CUADRO Prueba

86-5

LNEAS BSICAS PARA LA V I G I L A N C I A DEL CNCER DE M A M A Frecuencia

C I T R O N M L e t al:

R a n d o m i z e d trial o f d o s e - d e n s e v e r s u s c o n v e n t i o n a l l y

scheduled and sequential versus concurrent combination c h e m o t h e r a p y as postoperative adjuvant treatment of node-positive p r i m a r y breast cancer: F i r s t r e p o r t of i n t e r g r o u p trial C 9 7 4 1 / c a n c e r a n d l e u k e m i a g r o u p B trial 9741. J C l i n O n c o l 21:1431, 2003 C L E A T O R S et al: T r i p l e - n e g a t i v e breast c a n c e r: T h e r a p e u t i c options . L a n c e t O n c o l 8:235, 2007
EARLY BREAST C A N C E R TRIALISTS' COLLABORATIVE GROUP: Effects o f che-

Recomendado Anamnesis; provocacin de s n t o m a s ; e x p l o r a c i n fsica Autoexploracin de la m a m a Mamografa Exploracin plvica Instruccin de la paciente acerca d e los s n t o m a s d e recidiva C o o r d i n a c i n de la asistencia No recomendado Hemograma completo B i o q u m i c a srica Radiografas de trax Gammagrafa sea Ecografia heptica T o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a torcica, a b d o m i n a l o plvica M a r c a d o r t u m o r a l C A 15-3, C A 2 7 - 2 9 Marcador tumoral C E A Fuente: Recommended Breast Cncer SurveiltanceGuidelines, A S C O E d u c a t i o n Book, Fall, 1997. Progresivamente C a d a 3-6 m e s e s d u r a n t e 3 a o s ; c a d a 6-12 m e s e s d u r a n t e 2 a o s ; d e s p u s , anualmente Mensualmente Anualmente Anualmente Progresivamente

m o t h e r a p y a n d h o r m o n a l therapy for early breast cancer o n r e c u r r e n c e a n d 1 5 - y e a r s u r v i v a l : A n o v e r v i e w o f the r a n d o m i z e d trials. L a n c e t 365:1687, 2005 : Effects of r a d i o t h e r a p y a n d of differences in the extent of s u r g e r y for early breast c a n c e r o n local r e c u r r e n c e a n d 15-year s u r v i v a l : A n o v e r v i e w o f t h e r a n d o m i z e d trials. L a n c e t 366:2087, 2005 G I O R D A N O S e t al: B r e a s t c a n c e r i n m e n . A n n I n t e r n M e d 137:678, 2002 I N G L E J N e t al: F u l v e s t r a n t i n w o m e n w i t h a d v a n c e d breast c a n c e r after p r o gression o n p r i o r a r o m a t a s e inhibitor t h e r a p y : N o r t h central c a n c e r treatm e n t g r o u p trial N 0 0 3 2 . J C l i n O n c o l 24:1052, 2006 J A K E S Z R e t al: S w i t c h i n g o f p o s t m e n o p a u s a l w o m e n w i t h e n d o c r i n e - r e s p o n s i ve early breast c a n c e r to a n a s t r o z o l e after 2 years' adjuvant t a m o x i f e n : C o m b i n e d results o f A B C S G trial 8 a n d A R N O 9 5 trial. L a n c e t 366:455, 2005 P A R T R I D G E A , S C H A P I R A L : P r e g n a n c y a n d b r e a s t c a n c e r . O n c o l o g y 19:693, 2005 R O M O N D E H e t al: T r a s t u z u m a b plus a d j u v a n t c h e m o t h e r a p y for o p e r a b l e H E R 2 - p o s i t i v e breast c a n c e r . N E n g l J M e d 353:1673, 2005 S A N T E N R J , M A N S E L R : B e n i g n b r e a s t d i s o r d e r s . N E n g l J M e d 353:275, 2005

de la recidiva. Las lneas bsicas del s e g u i m i e n t o se r e c o g e n en el c u a d r o 86-5.

S H A P I R O C L , W I N E R E L ( e d s ) : L a t e effects o f t r e a t m e n t a n d s u r v i v o r s h i p issues i n e a r l y - s t a g e breast c a n c e r . S e m O n c o l 30:729, 2003

LECTURAS ADICIONALES
B R E A S T I N T E R N A T I O N A L G R O U P (BIG) 1-98 C O L L A B O R A T I V E G R O U P : A c o m -

parison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal w o m e n with early breast c a n c e r . N E n g l J M e d 353:2747, 2005

turaleza fsica c o m o el c o n t a c t o p r o l o n g a d o c o n t e x t r e m a d a m e n t e caliente,

Cncer del aparato digestivo

Robert J. M a y e r En Estados Unidos el aparato digestivo es la segunda ubicacin no cutnea ms frecuente del cncer y la segunda causa de muerte por cncer.

la i n g e s t i n de leja, las e s t e n o s i s i n d u c i d a s p o r r a d i a c i n y la acalasia c r n i c a . La presencia de un anillo esofgico, a u n a d a a glositis y f e r r o p e n i a (es decir, el s n d r o m e de P l u m m e r - V i n s o n o de P a t e r s o n - K e l l y ) y a hiperqueratosis c o n g e n i t a c o n c a l l o s i d a d de las p a l m a s y p l a n t a s (es decir, tilosis p a l m o p l a n t a r ) se ha relacionado c o n cncer esofgico, al igual que la deficiencia alimenticia de molibdeno, cinc y vitamina A. P o r r a z o n e s q u e no h a n sido aclaradas, la frecuencia del c a r c i n o m a esca-

CNCER DE ESFAGO
FRECUENCIA Y CAUSAS / * ^ ^ El cncer de esfago es una neoplasia poco frecuente pero con un ndice de mortalidad m u y elevado. Esta enfermedad se diagnostic en 15 560 e s t a d o u n i d e n s e s en el a o 2007 y p r o d u j o 13 940 m u e r tes. L a f r e c u e n c i a d e l c n c e r e s o f g i c o v a r a n o t a b l e m e n t e e n las d i s t i n t a s partes del m u n d o . Se o b s e r v a c o n frecuencia en u n a regin geogrfica q u e se extiende desde la costa m e r i d i o n a l del m a r C a s p i o p o r el oeste hasta el n o r t e de C h i n a hacia el este, c o m p r e n d i e n d o partes de I r n , A s i a central, Afganistn, Siberia y M o n g o l i a . T a m b i n existen a c m u l o s de frecuencia e l e v a d a d e esta e n f e r m e d a d e n lugares t a n d i s p a r e s c o m o F i n l a n d i a , Islandia, Curacao, el sudeste de f r i c a y el noroeste de Francia. En N o r t e a m r i c a y E u r o p a o c c i d e n t a l e s m u c h o m s c o m n e n las p e r s o n a s d e r a z a n e g r a q u e e n los b l a n c o s y e n los v a r o n e s q u e e n las m u j e r e s , s e o b s e r v a c o n m a y o r f r e c u e n c i a d e s p u s de los 50 a o s de e d a d y p a r e c e estar v i n c u l a d a a un n i v e l s o c i o e c o n m i c o bajo. La aparicin de la e n f e r m e d a d se ha relacionado con diversos factores causales ( c u a d r o 8 7 - 1 ) . E n E s t a d o s U n i d o s , los c a s o s d e c n c e r d e e s f a g o c o r r e s p o n d e n a c a r c i n o m a e s c a m o s o o a d e n o c a r c i n o m a . La causa se relaciona c o n el c o n s u m o excesivo de alcohol, con el tabaquismo prolongado o con ambos. El riesgo relativo a u m e n t a c o n la cantidad de cigarrillos o de alcohol c o n s u m i d o s y estos factores acta n de m a n e r a sinrgica. Al parecer, el c o n s u m o de w h i s k y provoca una frecuencia ms elevada que el de v i n o o cerveza. El carcinoma escamoso de esfago se ha relacionado tambin con la ingestin de nitritos, los o p i c e o s f u m a d o s , las t o x i n a s d e c i e r t o s h o n g o s e n v e r d u r a s y h o r t a l i z a s e n c o n s e r v a , as c o m o c o n l a l e s i n d e l a m u c o s a p r o d u c i d a p o r a g r e s i o n e s d e n a -

m o s o d e e s f a g o h a d i s m i n u i d o e n las p o b l a c i o n e s e s t a d o u n i d e n s e s d e r a zas n e g r a y b l a n c a d u r a n t e los l t i m o s 3 0 a o s , m i e n t r a s q u e l a f r e c u e n c i a d e a d e n o c a r c i n o m a ha a u m e n t a d o de m a n e r a espectacular, principalmente en

F A C T O R E S A LOS Q U E SE A T R I B U Y E R E L A C I N C O N EL C N C E R DE E S F A G O C o n s u m o excesivo de alcohol Tabaquismo Otros cancergenos ingeridos Nitratos ( c o n v e r t i d o s e n nitritos) Opiceos fumados Toxinas micticas en verduras y hortalizas en c o n s e r v a L e s i n de la m u c o s a por factores fsicos T caliente I n g e s t i n d e leja Estenosis por radiacin Acalasia crnica Predisposicin del h o s p e d a d o r M e m b r a n a esofgic a c o n glositis y f e r r o p e n i a (es decir, P l u m m e r - V i n s o n o Paterson-Kelly) H i p e r q u e r a t o s i s c o n g e n i t a y c a l l o s i d a d de p a l m a s y p l a n t a s (es decir, tilosis palmoplantar) Deficiencia alimenticia de m o l i b d e n o , cinc, vitamina A? Esprue celiaco? R e f l u j o g s t r i c o c r n i c o (es decir, e s f a g o d e B a r r e n ) e n e l a d e n o c a r c i n o m a

p e r s o n a s de r a z a blanca. L o s a d e n o c a r c i n o m a s se o r i g i n a n en el tercio distal del esfago y se v i n c u l a n c o n reflujo gstrico c r n i c o y metaplasia gstrica del e p i t e l i o e s o f g i c o ( e s f a g o d e B a r r e t t ) , q u e s o n m s c o m u n e s e n las p e r s o n a s obesas. L o s a d e n o c a r c i n o m a s se o r i g i n a n en el epitelio cilindrico displsico del tercio distal del esfago. I n c l u s o antes de p o d e r detectar la neoplasia es p o sible d e m o s t r a r q u e las clulas q u e c o n s t i t u y e n e l e p i t e l io d i s p l s i c o s o n a n e u ploides y e x h i b e n m u t a c i o n e s de p53. Estos a d e n o c a r c i n o m a s se manifiestan en la clnica c o m o a d e n o c a r c i n o m a s gstricos y representan en la actualidad m s de 6 0 % de los t u m o r e s de esfago.

a 10% a causa de fstulas anastomticas, abscesos subfrncos y complicaciones respiratorias. Alrededor de 20% de los pacientes que sobreviven a la reseccin total siguen vivos cinco aos despus. El resultado teraputico tras la radioterapia primaria (5 500 a 6 000 cGy) del carcinoma escamoso es similar al de la ciruga radical, evitando a los pacientes la morbilidad perioperatoria, pero a menud o con una paliacin menos satisfactoria de los sntomas obstructivos. La evaluacin de la quimioterapia en los pacientes con carcinoma esofgico ha sido obstaculizada por la ambigedad en la definicin de " r e s p u e s t a " (es decir, beneficio) y por la debilidad fsica de muchos de los pacientes tratados. Sin embargo, se ha observado disminucin considerable del volumen tumoral en 15 a 25% de los pacientes tratados con monoterapia y en 30 a 60% de los que reciben combinaciones de frmacos que incluyen cisplatino. Se pueden obtener buenos

M A N I F E S T A C I O N E S CLNICAS C e r c a d e 10% d e los c n c e r e s d e e s f a g o a p a r e c e n e n e l tercio s u p e r i o r ( e s f a go c e r v i c a l ) , 3 5 % en el tercio m e d i o y 5 5 % en el tercio distal. L o s c a r c i n o m a s epidermoides y adenocarcinomas de esfago no se p u e d e n distinguir desde el p u n t o de vista radiogrfico o endoscpico . L o s s n t o m a s iniciales e n l a i n m e n s a m a y o r a d e los pacientes s o n disfagia progresiva y prdida de peso de corta d u r a c i n . Al principio la disfagia es para slidos y a v a n z a gradualmente para semislidos y lquidos. U n a v e z que aparecen estos s n t o m a s la e n f e r m e d a d suele ser i n c u r a b l e p u e s t o q u e los p r o b l e m a s de la deglucin surgen c u a n d o el cncer ha infiltrado >60% de la circunferencia esofgica. La disfagia se a c o m p a a de dolor durante la deglucin ( o d i n o f a gia), d o l o r irradiad o al p e c h o o la espalda, r e g u r g i t a c i n o v m i t o y n e u m o n a p o r a s p i r a c i n . L a e n f e r m e d a d s e d i s e m i n a p r i n c i p a l m e n t e hacia los g a n g l i o s l i n f t i c o s v e c i n o s y s u p r a c l a v i c u l a r s as c o m o a l h g a d o , p u l m o n e s , p l e u r a y hueso. A l a v a n z a r s e f o r m a n fstulas traqueoesofgicas q u e p r o v o c a n u n g r a n sufrimiento. Al igual que en otros carcinomas epidermoides, en ocasiones aparece hipercalciemia en ausencia de metstasis seas, probablemente c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a s e c r e c i n d e u n p p t i d o s i m i l a r a l a p a r a t h o r m o n a e n las clulas t u m o r a l e s (cap. 96).

resultados con tratamiento combinado a base de quimioterapia y radioterapia iniciales seguidos de una reseccin quirrgica tentativa. Si se administra combinada con radioterapia, la quimioterapia logra una supervivencia superior a la de la radioterapia aislada. La quimioterapia con radioterapia antes de la extirpacin esofgica al parecer prolonga la supervivencia frente a los resultados observados en testigos de pequeos estudios aleatorizados y varios informes sugieren que no se obtienen beneficios adicionales al agregar la ciruga cuando se ha logrado contraer considerablemente el v o l u m e n del tumor por medio de la quimiorradioterapia. Los principales problemas del paciente incurable en el que no es posible extirpar el tumor por medio de ciruga son la disfagia, la desnutricin y el tratamiento de las fstulas traqueoesofgicas. El tratamiento paliativo de estas complicaciones del cncer comprende las dilataciones endoscpicas repetidas, una gastrostoma o yeyunostom a para hidratar y alimentar al enfermo y la colocacin endoscpica de una endoprtess metlica expansible para eliminar la obstruccin tumoral. La ms promisoria de estas tcnicas es aparentemente la electroterapia endoscpica con lser de los tumores obstructivos.

TUMORES DEL ESTMAGO

DIAGNSTICO La deteccin sistemtica del c a r c i n o m a esofgico p o r m t o d o s endoscpicos y citolgico s e n los pacientes c o n e s f a g o d e Barrett n o h a p e r m i t i d o m e j o r a r e l p r o n s t i c o d e las p e r s o n a s c o n c a r c i n o m a , s i b i e n s o n eficaces p a r a identificar displasia p r o n u n c i a d a . Las radiografas tradicionales c o n m e d i o de contraste s o n eficaces p a r a identificar lesiones esofgicas de t a m a o s u f i c i e n te c o m o p a r a p r o v o c a r s n t o m a s . A d i f e r e n c i a de los l e i o m i o m a s esofgicos benignos, qu e p r o v o c a n estenosis esofgica c o n s e r v a n d o el patrn n o r m a l de la m u c o s a , los c a r c i n o m a s o r i g i n a n alteraciones caractersticas sin estructura y c o n lceras de la m u c o s a acompaadas de una infiltracin ms profunda, o r i g i n a n d o un c u a d r o semejante al de la acalasia. A l g u n o s t u m o r e s de m e n o r tamao se pueden extirpar pero no se observan bien ni siquiera en un esof a g o g r a m a perfecto desde el p u n t o de vista tcnico. P o r ello se debe realizar u n a esofagoscopia en todo paciente c o n sospecha de u n a anomala esofgica con el fin de ver el t u m o r y confirmar el diagnstico por m e d i o de histopatologa. D a d o que la poblacin de personas c o n riesgo de padecer c a r c i n o m a esofgico e p i d e r m o i d e (es decir, f u m a d o r e s y b e b e d o r e s ) t a m b i n tiene u n a frecuencia elevada de cncer de p u l m n , cabeza y cuello, se debe realizar una inspeccin endoscpica de la laringe, trquea y bronquios. A s i m i s m o es i m p o r t a n t e e x p l o r a r c o n detalle el f o n d o gstrico ( p o r m e d i o de la retrof l e x i n d e l e n d o s c o p i o ) . A p r o x i m a d a m e n t e e n 3 3 % d e las b i o p s i a s e n d o s c picas de t u m o r e s esofgicos no es posible o b t e n e r tejido m a l i g n o puesto que la p i n z a no penetra c o n la p r o f u n d i d a d suficiente a travs de la m u c o s a sana d e s p l a z a d a p o r d e l a n t e d e l c a r c i n o m a . E l e x a m e n c i t o l g i c o d e las m u e s t r a s obtenidas p o r m e d i o del cepillado del t u m o r c o m p l e m e n t a el resultado de la biopsia convencional y se debe realizar de f o r m a sistemtica. La extensin del t u m o r al m e d i a s t i n o y los g a n g l i o s linfticos p a r a a r t i c o s se estudia p o r m e d i o d e u n a t o m o g r a f a c o m p u t a d o r i z a d a (computed tomography, C T ) d e trax y a b d o m e n y por m e d io de una ecografa endoscpica. La tomografa con emisin de positrones permite evaluar la posibilidad de extirpar el t u m o r y a p o r t a datos p r e c i s o s s o b r e su p r o p a g a c i n hacia los g a n g l i o s linfticos del mediastino. Anatoma patolgica. del estroma digestivo C e r c a de 8 5 % de los c n c e r es gstricos c o r r e s p o n d e n a ([gastrointestinal stromal tumors, GIST] y leiomiosarADENOCARCINOMA GSTRICO P o r r a z o n e s d e s c o n o c i d a s , la f r e c u e n Frecuencia y e p i d e m i o l o g a.

c i a y las tasas d e m o r t a l i d a d p o r c n c e r g s t r i c o h a n d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e a lo l a r g o de los l t i m o s 75 a o s . En E s t a d o s U n i d o s , l a t a s a d e m o r t a l i d a d p o r c n c e r g s t r i c o h a d i s m i n u i d o d e 2 8 a 5.8 f a l l e c i m i e n t o s p o r 100 0 0 0 h a b i t a n t e s e n l o s v a r o n e s , m i e n t r a s q u e e n l a s m u j e r e s h a d e s c e n d i d o d e 2 7 a 2 . 8 p o r 100 0 0 0 . S i n e m b a r g o , e n e l a o 2 0 0 7 s e d i a g n o s t i c a r o n 21 260 casos n u e v o s de c n c e r g s t r i c o en E s t a d o s U n i d o s y 11 210 e s t a d o u n i d e n s e s m u r i e r o n p o r esta e n f e r m e d a d . L a f r e c u e n c i a d e s c e n d e n t e del cncer gstrico se o b s e r v a en todo el m u n d o , a u n q u e sigue siendo c o m p a r a t i v a m e n t e alta e n J a p n , C h i n a , C h i l e e I r l a n d a . E l r i e s g o d e p a d e c e r c n c e r gstrico e s m a y o r e n los niveles s o c i o e c o n m i cos inferiores. L o s e m i g r a n t e s de pases c o n u n a frecuencia elevada a u n a regin con una frecuencia m e n o r conservan su predisposicin a padecer cncer gstrico, m i e n t r a s q u e el riesgo de sus descendientes se a p r o x i m a m s al del pas de i n m i g r a c i n . E s t o s datos sugiere n q u e el c n c e r gstrico est ligado al c o n t a c t o c o n a l g n f a c t o r a m b i e n t a l d u r a n t e las p r i m e r a s e t a p a s d e l a v i d a y los factores m s probables s o n los p r o d u c t o s c a n c e r g e n o s de los a l i m e n t o s .

a d e n o c a r c i n o m a s , mientras que el 15% restante constituye linfoma s y t u m o r e s c o m a s . L o s a d e n o c a r c i n o m a s g s t r i c o s s e s u b d i v i d e n e n d o s g r u p o s : u n tipo difuso e n e l c u a l n o e x i s t e c o h e s i n c e l u l a r , d e m a n e r a q u e l a s c l u l a s a i s l a d a s infiltran y a u m e n t a n el espesor de la pared gstrica sin f o r m a r un t u m o r bien d e l i m i t a d o ; y u n tipo intestinal q u e s e c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e c l u l a s neoplsicas cohesivas que f o r m a n estructuras tubulares similares a glndu las. L o s c a r c i n o m a s d i f u s o s s o n m s f r e c u e n t e s e n los p a c i e n t e s m s j v e n e s , se f o r m a n p o r todo el estmago, incluido el cardias, p r o v o c a n prdida de la elasticidad de la p a r e d gstrica (la d e n o m i n a d a linitis plstica o aspecto de "bota de cuero") y tienen un pronstico m s s o m b r o . Las lesiones de tipo intestinal suelen ser ulceradas, s o n m s frecuentes en el a n t r o y la c u r v a t u r a m e n o r del estmago y a m e n u d o son precedidas p o r cambios precancerosos p r o l o n g a d o s . A u n q u e la frecuencia del c a r c i n o m a d i f u s o es similar en n u m e r o s a s p o b l a c i o n e s , l a v a r i e d a d i n t e s t i n a l t i e n d e a p r e d o m i n a r e n las r e g i o n e s

0 CNCER DE ESFAGO
El pronstico de los pacientes con carcinoma esofgico es malo. Menos de 5% de los pacientes siguen vivos cinco aos despus del diagnstico inicial, lo que provoca que muchos mdicos concentren sus esfuerzos teraputicos en corregir los sntomas. La reseccin quirrgica del tumor macroscpico (es decir, la reseccin total) slo es posible en 45% de los casos y es frecuente la presencia de clulas tumorales residuales en los bordes quirrgicos. Estas esofagectomas conllevan una mortalidad posoperatoria de 5

geogrficas de alto riesgo m e n c i o n a d a s a n t e r i o r m e n t e y es m e n o s probable en las z o n a s e n las q u e est d i s m i n u y e n d o l a f r e c u e n c i a d e c n c e r g s t r i c o . P o r tanto, en el origen de estos dos subtipos participan u n o o varios factores c a u sales diferentes. E n E s t a d o s U n i d o s , 3 0 % d e los c n c e r e s gstricos s e o r i g i n a n en la p o r c i n distal del e s t m a g o . A p r o x i m a d a m e n t e 2 0 % de estos t u m o r e s s u r g e n en la parte m e d i a del e s t m a g o , m i e n t r a s q u e casi 37% se o r i g i n a n en el tercio p r o x i m a l . El 13% restante a b a r c a n al e s t m a g o c o m p l e t o .

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CUADRO 87-2

BACTERIAS CONVERTIDORAS DE NITRATOS COMO FACTOR EN LA GNESIS DEL CARCINOMA GSTRICO"

r i f o n a l e s . S o n f r e c u e n t e s las m e t s t a s i s i n t r a a b d o m i n a l y e n l o s g a n g l i o s s u p r a c l a v i c u l a r e s , al igual q u e los n o d u l o s metastsicos en el o v a r i o ( t u m o r de Krukenberg), la regin periumbilical ("nodulo de la hermana M a r y Joseph") o el f o n d o de saco peritoneal (cresta de Blumer, palpable p o r m e d i o de tacto rectal o v a g i n a l ) ; en o c a s i o n e s t a m b i n aparece ascitis m a l i g n a . El h g a d o es el lugar ms frecuente de diseminacin hematgena del tumor. La p r e s e n c i a de a n e m i a t e r r o p n i c a en los v a r o n e s y de s a n g r e oculta en heces en a m b o s sexos obliga a buscar u n a lesin oculta en el tubo digestivo. Esta valoracin m i n u c i o s a adquiere especial i m p o r t a n c ia en los pacientes c o n gastritis atrfica o a n e m i a perniciosa. O t r o s datos clnicos p o c o frecuentes v i n c u l a d o s a los a d e n o c a r c i n o m a s gstricos s o n la t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a , la a n e m i a h e m o l t i c a m i c r o a n g i o p t i c a y la acantosis nigricans.

F u e n t e s e x g e n a s d e bacterias c o n v e r t i d o r a s d e nitratos: A l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s ( m s f r e c u e n t e s e n las c l a s e s s o c i o e c o n m i c a s inferiores, q u e t i e n e n u n a f r e c u e n c i a m a y o r d e l a e n f e r m e d a d ; d i s m i n u y e c o n l a m e j o r c o n s e r v a c i n y r e f r i g e r a c i n d e los a l i m e n t o s ) I n f e c c i n p o r Helicobacter pylori? F a c t o r e s e n d g e n o s q u e f a v o r e c e n e l c r e c i m i e n t o i n t r a g s t r i c o d e las bacterias c o n v e r t i d o r a s de nitratos: Disminuci n de la acidez gstrica C i r u g a g s t r i c a p r e v i a ( a n t r e c t o m a ) ( p e r i o d o d e l a t e n c i a d e 15-20 a o s ) Gastritis atrfica y a n e m i a perniciosa E x p o s i c i n p r o l o n g a d a a a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s H d e l a h i s t a m n a ?
2

Diagnstico.
a

El procedimiento diagnstico

ms simple para evaluar a

un

Hiptesis: los nitratos de la dieta s o n c o n v e n i d o s en nitritos c a n c e r g e n o s por las bacterias.

paciente c o n molestias epigstricas es un e x a m e n radiogrfico c o n doble c o n traste. L a s tcnicas c o n d o b l e contraste a y u d a n a detectar lesiones p e q u e a s al m e j o r a r la d e f i n i c i n de los detalles de la m u c o s a . El e s t m a g o se d i s t i e n de en algn m o m e n t o durante cada exploracin radiogrfica puesto que en ocasiones la nica indicacin de que existe c a r c i n o m a infiltrante difuso es la e l a s t i c i d a d r e d u c i d a . S i b i e n e s p o s i b l e d e t e c t a r c o n b a s t a n t e o p o r t u n i d a d las l c e r a s g s t r i c a s , a l g u n a s v e c e s e s i m p o s i b l e d i f e r e n c i a r las l e s i o n e s b e n i g n a s d e las m a l i g n a s . L a u b i c a c i n a n a t m i c a d e u n a l c e r a n o c o n s t i t u y e p o r s m i s m a un indicio de la presencia o ausencia de cncer. Las lceras gstricas de aspecto radiogrfico benigno representan un

Causas.

Al parecer el riesgo aumenta con el c o n s u m o prolongado y a b u n d a n -

t e d e n i t r a t o s e n los a l i m e n t o s d e s e c a d o s , a h u m a d o s y s a l a d o s . S e c r e e q u e las bacterias c o n v i e r t e n a los nitratos en nitritos c a n c e r g e n o s ( c u a d r o 87-2). A l g u n a s d e estas bacterias p r o c e d e n d e u n a f u e n te e x g e n a a l c o n s u m i r a l i m e n tos p a r c i a l m e n t e d e s c o m p u e s t o s , l o q u e s u c e d e a m e n u d o e n t r e las clases d e

o o
CO

n i v e l s o c i o e c o n m i c o m s b a j o d e t o d o e l m u n d o . T a m b i n las b a c t e r i a s c o m o Helicobacter pylori c o n t r i b u y e n a e s t e e f e c t o a l p r o v o c a r g a s t r i t i s c r n i c a , r e duccin de la acidez gstrica y crecimiento bacteriano excesivo en el estmag o . E n las r e g i o n e s d e m a y o r f r e c u e n c i a s e est i n v e s t i g a n d o e l e f e c t o q u e t i e n e l a e r r a d i c a c i n d e H. pylori s o b r e e l r i e s g o u l t e r i o r d e p a d e c e r c n c e r g s t r i c o . L a a c i d e z s e p i e r d e s i las c l u l a s p r o d u c t o r a s d e c i d o d e l a n t r o g s t r i c o s e eliminan quirrgicamente para corregir una enfermedad ulcerosa pptica

p r o b l e m a especial. A l g u n o s m d i c o s c o n s i d e r a n que la gastroscopia no est o b l i g a d a c u a n d o las c a r a c t e r s t i c a s r a d i o g r f i c a s s o n t p i c a m e n t e b e n i g n a s siempre y cuando se pueda demostrar la curacin completa por medio de un e s t u d i o r a d i o g r f i c o en el p l a z o de seis s e m a n a s y si el e s t u d i o r a d i o g r f i c o con m e d i o de contraste obtenido varios meses ms tarde muestra un aspecto n o r m a l . Sin e m b a r g o , los autores r e c o m i e n d a n t o m a r u n a biopsia gastroscpica y u n a citologa por cepillado en todo paciente con lceras gstricas con el fin de excluir la posibilidad de un tumor maligno. Resulta crucial i d e n t i f i c a r las l c e r a s g s t r i c a s m a l i g n a s a n t e s d e q u e i n f i l t r e n l o s t e j i d o s c i r c u n d a n t e s , p u e s t o q u e e l n d i c e d e c u r a c i n d e las l e s i o n e s i n c i p i e n t e s limitadas a la m u c o s a o s u b m u c o s a es m a y o r de 80%. D a d o que es difcil diferenciar desde el p u n t o de vista clnico o radiogrfico a los c a r c i n o m a s gstricos de los l i n f o m a s gstricos, se d e b e t o m a r u n a biopsia e n d o s c p i c a a la m a y o r p r o f u n d i d a d p o s i b l e , p u e s t o q u e los t u m o r e s l i n f o i d e s se u b i c a n en la submucosa. En el c u a d r o 87-3 se muestra la clasificacin en estadios del c a r c i n o m a gstrico.

CU

o o co

b e n i g n a o en caso de aclorhidria, gastritis atrfica o incluso a n e m i a p e r n i ciosa en el a n c i a n o . L a s e n d o s c o p i a s gstricas repetidas en los pacientes c o n gastritis atrfica d e m u e s t r a n la sustitucin de la m u c o s a gstrica habitual p o r clulas de tipo intestinal. Este f e n m e n o de metaplasia intestinal o r i g i n a atipia celular y finalmente u n a neoplasia. Puesto que la frecuencia reducida de menor nmero cncer gstrico en E s t a d o s U n i d o s refleja b s i c a m e n t e u n

de t u m o r e s distales y ulcerados de tipo intestinal, p o s i b l e m e n t e la m e j o r c o n s e r v a c i n d e l o s a l i m e n t o s y l a d i s p o n i b i l i d a d d e r e f r i g e r a c i n p a r a t o d a s las clases s o c i o e c o n m i c a s ha r e d u c i d o la i n g e s t i n de bacterias e x g e n a s en los a l i m e n t o s . H. pylori n o s e h a v i n c u l a d o c o n l a v a r i e d a d d i f u s a y m s p r o x i m a l de carcinoma gstrico. El c n c e r gstrico se ha v i n c u l a d o c o n otros factores causales. A l g u n a s neoplasias gstricas malignas al parecer s o n resultado de lceras gstricas y plipos adenomatosos, pero la informacin sobre la relacin causa-efecto no es c o n v i n c e n t e . Parte de este s u p u e s t o v n c u l o se explica p o r u n a d i s t i n c i n c l n i c a d e f i c i e n t e e n t r e las l c e r a s g s t r i c a s b e n i g n a s y los c a r c i n o m a s u l c e r a d o s p e q u e o s . L a p r e s e n c i a d e u n a h i p e r t r o f i a e x t r e m a d e los pliegues gstricos (es decir, la e n f e r m e d a d de M n t r i e r ) , q u e da la i m p r e s i n de lesiones polipoides, se ha relacionado c o n u n a frecuencia atpica de t r a n s f o r m a c i n m a l i g n a ; sin e m b a r g o , esta h i p e r t r o f ia n o r e p r e s e n ta l a p r e s e n c ia d e v e r d a d e ros plipos adenomatosos. Las personas c o n g r u p o sanguneo A tienen una f r e c u e n c i a m a y o r d e c n c e r g s t r i c o q u e las p e r s o n a s c o n e l g r u p o s a n g u n e o O ; esta o b s e r v a c i n q u i z s e d e b e a d i f e r e n c i a s e n l a s e c r e c i n d e l a m u c o s a , q u e altera la p r o t e c c i n de la m i s m a c o n t r a los factores c a n c e r g e n o s . T a m b i n se ha relacionado una mutacin de lnea germinativa en el gen de la E-caderina, heredada por m e d i o de un patrn autosmico d o m i n a n t e y que codifica u n a protena de adhesin celular, c o n la m a y o r frecuencia de cncer gstrico oculto en portadores asintomticos jvenes. Las lceras duodenales no se relacionan c o n el cncer gstrico.

ADENOCARCINOMA GSTRICO
La reseccin quirrgica completa del tumor, con extirpacin de los ganglios linfticos vecinos, ofrece la nica posibilidad de curacin. Sin embargo, esto slo es posible en menos de 33% de los pacientes. En general, el tratamiento ms apropiado en los pacientes con carcinomas distales es una gastrectoma subtotal, mientras que en los tumores ms proximales es necesario realizar una gastrectoma total o casi total. La diseccin ganglionar en estos procedimientos aumenta el riesgo de padecer complicaciones sin prolongar la supervivencia de los pacientes. El pronstico despus de la reseccin quirrgica completa depende del grado de infiltracin del tumor en la pared gstrica, la extensin hacia los ganglios linfticos regionales, la invasin vascular y el contenido anmalo de DNA (es decir, aneuploida), caractersticas que se observan en la inmensa mayora de los pacientes estadounidenses. Como consecuencia, en 25 a 30% de los pacientes que se someten a la reseccin completa de un cncer gstrico la probabilidad de supervivencia a los cinco aos es de alrededor de 20% para los tumores distales y menor de 10% para los tumores proximales; las recidivas continan por lo menos durante ocho aos tras la ciruga. Sin embargo, en ausencia de ascitis o de metstasis hepticas o peritoneales extensas, se debe intentar la reseccin quirrgica de la lesin primaria, incluso en los pacientes que se consideran incurables desde el punto de vista quirrgico, puesto que el mejor tratamiento paliativo es reducir el volumen del tumor para aumentar la probabilidad de obtener beneficios con la quimioterapia, la radioterapia o ambas. El adenocarcinoma gstrico es relativamente radiorresistente y para contener de m a nera adecuada al tumor primario se necesitan dosis de irradiacin externa que superan la tolerancia de las estructuras circundantes, como la mucosa intestinal y la mdula espinal. Por tanto, la aplicacin principal de la radioterapia en los pacientes con cncer gstrico se limita a atenuar el dolor. La radioterapia aislada tras la reseccin completa no prolonga la supervivencia. En el caso de un tumor limitado al epigastrio que no se puede resecar por medio de ciruga, los pacientes que reciben 3 500 a 4 000 cGy no v i v e n ms tiempo que otros enfermos similares no irradiados; sin embargo, la supervivencia se prolonga ligeramente cuando se administra 5-fluorouracilo (5-FU) combinado

M a n i f e s t a c i o n e s clnicas.

L o s cnceres gstricos, c u a n d o s o n superficiales y

curables por m e d i o de ciruga, no suelen causar sntomas. C u a n d o el t u m o r crece a l g u n o s pacientes se quejan de d o l o r insidioso en la parte s u p e r i o r del a b d o m e n c u y a intensidad vara desde una sensacin vaga de plenitud posprandial hasta un dolor intenso persistente. C o n frecuencia se a c o m p a a de anorexia o nusea leve, a u n q u e no constituye un sntoma habitual. O t r o s pacientes m a n i f i e s t a n p r d i d a de p e s o y en los t u m o r e s del p l o r o p r e d o m i n a n l a n u s e a y e l v m i t o ; las l e s i o n e s d e l c a r d i a s p r o v o c a n d i s f a g i a c o m o s n t o m a p r i n c i p a l . El c n c e r incipiente no o r i g i n a s i g n o s en la e x p l o r a c i n fsica y la presencia de un t u m o r palpable en el a b d o m e n indica en general un crecimiento prolongado y extensin regional. L o s c a r c i n o m a s gstricos se d i s e m i n a n hacia los tejidos perigstricos p o r e x t e n s i n d i r e c t a a travs de la p a r e d gstrica y en o c a s i o n e s se a d h i e r e n a los r g a n o s v e c i n o s c o m o p n c r e a s, c o l o n o h g a d o . La e n f e r m e d a d se disem i n a t a m b i n a t r a v s d e l o s l i n f t i c o s o p o r s i e m b r a d e las s u p e r f i c i e s p e -

con la radioterapia. En esta situacin clnica es posible que el 5-FU acte como radiosensibilizante. Las combinaciones de frmacos citotxicos para los pacientes con carcinoma gstrico avanzado se acompaan de respuestas parciales en 30 a 50% de los casos, ofreciendo beneficios significativos en aquellas personas que responden al tratamiento. Estas combinaciones farmacolgicas por lo g e n e ral comprenden al cisplatino con epirrubicina y 5-FU en goteo intravenoso o con irinotecn. A pesar de esta alentadora tasa de respuestas, la desaparicin completa del tumor sigue siendo poco frecuente; las respuestas parciales son transitorias y el impacto global de este tratamiento con mltiples frmacos sobre la supervivencia ha sido objeto de debate. La quimioterapia coadyuvante aislada despus de la reseccin completa de un cncer gstrico prolonga m u y poco la supervivencia. Sin embargo, la quimioterapia posquirrgica combinada con radioterapia (tratamiento perioperatorio) ha dado lugar a una menor tasa de recidiva y una supervivencia ms prolongada.

CUADRO

87-3

S I S T E M A D E E S T A D I F I C A C I N DEL C A R C I N O M A G S T R I C O D a t o s de la Cancer Nmero American Society Supervivencia a los 5 a o s , % 90 59

Estadio 0 IA

TNM TisNOMO TI NOMO

Caractersticas G a n g l i o s negativos; limitado a la m u c o s a Ganglios negativos; invasin de la l m i n a p r o p i a o la s u b m u c o s a

de c a s o s , % 1 7

IB

T2N0M0

Ganglios negativos; invasin de la muscular propia

10

44

II

T1N2M0 T2N1M0

G a n g l i o s p o s i t i v o s ; i n v a s i n m s all d e l a mucosa pero por dentro de la pared o bien

17

29

T3N0M0

Ganglios negativos; extensin a travs de la pared

IIIA LINFOMA GSTRICO PRIMARIO IIIB

T2N2M0 T3N1-2MO T4N0-1M0

Ganglios positivos; invasin de la m u s c u l a r p r o p i a o a t r a v s de la p a r e d G a n g l i o s n e g a t i v o s ; a d h e r e n c i a a los tejidos v e c i n o s

21

15

El linfoma primario de estmago es relativamente poco f r e c u e n t e y s u p o n e m e n o s de 15% de t o d o s los t u m o r e s gstricos m a l i g n o s y cerca de 2% de t o d o s los l i n f o m a s . Sin e m b a r g o , el estmago es la ubicacin extraganglion a r m s c o m n de los l i n f o m a s y la f r e c u e n c i a del linfoma gstrico se ha incrementado en el transcurso de los l t i m o s 30 a o s . En la clnica es difcil d i s t i n g u i r a este t r a s t o r n o del a d e n o c a r c i n o m a g s t r i c o ; a m b o s t u mores se detectan con m a y o r frecuencia durante el sexto decenio de la vida; se a c o m p a a n de dolor epigstrico,

14

IV

T4N2M0

G a n g l i os positivos: adherenci a al tejido circundante o bien

30

T1-4N0-2M1

Metstasis a distancia

s a c i e d a d p r e c o z y fatiga g e n e r a l i z a d a , y e n las r a d i o g r a f a s c o n m e d i o d e c o n traste se c a r a c t e r i z a n p o r la p r e s e n c i a de lceras c o n un p a t r n d e s h i l a c h a d o y engrosado . El diagnstico de l i n f o m a gstrico se establece ocasionalmente p o r m e d i o del cepillado citolgico de la m u c o s a gstrica, p e r o p o r lo general requiere de u n a biopsia obtenida por gastroscopia o laparotoma. El hecho de que la biopsia gastroscpica no p e r m i t a detectar un l i n f o m a en un caso determ i n a d o n o s e d e b e c o n s i d e r a r c o n c l u y e n t e , p u e s t o q u e las b i o p s i a s s u p e r f i c i a les e n o c a s i o n e s p a s a n p o r alto e l i n f i l t r a d o l i n f o i d e m s p r o f u n d o . L a a n a t o m a patolgica macroscpica del linfoma gstrico puede simular tambin la del a d e n o c a r c i n o m a y consta de u n a lesin ulcerada y v o l u m i n o s a situada en el c u e r p o o antro, o bien de u n a transformaci n difusa que se d i s e m i n a p o r toda la s u b m u c o s a gstrica extendindose incluso hasta el d u o d e n o . D e s d e el p u n t o de vista m i c r o s c p i c o , la m a y o r parte de los t u m o r e s linfoides gstricos c o r r e s p o n d e n a linfomas no H o d g k i n de estirpe celular B; es m u y rara la e n f e r m e d a d de H o d g k i n c o n lesin gstrica. D e s d e el p u n t o de vista histolgico, estos t u m o r e s s o n l i n f o m a s superficiales bien diferenciados [de tejido linfoide d e l a s m u c o s a s (mucosa-associated lymphoid tissue, M A L T ) ] y linfomas m u y m a l i g n o s de clulas grandes. A s e m e j a n z a del a d e n o c a r c i n o m a gstrico, la inf e c c i n p o r H. pylori a u m e n t a e l r i e s g o d e p a d e c e r l i n f o m a g s t r i c o e n t r m i nos generales y de linfoma M A L T en particular. L o s linfomas gstricos se extienden al principio hasta los ganglios linfticos regionales (a m e n u d o al anillo de W a l d e y e r ) y despus se d i s e m i n a n . L o s linfomas gstricos se clasifican en e s t a d i o s d e l a m i s m a m a n e r a q u e los d e m s l i n f o m a s (cap . 105).

utilidad de la radioterapia, puesto que casi todas las recurrencias aparecen en sitios distantes.

SARCOMA GSTRICO ( N 0 LINFOIDE) L o s l e i o m i o s a r c o m a s y G I S T r e p r e s e n t a n e n t r e 1 y 3% de las n e o p l a s i a s g s tricas. S e u b i c a n p r i n c i p a l m e n t e e n las p a r e d e s a n t e r i o r y p o s t e r i o r d e l f o n d o g s t r i c o y a m e n u d o se u l c e r a n y s a n g r a n . I n c l u s o las l e s i o n e s de a s p e c t o histolgico benigno pueden comportarse de forma maligna. Los leiomiosarc o m a s r a r a v e z i n v a d a n las v i s c e r a s a d y a c e n t e s y n o e n v a n m e t s t a s i s h a c i a los g a n g l i o s linfticos, p e r o p u e d e n d i s e m i n a r s e al h g a d o y los p u l m o n e s . El tratamiento ms adecuado es la reseccin quirrgica. La poliquimioterapia debe r e s e r v a r s e para los pacientes c o n e n f e r m e d a d metastsica. T o d o s estos t u m o r e s se d e b e n analizar para investigar si existe u n a m u t a c i n en el r e c e p t o r d e c-kit. L o s G I S T n o m e j o r a n c o n l a q u i m i o t e r a p i a c o r r i e n t e ; e n p r o m e d i o , la m i t a d de los pacientes e x h i b e u n a respuesta objetiva y u n a s u p e r v i v e n c i a p r o l o n g a d a c u a n d o r e c i b e n m e s i l a t o d e i m a t i n i b ( G l e e v e c ) (400 a 800 mg d i a r i o s p o r v a o r a l ) , q u e es un i n h i b i d o r selectivo de la t i r o s i n c i n a s a c-kit. M u c h o s i n d i v i d u o s c o n G I S T , c u y o s t u m o r e s s o n r e f r a c t a r i o s a la accin del imatinib, m e j o r a n c o n sunitinib (Sutent), otro inhibidor de la tirosincinasa c-kit.

CNCER COLORRECTAL
FRECUENCIA

_ LINFOMA GSTRICO PRIMARIO

El linfoma gstrico primario es una enfermedad mucho ms reparable que el adenocarcinoma gstrico, lo que subraya la necesidad de establecer correctamente el diagnstico. El tratamiento para erradicar la infeccin por H. pylori ha provocado una regresin cercana a 75% de los linfomas MALT y se debe tener en mente como posibilidad antes de la ciruga, radioterapia o quimioterapia en los pacientes con este tipo de tumor. La falta de respuesta a este tratamiento antimicrobiano se ha vinculado con una anormalidad cromosmica especfica, es decir, t(11,-18). Los pacientes que responden se deben someter a un seguimiento endoscpico peridico puesto que an no se sabe si la clona neoplsica se elimina o simplemente se suprime. La gastrectoma subtotal, por lo general complementada con quimioterapia combinada, ha permitido lograr tasas de supervivencia a cinco aos de 40 a 60% en pacientes con linfomas de grado avanzado pero circunscritos. La necesidad de realizar una ciruga mayor tampoco es clara, sobre todo en pacientes con signos radiogrficos preoperatorios de metstasis ganglionares, en quienes la quimioterapia por s sola (CHOP [ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristine y prednisona] ms rituximab) constituye un tratamiento eficaz. No se ha definido la

Despus del cncer pulmonar, el cncer de colon es la segunda causa de m u e r t e p o r c n c e r e n E s t a d o s U n i d o s ; e n 2 0 0 7 o c u r r i e r o n 153 7 6 0 c a s o s n u e v o s y 5 2 180 d e c e s o s s e d e b i e r o n a c n c e r c o l o r r e c t a l . L a f r e c u e n c i a s e h a m a n t e n i d o r e l a t i v a m e n t e c o n s t a n t e d u r a n t e los l t i m o s 30 a o s , m i e n t r a s q u e la m o r t a lidad ha disminuido, principalmente en mujeres. El cncer colorrectal por lo general aparece en individuos de 50 aos o ms.

PLIPOS Y PATOGENIA MOLECULAR L a m a y o r p a r t e d e los c n c e r e s c o l o r r e c t a l e s , sea c u a l sea s u c a u s a , s e d e r i v a n de plipos adenomatosos. Un plipo es u n a protuberancia visible bajo el m i c r o s c o p i o en la superficie de la m u c o s a , q u e se clasifica desde el p u n t o de v i s t a a n a t o m o p a t o l g i c o e n : h a m a r t o m a n o n e o p l s i c o (plipo juvenil), p r o l i f e r a c i n h i p e r p l s i c a d e l a m u c o s a (plipo hiperplsico) o p l i p o a d e n o m a toso. S l o los a d e n o m a s s o n c l a r a m e n t e p r e m a l i g n o s y u n a p e q u e a m i n o r a se transforma en cncer. Es posible identificar plipos adenomatosos en el c o l o n de casi 30% de los adultos y 50% de los ancianos; sin e m b a r g o , m e n o s

de 1% de estas p r o l i f e r a c i o n e s se t o r n a c a n c e r o s a . G r a n parte de los p l i p o s son asintomticos y p e r m a n e c e n sin ser detectados en la clnica. En m e n o s de 5% de los pacientes c o n estas lesiones se o b s e r v a s a n g r e o c u l t a en heces. E n e l D N A o b t e n i d o d e los p l i p o s a d e n o m a t o s o s , las l e s i o n e s d i s p l s i c a s y los p l i p o s c o n f o c o s m i c r o s c p i c o s de clulas t u m o r a l e s ( c a r c i n o m a in situ) s e o b s e r v a n a l g u n a s a l t e r a c i o n e s m o l e c u l a r e s q u e a l p a r e c e r r e p r e s e n t a n un proceso de mltiples etapas en la t r a n s f o r m a c i n de la m u c o s a sana del c o l o n a l c a r c i n o m a i n v a s o r p o t e n c i a l m e n t e fatal. Estos c a m b i o s c o m p r e n d e n mutaciones puntuales en el protooncogn K-ras; hipometilacin del D N A , q u e p r o v o c a l a a c t i v a c i n d e g e n e s ; p r d i d a d e D N A {prdida de alelos) e n e l l u g a r d e u n g e n s u p r e s o r d e t u m o r e s [el g e n d e l a p o l i p o s i s a d e n o m a t o s a d e c o l o n (adenomatous polyposis coli, A P C ) ] u b i c a d o e n e l b r a z o l a r g o d e l c r o m o s o m a 5 (5q21); p r d i d a de alelos en el lugar del gen s u p r e s o r de t u m o r e s ubicado en el c r o m o s o m a 1 8 q [ e l g e n e l i m i n a d o d e l c n c e r c o l o r r e c t a l (deleted in colorectal cncer, D C C ) ] ; y p r d i d a d e a l e l o s e n e l c r o m o s o m a 1 7 p , que se vincula con mutaciones en el gen supresor de tumores p53 (vase la fig. 79-2). A s , el patrn proliferativo alterado de la m u c o s a del colon, que la convierte en un plipo y despus en carcinoma, quiz supone la activacin de un o n c o g n po r m u t a c i n , seguida y aunada a la prdida de genes que n o r m a l m e n t e s u p r i m e n l a g n e s i s t u m o r a l . N o s e s a b e s i las a b e r r a c i o n e s genticas o c u r r e n siempre en mutaciones. D e s d e el p u n t o de vista clnico, la probabilidad de que un plipo adenom a t o s o degenere en cncer d e p e n d e del aspecto m a c r o s c p i c o de la lesin, sus caractersticas histolgicas y su tamao. L o s plipos a d e n o m a t o s o s pued e n ser p e d i c u l a d o s ( c o n tallo) o ssiles ( d e base a n c h a ) . L o s c n c e r e s s o n m s f r e c u e n t e s en los p l i p o s ssiles. D e s d e el p u n t o de vista h i s t o l g i c o , los p l i p o s a d e n o m a t o s o s p u e d e n ser t u b u l a r e s , v e l l o s o s (es decir, p a p i l a r e s) o t u b u l o v e l l o s o s . L o s a d e n o m a s vellosos, e n s u m a y o r a ssiles, s e m a l i g n i z a n c o n u n a f r e c u e n c i a tres v e c e s m a y o r q u e l a d e los a d e n o m a s t u b u l a r e s . L a probabilidad de que u n a lesin polipoide en el intestino g r u e s o degenere en un cncer es directamente p r o p o r c i o n a l al t a m a o del plipo, siendo insign i f i c a n t e ( < 2 % ) e n l a s l e s i o n e s m e n o r e s d e 1.5 c m , i n t e r m e d i a ( 2 a 1 0 % ) e n l a s l e s i o n e s d e 1.5 a 2 . 5 c m y e l e v a d a ( 1 0 % ) e n l a s l e s i o n e s m a y o r e s d e 2.5 centmetros. T r a s la deteccin de un plipo a d e n o m a t o s o es importante estudiar, p o r endoscopia o por mtodos radiogrficos, el intestino grueso completo, ya que en 3 3 % de los casos e x i s t e n otras lesiones. La c o l o n o s c o p i a se repite p e r i d i c a m e n t e , a pesar de no h a b e r d e m o s t r a d o m a l i g n i d a d p r e v i a , p u e s t o que estos pacientes tienen u n a probabilidad de 30 a 50% de f o r m a r otro a d e n o m a y su r i e s g o de p a d e c e r un c n c e r c o l o r r e c t al es s u p e r i o r a la m e d i a . Se cree q u e los plipos adenomatoso s tardan m s de cinco aos en crecer lo suficiente c o m o p a r a m a n i f e s t a r e x p r e s i n c l n i c a ; n o e s n e c e s a r i o r e p e t i r las c o l o n o s c o p i a s c o n u n a f r e c u e n c i a s u p e r i o r a los tres a o s. un orde n definido. N o o b s t a n t e , s e g n este m o d e l o , l a n e o p l a s i a s e f o r m a n i c a m e n t e e n los p l i p o s q u e p o s e e n estas

v i d a y hbitos a l i m e n t i c i o s difiere n de los de la p o b l a c i n g e n e r a l , t i e n e n u n a frecuencia y mortalidad por cncer colorrectal significativamente m e n o r de lo esperado, mientras que en Japn el cncer colorrectal ha a u m e n t a d o gracias a q u e este pas h a a d o p t a d o u n a d i e t a m s " o c c i d e n t a l " . S e h a n p r o p u e s t o p o r l o m e n o s d o s h i p t e s i s p a r a e x p l i c a r esta r e l a c i n , n i n g u n a d e las c u a l e s e s totalmente satisfactoria.

GRASAS ANIMALES.

U n a hiptesis es que la ingestin de grasas animales o r i -

g i n a u n a m a y o r p r o p o r c i n de anaerobios en la microflora intestinal, p r o v o c a n d o la t r a n s f o r m a c i n de los cidos biliares n o r m a l e s en c a n c e r g e n o s . E s t a hiptesis estimulante se apoya en varias investigaciones sobre el a u m e n t o en l a c a n t i d a d d e a n a e r o b i o s f e c a l e s e n las h e c e s d e l o s p a c i e n t e s c o n c n c e r c o l o rectal. L a a l i m e n t a c i n c o n alto c o n t e n i d o d e grasa a n i m a l ( p e r o n o vegetal) se a c o m p a a de hipercolesterolemia y a u m e n t a el riesgo de padecer a d e n o m a s y carcinomas colorrectales.

RESISTENCIA A L A INSULINA.

La m a y o r c a n t i d a d de c a l o r a s q u e c a r a c t e r i z a a

la a l i m e n t a c i n occidental, c o m b i n a d a c o n la inactividad fsica, se ha v i n c u lado c o n u n a m a y o r prevalencia de obesidad. Las personas obesas desarrollan resistencia a la insulina, que se eleva g r a d u a l m e n t e en la sangre o r i g i n a n d o u n a m a y o r c o n c e n t r a c i n d e f a c t o r d e c r e c i m i e n t o t i p o i n s u l i n a I (insulin-like growth factor type I, I G F - I ) . E s t e f a c t o r d e c r e c i m i e n t o a l p a r e c e r e s t i m u l a l a proliferacin de la m u c o s a intestinal.

FIBRA.

Al c o n t r a r i o de lo q u e se p e n s a b a , los resultados de n u m e r o s o s es-

tudios aleatorizados y estudios c o m p a r a t i v o s c o n testigos no h a n l o g r a d o dem o s t r a r la utilidad de la fibra alimenticia o de la alimentacin c o n abundantes f r u t a s y v e g e t a l e s p a r a p r e v e n i r las r e c u r r e n c i a s del a d e n o m a c o l o r r e c t a l o la a p a r i c i n d e u n c n c e r c o l o r r e c t a l . S i n e m b a r g o , l a m a y o r p a r t e d e las p r u e b a s epidemiolgicas implican a la alimentacin c o m o el factor causal ms i m p o r tante del c n c er colorrectal, en particular a la a l i m e n t a c i n hipercalrica c o n abundante grasa animal.

FACTORES Y SNDROMES H E R E D I T A R I O S
Hast a 25% de los pacientes c o n cncer colorrectal tienen a l g n antecedente h e r e d o f a m i l i a r d e esta e n f e r m e d a d , l o q u e s u g i e r e u n a p r e d i s p o s i c i n g e n t i ca. Estos cnceres hereditarios del intestino g r u e s o se p u e d e n dividir en dos g r u p o s principales: los s n d r o m e s de poliposis, bien estudiados p e r o p o c o frecuentes y los s n d r o m e s sin poliposis, m s frecuentes y cada v e z m e j o r c o n o cidos ( c u a d r o 87-5).

Poliposi s d e l c o l o n .

La poliposis del c o l o n (poliposis familiar del colon) es

u n a e n f e r m e d a d p o c o frecuente que se caracteriza por la presencia de miles

CAUSA Y FACTORES DE RIESGO

Jj E n e l c u a d r o 87-4 s e e n u m e r a n los factores d e r i e s g o del c n c e r c o lorrectal.

de plipos adenomatosos en todo el intestino grueso. Se transmite de f o r m a a u t o s m i c a d o m i n a n t e ; s e c r e e q u e los pacientes c o n t a d o s q u e c a r e c e n d e antecedentes heredofamiliares han contrado la enfermeda d por mutaciones espontneas. L o s estudios moleculares h a n relacionado la poliposis del colon con u n a prdida en el brazo largo del c r o m o s o m a 5 (que c o m p r e n d e al gen

Alimentacin.

L a causa d e g r a n parte d e los c n c e r es d e i n t e s t i n o g r u e s o p a -

APC) t a n t o e n l a s c l u l a s n e o p l s i c a s ( m u t a c i n s o m t i c a ) c o m o e n l a s c l u l a s sanas ( m u t a c i n de la lnea g e r m i n a t i v a ) . Se ha p r o p u e s to que la prdida de este m a t e r i a l g e n t i c o (es decir, la p r d i d a allica) es la c a u s a de la a u s e n c i a de genes supresores de tumores cuyos productos protenicos inhibiran norm a l m e n t e el crecimiento neoplsico. La presencia de t u m o r e s de los tejidos blandos y t u m o r e s seos, hipertrofia congnita del epitelio p i g m e n t a r i o de la retina, d e s m o i d e s m e s e n t r i c o s y c n c e r es a m p o l l a r e s v i n c u l a d o s a los p l i p o s d e l c o l o n c a r a c t e r i z a n a u n a s u b c l a s e d e p o l i p o s i s d e l c o l o n d e n o m i n a d a sndrome de Gardner, m i e n t r a s q u e l a a p a r i c i n d e t u m o r e s m a l i g n o s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l a c o m p a a n d o a l o s p l i p o s d e l c o l o n d e f i n e a l sndrome de Turcot. E n t o d o s e s t o s t r a s t o r n o s l o s p l i p o s d e l c o l o n r a r a v e z a p a r e c e n a n t e s de la p u b e r t a d , p e r o suelen m a n i f e s t a r s e a l r e d e d o r de los 25 a o s de e d a d . Si la

r e c e estar r e l a c i o n a d a c o n f a c t o r e s a m b i e n t a l e s . E s m s f r e c u e n t e e n las p e r s o n as d e clase social alta q u e v i v e n e n z o n a s u r b a n a s . E x i s t e u n a r e l a c i n d i r e c t a e n t r e l a m o r t a l i d a d p o r c n c e r c o l o r r e c t a l y e l c o n s u m o per capita d e c a l o r a s , p r o t e n a s d e l a c a r n e , g r a s a y aceite d e l a l i m e n t o , as c o m o c o n l a h i p e r c o lesterolemia y la mortalida d p o r coronariopata. Las variaciones geogrficas e n l a f r e c u e n c i a n o p a r e c e n r e l a c i o n a r s e c o n las d i f e r e n c i a s g e n t i c a s , p u e s t o q u e e n los g r u p o s d e e m i g r a n t e s l a f r e c u e n c i a d e c n c e r d e intestino g r u e s o t i e n d e a ser s i m i l a r a la de los habitantes de pases q u e los a c o g e n . A d e m s , los g r u p o s c o m o los m o r m o n e s o a d v e n t i s t a s del s p t i m o d a , c u y o estilo d e

WH'MtMI

FACTORES DE RIESGO DEL CNCER COLORRECTAL

poliposis no se elimina por m e d i o de ciruga, aparecer un cncer colorrectal en casi t o d o s los pacientes antes de los 40 a o s de e d a d . La p o l i p o s i s de c o l o n es resultado de un defecto en la m u c o s a del colon que origina un patrn de p r o l i f e r a c i n a n o r m a l y d e t e r i o r o d e los m e c a n i s m o s r e p a r a d o r e s del D N A . U n a v e z q u e s e detectan los p l i p o s mltiples q u e c o n s t i t u y e n l a poliposi s d e c o l o n , los pacientes d e b e n someterse a u n a c o l e c t o m a total. La a n a s t o m o sis ileoanal p e r m i t e e x t i r p a r e l i n t e s t i n o c o m p l e t o r e s p e t a n d o e l e s f n t e r anal. El tratamiento mdico con antiinflamatorios n o esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, N S A I D ) c o m o e l s u l i n d a c y c o n inhibidores d e la

Alimentacin: grasa animal S n d r o m e s hereditarios (herencia a u t o s m i c a d o m i n a n t e ) Poliposis del c o l o n S n d r o m e sin poliposis ( s n d r o m e d e L y n c h ) E n f e r m e d a d inflamatoria intestinal

B a c t e r i e m i a p o r Streptococcus bovis
Ureterosigmoidostoma Tabaquismo?

c i c l o o x i g e n a s a - 2 c o m o c e l e c o x i b d i s m i n u y e el n m e r o y el t a m a o de los

CUADRO 87-5 Sndrome

Poliposis

SNDROMES HEREDITARIOS DE POLIPOSIS DIGESTIVA (HERENCIA AUTOSMICA DOMINANTE)

Distribucin de los p l i p o s
Intestino g r u e s o

esta neoplasia o de c n c e r e n d o m e t r i a l facilita la i d e n tificacin d e los p r o b a n d o s c o n c n c e r d e c o l o n h e r e d i tario sin poliposis.

Variedad histolgica
Adenoma

Potencial maligno
Frecuente

Lesiones concomitantes
Ninguna

E N F E R M E D A D I N F L A M A T O R I A INTESTINAL
( C a p . 289.) cuente en El cncer de intestino g r u e s o es m s frelos pacientes con enfermedad inflamatoria

adenomatosa familiar Sndrome de Gardner Intestinos d e l g a d o y grueso Adenoma Frecuente O s t e o m a s , fibromas, lipomas, quistes epidermoides, cncer de la ampolla deVater, hipertrofia c o n g n i t a del epitelio p i g m e n t a r i o de la retina Sndrome de Turcot S n d r o m e sin poliposis (sndrome de Lynch) Sndrome de Peutz-Jeghers Intestinos d e l g a d o y grueso, estmago Poliposis juvenil Intestinos g r u e so y delgado, estmago H a m a r t o m a , rara vez degenera en adenoma Raro Hamartoma Raro Pigmentacin mucocutnea; tumores del ovario, mama, pncreas y endometrio Diversas anomalas congnitas Intestino g r u e s o (a m e n u d o proximal) Adenoma Frecuente Tumores endometriales y ovricos Intestino g r u e s o Adenoma Frecuente T u m o r e s cerebrales

i n t e s t i n a l (inflammatory bowel disease, I B D ) d e l a r g a

e v o l u c i n . Las neoplasias p a r e c e n ser m s frecuentes en los pacientes c o n colitis u l c e r o s a q u e e n los q u e p a d e c e n colitis g r a n u l o m a t o s a , p e r o esta i m p r e s i n p u e d e d e b e r s e e n p a r t e a las d i f i c u l t a d e s o c a s i o n a l e s q u e e x i s t e n p a r a diferenciar ambas enfermedades. El riesgo de que un paciente c o n e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal padezca c n c e r c o l o r r e c t al es r e l a t i v a m e n t e p e q u e o d u r a n t e los 10 primeros aos de la e n f e r m e d a d , pero despus parece a u m e n t a r a r a z n d e c a s i 0.5 a 1 % p o r a o . E l c n c e r aparece en 8 a 3 0 % de los pacientes d e s p u s de t r a n s c u rridos 25 aos. El riesgo es m a y o r en los pacientes ms jvenes c o n pancolitis. La vigilancia del cncer en los p a c i e n t e s c o n e n f e r -

m e d a d inflamatoria intestinal es p o c o satisfactoria. L o s sntomas como diarrea sanguinolenta, dolor abdominal tipo clico y obstruccin, que indican la presencia de un t u m o r , s o n s i m i l a r e s a las m a n i f e s t a c i o n e s q u e o r i g i n a l a r e a c t i v a c i n d e l a e n f e r m e d a d d e f o n d o . E n las p e r s o n a s

p l i p o s e n los pacientes c o n p o l i p o s i s d e c o l o n , a u n q u e este efecto e n los p lipos es slo t e m p o r a l y no se ha d e m o s t r a d o que los N S A I D r e d u z c a n el riesgo de padecer cncer. La colectoma sigue siendo el principal m t o d o de tratamient o y p r e v e n c i n . L o s hijos de los pacientes c o n poliposis de c o l o n , que suelen encontrarse antes de la pubertad c u a n d o se diagnostica al padre, tienen un riesgo de 50% de p a d e c e r esta e n f e r m e d a d p r e m a l i g n a , p o r lo q u e se debe realizar cada a o u n a s i g m o i d o s c o p i a flexible de deteccin sistemtica hasta los 35 a o s de e d a d . La p r o c t o s i g m o i d o s c o p i a es un p r o c e d i m i e n to de detecci n c o n v e n i e n t e puesto q u e los plipos t i e n d e n a distribuirse de m a n e r a regular desde el ciego hasta el ano, lo que evita la necesidad de r e c u r r i r a otras tcnicas m s a g r e s i v a s y caras c o m o la c o l o n o s c o p i a o el colon p o r e n e m a . El anlisis de sangre oculta en heces es u n a tcnica de det e c c i n deficiente. O t r a o p c i n p a r a identificar a los p o r t a d o r e s de este r a s g o h e r e d i t a r i o e s a n a l i z a r e l D N A d e las c l u l a s m o n o n u c l e a r e s d e l a s a n g r e p e r i f r i c a e n b u s c a d e u n g e n APC m u t a n t e . S i s e d e s c u b r e e s t a m u t a c i n e n la lnea g e r m i n a t i v a es posible establecer el diagnstico definitivo antes de q u e a p a r e z c a n los p l i p o s .

c o n antecedente de e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal de 15 o m s aos de evolucin que continan teniendo exacerbaciones, la extirpacin quirrgica del c o l o n p u e d e reducir c o n s i d e r a b l e m e n t e el riesgo de padecer c n c er y adems elimina el r g a n o efector de la enfermedad crnica de fondo. No se conoc e l a u t i l i d a d d e las t c n i c a s d e v i g i l a n c i a c o m o l a c o l o n o s c o p i a c o n c e p i l l a d o y biopsia de la m u c o s a en los pacientes m e n o s s i n t o m t i c o s c o n e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal. L a falta d e u n i f o r m i d a d e n los c r i t e r i o s a n a t o m o p a t o l g i c os q u e c a r a c t e r i z a n a la displasia y la falta de i n f o r m a c i n d e m o s t r a n d o q u e esta v i g i l a n c i a r e d u c e l a a p a r i c i n d e c n c e r e s fatales h a n p u e s t o e n d u d a el v a l o r de esta prctica costosa.

OTRAS SITUACIONES DE ALTO RIESGO

B a c t e r i e m i a p o r StreptOCOCCUS bovis. P o r razones desconocidas, las personas q u e p a d e c e n de e n d o c a r d i t i s o s e p t i c e m i a a causa de esta bacteria fecal p a recen tener u n a frecuencia elevada de tumores colorrectales ocultos y, posiblemente, t a m b i n de t u m o r e s del tercio p r o x i m a l del aparato digestivo. Al parecer c o n v i e n e realizar algn tipo de deteccin sistemtica p o r m e d i o de endoscopia o radiografa.

Cncer d e colon h e r e d i t a r i o sin p o l i p o s i s . poliposis (hereditary nonpolyposis colon

El c n c e r de c o l o n h e r e d i t a r i o sin cancer, HNPCC), llamado tambin Consumo d e tabaco. El tabaquismo se relaciona c o n el desarrollo de a d e n o m a s

sndrome de Lynch, e s o t r a e n f e r m e d a d q u e s e h e r e d a d e f o r m a a u t o s m i c a d o m i n a n t e . T i e n e las s i g u i e n t e s c a r a c t e r s t i c a s : a n t e c e d e n t e d e t r e s o m s f a miliares c o n d i a g n s t i c o h i s t o l g i c o d e c n c e r c o l o r r e c t a l , u n o d e los cuales es un f a m i l i a r de p r i m e r g r a d o de los o t r o s d o s ; u n o o m s casos en la f a m i lia de c n c e r c o l o r r e c t a l antes de los 50 a o s de e d a d , y c n c e r c o l o r r e c t a l q u e afecta p o r lo m e n o s a dos generaciones. A diferencia de la poliposis del colon, el H N P C C se vincula con una frecuencia exagerada de cncer en la parte p r o x i m a l del intestino grueso. La m e d i a n a de edad de aparicin de un a d e n o c a r c i n o m a es p o r d e b a j o de los 50 a o s , 10 a 15 a o s antes q u e la m e diana de edad para la poblacin general. A pesar de su aspecto histolgico m a l diferenciado, los t u m o r e s p r o x i m a l e s d e c o l o n e n e l H N P C C tienen u n p r o n s t i c o m e j o r q u e e l d e los t u m o r e s e s p o r d i c o s e n los pacientes d e e d a d similar. E n las f a m i l i a s c o n H N P C C a m e n u d o e x i s t e n m i e m b r o s c o n c n c e res p r i m a r i o s m l t i p l e s ; l a a s o c i a c i n d e c n c e r c o l o r r e c t a l c o n c a r c i n o m a s d e o v a r i o o d e e n d o m e t r i o e s e s p e c i a l m e n t e s i g n i f i c a t i v a e n las m u j e r e s . S e r e c o m i e n d a q u e los m i e m b r o s d e estas f a m i l i a s s e s o m e t a n a u n a c o l o n o s c o p i a c a d a d o s a o s a p a r t i r d e l o s 2 5 a o s d e e d a d o f r e c i e n d o a las m u j e r e s potencialmente afectadas u n a ecografa de pelvis y biopsia e n d o m e t r i a l peridicas; n o obstante, esta estrategia d e d e t e c c i n t o d a v a n o h a sido v a l i d a da. El H N P C C se a c o m p a a de mutaciones en la lnea g e r m i n a t i va de varios g e n e s , p r i n c i p a l m e n t e hMSH2 e n e l c r o m o s o m a 2 y hMLHl e n e l c r o m o s o m a 3. Estas mutaciones originan errores en la multiplicacin del D N A y se piensa q u e p r o v o c a n inestabilidad del D N A p o r r e p a r a c i n defectuosa del m i s m o c o n errores de emparejamiento, lo que se traduce en un crecimiento celular a n o r m a l y l a a p a r i c i n d e t u m o r e s . E l e s t u d i o d e las c l u l a s t u m o r a l e s p a r a detectar "inestabilidad de microsatlites" ( c a m b i o s en la secuencia qu e reflej a n r e p a r a c i o n e s d e f e c t u o s a s d e las " d e s i g u a l d a d e s " ) e n los p a c i e n t e s m e n o r e s de 50 aos de edad c o n cncer colorrectal y antecedentes heredofamiliares de

colorrectales, principalmente en quienes h a n f u m a d o durante m s de 35 aos. No se ha propuesto alguna explicacin biolgica al respecto.

PREVENCIN PRIMARIA
Se h a n estudiado c o m o posibles inhibidores del cncer de c o l o n varias sustancias orales tanto naturales c o m o sintticas. L o s m s eficaces de estos antiinflamatorios no quimioprotectores son el cido acetilsaliclico y otros

esteroideos, ya que se piensa que s u p r i m e n la proliferacin celular al inhibir la sntesis de prostaglandinas. El c o n s u m o regular de cido acetilsaliclico r e d u c e e l r i e s g o d e p a d e c e r a d e n o m a s y c a r c i n o m a s d e l c o l o n , as c o m o d e m u e r t e p o r c n c e r del intestino g r u e s o ; se cree q u e t a m b i n d i s m i n u y e la probabilidad de que aparezcan nuevos adenomas premalignos despus de haber tratado un c a r c i n o m a del colon. Este efecto del cido acetilsaliclico sobre el cncer de c o l o n al parecer se acenta c o n la d u r a c i n y la dosis del f r m a c o . E n estudios c o m p a r a t i v o s c o n testigos s e h a o b s e r v a d o q u e los suplementos orales de cido flico y calcio reducen el riesgo de padecer p lipos adenomatosos y cncer colorrectal. Las vitaminas antioxidantes c o m o el c i d o a s c r b i c o , los t o c o f e r o l e s y el c a r o t e n o beta no r e d u c e n la f r e c u e n c i a de a d e n o m a s ulteriores en los sujetos a q u i e n e s se e x t i r p un a d e n o m a de colon. El tratamiento sustitutivo con estrgenos se ha vinculado con una r e d u c c i n d e l r i e s g o d e c n c e r c o l o r r e c t a l e n las m u j e r e s , p o s i b l e m e n t e p o r su efecto sobre la sntesis y c o m p o s i c i n de los cidos biliares o p o r un dec r e m e n t o en la sntesis de I G F - I . La r e d u c c i n de la m o r t a l i d a d p o r cncer c o l o r r e c t a l o b s e r v a d a e n las m u j e r e s , p a r a l a c u a l n o s e h a e n c o n t r a d o o t r a e x p l i c a c i n , q u i z o b e d e c e a l u s o g e n e r a l i z a d o d e este t r a t a m i e n t o e n las posmenopusicas.

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DETECCIN SISTEMTICA
El f u n d a m e n t o de un p r o g r a m a de deteccin sistemtica de cncer colorrectal es el d i a g n s t i c o p r e c o z de n e o p l a s i a s s u p e r f i c i a l e s y c i r c u n s c r i t a s en las p e r s o n a s asintomticas para a u m e n t a r la tasa de c u r a c i n q u i r r g i c a . E s t o s p r o g r a m a s e s t n e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s e n las p e r s o n a s c o n a n t e c e d e n t e s de esta e n f e r m e d a d en familiares de p r i m e r g r a d o . En estos sujetos, el riesgo relativo de padecer cncer colorrectal a u m e n t a a 1.75 y p u e d e i n c l u s o ser m a y o r si la edad del familiar c u a n d o se diagnostic la e n f e r m e d a d era m e n o r de 60 aos. Las estrategias de deteccin sistemtica se han basado e n e l s u p u e s t o d e q u e m s d e 6 0 % d e las l e s i o n e s i n c i p i e n t e s s e u b i c a n e n e l r e c t o s i g m o i d e s . S i n e m b a r g o , p o r r a z o n e s d e s c o n o c i d a s , e n los l t i m o s d e cenios ha disminuido gradualmente la proporcin de cnceres de intestino g r u e s o situados al principio del recto, c o n el c o r r e s p o n d i e n t e a u m e n t o de los q u e aparecen en la z o n a p r o x i m a l del c o l o n descendente. P o r lo tanto, se ha puesto en duda el potencial de la proctosigmoidoscopia rgida para detectar un n m e r o suficiente d e neoplasias ocultas c o m o para ser u n a tcnica eficaz. La creacin de s i g m o i d o s c o p i o s de fibra ptica flexibles que p e r m i t e n a l e x p l o r a d o r o b s e r v a r h a s t a 6 0 c m d e c o l o n m e j o r a l a d e t e c c i n d e este cncer. Sin e m b a r g o , esta tcnica no p e r m i t e e x a m i n a r la m i t a d p r o x i m a l del intestino grueso. L a m a y o r parte d e los p r o g r a m a s d i r i g i d o s a l d i a g n s t i c o p r e c o z del c n -

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas. Los sntomas varan segn la ubicacin anatmica del tumor. Puesto que el contenid o intestinal es relativamente lquido c u a n d o atraviesa l a v l v u l a i l e o c e c a l y p a s a a l c o l o n d e r e c h o , las n e o p l a s i a s d e c i e g o y c o l o n ascendente p u e d e n llegar a ser bastante g r a n d e s , c a u s a n d o u n a estenosis i m portante de la luz intestinal, sin p r o v o c a r s n t o m a s obstructivo s o alteraciones notables del hbito intestinal. Las lesiones del c o l o n d e r e c h o suelen ulcerarse, p r o v o c a n d o u n a h e m o r r a g i a crnica e insidiosa sin modificar el aspecto de las h e c e s . P o r l o t a n t o , l o s p a c i e n t e s c o n t u m o r e s d e l c o l o n a s c e n d e n t e p o r l o g e n e r a l m a n i f i e s t a n f a t i g a , p a l p i t a c i o n e s e i n c l u s o a n g i n a d e p e c h o y s e les descubre u n a anemia microctica e hipocrmica que indica deficiencia de hierro. Sin embargo, puesto que el cncer puede sangrar de f o r m a intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. En consecuencia, la presencia inexplicada de anemia ferropnica en cualquier adulto (con la posible excepcin de u n a mujer multpara p r e m e n o pusica) obliga a realizar un estudio e n d o s c p i c o y radiogrfico m i n u c i o s o qu e p e r m i t a o b s e r v a r todo el intestino g r u e s o (fig. 87-1). L a s heces se c o n c e n t r a n a m e d i d a q u e atraviesan el c o l o n t r a n s v e r s o y los t u m o r e s q u e s e f o r m a n a este n i v e l t i e n d e n a i m p e d i r s u a v a n c e , l o q u e o r i g i n a dolor a b d o m i n a l tipo clico, algunas veces obstruccin e incluso perforacin intestinal. Las radiografas de a b d o m e n suelen revelar lesiones anulares constrictivas (en " c o r a z n de m a n z a n a " o en "servilletero") (fig. 87-2). Las neoplasias situadas en el rectosigmoides se a c o m p a a n c o n frecuencia d e h e m a t o q u e z i a , t e n e s m o y r e d u c c i n d e l d i m e t r o d e las h e c e s ; l a a n e m i a e s p o c o frecuente. E n ocasiones estos s n t o m a s despiertan tanto e n e l paciente c o m o en el mdico la sospecha de hemorroides, pero la aparicin de rectorragia o de alteraciones en el hbito intestinal obliga a realizar i n m e d i a t a m e n t e un tacto rectal y u n a proctosigmoidoscopia.

o_ o
CO

cer colorrectal se basa en el tacto rectal y la identificacin de sangre oculta en heces. El tacto rectal debe f o r m a r parte de cualquier e x p l o r a c i n fsica h a b i t u a l e n los a d u l t o s m a y o r e s d e 4 0 a o s , y a q u e s i r v e c o m o p r u e b a d e deteccin sistemtica de cncer de prstata en los v a r o n e s y f o r m a p a r t e de la e x p l o r a c i n plvica de la mujer, a d e m s de ser u n a m a n i o b r a barata para detectar masas en el recto. El H e m o c c u l t ha facilitado m u c h o la deteccin de sangre oculta en heces. Pero, por desgracia, incluso c u a n d o se realiza

CD O

e n c o n d i c i o n e s ideales, e l

H e m o c c u l t tiene limitaciones importantes c o m o

o
CO

tcnica de deteccin sistemtica. Es negativo a p r o x i m a d a m e n t e en 50% de los pacientes c o n cncer colorrectal d e m o s t r a d o , h e c h o c o n g r u e n t e c o n el p a t r n de h e m o r r a g i a s intermitentes de estos t u m o r e s . C u a n d o se analizan cohortes aleatorias de personas asintomticas, entre 2 y 4% tienen un resultado positivo c o n el H e m o c c u l t , p e r o <10% de estos pacientes tienen c n cer colorrectal y en 20 a 30% existen slo plipos b e n i g n o s . P o r tanto, en la m a y o r a d e las p e r s o n a s a s i n t o m t i c a s c o n s a n g r e o c u l t a e n h e c e s p o s i t i v a n o e x i s t e u n a n e o p l a s i a c o l o r r e c t a l . N o o b s t a n t e , las p e r s o n a s c o n H e m o c cult positivo d e b e n someterse, de f o r m a sistemtica, a ms estudios m d i c o s c o m o sigmoidoscopia, e n e m a con bario y colonoscopia, tcnicas que no slo s o n i n c m o d a s y caras, s i n o q u e t a m b i n t i e n e n un riesgo r e d u c i d o p e r o real de causar complicacione s importantes. El costo adicional de estos estudios se justificara si el n m e r o p e q u e o de pacientes c o n u n a neoplasia oculta que se descubre gracias a un H e m o c c u l t positivo tuvieran un pronstico m e jor y u n a supervivencia ms prolongada. Estudios clnicos prospectivos con g r u p o testigo d e m o s t r a r o n u n a reduccin estadsticamente significativa de la mortalidad por cncer colorrectal entre individuos sometidos a estudios a n u a l e s d e d e t e c c i n . S i n e m b a r g o , este b e n e f i c i o n o s e h i z o patente hasta d e s p u s d e 1 3 a o s d e s e g u i m i e n t o y f u e d e m a s i a d o c o s t o s o , y a q u e t o d a s las p r u e b a s positivas ( e n s u m a y o r parte positivas falsas) f u e r o n objeto d e seguim i e n t o c o n e x a m e n c o l o n o s c p i c o . E s ms, estos estudios c o l o n o s c p i c os probablemente brindaron la oportunidad de prevenir el cncer por medio de la reseccin de plipos adenomatosos potencialmente premalignos, ya que el desarrollo final de cncer se redujo 20% en la cohorte sometida a reconocimiento anual de deteccin. L a s tcnicas de deteccin para el cncer del intestino g r u e s o en persona s asintomticas s i g u e n s i e n d o p o c o satisfactorias. La o b s e r v a n c i a de cualquier estrategia de deteccin en la poblacin general es deficiente. En la actualidad, l a American Cncer Society s u g i e r e r e a l i z a r e s t u d i o s a n u a l e s d e d e t e c c i n p o r m e d i o de H e m o c c u l t en heces y sigmoidoscopia flexible cada c i n c o aos a p a r t i r d e los 5 0 d e e d a d e n i n d i v i d u o s a s i n t o m t i c o s q u e n o p r e s e n t a n factor e s d e r i e s g o d e c n c e r c o l o r r e c t a l . L a American Cncer Society h a p r o p u e s t o realizar un " e x a m e n de c o l o n c o m p l e t o " (es decir, c o l o n o s c o p i a o c o l o n p o r e n e m a c o n contraste doble) cada 10 aos, c o m o sustituto del H e m o c c u l t y la sigmoidoscopia flexible peridica. Se ha d e m o s t r a d o que la colonoscopia es m e j o r que el c o l o n p o r e n e m a c o n contraste doble y que a d e m s tiene m a y o r sensibilidad p a r a detectar a d e n o m a s vellosos o displsicos o cncer, que la sangre oculta en heces y la s i g m o i d o s c o p i a flexible. T o d a v a queda p o r esclar e c e r si el e x a m e n c o l o n o s c p i c o r e a l i z a d o cada 10 a o s a p a r t i r de los 50 de edad resultar r e m u n e r a b l e y si ser sustituido c o m o m a n i o b r a de deteccin p o r otras tcnicas radiogrficas refinadas ("colonoscopia virtual"). Se necesit a n m s t c n i c a s eficaces p a r a l a d e t e c c i n q u e tal v e z a p r o v e c h e n los c a m bios m o l e c u l a r e s q u e se h a n o b s e r v a d o en estos t u m o r e s . Se est e n s a y a n d o el a n l i s i s d e las h e c e s p a r a d e t e c t a r m u t a c i o n e s e n e l g e n s u p r e s o r d e l t u m o r d e poliposis adenomatosa de colon.

Estadificacin, factores d e pronstico y p a t r o n e s d e d i s e m i n a c i n .

El p r o n s t i -

c o d e los pacientes c o n c n c e r c o l o r r e c t a l d e p e n d e del g r a d o d e p e n e t r a c i n del t u m o r en la p a r e d intestinal y de la p r e s e n c i a de metstasis en los g a n g l i o s linfticos regionales y a distancia. Estas variables se i n c l u y e n en la clasificacin p o r estadios propuesta p o r Dulces y se ha aplicado al m t o d o clasificatorio T N M , d o n d e T significa el g r a d o de p e n e t r a c i n del t u m o r , N la p r e s e n c i a o ausencia

FIGURA 87-1. E n e m a c o n d o b l e c o n t r a s t e d e a i r e y b a r i o q u e m u e s t r a u n t u m o r
ssil e n e l c i e g o d e u n p a c i e n t e c o n a n e m i a f e r r o p n i c a y s a n g r e o c u l t a e n h e c e s p o s i t i v a . E n l a c i r u g a r e s u l t s e r u n a d e n o c a r c i n o m a e n e s t a d i o II.

especial, u n a a t e n c i n r i g u r o s a a los detalles a n a t o m o p a t o l g i c o s ha r e v e l a d o que el pronstico despus de la reseccin de un cncer colorrectal se relaciona no slo con la presencia o ausencia de metstasis ganglionares regionales. El pronstico es m s preciso segn el n m e r o de ganglios linfticos daados ( d e u n o a tres ganglios linfticos frente a c u a t r o o m s ) . S e g n e x p e r t o s , es necesario obtener muestras de 12 ganglios linfticos, c o m o m n i m o , para definir c o n precisin el estadio de la neoplasia. O t r o s factores de m a l pronstico despus de u n a reseccin q u i r r g i c a total s o n : p e n e t r a c i n del t u m o r a travs de la p a r e d intestinal llegando hasta la grasa periclica, escasa diferenciacin histolgica, perforacin o adherencia del t u m o r a rganos adyacentes (que a u menta el riesgo de u n a recidiva en la z o n a anatmica adyacente) e invasin v e n o s a ( c u a d r o . 87-6). I n d e p e n d i e n t e m e n t e del estadio clinicopatolgico, la elevacin preoperatoria de la concentracin de antgeno carcinoembrionario {carcinoembryonic antigen, C E A ) e n e l p l a s m a s u g i e r e q u e s e p r o d u c i r u n a recidiva. La presencia de aneuploida y p r d i d a de alelos en el c r o m o s o m a 1 8 q ( a f e c t a n d o a l g e n DCC) e n l a s c l u l a s t u m o r a l e s s o n f a c t o r e s q u e i n d i c a n un riesgo m a y o r de d i s e m i n a c i n metastsica, principalmente en los pacientes c o n cncer en estadio II ( T
3

) . Por otra parte, la deteccin de inestabili-

d a d de microsatlites en el tejido t u m o r a l se ha v i n c u l a d o c o n u n a e v o l u c i n m s f a v o r a b l e . A l c o n t r a r i o d e l o q u e o c u r r e e n l a m a y o r p a r t e d e los o t r o s cnceres, e l p r o n s t i c o d e los pacientes c o n c n c e r c o l o r r e c t al n o d e p e n d e del t a m a o de la lesin p r i m a r i a si se h a c e n los ajustes c o r r e s p o n d i e n t e s s e g n la lesin g a n g l i o n a r y la d i f e r e n c i a c i n histolgica. L o s c n c e r es d e c o l o n s u e l e n d i s e m i n a r s e h a c i a los g a n g l i o s linfticos r e g i o nales o el h g a d o a travs de la circulacin v e n o s a porta. La viscera qu e recibe metstasis c o n m s frecuencia es el hgado; es el asiento inicial de metstasis de 3 3 % de los cnceres colorrectales r e c i d i v a n t es y p o s e e metstasis en m s de 6 6 % d e los pacientes q u e m u e r e n . E n g e n e r a l , e l c n c e r c o l o r r e c t al r a r a v e z e n v a metstasis hacia los p u l m o n e s , ganglios linfticos s u p r a c l a v i c u l a r e s , h u e s o o c e r e b r o sin antes h a b e r l o h e c h o al h g a d o . U n a e x c e p c i n i m p o r t a n t e a esta regla es la q u e se o b s e r v a en los pacientes c o n t u m o r e s p r i m a r i o s en el tercio distal d e l r e c t o , d e s d e d o n d e las clulas t u m o r a l e s s e d i s e m i n a n a t r a v s d e los plexos venosos paravertebrales evitando el sistema v e n o s o porta y alcanzando de esta m a n e r a los p u l m o n e s o g a n g l i o s linfticos s u p r a c l a v i c u l a r e s s i n n e c e s i -

FIGURA 87-2. A d e n o c a r c i n o m a a n u l a r c o n s t r i c t i v o d e l c o l o n d e s c e n d e n t e .
Este a s p e c t o radiogrfico recibe el n o m b r e de lesin "en c o r a z n de m a n z a n a " y s i e m p r e resulta m u y s o s p e c h o s o d e m a l i g n i d a d .

dad de invadir el hgado. La m e d i a n a de la s u p e r v i v e n c ia despus de identific a r m e t s t a s i s a d i s t a n c i a v a r a de seis a n u e v e m e s e s ( h e p a t o m e g a l i a , q u m i c a s a n g u n e a a n o r m a l ) y de 24 a 30 meses ( n o d u l o heptico p e q u e o identificado inicialmente por elevacin de la concentracin de C E A y CT posterior), pero el t r a t a m i e n t o eficaz p o r v a g e n e r a l est m e j o r a n d o el p r o n s t i c o .

d e c n c e r e n l o s g a n g l i o s [nodes) l i n f t i c o s y M l a p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e m e tstasis a d i s t a n c i a (fig. 87-3). L a s lesiones superficiales q u e no p e n e t r a n en la capa s u b m u c o s a ( T [ ) o m u s c u l a r ( T ) o q u e no se e x t i e n d e n hasta los g a n g l i o s

2

l i n f t i c o s s e c l a s i f i c a n d e n t r o d e l estadio I ( T ^ N Q M Q ) , l o s t u m o r e s q u e h a n p e n e t r a d o m s p r o f u n d a m e n t e sin d i s e m i n a c i n hacia los ganglios linfticos s e c l a s i f i c a n d e n t r o d e l estadio II ( T N M ) ; l a e x t e n s i n h a c i a l o s g a n g l i o s

3 0 0

CNCER COLORRECTAL
La extirpacin total del tumor es el tratamiento ptimo cuando se detecta una lesin maligna en el intestino grueso. Antes de la ciruga se debe realizar una evaluacin exE t a p a s del cncer colorrectal

linfticos

regionales

define

al

estadio

III

(TJJNJMQ), y la d i s e m i n a c i n

metastsica
E s , a d i 0

hacia otros rganos c o m o el hgado, pul-

m n o h u e s o s i g n i f i c a estadio IV(T^M^).
A no ser que existan signos evidentes de enfermedad metastsica resulta imposible clasificar c o n e x a c t i t u d el estadio de la e n f e r m e d a d antes de la resecci n q u i r r g i c a y el anlisis a n a t o m o p a t o l g i c o de la p i e z a o p e r a t o r i a. No est claro si la d e t e c c i n de metstasis g a n g l i o n a r e s p o r m e d i o de tcnicas especiales de i n m u n o h i s t o q u m i c a o tcnicas moleculares tiene el m i s m o significado para el pronstico que la deteccin de estas metstasis p o r m e d i o d e m i c r o s c o p a ptica convencional. L a m a y o r p a r t e d e las r e c i d i v a s t r a s l a e x tirpacin quirrgica de un cncer de colon ocurre durante los primeros cuatro aos despus de la ciruga, lo que permite fijar el lmite de cinco aos c o m o indicador fiable de curacin. La probabilidad de supervivencia de los pacientes c o n c n c e r c o l o r r e c t al a los c i n c o a o s e s d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o nal al e s t a d i o (fig. 87-3). E s t a p r o b a b i l i d a d ha m e j o r a d o en los l t i m o s decenios si se c o m p a r a n estadios q u i r r g i c o s similares. La e x p l i c a c i n m s v e r o s m i l d e esta m e j o r a parece ser una estadificacin transoperatoria y anatomopatolgica ms minuciosa. En

FIGURA 87-3. E s t a d i f i c a c i n y p r o n s t i c o d e l o s p a c i e n t e s c o n c n c e r c o l o r r e c t a l .

I PARMETROS QUE AUGURAN UN PRONSTICO SOMBRO DESPUS | DE LA RESECCIN QUIRRGICA TOTAL DEL CNCER COLORRECTAL
D i s e m i n a c i n del t u m o r a los g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s N m e r o d e g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s a f e c t a d o s T u m o r q u e atraviesa la pared intestinal Escasa diferenciacin histolgica Perforacin A d h e r e n c i a d e l t u m o r a los r g a n o s v e c i n o s Invasin venosa E l e v a c i n p r e o p e r a t o r i a d e C E A (>5.0 n g / m l ) Aneuploida S u p r e s i n c r o m o s m i c a e s p e c f i c a (es d e c i r , p r d i d a a l l i c a e n e l c r o m o s o m a 1 8 q ) Nota: C E A , a n t g e n o c a r c i n o e m b r i o n a r i o .

solucin a lo largo de 90 min el primer da; LV, 400 m g / m en solucin a lo largo de 2 h durante la administracin de irinotecn, seguido inmediatamente despus de una carga de 5-FU, 400 m g / m y una solucin continua durante 46 h con 2.4 a 3 g / m cada dos semanas. El principal efecto secundario del irinotecn es la diarrea. El oxaliplatino, anlogo del platino, tambin mejora el ndice de respuesta cuando se aade a 5-FU y LV como tratamiento inicial en los pacientes con enfermedad metastsica. El rgimen FOLFOX comprende: goteo intravenoso de LV durante 2 h (400 m g / m al da), seguido de goteo rpido (bolo) de 5-FU (400 m g / m al da) y goteo lento durante 22 h (1 200 m g / m ) cada dos semanas, combinado con oxaliplatino, 85 m g / m en goteo durante 2 h el primer da. El oxaliplatino a menudo origina una neuropata sensitiva sujeta a la dosis, que suele resolverse cuando se interrumpe el tratamiento. FOLFIRI y FOLFOX son igualmente eficaces.
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tensa en busca de metstasis por medio de exploracin fsica completa, radiografa de trax, pruebas funcionales hepticas y concentracin plasmtica de CEA. Si es posible, tambin se realiza una colonoscopia de todo el intestino grueso para identificar otras neoplasias y plipos. La presencia de metstasis no debe impedir el tratamiento quirrgico en los pacientes con sntomas relacionados con el tumor como una hemorragia u obstruccin del aparato digestivo, pero se suelen utilizar tcnicas quirrgicas menos drsticas. En la laparotoma se debe examinar la cavidad peritoneal completa, con inspeccin minuciosa del hgado, pelvis y hemidiafragma y palpando cuidadosamente el intestino grueso en toda su longitud. Tras el periodo de recuperacin despus de una extirpacin total es importante vigilar al paciente durante cinco aos con exploraciones fsicas cada seis meses y anlisis bioqumicos anuales. Si no se hizo una colonoscopia completa antes de la ciruga se debe realizar en los primeros meses del posoperatorio. Algunos especialistas recomiendan medir la concentracin plasmtica de CEA cada tres meses por la sensibilidad de esta prueba como indicador de recidiva tumoral indetectable por otros procedimientos. Asimismo, est indicado vigilar ulteriormente al intestino grueso por medio de endoscopia o radiografa, quiz cada tres aos, puesto que los pacientes que se han curado de un cncer colorrectal tienen de 3 a 5% de probabilidades de presentar otro cncer de intestino y un riesgo de padecer plipos adenomatosos >15/o. Las recidivas en la anastomosis (en la "lnea de sutura") son poco frecuentes en los pacientes operados por cncer colorrectal con mrgenes de reseccin quirrgica apropiados y sin tumor. La utilidad de realizar CT peridicas del abdomen buscando los primeros signos de recidiva del tumor (lapso en el que a menudo no hay sntomas) es un terreno incierto y algunos expertos recomiendan practicar el estudio cada ao durante los primeros aos despus de la ciruga. En general se recomienda aplicar radioterapia de pelvis a los pacientes con cncer de recto puesto que la probabilidad de recidivas regionales es de 20 a 25% tras la reseccin completa de tumores en estadio II o III, principalmente si la serosa estaba afectada. Este alto porcentaje de recidiva local se atribuye a que la extensin de la reseccin est limitada por la anatoma de la pelvis y a causa de que en la pared lateral de sta, inmediatamente a un lado del recto, existe una rica red linftica que facilita la diseminacin precoz de las clulas malignas hacia tejidos que no son accesibles a la ciruga. La diseccin cortante en lugar de roma en los cnceres rectales (extirpacin mesorrectal totdl) al parecer reduce cerca de 10% la posibilidad de recurrencia del cncer local. La radioterapia, antes o despus del tratamiento quirrgico, reduce la probabilidad de recidivas en la pelvis pero no parece prolongar la supervivencia. La radioterapia preoperatoria est indicada en los pacientes con un cncer grande de recto que no se puede extirpar, puesto que este tipo de lesin anatmica fija se puede reducir lo suficiente de tamao como para permitir su extirpacin quirrgica ulterior. La radioterapia no es eficaz como tratamiento primario del cncer de colon. El tratamiento por va general en los sujetos con cncer colorrectal se ha tornado ms eficaz. El 5-fluorouracilo sigue siendo la base de la quimioterapia en estos casos. En slo 15 a 20% de los pacientes se obtiene una respuesta parcial. Si bien en los pacientes con metstasis hepticas la probabilidad de obtener una respuesta del tumor a la quimioterapia es algo mayor cuando se administra directamente en la arteria heptica que por una vena perifrica, el tratamiento intraarterial es caro y txico y no parece aumentar la supervivencia. La administracin simultnea de cido folnico (llamado tambin leucovorn) mejora la eficacia del 5-FU en los pacientes con cncer colorrectal avanzado, supuestamente al mejorar la unin del 5-FU a su enzima efectora, la sintasa de timidilato. La probabilidad de obtener una respuesta parcial combinando 5-FU con cido folnico se triplica, aunque el efecto sobre la supervivencia es limitado y no se ha establecido una dosis ptima. En general, el 5-FU se administra por va intravenosa, pero tambin se puede administrar por va oral en forma de capecitabina con una eficacia aparentemente similar. El irinotecn (CPT-11) es un inhibidor de la topoisomerasa 1 que prolonga la supervivencia ms que los cuidados generales en los pacientes cuya enfermedad ha avanzado mientras reciben 5-FU. Por otra parte, la adicin de irinotecn y leucovorn (LV) al 5-FU mejora los ndices de respuesta y prolonga la supervivencia de los pacientes con enfermedad metastsica. El rgimen FOLFIRi consta de: irinotecn, 180 m g / m en
2

Los anticuerpos monoclonales tambin son eficaces en los pacientes con cncer colorrectal avanzado. El cetuximab (Erbitux) y panitumumab (Vectibix) actan contra el receptor del factor de crecimiento epidrmico (epidermalgrowth factor receptor, EGFR), glucoprotena transmembrana que interviene en las vas de seales que modifican la proliferacin y crecimiento de las clulas tumorales. Ambos frmacos, administrados en forma aislada, benefician a una pequea proporcin de sujetos tratados y al parecer el cetuximab tiene sinergia teraputica con otros frmacos como irinotecn, incluso en individuos que haban sido resistentes a este ltimo; esto sugiere que el cetuximab puede superar la resistencia celular a los citotxicos. El empleo de cetuximab y panitumumab provoca en ocasiones una erupcin acneiforme, cuya aparicin e intensidad son directamente proporcionales a la posible eficacia antitumoral. Al parecer los inhibidores de la tirosincinasa de EGFR como el erlotinib (Tarceva) carecen de eficacia contra el cncer colorrectal. El bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) y, segn expertos, acta como antiangiogentico. La adicin de bevacizumab a combinaciones que contienen irinotecn y al rgimen FOLFOX mejora los resultados observados con la quimioterapia aislada. El empleo de este anticuerpo monoclonal puede ocasionar hipertensin, proteinuria y mayor riesgo de padecer fenmenos tromboemblicos. Los pacientes con una metstasis heptica nica, sin signos clnicos o radiogrficos de dao tumoral adicional, son candidatos para someterse a una hepatectoma parcial puesto que, cuando se realiza por cirujanos expertos en los pacientes seleccionados, el ndice de supervivencia a los cinco aos con esta tcnica es de 25 a 30 por ciento. La administracin de 5-FU y LV durante seis meses tras la reseccin del tumor en los pacientes con cncer en estadio III reduce 40% el ndice de recidiva y aumenta 30% la supervivencia. La posibilidad de recidivas es menor al combinar oxaliplatino con 5-FU y LV (como en el rgimen FOLFOX); como dato inesperado, la adicin de irinotecn a 5-FU y LV no mejora los resultados. Al parecer los individuos con tumores en estadio II no se benefician de la terapia complementaria (coadyuvante). En el caso del cncer rectal, la administracin de combinaciones teraputicas en el preoperatorio o posoperatorio (5-FU y radioterapia), reduce el riesgo de padecer recidivas y mejora la posibilidad de curacin en los sujetos con tumores en estadios II y III y la estrategia preoperatoria es mejor tolerada. El 5-FU acta como radiosensibilizante si se combina con radioterapia. La terapia complementaria para "extender la v i d a " se utiliza slo en la mitad de los enfermos mayores de 65 aos. Este " s e s g o " propio de la edad es totalmente inapropiado, puesto que los beneficios y la tolerancia hacia la terapia complementaria en personas mayores de 65 aos al parecer son similares a los que se observan en sujetos ms jvenes.

TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

L o s t u m o r e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o r e p r e s e n t a n < 3 % d e las n e o p l a s i a s del a p a r a t o d i g e s t i v o . P o r este m o t i v o , s u e l e n d i a g n o s t i c a r s e d e f o r m a t a r d a . L o s s n t o m a s a b d o m i n a l e s s u e l e n ser v a g o s y m a l d e f i n i d o s y los e s t u d i os r a d i o g r f i cos habituales de la parte s u p e r i o r e inferior del intestino suelen ser n o r m a l e s . Se debe pensar en un t u m o r del intestino delgado durante el diagnstico diferencial en los siguientes casos: 1) e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s de clico a b d o m i n a l de causa desconocida; 2) crisis intermitentes de o b s t r u c c i n intestinal, p r i n cipalmente en ausencia de una ciruga abdominal o enfermedad inflamatoria intestinal previas; 3) invaginacin en un adulto, y 4) signos de hemorragia

intestinal c r n i c a c o n resultado n e g a t i v o e n los estudios r a d i o g r f i c o s c o n m e d i o de contraste. La tcnica diagnstica ms adecuada es un estudio radiogrfico m i n u c i o s o del intestino d e l g a d o c o n bario; la exactitud del diagnstico mejor a si se introduce el bario a travs de u n a s o n d a nasogstrica que llegue hasta el d u o d e n o (enteroclisis).

TUMORES BENIGNOS
En g e n e r a l , es difcil establecer la h i s t o l o g a de los t u m o r e s b e n i g n o s del intest i n o d e l g a d o a p a r t i r de los datos clnicos y radiogrficos . La s i n t o m a t o l o g a de

estos t u m o r e s e s i n e s p e c f i c a , s i e n d o las m a n i f e s t a c i o n e s m s f r e c u e n t e s d o l o r , obstruccin y hemorragia. Estos tumores suelen descubrirse durante el quinto o s e x t o d e c e n i o de la v i d a y s o n m s frecuentes en el tercio distal del intestino delgado. Los tumores benignos ms frecuentes son: adenomas, leiomiomas, lipomas y angiomas.

Linfomas. cundarios.

L o s linfomas del intestino delgado p u e d e n ser p r i m a r i o s o seEl diagnstico de l i n f o m a intestinal primario, en ausencia de

adenopatas, y hepatoesplenomegalia palpables ni signos de linfoma en la radiografa de trax, C T , frotis de sangre perifrica o aspirado y biopsia de m d u l a sea, necesita c o n f i r m a c i n histolgica. En general se a c o m p a a de sntomas referidos al intestino delgado y suelen acompaarse de u n a El linfoma secundario del intestino delgado lesin anatmica perceptible.

Adenomas.

C o m p r e n d e n a l o s t u m o r e s d e c l u l a s d e l o s i s l o t e s y d e las g l n -

s u p o n e la afeccin de este r g a n o p o r u n a neoplasia linfoide q u e se e x t i e n de desde los ganglios linfticos retroperitoneales o m e s e n t r i c o s afectados (cap. 105). E l l i n f o m a intestinal p r i m a r i o r e p r e s e n t a a p r o x i m a d a m e n t e 20% d e los t u m o r e s m a l i g n o s del intestino delgado. C a s i todos estos t u m o r e s s o n l i n f o m a s no H o d g k i n ; suelen ser difusos, de clulas g r a n d e s y de o r i g e n en clulas T. El l i n f o m a de intestino afecta al leon c o n m a y o r frecuencia que al y e y u n o , localizacin a su v e z m s f r e c u e n t e q u e la d u o d e n a l ; esta d i s t r i b u c i n de f r e c u e n cias s e c o r r e l a c i o n a c o n z o n a s a n a t m i c a s . E l r i e s g o d e l i n f o m a d e intestino d e l g a d o e s m a y o r e n los p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e d e h a b e r p a d e c i d o a l g u n a e n f e r m e d a d c o n m a l a b s o r c i n ( p . ej., e s p r u e celiaco), enteritis r e g i o n a l y e n

d u l a s d e B r u n n e r a d e m s d e l o s a d e n o m a s p o l i p o i d e s . L o s adenomas de clulas de los islotes s e u b i c a n e n o c a s i o n e s p o r f u e r a d e l p n c r e a s ; l o s s n d r o m e s a s o c i a d o s s e d e s c r i b e n e n e l c a p t u l o 3 4 4 . L o s adenomas de las glndulas de Brunner n o s o n n e o p l a s i a s v e r d a d e r a s s i n o u n a h i p e r t r o f i a o u n a h i p e r p l a s i a d e las g l n d u l a s d e l a s u b m u c o s a d u o d e n a l . A p a r e c e n c o m o p e q u e o s n o d u los e n l a m u c o s a del d u o d e n o q u e secretan u n m o c o alcalino y v i s c o s o . P o r lo general constituyen un hallazgo radiogrfico casual, sin un c u a d r o clnico especfico.

Adenomas polipoides.

A p r o x i m a d a m e n t e 2 5 % de los t u m o r e s b e n i g n o s del

aqullos c o n funcin inmunitaria reducida por algn s n d r o m e de i n m u n o d e ficiencia congenita, trasplante p r e v i o de rganos, e n f e r m e d a d autoinmunitaria o s n d r o m e de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a . La aparicin de una tumoracin nodular o circunscrita que reduce la luz intestinal p r o v o c a d o l o r p e r i u m b i l i c a l ( q u e a u m e n t a c o n los a l i m e n t o s ) , p r d i d a de peso, v m i t o y a veces o b s t r u c c i n intestinal. El diagnstico de linfoma de i n t e s t i n o d e l g a d o s e p u e d e s o s p e c h a r c u a n d o e n las r a d i o g r a f a s c o n c o n t r a s t e a p a r e c e n s i g n o s de infiltracin y e n g r o s a m i e n t o de los pliegues de la m u c o s a , n o d u l o s m u c o s o s , z o n a s c o n lceras i r r e g u l a r e s o estasis del m e d i o d e c o n traste. El d i a g n s t i co se c o n f i r m a r e a l i z a n d o u n a e x p l o r a c i n q u i r r g i c a y e x t i r p a n d o los s e g m e n t o s afectados. E n a l g u n o s casos e l l i n f o m a intestinal s e diagnostica p o r m e d i o de u n a biopsia transoral de la m u c o s a intestinal pero, puesto q u e la e n f e r m e d a d afecta p r i n c i p a l m e n t e a la l m i n a propia, p o r lo general se necesita u n a biopsia quirrgica de espesor c o m p l e t o de la p a r e d intestinal.

i n t e s t i n o d e l g a d o c o r r e s p o n d e n a a d e n o m a s p o l i p o i d e s (fig. 87-5). Se m a n i fiestan en forma de plipos nicos o, menos frecuentemente, c o m o adenomas v e l l o s o s papilares. C o m o o c u r r e e n e l c o l o n , l a v a r i e d a d ssil o p a p i l a r d e l t u m o r se a c o m p a a en ocasiones de un carcinoma . A l g u n o s pacientes c o n s n d r o m e de G a r d n e r exhiben adenomas premalignos en el intestino delgado, por lo general en el duodeno. En el sndrome de Peutz-Jeghers puede haber mltiples tumores polipoides en todo el intestino delgado (a veces, tambin, en el e s t m a g o , c o l o n y recto). L o s p l i p o s suelen ser h a m a r t o m a s ( p l i p o s juveniles) con un potencial m n i m o de sufrir degeneracin maligna. Este trastorno, de herencia autosmica dominante, se caracteriza tambin por dep s i t o s m u c o c u t n e o s d e m e l a n i n a , as c o m o p o r t u m o r e s d e o v a r i o , m a m a , pncreas y endometrio.

Leiomiomas.

Estas neoplasias se o r i g i n a n en el m s c u l o liso intestinal, sueLa e x t i r p a c i n del t u m o r constituye el t r a t a m i e n t o inicial. T r a s la e x t i r p a cin total, a l g u n o s pacientes recibe n radioterapia p o s o p e r a t o r i a, p e r o la m a y o r a d e los especialistas prefiere a d m i n i s t r a r u n t r a t a m i e n t o g e n e r a l c o n q u i mioterapia c o m b i n a d a durante un t i e m p o breve (tres ciclos). La extirpacin completa del t u m o r no suele ser posible, ya que en el m o m e n t o del diagnstico a m e n u d o existe d i s e m i n a c i n i n t r a a b d o m i n a l extensa y algunas veces el tum o r es multicntrico. La probabilidad de una remisin sostenida o curacin es de a p r o x i m a d a m e n t e 75% en los pacientes c o n u n a neoplasia c i r c u n s c r i t a , p e r o d e casi 25% e n los pacientes c o n l i n f o m a irresecable. E n los pacientes con un t u m o r no extirpado, la quimioterapia puede provocar una perforacin intestinal.

len ser i n t r a m u r a l e s y afectan a la m u c o s a situada p o r e n c i m a de ellos. Si la m u c o s a se ulcera se puede producir u n a h e m o r r a g i a digestiva de gravedad variable. Es frecuente el dolor a b d o m i n a l intermitente de tipo clico.

Lipomas.

La ubicaci n m s f r e c u e n te de estos t u m o r e s es el tercio distal del

leon y la vlvula ileocecal. T i e n e n un aspecto radiotransparente caracterstico y suelen ser i n t r a m u r a l e s y asintomticos, a u n q u e a veces p r o d u c e n h e m o rragias.

Angiomas.

A u n q u e n o s o n v e r d a d e r a s neoplasias, estas lesiones t i e n e n i m -

U n a v a r i e d a d de l i n f o m a de intestino delgado, q u e afecta de f o r m a difusa a t o d o el intestino, se describi p o r p r i m e r a v e z en judos orientales y

portanci a p o r q u e son u n a causa frecuente d e h e m o r r a g i a intestinal. P u e d e n adoptar la f o r m a de telangiectasias o de h e m a n g i o m a s . Se f o r m a n mltiples telangiectasias intestinales en un proceso no hereditario limitado al tubo digestivo o bien f o r m a n d o parte del s n d r o m e hereditario de O s l e r - R e n d u Weber. Los tumores vasculares se manifiestan tambin c o m o h e m a n g i o m a s aislados, principalmente en el y e y u n o . La angiografa, en particular durante el episodio hemorrgico, es la tcnica diagnstica ms adecuada para valorar estas lesiones.

r a b e s y s e d e n o m i n a enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (immunoproliferative small intestinal disease, I P S I D ) , linfoma mediterrneo o enfermedad de las cadenas pesadas alfa. E s u n t u m o r d e c l u l a s B . T p i camente se manifiesta por diarrea crnica y esteatorrea c o n v m i t o y dolor a b d o m i n a l de tipo clico; algunas veces se a c o m p a a de acropaquia. U n a caracterstica curiosa en m u c h o s pacientes c o n I P S I D es la presencia en la s a n g r e y e n las s e c r e c i o n e s i n t e s t i n a l e s d e u n a I g A a n o r m a l q u e c o n t i e n e u n a c a d e n a alfa a c o r t a d a y s i n c a d e n a s l i g e r a s . S e c r e e q u e las c a d e n a s alfa a n m a l a s s o n r e s u l t a d o d e las clulas p l a s m t i c a s q u e infiltran e l i n t e s t i n o delgado. Estos pacientes evoluciona n alternando periodos de exacerbaciones c o n remisiones; por lo general m u e r e n por desnutricin progresiva y c o n s u n c i n o por un linfoma agresivo. La administracin de antibiticos o r a l e s c o m o t e t r a c i c l i n a s e s d e u t i l i d a d e n las fases i n c i p i e n t e s d e l a e n f e r m e d a d , lo que sugiere un posible origen infeccioso. T a m b i n se ha utilizado q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a d a en los estadios m s a v a n z a d o s de la e n f e r m e d a d con resultados variables. Los resultados son mejores c u a n d o se c o m b i n a n antibiticos y quimioterapia.

TUMORES MALIGNOS
A u n q u e p o c o frecuentes, los t u m o r e s m a l i g n o s del intestino d e l g a d o a p a r e c e n e n los p a c i e n t e s c o n e n t e r i t i s r e g i o n a l d e l a r g a e v o l u c i n y e s p r u e c e l i a c o , as c o m o e n los e n f e r m o s c o n S I D A . L o s t u m o r e s m a l i g n o s del intestino d e l g a d o se a c o m p a a n frecuentemente de fiebre, prdida de peso, anorexia, h e m o r r a g i a y un t u m o r palpable en el a b d o m e n . D e s p u s de los c a r c i n o m a s de la r e g i n de la a m p o l l a ( m u c h o s de los cuales se o r i g i n a n en los c o n d u c t o s p a n creticos o biliares), los m s f r e c u e n t es s o n los a d e n o c a r c i n o m a s , l i n f o m a s , tumores carcinoides y leiomiosarcomas.

Tumores carcinoides. Adenocarcinomas. Los cnceres primarios ms frecuentes del intestino del-

L o s t u m o r e s c a r c i n o i d e s s o n de los t u m o r e s epitelia-

les m s f r e c u e n t e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o . S e o r i g i n a n e n las c l u l a s a r g e n t a f i n e s d e las c r i p t a s d e L i e b e r k h n y s e u b i c a n d e s d e e l t e r c i o d i s t a l d e l d u o d e n o hasta el colon ascendente, zonas que se derivan desde el punto de vista e m b r i o n a r i o del intestino m e d i o . M s d e 50% d e los t u m o r e s c a r c i noides del intestino se ubican en el leon distal, c o n c e n t r n d o s e la m a y o r parte c e r c a de la v l v u l a ileocecal. G r a n parte de los t u m o r e s c a r c i n o i d e s del intestino s o n asintomticos y c o n un escaso potencial de m a l i g n i z a cin, pero pueden infiltrar y enviar metstasis p r o v o c a n d o un s n d r o m e carcinoide (cap. 344).

g a d o s o n los a d e n o c a r c i n o m a s , q u e r e p r e s e n t a n cerca d e 50% d e t o d o s los t u m o r e s m a l i g n o s . A p a r e c e n sobre t o d o en el tercio distal del d u o d e n o y el tercio p r o x i m a l del y e y u n o , d o n d e tienden a producir lceras y p r o v o c a n h e m o r r a gia y o b s t r u c c i n . En los pacientes c o n enteritis r e g i o n a l de larga e v o l u c i n se c o n f u n d e n desde el punto de vista radiogrfico c o n u n a lcera duodenal crnica o c o n e n f e r m e d a d de C r o h n . La m e j o r f o r m a de realizar el diagnstico es p o r endoscopia y biopsia bajo visin directa. El m e j o r tratamiento es la extirpacin quirrgica.

Leiomiosarcoma.

Los leiomiosarcomas son tumores grandes, a m e n u d o de tumo-

l o s t o m a p e r m a n e n t e ) . C o n este t r a t a m i e n t o l a s u p e r v i v e n c i a a c i n c o a o s e r a , en a u s e n c i a de l e s i o n e s g a n g l i o n a r e s , de 55 a 7 0 % y, en p r e s e n c i a de estas lesiones, m e n o r de 20%. Sin e m b a r g o , la alternativa teraputica q u e c o m b i n a la radioterapia externa con quimioterapia simultnea ha conseguido, segn se h a c o m p r o b a d o c o n biopsia, e l i m i n a r e l t u m o r e n m s d e 8 0 % d e los pacientes que tenan u n a lesin inicial m e n o r de 3 cm de d i m e t r o . En estos pacientes, la r e c i d i v a es m e n o r de 10%. P o r tanto, al p a r e c e r c e r c a de 7 0 % de los p a c i e n tes c o n c n c e r a n a l p u e d e o b t e n e r l a c u r a c i n s i n t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o y l a c i r u g a radical se d e b e r e s e r v a r p a r a la m i n o r a de pacientes en los q u e q u e d a t u m o r residual despu s d e u n t r a t a m i e n t o inicial c o n radioterapia c o m b i n a d a con quimioterapia.

m s de 5 cm de dimetro, que se p u e d e n palpar en la exploracin abdominal. C o n frecuencia causan hemorragia, obstruccin o perforacin. Estos r e s s e d e b e n a n a l i z a r p a r a d e t e c t a r l a e x p r e s i n d e l r e c e p t o r a c-kit m u t a n t e (y definir G I S T ) y, en presencia de metstasis, justificar el tratamiento c o n m e s i l a t o d e i m a t i n i b ( G l e e v e c ) o , e n c a s o d e r e s i s t e n c i a a este f r m a c o , d e sunitinib (Sutent).

CNCER ANAL
L o s c n c e r es de a n o r e p r e s e n t a n de 1 a 2% de los t u m o r e s m a l i g n o s del intest i n o g r u e s o . L a m a y o r p a r t e d e estas lesiones s e o r i g i n a n e n e l c o n d u c t o anal, que se define c o m o la z o n a anatmica c o m p r e n d i d a entre el anillo anorrectal y la r e g i n situada a la m i t a d entre la lnea pectnea (o d e n t a d a ) y el b o r d e anal. L o s c a r c i n o m a s q u e se o r i g i n a n en la z o n a p r o x i m a l a la lnea pectne a (es decir, en la z o n a de transicin entre la m u c o s a g l a n d u l a r del recto y el epitelio e s c a m o s o d e l t e r c i o d i s t a l d e l a n o ) s e d e n o m i n a n t u m o r e s cloacgenos, cuboides o basaloides; c e r c a d e u n t e r c i o d e l o s t u m o r e s d e l a n o t i e n e e s t e p a t r n histolgico. L o s t u m o r e s m a l i g n o s q u e se o r i g i n a n en la z o n a distal a la lnea pectnea s o n , desde el p u n t o de vista histolgico, t u m o r e s de clulas e s c a m o sas o e p i d e r m o i d e s , s e u l c e r a n c o n m s f r e c u e n c i a y c o n s t i t u y e n e n p r o m e d i o 55% d e los c n c e r es del a n o . E l p r o n s t i c o d e los pacientes c o n t u m o r e s del a n o basaloides o e p i d e r m o i d e s es el m i s m o , si se ajusta s e g n el t a m a o del t u m o r y la presencia o ausencia de e x t e n s i n ganglionar. E l c n c e r anal est l i g a d o a l v i r u s d e p a p i l o m a h u m a n o , q u e e s e l m i s m o m i c r o o r g a n i s m o causa del c n c er del cuello uterino. Este v i r u s se transmite p o r va sexual. La infeccin origina verrugas anales ( c o n d i l o m a a c u m i n a d o ) que d e g e n e r a n en neoplasia intraepitelial anal y c a r c i n o m a e s c a m o s o . El riesgo de padecer cncer anal es m a y o r entre varones h o m o s e x u a l e s , posiblemente a causa del coito anal. La probabilidad de padecer c n c er anal t a m b i n es m a y o r en varones y mujeres c o n S I D A ; se cree que a causa de su i n m u n o d e f i c i e ncia s o n m s v u l n e r a b l e s a la i n f e c c i n p o r p a p i l o m a v i r u s . E s t e c n c e r es m s f r e c u e n t e e n las m u j e r e s a d u l t a s y suele m a n i f e s t a r s e p o r h e m o r r a g i a s , d o l o r , sensacin de abultamiento o p r u r i t o perianal. H a s t a h a c e p o c o el t r a t a m i e n t o p r e f e r e n t e de este tipo de t u m o r e s e r a la ciruga radical (extirpacin abdominoperineal c o n limpieza ganglionar y co-

LECTURAS ADICIONALES
CRUMP W e t al: L y m p h o m a o f t h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t . S e m i n O n c o l 26:324, 1999 DEMETRI G D e t a l : E f f i c a c y a n d s a f e t y o f i m a t i n i b m e s y l a t e i n a d v a n c e d g a s trointestinal s t r o m a l t u m o r s . N E n g l J M e d 347:472, 2002 ENZINGER P C , M A Y E R R J : E s o p h a g e a l c a n c e r . N E n g l J M e d 3 4 9 : 2 2 4 1 , 2 0 0 3 H O H E N B E R G E R P , GRETSCHEL S : G a s t r i c c a n c e r . L a n c e t 3 6 2 : 3 0 5 , 2 0 0 3 LYNCH H T , D E L A C H A P E L L E A : H e r e d i t a r y c o l o r e c t a l c a n c e r . N E n g l J M e d 348:919, 2003 M E Y E R H A R D T J A , MAYER R J : S y s t e m i c t h e r a p y f o r c o l o r e c t a l c a n c e r . N E n g l J M e d 352:476, 2005 ROSTRUM A e t a l : N o n s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s a n d c y c l o o x y g e n a se-2 inhibitors for p r i m a r y p r e v e n t i o n of colorectal cancer: A systematic r e v i e w p r e p a r e d for the U S P r e v e n t i v e S e r v i c es T a s k F o r c e . A n n I n t e r n M e d 146:376, 2007 RYAN D P e t a l : C a r c i n o m a o f t h e a n a l c a n a l . N E n g l J M e d 3 4 2 : 7 9 2 , 2 0 0 0 SPECHLER S J : B a r r e t t s e s o p h a g u s . N E n g l J M e d 3 4 6 : 8 3 6 , 2 0 0 2 U E M U R A N e t a l : Helicobacter pylori i n f e c t i o n a n d t h e d e v e l o p m e n t o f g a s t r i c c a n c e r . N E n g l J M e d 345:784, 2001 WA L SH 2003 WEITZ J et al: C o l o r e c t a l c a n c e r . L a n c e t 365:153, 2005 WOLAN B M e t al: A d j u v a n t t r e a t m e n t o f c o l o r e c t a l c a n c e r. C A C a n c e r C l i n J 57:168, 2007 J M E , TERDIMAN J P : Colorectal cancer screening. J A M A 289:1288,

88

Tumores de hgado y vas biliares

Brian I. Carr

C U A D R O 88 1

CIFRAS DE FRECUENCIA A J U S T A D A S A EDADES EN CASO DE CARCINOMA HEPATOCELULA R P a c i e n t e s p o r 100 000 p e r s o n a s p o r a o

Pas Argentina Brasil, R e c i f e

Varones 6.0 9.2 3.8 112.9 26.3

Mujeres 2.5 8.3 2.6 30.8 8.4

CARCINOMA HEPATOCELULAR
FRECUENCIA E l c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r (hepatocellular carcinoma, H C C ) e s u n o

Brasil, S a o P a u l o Mozambique Sudfrica, C i u d a d del Cabo: negros Sudfrica, C i u d a d del Cabo: blancos Senegal Nigeria Gambia Birmania Japn Corea China, Shangai India, B o m b a y India, M a d r a s G r a n Bretaa Francia Italia, V a r e s e Noruega Espaa, Navarra

de los c n c e r es m s f r e c u e n t e s a n i v el m u n d i a l . Su f r e c u e n c i a global

1.2 25.6 15.4 33.1 25.5 7.2 13.8 34.4 4.9 2.1 1.6 6.9 7.1 1.8 7.9

0.6 9.0 3.2 12.6 8.8 2.2 3.2 11.6 2.5 0.7 0.8 1.2 2.7 1.1 4.7

anual es de un milln de casos y la p r o p o r c i n entre varones:mujeres es de a p r o x i m a d a m e n t e 4:1. E l n d i c e d e f r e c u e n c i a e s i g u a l a l n d i c e d e d e f u n c i n . En E s t a d o s U n i d o s , en 2007 se identificaron 1 9 160 c a s o s n u e v o s y 1 6 7 8 0 m u e r t e s . E l n d i c e d e d e f u n c i n m a s c u l i n a e n los pases d o n d e l a f r e c u e n c i a e s r e d u c i d a c o m o E s t a d o s U n i d o s e s d e 1.9 c a s o s p o r 100 0 0 0 p e r s o n a s a l a o ; e n las r e g i o n e s d e f r e c u e n c i a i n t e r m e d i a c o m o A u s t r i a y S u d f r i c a e l n d i c e a n u a l d e d e f u n c i n v a r a d e 5.1 a 2 0 . 0 p o r 100 0 0 0 y e n l a s z o n a s d e f r e c u e n c i a e l e v a d a c o m o A s i a ( C h i n a y C o r e a ) e l n d i c e d e d e f u n c i o n e s a l c a n z a d e 23.1 a 150 c a s o s p o r 100 0 0 0 p e r s o n a s a l a o ( c u a d r o 8 8 - 1 ) . L a f r e c u e n c i a d e l H C C e n E s t a d o s U n i d o s e s d e a p r o x i m a d a m e n t e t r e s c a s o s p o r 100 0 0 0 p e r s o n a s , c o n notables variaciones segn el g n e r o (sexo), la etnia y la ubicacin g e o g r f i c a . E s t a s c i f r a s e s t n a u m e n t a n d o r p i d a m e n t e y q u i z s o n m e n o r e s q u e las reales. E n p r o m e d i o , c u a t r o m i l l o n e s d e p e r s o n a s e n E s t a d o s U n i d o s s o n p o r t a d o r a s c r n i c a s d e l v i r u s d e h e p a t i t i s C (hepatitis C virus, H C V ) . A l r e d e d o r d e 10% d e ellas, o 400 0000, m a n i f i e s t a n c i r r o s i s . C a d a a o , a p r o x i m a d a m e n t e d e 5%, o 20 000, m a n i f i e s t a n H C C . A lo a n t e r i o r se s u m a n o t r o s d o s factores p r e d i s p o n e n t e s : i n f e c c i n p o r v i r u s d e h e p a t i t i s B (hepatitis B virus, H B V ) y a l c o h o l i s m o c r n i c o ; 6 0 000 c a s o s n u e v o s d e H C C p o r a o n o r e s u l t a u n a c i f r a i m p o s i b l e . P r o b a b l e m e n t e los a v a n c e s f u t u r o s en c u a n t o a la s u p e r v i v e n c i a del H C C d e p e n d e r n d e estrategias d e v a c u n a c i n c o n t r a H B V y H C V y del

diagnstico ms precoz por m e d i o de estudios de deteccin de individuos c o n riesgo de padecer c a r c i n o m a hepatocelular.