TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Acampamento de Outono 2023 – Ministério de Jovens da Pibave

EU,_______________________________________________________________________________________, portador da
Cédula de Identidade nº ______________________________e do CPF ______________________________________,
residente ao endereço (Rua/Av, nº, Bairro, Complemento, Cidade, Estado e CEP)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________autorizo e me responsabilizo pela inscrição do acampante
__________________________________________________________________________________________, portador da
Cédula de Identidade nº_____________________________ e do CPF _____________________________ no
Acampamento de Outono 2023 do Ministério de Jovens da Pibave - Primeira Igreja Batista no Vale da
Eletrônica a realizar-se no período 21/04/2023 a 23/04/2023, no pleno exercício dos meus direitos civis, firmo
o presente Termo de Autorização e manifesto a minha integral concordância com as seguintes condições:

1 – Declaro estar informado acerca das regras do evento a ser realizado, bem como, comprometo-me que
o acampante cumprirá todas as orientações fornecidas pela equipe de organização.

2 – Assumo a responsabilidade pelos eventuais riscos decorrentes da participação do acampante em

atividades físicas (práticas esportivas e gincanas).

4 – Assumo a responsabilidade por qualquer dano material, que pela ação ou omissão do acampante em
questão, seja eventualmente causado a terceiros.

5 – Declaro que o acampante está em gozo de bom estado geral de saúde, bem como, não possui qualquer
impedimento ou recomendação médica para resguardar-se da prática de atividades físicas ou
envolvimento em situações de impacto emocional.

6 – Declaro que o acampante não é portador de distúrbios cardíacos, pulmonares, diabéticos, síndromes
psíquicas (incluindo-se as crises convulsivas e/ou epiléticas), alteração circulatória grave (hipertensão
arterial, hemofilia, etc), bem como qualquer outra moléstia que desaconselhe a prática de atividades físicas.

7 – Assumo a responsabilidade por eventuais danos que o acampante venha a sofrer em caso de ausência
não autorizada do local do acampamento.

8 – Autorizo o transporte do acampante até o local do acampamento, um sítio as margens da Rodovia

Venceslau Brás, km65, Santa Bárbara – Piranguinho/MG, através de micro-ônibus. Com horário previsto para
saída na frente da PIBAVE no dia 21/04 por volta das 6:45hs e com o retorno previsto para o dia 23/04 por
volta das 16:00hs

9 – Declaro sobre o acampante as seguintes informações:

a) O acampante possui algum tipo de doença (Sim ou Não): __________

Em caso afirmativo, essa doença o impossibilita da prática de atividades físicas (Sim ou Não): ________
Em caso afirmativo, descrever qual doença: ____________________________________________________
Em caso afirmativo, assumo a responsabilidade de que o menor está plenamente apto a realizar
atividades físicas.

b) O acampante possui algum tipo de alergia (Sim ou Não): __________

Em caso afirmativo, descrever as alergias: _______________________________________________________

c) O acampante faz uso de algum medicamente regularmente (Sim ou Não): __________

Precisamos cobrar que ele (a) faça o uso do medicamento ao longo do acampamento (Sim ou
Não): __________
Em caso afirmativo, descrever o medicamento e os respectivos horários: ________________________
_________________________________________________________________________________________________

d) Caso o acampante tenha algum desconforto, por exemplo, dor de cabeça, dor no corpo, dor de
barriga, existe algum medicamento que estamos autorizados a fazer o uso (Sim ou Não): __________
 Em caso afirmativo, descrever qual medicamento pode ser utilizado: ______________
_________________________________________________________________________________________________

e) Em caso de emergência, quais são os contatos que devemos considerar preferencialmente:

Contato 01: _______________________________________________ F.: (___) __________________
Contato 02: _______________________________________________ F.: (___) __________________

Santa Rita do Sapucaí/MG, ____ de ________________ de 2023.

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ASSINATURA DO ACAMPANTE ASSINATURA DO RESPONSÁVEL (SE MENOR)