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CENTRO
Nome:
CIRÚRGICO RG. Idade
(Solicitação de Reserva Convênio
de Sala Cirúrgica) Data RA

Esta solicitação deverá ser encaminhada pelo e-mail: agendamentocirurgico@hospitaligesp.com.br com no mínimo 72 horas de antecedência
(ou conforme prazo de liberação da operadora).

Confirmada: Não Sim Por ____|____|____ às _______h.

Data da Cirurgia: ____|____|____ às ______h______min. Previsão de Tempo de Internação:

Dados do(a) Paciente

Nome: Data de Nasc. ____|____|____
Convênio: Categoria/Plano: Nº da Carteirinha:

Diagnóstico: Data de Internação ____|____|____

Sexo: F M Idade: Telefone (Res.): Telefone (Cel.):

Cirurgia a ser realizada

Alergia: Isolamento Contato Respiratório Não

CID 10: Cód TUSS: Reserva de UTI: Sim Não

E
Eletiva Urgência Contaminada Sim Não Tempo Cirúrgico h.

Equipe Cirúrgica
Cirurgião: CRM:
Tels.: E-mail:

1º Auxiliar:

2º Auxiliar:

Serviço de Anestesia: Casa Próprio/Nome: CRM:

Tipo: Local Sedação Bloqueio Geral Biópsia de Congelação: Sim Não

Lab Patologia:

Materiais, Instrumentais, Equipamentos e Medicamentos

RX Scopia Mesa Ortopédica Garrote Pneumático Lipoaspirador Cabeceira Neuro Microscópio Vídeo Laparoscópio

Outros Material Síntese/Prótese/OPME Nome de 3 fabricantes:

Material Síntese/Prótese/OPME / Especificações: 1)

2)

3)

Reserva de Componentes Sanguíneos:

EM CASO DE DÚVIDAS,
C. Hemacias: unidades Plasma Fresco Congelado: unidades
CONSULTE O PROTOCOLO
C. Plaquetas: unidades Crioprecipitado: unidades INSTITUCIONAL
OBSERVAÇÃO:
As solicitações de componentes autólogos deverão ser discutidos com o hematologista/hemoterapeuta. Contato (11) 3147 6330
Data da Solicitação: Horário da Solicitação:
Cirurgião credenciado ao convênio Sim Não

Assinatura do Médico Carimbo

Só terá validade com todos os campos preenchidos, carimbo e assinatura do médico.

Março/2017 HOSPITAL IGESP | Rua Sílvia, 276 | (11) 3147 6284