. contudo, como o paciente estava usando
cronicamente flunarizina, medicação com capacidade ímpar de produzir no usuá-
31
rio parkinsonismo e depressão , nossa primeira atitude foi suprimi-la. Entre-
tanto, reavaliações periódicas sucessivas mostraram que, apesar de melhora subje-
tiva, os sinais de parkinsonismo permaneceram inalterados.
Apesar de não ter a PSP padrão definido de apresentação, frequentemente
distúrbios da marcha, como os apresentados por este paciente, serão sua mani-
festação inicial. Geralmente, pacientes (e familiares) tendem a referir "tropeções"
frequentes e inexplicáveis. Aliás, revisões recentes sobre esta condição têm salien-
tado como sintomas iniciais mais comuns: instabilidade na marcha, com quedas
frequentes devidas a equilíbrio deficiente; distúrbios visuais; alteração na fala e
evidências de deterioração intelectual 17. Todos esses sintomas foram apresentados
por AS, desde o início do quadro.
A diminuição dos movimentos oculares voluntários, especialmente os ver-
ticais, é usualmente sinal precoce que resulta em queixas visuais. O caráter supra-
nuclear e não paralítico desta alteração pode ser demonstrado pela preservação
completa dos movimentos reflexos óculo-cefálicos, conforme evidenciado neste
paciente. Entretanto, apesar de amplamente difundido e aceito, que "todos os
aspectos da função oculomotora são quantitativamente anormais em pacientes
com PSP quando um diagnóstico clínico é possível" 6, o diagnóstico desta condi-
ção deveria ser considerado mesmo na ausência das clássicas manifestações ocula-
res pois, em alguns casos, estas alterações típicas poderão surgir tardiamente ou,
até mais raramente, não aparecerem i a . Além disso, adicionando confusão diag-
nostica, pacientes com típica doença de Parkinson, poderão ocasionalmente apre-
sentar oftalmoplegia supranuclear transitória. Nestes pacientes, quadros infeccio-
sos sistêmicos devem ser pesquisados, pois poderão ser a causa ! 2 . Por putro
lado, deve-se ter em mente que paralisias supranucleares do olhar conjugado
podem ter outras etiologias que PSP e, pelo fato de haver para algumas delas
tratamento eficaz, a exclusão destas possibilidades é necessária 21,23.
Sob um ângulo neuropsiquiátrico, nosso paciente apresenta alterações su-
gestivas de demência subcortical, síndrome clínica que é caracterizada por lenti-
ficação mental com prejuízo da cognição, déficit de memória, apatia e depressão
Demência subcortical foi reconhecida primeiramente em pacientes com PSP e
coréia de Huntington. Entretanto, essa condição também tem sido aventada
para explicar a deterioração intelectual que pode estar associada às doenças de
Parkinson e de Wilson, degenerações espinocerebelares, calcificação idiopática dos
gânglios da base, estado lacunar e a demência associada a depressão. Pacientes
que manifestam demência subcortical têm alterações patológicas envolvendo pri-
mariamente o tálamo, gânglios basais e núcleos do tronco cerebral relacionados
a essas estruturas, com pouco, se algum, envolvimento do córtex cerebral. As
características clínicas da demência subcortical diferem daquelas vistas na de-
mência tipo Alzheimer, em que o proeminente acometimento do córtex leva ao
surgimento de afasia, agnosia e apraxia.
As semelhanças observadas entre as anormalidades neuropsicológicas vis-
tas na PSP e nas síndromes do lobo frontal, juntamente com a falta de envolvi-
mento cortical, sugerem que a demência da PSP poderia ser explicada pela desa-
4
tivação do córtex frontal por lesões subcorticais . 3 0 . Na verdade, recentes estudos
realizados com tomografia por emissão de positrons reforçam esta hipótese, por
demonstrarem que, apesar de anatomicamente íntegros, os lobos frontais são
hipofuncionantes em pacientes com PSP 10. Por outro lado, deve-se ter em mente
que sintomas psiquiátricos podem preceder o início dos déficits neurológicos ou
mascará-los; desta maneira, a possibilidade de PSP também deveria ser consi-
derada no diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas de início tardio 26,32.
Distonias de membros isolados ou de região cervical, geralmente em ex-
tensão, são extremamente frequentes em pacientes com PSP e, não raro, serão
sua primeira manifestação. Nosso paciente a exibia em região cervical. Devido
à sua constância, a suposição diagnostica de PSP deveria ser feita naqueles pa-
cientes em idade pré-senil ou senil que apresentem distonia não relacionada às
inúmeras drogas capazes de desencadeá-la.
Os sinais e sintomas de paralisia pseudobulbar, como exteriorizados pelo
nosso paciente, são vistos na maioria dos casos de PSP, durante sua evolução.
Eventualmente, poderão ser os achados iniciais. Contudo, é oportuno recordar
que paralisia pseudobulbar, assim como todos os sinais cardinais de PSP, poderão
ser causados por múltiplos infartos cerebrais (MIF) e quadros semelhantes já
têm sido relatados 7. A história prévia de acidentes vasculares, níveis tensionais
elevados e outros fatores de risco para doença vascular cerebral, associados com
a presença de déficits motores, apontam em direção ao diagnóstico de MIF;
todavia, nesta situação, TC ou RNM serão imprescindíveis para um diagnóstico
correto.
A despeito de não termos observado neste paciente a incidência elevada de
crises epilépticas em pacientes com PSP, muito além do que poderia ser espe-
rado por acaso, é aspecto interessante e intrigante 9. Em publicação recente, Du-
voisin e col. 9 encontraram a expressiva taxa de 11,2%, dos seus pacientes com
crises epilépticas. Desde que pacientes com típica doença de Parkinson raramente
apresentam crises epilépticas", a ocorrência deste sintoma em pacientes com par-
kinsonismo será altamente sugestiva da possibilidade de PSP. Postula-se um en-
volvimento do hipocampo pelo processo degenerativo, para justificar tal suscepti-
bilidade aumentada 20. Nestes pacientes, anormalidades eletrográficas, quando pre-
sentes, serão inespecíficas.
Exames complementares disponíveis no momento não são úteis para fins
diagnósticos de PSP, embora a TC possa oferecer informações altamente suges-
tivas em alguns casos 25. Entretanto, como as lesões nesta síndrome são funda-
mentalmente infratentoriais, a RNM é o exame capaz de poder oferecer mais
subsídios sobre esta condição nos dias atuais. Assim, tais estudos, quando indi-
cados, deveriam ser feitos com o intuito de excluir causas capazes de mimetizar
PSP e, nunca, com propósitos diagnósticos. Por outro lado, um criterioso "sereen-
ing" oncológico estaria indicado nestes pacientes, pois há relato de ser esta condi-
ção agravada por neoplasia primitiva de pulmão, por mecanismo paraneoplásico 15.
Enfocando aspectos terapêuticos, deve-se frisar inicialmente a inexistência
de tratamento satisfatório para PSP. Apesar do relato anedotário de melhora
marcante mas transitória com corticóide n, todos os ensaios realizados com di-
versas drogas até o presente tiveram resultados frustrantes. Há relatos de res-
posta fugaz ao uso de drogas dopaminérgicas pré-sinápticas, como levodopa e
amantadina; entretanto, o número de pacientes beneficiados é reduzido. Recentes
publicações sugerem que agonistas dopaminérgieos, como bromocriptina e pergo-
lide por exemplo, poderiam trazer melhores resultados 34; todavia, os resultados
obtidos com estas drogas se não são decepcionantes, também estão longe de
qualquer ideal. Amitriptilina, um antidepressivo tricíelico, tem exibido alguma efi-
cácia; porém o benefício tem se revelado pequeno e fugaz 19. Metisergida, um
bloqueador serotonínico com potencial tóxico não desprezível!, foi tentada exaus-
2 2
tivamente no passado, com resultados estimulantes para u n s e não convincentes
para outros 8. Contudo, desde que esta droga pode exercer ação positiva em poucos
pacientes, particularmente naqueles com sintomas bulbares, um curto ensaio em
pacientes com disfagia deveria ser considerado, pois as complicações de um curto
ensaio serão mínimas e, naqueles pacientes responsivos, os riscos de toxicidade
a longo prazo serão menores que aqueles da aspiração a que estão expostos.
Surpreendentemente, um promissor inibidor seletivo da MAOB (Deprenyl) ainda
não foi testado em pacientes com PSP. Deprenyl é, pelo menos do ponto de vista
2
teórico, uma alternativa atraente ?. Apesar da inexistência de terapêutica medi-
camentosa eficiente nos dias atuais, deve ser reconhecido que técnicas de reabi*
litação adequadas poderão melhorar o status funcional desses pacientes por bom
14
período . Pacientes e familiares devem ser encorajados neste sentido.
Finalmente, considerando que somente 15% dos pacientes com doença de
Parkinson não responderão adequadamente a levodopa 3, quando um paciente com
parkinsonismo não mostrar melhora significativa diante do tratamento standard,
várias questões devem ser formuladas. Entretanto, a primeira deverá ser: o diag-
nóstico está correto? Apesar de ser a doença de Parkinson a causa mais frequente,
o parkinsonismo tem múltiplas possibilidades etiológicas e o diagnóstico de PSP
deveria ser sempre considerado naqueles pacientes apresentando quedas rotinei-
ras com sinais e sintomas de rigidez sem tremor, demência, paralisia pseudobul-
bar ou distonia axial, combinados ou não a oftalmoplegia. Aliás, alterações dos
movimentos oculares deveriam ser sistematicamente pesquisados em todos os
pacientes exibindo essas alterações. Em decorrência disso, redução expressiva no
número de pacientes com o diagnostico de doença de Parkinson atípica poderia
ser esperada.

A g r a d e c i m e n t o s — O autor e x p r e s s a s u a g r a t i d ã o ao apoio m a t e r i a l da N a t i o n a l Socíety

for E p i l e p s y d o R e i n o U n i d o ; a o i n e s t i m á v e l e s t í m u l o d o a m i g o L e y S a n d e r ; a o Dr. L i Shih
Man, por t e r r e f e r i d o o p a c i e n t e ; a o s D r s . Reiuato Garcia O j e d a e M o n i q u e v o n H e r t w i g , pela
v a l i o s a a j u d a n a r e d a ç ã o d e s t e artigo.

REFERÊNCIAS

1. B e r n i c k C. M e t h y s e r g i d e - i n d u c e d akathisia. Clin N e u r o p h a r m a c o l 1988, 11:87-89.

2. B r u s a A. D é g é n é r e s c e n c e p l u r i s y s t e m a t i s é e du n e u r a x e de caractère sporadique, à d e b u t
tardif et évolution sutmiguë. R e v N e u r o l 1961, 104:412-429.
3. Bruns R. Difficulties in long term management of Parkinson's disease. Aust F a m Psysician
1984, 13:14-16.
4. Cambier J, M a s s o n M, V i a d e r F. L i m o d i n J, S t r u b e A. Le s y n d r o m e frontal de la p a -
r a l y s i e supranucléaire p r o g r e s s i v e . R e v N e u r o l 1985, 141:528-536.
5. Chavany JA, v a n B o g a e r t L, G o d l e w s k i S. Sur un s y n d r o m e de r i g i d i t é à p r e d o m i n a n c e
•axiale avec p e r t u r b a t i o n d e s a u t o m a t i s m e s o c u l o - p a l p e b r a u x d'origine encephalitique. P r e s s e
Med 1957, 59:958-962.
6. Daroff R B . P r o g r e s s i v e s u p r a n u c l e a r p a l s y : a brief personalized h i s t o r y . Yale J Biol
Med 1987, 60:119-122.
7. D u b i n s k y RM, J a n k o v i c J. P r o g r e s s i v e s u p r a n u c l e a r p a l s y and a multi-infarct state. N e u -
r o l o g y 1987, 37:570-576.
8. D u n c o m b e A S , L e e s A J . M e t h y s e r g i d e in p r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y . N e u r o l o g y 1985,
35:936-937.
9. D u v o i s i n R C , Golbe L I , L e p o r e F E . P r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y . Can J N e u r o l Sei
1987, 14:547-554.
10. Goffinet AM, De Voider AG, Gillain C, R e c t e m D, Bol A, Michel C, C o g n e a u M, Lobar
D, L a t e r r e C. P o s i t r o n t o m o g r a p h y d e m o n s t r a t e s frontal lobe h y p o m e t a b o l i s m in pro-
g r e s s i v e s u p r a n u c l e a r p a l s y . A n n N e u r o l 1989, 25:131-139.
11. Gomori A J , Sima A A F . An a t y p i c a l case of p r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y . Can J Neurol
Sei 1984, l l : 4 S - 5 2 .
12. Guiloff R J , George R J , M a r s d e n CD. R e v e r s i b l e s u p r a n u c l e a r o p h t h a l m o p l e g i a associated
w i t h p a r k i n s o n i s m . J N e u r o l N e u r o s u r g- P s y c h i a t r y 1980, 43:552-554.
13. Imai H, N a r a b a y a s h i H, Safoata E. « P u r e akinesia» and t h e l a t e r a d d e d supranuclear
o p h t h a l m o p l e g i a . A d v N e u r o l 1987, 45:207-212.
14. Izzo KL, Dilorenzo P, R o t h A. R e h a b i l i t a t i o n i n p r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y : c a s e
report. A r c h P h y s Med R e h a b 1986, 67:473-476.
15. J a n k o v i c J. P r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y : p a r a n e o p l a s t i c effect of bronchial carcinoma.
N e u r o l o g y 1985, 35:446-447.
16. K a t o T, H i r a n o A, W e i n b e r g MN, J a c o b s A K . Spinal cord l e s i o n s in p r o g r e s s i v e supra-
n u c l e a r p a l s y : s o m e n e w o b s e r v a t i o n s . A c t a N e u r o p a t h o l 1986, 17:11-14.
17. Mäher E R , L e e s A J . T h e clinical f e a t u r e s a n d natural h i s t o r y of t h e S t e e l e - R i c h a r d s o n -
O l s z e w s k i s y n d r o m e . N e u r o l o g y 1983, 13:273-278.
IS. N e u m a n n MA. H e t e r o g e n o u s s y s t e m d e g e n e r a t i o n w i t h particular i n v o l v e m e n t of reticular
s u b s t a n c e : correlation w i t h n e u r o l o g i c d i s o r d e r s and t h e concept of Creutzfeld-Jacob d i s e a s e .
J N e u r o p a t h E x p N e u r o l 1961, 20:316.
19. N e w m a n GC. T r e a t m e n t of p r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y w i t h tricyclic a n t i d e p r e s s a n t s .
N e u r o l o g y 1985, 35:1189-1193.
20. N y g a a r d TG, D u v o i s i n RC, Manocha M, Chokroverty S. S e i z u r e s in p r o g r e s s i v e supra-
nuclear p a l s y . N e u r o l o g y 1989, 39:138-140.
21. P a g e NGR, L e a n J S , S a n d e r s MIX Vertical s u p r a n u c l e a r g a z e p a l s y w i t h s e c o n d a r y s y p h i l i s .
J Neurol N e u r o s u r g P s y c h i a t r y 1982, 45:86-88.
22. Rafal R D , Grimm R J . P r o g r e s s i v e supranuclear pallsy: functional a n a l y s i s of t h e r e s -
p o n s e to m e t h y s e r g i d e and a n t i p a r k i n s o n i a n a g e n t s . N e u r o l o g y 1981, 31:1507-1518.
23. R a m a c h a n d r a n T, K i m RC, C u l e b r a s A. P r o g r e s s i v e s u p r a n u c l e a r p a l s y and falcotentorial
m e n i n g i o m a . Arch N e u r o l 1982, 39:68.
24. R i c h a r d s o n JC, Steele J, O l s z w e s k i J. Supranuclear o p h t h a l m o p l e g i a , p s e u d o b u l b a r p a l s y ,
nuchal d y s t o n i a and d e m e n t i a : a dlinical report on e i g h t c a s e s of h e t e r o g e n o u s s y s t e m
d e g e n e r a t i o n s T r a n s Am N e u r o l A s s o c 1963, 88:25-29.
25. Saitoh H, Yoshii F, Shinotoara Y. Computed t o m o g r a p h i c f i n d i n g s in p r o g r e s s i v e s u p r a -
nuclear p a l s y . N e u r o r a d i o l o g y 1987, 29:168-171.
26. Schneider L S , Chui HC, P r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y m a n i f e s t i n g w i t h d e p r e s s i v e
features. J Am Geriatr S o c 1986, 34:663-665.
27. Sonsalla P K , Golbe L I . D e p r e n y l a s p r o p h y l a x i s a g a i n s t P a r k i n s o n ' s d i s e a s e . Clin N e u -
ropharmacol 1988, 11:387-400.
28. S t e e l e J, R i c h a r d s o n JC, O l s z w e s k i J. P r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y . Arch N e u r o l 1964,
10:333-359.
29. S t e e l e J. P r o g r e s s i v e s u p r a n u c l e a r p a l s y . B r a i n 1972, 95:693-704.
30. S t r u b R L . F r o n t a l lobe s y n d r o m e in a p a t i e n t w i t h bilateral g l o b u s p a l l i d u s lesions. Arch
N e u r o l 1989, 46:1024-1027.
31. T r e v i s o l - B i t t e n c o u r t P C . F l u n a r i z i n a induzindo> p a r k i n s o n i s m o . A r q Cat Med 1990, 19:81-84.
32. Trzepacz P T , Murcko AC, Gillespie M P . P r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y m i s d i a g n o s e d
as schizophrenia. J N e r v Ment P i s 1985, 173:377-378.
33. Verhaart W J C . Degeneration of the brain s t e m and the cerebellum: an example of
h e t e r o g e n o u s s y s t e m i c d e g e n e r a t i o n of t h e central n e r v o u s s y s t e m . J N e u r o p a t h E x p N e u r o l
1958, 17:382-391.
34. W a t t s R L , K r i e g MM, F r e e m a n A, Mandir A, I u v o n e P M . P r o g r e s s i v e supranuclear p a l s y :
clinical, p h y s i o l o g i c a l , r a d i o g r a p h i c and biochemical a s s e s s m e n t . A b s t r a c t s o f X I V W o r l d
Congress of N e u r o l o g y . October 22-27, N e w Delhi, 1989.