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Termo de Elegibilidade da TOMO Versão Página:

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Critérios de elegibilidade para transferência de pacientes para realização de

exames de Tomografia Computadorizada

Nome do paciente Idade

Sexo Convênio Hospital

Leito Setor Andar Responsável

Responsável IRN (Data/Hora do contato e envio do Checklist)

Visando a melhoria contínua dos processos, segurança e qualidade na assistência ao

nosso paciente, pedimos a equipe solicitante que preencha dos dados abaixo.
Este é um documento e necessita ser preenchido por uma enfermeira ou por um
médico.
Para caracterizar e estratificar os potenciais alérgicos ao meio de contraste e
elegibilidade do paciente para realização do exame de tomografia computadorizada,
solicitamos preencher o questionário abaixo:

1. (Mulheres) O paciente é do sexo feminino? Está gestante? Quantas semana? _______

2. (Mulheres) A paciente está amamentando? __________________________________
3. O paciente é diabético? __________________________________________________
4. O paciente é portador de alguma doença cardíaca? ____________________________
5. O paciente é portador de asma brônquica? ___________________________________
6. O paciente apresentou alguma reação alérgica prévia ao contraste de tomografia? ___
7. Este paciente está hospitalizado em leito de UTI? _____________________________
8. Qual a escala de Coma de Glasgow? (Ou não se aplica). ________________________
9. O paciente está em uso de droga vasoativa ou outra droga em BIC? ______________
10. Qual a via de nutrição do paciente? (Enteral ou parenteral) ______________________
11. Qual o acesso venoso/dispositivo do paciente? (JELCO, SCALP, CTI ou outro)? _______
12. Está em soroterapia? ____________________________________________________
13. Esta no momento com suporte ventilatório? _________________________________
14. Está em uso de Oxigênio? Qual vazão? ______________________________________
15. O paciente tem condições clínicas de realização do exame sem esse suporte de
oxigênio tal como durante a remoção? ______________________________________
16. Qual o grau de mobilidade do paciente? (Acamado, cadeirante...) ________________
17. O paciente está em isolamento infectocontagioso? _____________________________
18. O paciente já realizou algum exame de tomografia previamente? ________________
19. O exame é eletivo, urgência ou emergência? _________________________________
20. Como será a remoção para a realização do procedimento no Instituto de Radiologia de
Natal? _______________________________________________________________
21. Qual a empresa que realizará a remoção? Já está contratada? ___________________
22. Qual é o tipo de ambulância que será utilizada para remoção? ___________________
23. O procedimento necessitará acompanhamento anestésico? _____________________
24. O exame já está autorizado? _____________________________________________

Observações:

Natal, _____ / _____ / 20 ______ Hora: __________

________________________________________________

Enfermeira e/ou Médico Responsável – Assinar e Carimbar

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Nome do paciente Idade

Sexo Convênio Hospital

Leito Setor Andar Responsável

Responsável IRN (Data/Hora do contato e envio do Checklist)

Qual indicação clínica do exame solicitado? Existe alguma comorbidade?

Descreva sucintamente o estado geral clínico do paciente.

Sinais Vitais / Exames laboratoriais

Frequência respiratória Frequência Pressão Temperatura

Cardíaca

Última Uréia Última Creatinina Última Glicemia Leucograma

Acesso Venoso Dispositivo de No. Dispositivo de Oximetria

Membro Acesso Acesso

Outros

A orientação do preparo e realização do procedimento só será comunicado após

preenchimento e checagem dos critérios de elegibilidade acima preenchidos.

Natal, _____ / _____ / 20 ______ Hora: __________

________________________________________________

Enfermeira e/ou Médico Responsável – Assinar e Carimbar

O preenchimento abaixo deverá ser realizado pelo Instituto de Radiologia de Natal

Critérios de elegibilidade? ( ) Sim ( ) Não

Agendado para Sala de Exames

Agendado por

Observação:
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Orientações Gerais

A equipe da unidade encaminhadora, deverá providenciar e enviar junto com a equipe

de remoção ou responsável os seguintes documentos:

1. Xerox da última evolução médica e de enfermagem;

2. Xerox da última prescrição médica;
3. Solicitação médica com hipótese diagnóstica;
4. Carteirinha do plano de saúde do paciente (em caso de convênio);
5. Autorização do exame (em caso de exame de convênio);
6. Nome e CPF que constará na nota fiscal do exame (em caso de exame particular)
7. Checklist completo da elegibilidade solicitada pelo Instituto de Radiologia de Natal
com assinatura e carimbo responsável.

A confirmação da elegibilidade do exame e agendamento será feito pela equipe de

enfermagem do Instituto de Radiologia de Natal, que entrará em contato com a equipe da
unidade solicitante para explanação da negativa ou não, do preparo, data e hora da
realização do exame.

A não-conformidade do envio dos documentos acima poderá impedir o recebimento do

paciente na nossa Instituição.

Durante o processo de remoção do paciente, a enfermagem da unidade solicitante

deverá fazer o Checklist da documentação abaixo e enviar.

Descrição Check

Xerox da última evolução médica e de enfermagem

Xerox da última prescrição médica

Solicitação Médica com hipótese diagnóstica

Carteirinha do plano de saúde do paciente (em caso de convênio)

Autorização do exame (em caso de convênio)

Nome e CPF que constará na nota fiscal do exame (em caso de exame
particular)

Checklist do Instituto de Radiologia de Natal assinado e carimbado

DECLARO, pelo presente termo, estar ciente da entrega da documentação acima

solicitada pelo Instituto de Radiologia de Natal.

Natal, _____ / _____ / 20 _____ Hora: ________

_____________________________________________
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Responsável Unidade Encaminhadora – Assinar e Carimbar

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