TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome: ___________________________________________________________________,
Estado Civil: ________________, Profissão: _______________________ portador(a) da Cédula de
Identidade nº _________________, emitida pela ____________, inscrito(a) no CPF sob o nº
_______________________, residente e domiciliado(a) na
______________________________________________, no pleno gozo de suas faculdades
mentais, declara estar CIENTE que:

a) o contraste iodado endovenoso é uma solução de iodo, responsável por melhorar a qualidade
diagnóstica decorrente das imagens obtidas mediante exames tomográficos;

b) o contraste iodado endovenoso vem sendo utilizado há décadas, sendo considerado eficaz e
seguro, embora o seu emprego possa ocasionar reações alérgicas no paciente, como, por
exemplo, urticárias, náuseas, inchaço nos olhos ou nos lábios, espirros, ou, excepcionalmente,
flebites (inflamações temporárias nas veias) ou dificuldades respiratórias. São raros os casos de
complicações graves, tais como, choque anafilático, insuficiência renal, problemas
cardiorrespiratórios, podendo atingir, com maior incidência, pacientes com história prévia de
reações alérgicas, predisposição que necessariamente deve ser informada à equipe
multidisciplinar da Liga Norte Riograndense contra o Câncer, razão pela qual DECLARO que:
( ) TENHO história prévia de reações alérgicas;
( ) NÃO tenho história prévia de reações alérgicas;

c) havendo indicação do Médico solicitante e/ou diante de achados encontrados durante a

realização do respectivo exame tomográfico, o contraste iodado endovenoso poderá ser injetado
no paciente, desde que expressamente autorizado por este último ou por seu responsável legal.
Feitos os esclarecimentos cabíveis sobre a indicação e as possíveis complicações
inerentes à realização dos exames tomográficos com o uso do contraste iodado endovenoso,
DECLARO que:
( ) Entendi os riscos e AUTORIZO o uso do contraste iodado endovenoso;
( ) Mesmo ciente da importância do contraste iodado endovenoso para a qualidade do
exame realizado, NÃO AUTORIZO o seu uso.

Natal, ____ de________________ de _____.

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DECLARANTE