TERMO DE CONSENTIMENTO PARA AUMENTO DE COROA

Eu,________________________________________________________, portador(a) do RG
_________________________e CPF ______________________________________, residente
e domiciliado(a) na_________________________________________________________,
declaro que informei ao cirurgião-dentista meu histórico médico-odontológico
(alergias/medicações) e que fui esclarecido (a) sobre o procedimento que será realizado.
Autorizo a Dra._________________________, CRO/AP nº _________ a realizar-me o
procedimento denominado aumento de coroa para que assim seja possível a reabilitação
protética ou restauradora. Saliento ainda que, o procedimento acima referido foi
detalhado e explicado verbalmente pela dentista de forma que entendo perfeitamente a
natureza, característica, alcances e limitações do procedimento. Também o dentista
esclareceu sobre os cuidados que devo observar, ficando ciente que minhas ausências e falta
de cumprimento das orientações podem afetar o resultado final esperado após a cirurgia
(como inchaço e má cicatrização gengival), podendo ser necessária a realização de uma nova
cirurgia. Portanto, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a seguir
rigorosamente as orientações do(a) cirurgião(ã)-dentista, comunicando imediatamente
qualquer alteração em decorrência dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente
às consultas marcadas.

___________________, _________ de ________________ de _________.

__________________________________________________________________
Assinatura do paciente

__________________________________________________________________
Assinatura do cirurgião-dentista