Ficha de Anamnese

Nome:
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CPF: _____________________________
Data de Nascimento:_________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
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Bairro:_________________________________________
Cidade:___________________________
CEP:_____________________________  TEL:_____________________________
CEL: _________________________
EMAIL:
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PROCEDIMENTO:
(  ) Bronzeamento Artificial.      
AVALIAÇÃO CLÍNICA:
Está sob tratamento  médico? (  ) Sim  (  ) Não
        Se “Sim”, especifique o tratamento médico: _________________________________.
Está tomando alguma medicação? (  ) Sim  (  ) Não
Se “Sim”, descreva o(s)  medicamento(s): ___________________________________.
Gestante/Lactante? (  ) Sim  (  ) Não
Radio/Quimioterapia? (  ) Sim  (  ) Não
Presença de Lesão na pele? (  ) Sim  (  ) Não
CUIDADOS ANTES E DURANTE O PROCEDIMENTO:
Tenha a pele limpa, livre de cosméticos e jóias;
Não realizar a sessão  de estômago vazio;
 Não utilize celular  no momento da montagem do biquíni de fitas e nem dentro da cama para
melhor excelência de resultado;
Se estiver tomando medicamentos, leia a bula e esteja segura de que eles não aumentam  a
sensibilidade de sua  pele à luz solar (em caso de dúvidas, consulte seu médico);
Não tenha feito nenhum procedimento cirúrgico a menos de 30 dias;
Não tenha feito tatuagem a menos de 15 dias;
Não tenha feito depilação a laser a menos de 1 semana;
Não esteja vermelha ou com a pele descascando;
Não exceda mais de 2 sessões por semana;
Dependo do tipo de pele, nem sempre se consegue atingir o resultado esperado na primeira
seção;
O procedimento poderá deixar a pele vermelha e ressecada;
O procedimento poderá hiperpigmentar a pele e cicatrizes;
O procedimento pode aumentar o risco de câncer de pele;
Deve-se ter cuidado com o biquíni de fitas, pois ele poderá se deslocar com o movimento do
corpo durante o procedimento e ocasionar marcas indesejadas.
AVALIAÇÃO FÍSICA:
Pele: (  ) Sensivel (  ) Resistente
DADOS DO PROCEDIMENTO:
Máquina: __________________________    Tempo: ____________________
Resultado: _________________
MARKETING:
Autoriza a divulgação de imagens dos resultados obtidos no procedimento de Bronzeamento
Artificial nas Redes Sociais? (   ) Sim (   ) Não

Declaro para os devidos fins, que todas as informações acima descritas são verdadeiras e que
independente de serem positivas ou negativas, confirmo meu desejo de realizar o
procedimento de Bronzeamento Artificial. O procedimento e todas as implicações relativas ao
mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde,
ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto
às reações que eu porventura venha a apresentar. Confirmo, não me enquadrar na lista de
clientes de risco, não apresentar nenhuma doença das acima citadas e nenhum sintoma de
debilidade imunológica, e nem sou dependente de álcool ou drogas. Assumo a
responsabilidade nos procedimentos de Bronzeamento Artificial, pois seguirei todas as
informações a mim passadas.
Porto Alegre, _____ de _____________________ de 202 ___.
Assinatura Cliente: __________________________________________
Assinatura Profissional: _______________________________________