GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA

COMPLEXO ESTADUAL DE REGULAÇÃO DIVANEIDE FERREIRA DE SOUSA - CER/SUS/RN

Ficha de Solicitação de Vaga de UTI : preencher formulário eletrônico

https://www.regulacaorn.com.br

NOME: IDADE: SEXO : ( M ( F

LOCAL DE ORIGEM: HJPB DATA DA ADMISSÃO:
CARTÃO DO SUS: TEL.:
ENDEREÇO:

Motivo do Internamento: clinico cirúrgico )obstétrico trauma

Isolamento: contato respiratório não é isolamento

Diagnóstico: doença aguda doença crônica compensada doença crônica avançada

Sinais Vitais: PA:______x ______ FC:_______ FR:_____ SaO2:_______ Temp:_______

Escala de Coma de Glasgow: AO:_______ RV:_______ RM:_______ = _________

Dispositivos: TOT (D____)TQT (D__ ) Acesso Venoso Central (D____)

Acesso venoso periférico (D____) SVD (D____) SNE/SNG (D____) Drenos (D_____)

CPAP (D____) BIPAP (D____) NENHUM DISPOSITIVO (____)

Suportes de UTI: Oxigenioterapia: ( ) Cateter de O2 ( ) MV___%

Oxigênio de alto fluxo: ( ) Ventilação Mecânica (FiO2______ PEEP ______)

Hemodiálise: ( ) sim ( ) não

Antibiótico : ________________(D_____)

( ) Drogasvasoativas

Noradrenalina, Dopamina, Vasopressina, Adrenalina, Nitroglicerina, Nitroprussiato.

( ) Drogasinotrópicas: Dobutamina, Milrinone
( ) Sedativos e analgésicos: Midazolam, Propofol, Fentanil, Morfina, Cetamina,
Dexemedetomidina. Outros:_____________
 Outros: ( )Marcapasso provisório ( ) Nutrição parenteral

EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS :

HT:_________ HB: ________ Leucocitos: _________________

Uréia ____________Creatinina : ______________ Outros:________________________

Data:_______________
Obs: anexar prescrição médica do dia e laudo de exames de imagens(se tiver).

Evolução clínica médica:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PRIORIDADE:
I Pacientes gravemente doentes, que requerem suportes de vida por disfunção orgânica,
monitoramento intensivo e terapias ofertadas apenas na UTI (exemplos: Ventilação mecânica
invasiva, uso de drogas vasoativas, Oxigenação por Membrana Extra-Corpórea (ECMO), balão
intra-aórtico, etc).
 II Pacientes semelhantes aos de prioridade 1, com probabilidade significativamente menor de
recuperação e que tenham limitações no cuidado (não desejam ser reanimados em caso de
Parada Cardiorrespiratório (PCR), por exemplo) por conta da doença de base crônica avançada.
 III Pacientes com disfunção orgânica que requerem monitoramento intensivo e/ou outras
terapias (ventilação não invasiva, por exemplo) e que possuem risco de deterioração clínica a
curto prazo (exemplos: Pós operatório de grandes cirurgias, insuficiência respiratória em uso de
ventilação não invasiva intermitente, Infarto Agudo do Miocárdio sem complicações).
IV Pacientes semelhantes aos de prioridade 3, com probabilidade significativamente menor
de recuperação e que tenham limitações no cuidado (não desejam ser intubados ou reanimados,
por exemplo) por conta da doença de base crônica avançada.
V Pacientes terminais ou moribundos, sem possibilidade de recuperação, que teriam
benefício da oferta de cuidados paliativos.
Data da Solicitação: ___/___/___Hora: ______

Médico solicitante

_________________________