TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PREENCHIMENTO

_______________________________________________________, com RG na SSP/ ____ nº

_________________ e com CPF/MF ________________________________ residente e
domiciliado(a) na _____________________________________________________________
nº _____________, Bairro ___________________________________, na cidade de
________________________________, estado ___________________, abaixo assinado(a),
declara ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados
ao Preenchimento Labial com Ácido Hialurônico.
São do meu conhecimento a natureza e o efeito do tratamento ao qual serei submetida, este
tratamento, denominado Preenchimento Labial com ácido hialurônico explanado a mim com
todos os seus detalhes, efeitos desejados e indesejados a possíveis complicações.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela
Biomédica esteta (preencher com seu nome), devidamente registrada e habilitada no Conselho
profissional sob o nº CRBM (número do seu conselho), que é o profissional que conduzirá todo
o processo.
Autorizo a Dra. (nome da profissional) administrar tal tratamento em mim, concordando
inclusive a não o responsabilizar, ou fazer quaisquer exigências ou processá-lo por danos ou
injúrias ou complicações que por ventura ocorram fora de seu controle, os quais possam
alterar os resultados previstos.
Fui orientado(a) e cientificado(a) das possíveis reações na primeira quinzena que sucede ao
procedimento, tais como, edema, eritema, dor local e hematomas, bem assim, da necessidade
imperiosa de cumprir rigorosamente com as orientações prestadas pela biomédica (preencher
com seu nome), sob pena de não se atingirem os resultados esperados.
Fui cientificado(a) e esclarecido(a) de que os resultados podem variar de acordo com as
diferenças anatômicas, o envelhecimento extrínseco do meu organismo, assim entendidos os
fatores externos aos quais estou exposto(a), tais como raios solares, tabagismo, alcoolismo,
dentre outros, e que variam também em razão do meu metabolismo, minha farmacocinética,
as condições do meu sistema imunológica, ou seja, o modo que o fármaco e/ou produto a girar
em meu organismo, oportunidade em que declaro não estar acometido(a) de qualquer
patologia crônica ou aguda, não faz uso de nenhum medicamento, bem como não apresento
reações alérgicas ao(s) fármaco(s) e/ou produto(s) utilizado(s) durante o tratamento.
Fui cientificado(a) que o tratamento acima especificado ameniza/suaviza as disfunções
estéticas que os recomendam e os resultados variam de acordo com os mesmos fatores
mencionados no parágrafo anterior, sendo que os efeitos são esperados e não garantidos.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e minha profissional, que se dispõe
a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias profissional.
(cidade) /(sigla estado) _________ de _________________________ de 2022

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Nome do cliente Nome do profissional