1.

VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS

Sinais vitais são medidas que fornecem dados fisiológicos indicando as condições
desaúde da pessoa. Os sinais vitais incluem a verificação da temperatura,
pulso,respiração e pressão arterial.Têm como objetivo auxiliar na coleta de dados e
avaliação das condições de saúdeda pessoa, bem como instrumentalizar na tomada
de decisão sobre intervençõesespecíficas.Segundo POTTER e PERRY (1996, p. 186),
existem situações em que é indispensávela verificação dos sinais vitais:

Quando o cliente é admitido em um hospital ou outro serviço de saúde;

Em um hospital dentro da rotina de atendimento ou de acordo com asprescrições;

Durante consulta ambulatorial ou consultório particular;

Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico;

Antes e depois de qualquer procedimento invasivo de diagnóstico;

Antes e depois da administração de medicações que afetam a funçãocardiovascular,
respiratória e de controle de temperatura;

Sempre que as condições físicas gerais do cliente pioram repentinamente
(comperda de consciência ou aumento da intensidade da dor);

Antes de intervenções de enfermagem que possam alterar os sinais vitais (taiscomo
fazer um cliente sair da cama e andar, ou antes de o cliente executarexercícios
variados de movimentação);

Sempre que o cliente manifestar quaisquer sintomas inespecíficos de
desconfortofísico (se o cliente estiver sentindo se “diferente,
estranho”).Temperatura:Representa o equilíbrio entre a produção de calor por
intermédio dometabolismo, atividade muscular e outros fatores, e as perdas de
calor ocorridas pormeio dos pulmões, pele e excreções corporais. A temperatura é
medidautilizando-se de termômetros que podem ser de mercúrio, digital ou
químico. Amedida pode ser ainda oral, axilar, inguinal e retal.Tabela 7.1 –(definir
nome da tabela)P a d r ã o d e t e m p e r a t u r a V a r i a ç ã o
d a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l Axilar: 36
o
C a 37
o
C S u b f e b r i l o u
f e b r i l : 3 7
o
C a 37,5
o
C

Oral: 36,2
o
C a 37,2
o
C F e b r e : 3 7 , 6
o
C a 38,9
o
CRetal: 36,4
o
C a 37,4
o
C H i p e r t e r m i a : a c i m a d e 3 9
o
CHiperexia: 40
o
C a 41
o
CHipotermia: menos de 36
o
CSubnormal: menos de 35
o
CColapso álgido: menos de 34
o
CPulso:Envolve a determinação da freqüência cardíaca (número de batidas por
minuto), seuritmo padrão e sua regularidade e o volume (quantidadede sangue
bombeado acada batida). Pode ser influenciado por: exercício, febre-calor; dor
aguda,ansiedade, dor intensa não aliviada, drogas, hemorragia, posições
posturais.Locais de verificação mais freqüentes: artérias superficiais do
corpo –temporal,facial, carótida, braquial, radial, femoral, pediosa ou
diretamente na área cardíaca(pulso apical).Tabela 7.2 –(Definir nome da
tabela)Padrão da
freqüênccardíacar e q ü ê
n c i a R i t
m o T i p o Ad
ulto: 60 a 100 –média 80 bpmaquicardia ou taquisfigmia:pulso maior ou iguala 100
bpmR e g u l a r C h e i o –
f o r t e Criança pequena: 9140 bpmradicardia ou bradisfigmia:pulso
menor que 60bpmIrregulararrítmiF r a c o – f i l i f o r m e Lactente: 120 a 16média 140
bpmDicrótico
Respiração:A freqüência respiratória, por intermédio do ritmo, profundidade e som,
reflete oestado metabólico do corpo, a condição do diafragma e dos músculos do
tóraxfornecendo O
2
ao trato respiratório e alvéolos. Pode ser influenciada por: doençaou indisposição,
estresse, idade, sexo, posição, drogas e exercícios.Tabela 7.3 –Padrão de
freqüência
respiratória:A d u l t o
s 1 5 a
2 0
i r p m C r i a n ç a
s p e q u e n a s 2 0 a
3 0
i r p m L a c t e n t
e s 3 0 a 4 0
i r p m Tabela 7.4 –Tipos de
respiração:E u p n é i a R e s p i r a ç ã
o n o r m a l –
i n s p i r a ç ã o /
e x p i r a ç ã o silenciosasA p n é
i a P a r a d a
r e s p i r a t ó r i
a D i s p n é i a R e s p i r a ç ã o
d i f í c i l , s u p e r f i c i a l ,
f a l t a d e
a r B r a d i p n é i a R e s p
i r a ç ã o l e n t a e
d é b i l T a q u i p n é i a R e
s p i r a ç ã o
a c e l e r a d a ,
o f e g a n t e O r t o p n é i a R e
s p i r a ç ã o f a c i l i t a d a
p o s i ç ã o v e r t i c a l Tabela 7.5 –
Ritmos respiratóriosanormais:C h e y n e - S t o k e s T a q u i p n é i a /
a p n é i a – R e s p i r a ç ã o s u p e r f i c i a l , r á p i d a e p r o f u n de
30 a 170 segundos pontuados por períodos de apnéiadurando 20 a 60 segundos.
Pode ser causada pela elevaçda pressão intracraniana, ICC grave, insuficiência
renal,meningite, dose excessiva de drogas ou remédios,
anóxiacerebral.K u s s m a u l R e s p i r a ç ã o r á p i d a
( a c i m a d e 2 0 i r p m ) , p r o f u n d a
( l e m b r a n d o suspiros) e trabalhosa, sem pausa. Pode ser causada
porinsuficiência renal ou acidose metabólica, em particularcetoacidose diabética.
Pressão Arterial:Traduz a força que o sangue exerce sobre a parede das artérias,
ou seja, PA =Volume sangüíneo
versus
Resistência periférica.PA Sistólica (máxima): representa o volume de sangue
lançado na correntesangüínea em cada sístole cardíaca.PA Diastólica (mínima):
representa a resistência que os vasos oferecem ao volumerecebido.Pode sofrer
influência da forma e do local de aferição, idade, sexo, ansiedade, medo,dor,
estresse, drogas, hormônios, cotidiano, posição etc.Tabela 7.6 –Limites da
PAN o r m o t e n s o P A
= 1 3 0 x 8 5
m m H g N o r m a l
L i m í t r o f e P A = m e n o r
1 4 0 x 9 0
m m H g H i p o t e n s o P
A = m e n o r 9 0
x 5 0 m m H g Hipertensão
leve(Estágio 1)PA = 140 Xx 90 a 159 x 99 mmHgHipertensão moderada(Estágio
2)PA = 160 x 100 a 179 x 109 mmHgHipertensão grave(Estágio 3)PA = maior 180
x 110 mmHg

Média da pressão arterial normal:Idade
Pressão(mmHG)
Recém nato
60/40
1 mês
85/55
1 ano
95/65
6 anos
105/65
10-13 anos
110/65
14-17 anos
120/75
Adulto médio
110 X 60 ate 130 X 85
Idoso
Até 140/90
Causas da Hipertensão Arterial: hereditariedade, doenças cardiovasculares, renais
eendócrinas, lesões no SNC, hábitos alimentares, tabagismo, etilismo,
fatoresemocionais etc. Ocorre diminuição da luz do vaso por constrição ou
obstrução,aterosclerose, hipervolemia, retenção de íons, maior solicitação cardíaca,
açãohormonal e nervosa, dentre outros.Causas da Hipotensão Arterial:
hereditariedade, hemorragias, choques, desidratação,anemias, debilidade orgânica.
Ocorre por diminuição do tônusvascular,vasodilatação, hipovolemia, ação nervosa e
hormonal.
2. VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS (complemento)
-As alterações da função corporal geralmente se refletem na temperatura docorpo,
na pulsação, na respiração e na pressão arterial, podendo indicarenfermidade.-Os
sinais vitais (SSVV) refere-se a: temperatura (T), o pulso ou
batimentoscardíacos ( P ou BC), a respiração (R) e a pressão ou tensão arterial
( PA ou TA).-Pela importância de cada um dos sinais vitais, sua verificação e
anotação devemser bem exatas.TEMPERATURA-A temperatura corporal é o
equilíbrio entre a produção e a perda de calor do organismo, mediado, pelo
centro termo-regulador. Pode ser verificada na regiãoaxilar, inguinal, bucal ou retal.
A axilar é a mais comumenteverificada ( emboramenos fidedigna) e o seu valor
normal varia no adulto entre 36 e 37,8o C.- T e r m o l o g i a b á s i c a : -febre ou
pirexia: aumento patológico da temperatura corporal; -hipertermia ou
hiperpirexia: elevação da temperatura do corpo ou de uma partedo corpo acima do
valor normal;-hipotermia ou hipopirexia: redução da temperatura do corpo ou de
uma parte docorpo abaixo do valor normal;- I - T E M P E R A T U R A A X I L A R -
L a v a r a s m ã o s ; -Explicar ao paciente o que vai ser feito; -Fazer
desinfecção do termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% ecertificar-se
que a coluna de mercúrio está a baixo de 35o C;-Enxugar a axila com a roupa
do paciente (a umidade diminuia temperatura da

pele, não dando a temperatura real do corpo);-

Colocar o termômetro com reservatório de mercúrio no côncavo da axila,
demaneira que o bulbo fique em contato direto com a pele;-Pedir o paciente para
comprimir o braço em encontro ao corpo, colocando a mãono ombro oposto;-Após
5 minutos, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura. -Fazer
desinfecção do termômetro em algodão embebido em álcool a 70% esacudí-lo
cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça abaixo de 35o C (usar
movimentos circulares = força centrífuga);- L a v a r a s m ã o s . - C o n t r a -
i n d i c a ç õ e s : -Furunculose axilar, pessoas muito fracas ou magras. -
Observação : Não deixar o paciente sozinho com o termômetro.- I I -
T E M P E R A T U R A I N G U I N A L -O método é o mesmo, variando apenas o local:
o termômetro é colocado naregião inguinal;-É mais comumente verificada nos
recém-nascidos. Neste caso, manter a coxa flexionada sobre o abdome;- I I I
- T E M P E R A T U R A B U C A L - L a v a r a s m ã o s ; -Explicar ao paciente o que
vai ser feito;-Colocar o termômetro sob a língua do paciente, recomendando que
o conservena posição, mantendo a boca fechada por 7 minutos;-Retirar o
termômetro, limpar com algodão, ler a temperatura e anotá-la, escrevendo
a letra B para indicar o local onde foi verificado;-Fazer o mercúrio descer e levar o
termômetro com água e sabão antes deguardá-lo.- O b s e r v a ç ã o : -O termômetro
apropriado ( longo e chato) propicia mais segurança e rapidez deaquecimento;-Não
verificar temperatura bucal de paciente em delírio, inconsciente, queestejam com
lesões na boca, problemas nas vias respiratórias;-É contra-indicado a verificação de
temperatura bucal logo após a ingestão dealimentos gelados ou quentes. Também
não se deve verificar a temperatura bucalem crianças e doentes mentais.-O
termômetro deve ser individual;- I I I - T E M P E R A T U R A R E T A L - L a v a r
a s m ã o s ; - C a l ç a r a s l u v a s ; -Colocar o paciente em decúbito lateral; -
Lubrificar o termômetro com vaselina ou óleo e introduzir 2cm pelo ânus;-Retirar
o termômetro depois de 7 minutos e ler a temperatura;-Desinfetar o
termômetro com algodão embebido em álcool a 70%;-Fazer o mercúrio
descer e lavar o termômetro com água e sabão; - R e t i r a r a s l u v a s ; -
L a v a r a s m ã o s ; -Anotar a temperatura escrevendo a letra "R" para indicar o
local onde foiverificado;
- O b s e r v a ç ã o : -Este processo é mais usado nas maternidades e serviços de
pediatria, devendocada criança Ter um termômetro individual, de tipo apropriado,
isto é, com oreservatório de mercúrio curto, arredondado e de vidro mais grosso. É
indicadotambém para pacientes adultos em estado grave ou inconscientes;-Em se
tratando de criança, segurar-lhe as pernas para evitar que se
debataenquanto está sendo verificada a temperatura.-É contra-indicado verificar a
temperatura retal em caso de inflamação, obstruçãoou alteração do reto.-
P U L S O -É a onda de expansão e contração das artérias, resultante dos
batimentoscardíacos. Na palpação do pulso, verifica-se freqüência, ritmo e tensão.
O númerode pulsações normais no adulto é de aproximadamente 60 a 80
batimentos porminuto.-As artérias mais comumente utilizadas para verificar o
pulso: radial, carótida,temporal, femoral, poplítea, pediosa.- T e r m o l o g i a
b á s i c a : -Taquicardia ou taquisfigmia: pulso acima da faixa normal
( acelerado).-Bradicardia ou bradisfigmia: pulso abaixo da faixa normal
( freqüência cardíacabaixa).-Pulso filiforme, fraco, débil: indicam redução da força
ou volume do pulsoperiférico.-Pulso irregular: os intervalos entre os
batimentos são desiguais.-Pulso dicrótico: dá a impressão de 2
batimentos.- O b s e r v a ç ã o : -Não usar o polegar para verificar o pulso,
pois a própria pulsação pode ser confundida com a pulsação do paciente;-
Aquecer as mãos para verificar o pulso;-Não fazer pressão forte sobre a
artéria, pois isso pode impedir de sentir os batimentos do pulso.-
R E S P I R A Ç Ã O -É o ato de inspirar e expirar promovendo a troca de gases entre
o organismo e oambiente.-A freqüência respiratória normal do adulto oscila entre
16 a 20 respirações porminuto. Em geral, a proporção entre freqüência respiratória
e ritmo de pulso é,aproximadamente de 1: 4. Ex: R=20 / P=80.-Como a
respiração, em certo grau, está sujeita ao controle involuntário, deveser contada
sem que o paciente perceba: observar a respiração procedendo comose estivesse
verificando o pulso.- T e r m o l o g i a b á s i c a : -Taquipnéia ou polipnéia:
aumento da respiração acima do normal-Bradipnéia : diminuição do
número de movimentos respiratórios. -Apnéia: parada respiratória. Pode ser
instantânea ou transitória, prolongada,intermitente ou definitiva.-Ortopnéia:
respiração facilitada em posição vertical.-Respiração ruidosa,
estertorosa: respiração com ruídos semelhantes a
"cachoeira".-Respiração laboriosa: respiração difícil, envolve músculos
acessórios.-Respiração sibilante: com sons que se assemelham a
assovios.-Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e
diminui,com período de apnéia.-Respiração de Kussmaul: inspiração profunda,
seguida de apnéia e expiraçãosuspirante. Característica de acidose metabólica
(diabética ) e coma.-Dispnéia: dor ou dificuldade ao respirar ( falta de
ar).Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax.-Os 2
movimentos (inspiração e expiração) somam um movimento respiratório.-Contar
durante 1 minuto.- A n o t a r n o p a p e l . - L a v a r a m ã o . - P R E S S Ã O
A R T E R I A L -É a medida da pressão exercida pelo sangue nas paredes das
artérias. A pressão(PA) ou tensão arterial (TA) depende da força de contração do
coração, daquantidade de sangue circulante e da resistência dos vasos.-A pressão
máxima ou sistólica resulta da contração dos ventrículos para ejetar osangue nas
grandes artérias-A pressão mínima ou diastólica corresponde ao
relaxamento cardíaco.-A pulsação ventricular ocorre em intervalos
regulares.- A P A é m e d i d a e m m m H g . -Difícil definir exatamente o que é
pressão arterial normal. Fatores constitutivos eambientais interferem na PA.
Aumenta com a idade e é considerada normal para oadulto entre 130/80, 130/70,
120/80, 120/70.- T e r m o l o g i a b á s i c a : -Hipertensão: PA acima da média
( mais de 150/90).-Hipotensão: PA inferior a média ( menos de
100/60).-PA convergente: quando a sistólica e a diastólica se aproximam. ( Ex:
120/100).-PA divergente: quando a sistólica e a diastólica se afastam. ( Ex:
120/40).TECNICA-Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado; -
L a v a r a s m ã o s -Manter o paciente deitado ou sentado, com o braço
comodamente apoiado aonível do coração.-Deixar o braço descoberto,
evitando compressão.-Colocar o manguito 2 cm acima da prega do cotovelo,
(fossa cubital) prendendo-o sem apertar demasiado, nem deixar muito frouxo.-Não
deixar as borrachas se cruzarem devido aos ruídos que produzem.-Colocar o
manômetrode modo que fique bem visível.-Localizar a artéria braquial na
dobra do cotovelo.-Colocar o estetoscópio no ouvido e o diafragma do
estetoscópio sobre a artériabraquial.- P a l p a r o p u l s o r a d i a l . -Fechar a válvula
de ar e insuflar rapidamente o manguito até o desaparecimentodo pulso radial.
(pressão sistólica)-deve-se inflar20-30mmHg acima do ponto de
desaparecimento do pulso radial.-Apoiar o diafragma do estetoscópio e
abrir a válvula vagarosamente. -Observar no manômetro o ponto em que são
ouvidos os primeiros batimentos
ou sons de KorotKoff ( pressão sistólica).-Observar o ponto em que o som foi
ouvido por último ou sofreu uma mudançanítida (pressão diastólica)
desaparecimento dos sons de KorotKoff.-Retirar todo o ar do manguito, removê-lo
e deixar o paciente confortável.- A n o t a r o s v a l o r e s . - L a v a r a s m ã o s . -
Colocar o material em ordem. Limpar as olivas auriculares com
algodãoembebido a álcool.- O b s e r v a ç ã o : -Sendo necessário verificar a PA a
intervalos periódicos, o manguito pode ficar nobraço, sem compreensão;-Em caso
de dúvida, ou sendo necessário repetir a verificação,
esvaziarcompletamente o manguito antes de fazer novamente a medida.-Embora
geralmente seja utilizado o manguito padrão, para uma medição corretada PA, a
largura e o comprimento da bolsa inflável do manguito deve ser 40%
dacircunferência do braço e o comprimento deve ser 80% da mesma
circunferência.-Deve-se palpar o pulso radial antes de inflar o manguito para
detectar a sistólicapelo desaparecimento do pulso, a fim de evitar leitura errônea,
motivada pelapresença de hiato auscultatório .