Questionário para a

Data: 13/05/2021
Realização de Ressonância
Versão: 21
Magnética
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REG.RI.015

Nome do Paciente: Idade: Peso:

Exame: Data:

Autorizo a realização do procedimento de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM OU SEM INJEÇÃO INTRAVENOSA DE

CONTRASTE.
DEFINIÇÃO DO PROCEDIMENTO: A Ressonância Magnética é um método diagnóstico que utiliza um forte campo magnético
e ondas de radiofrequência para obtenção de imagens. Muitas vezes, será necessária a injeção na veia e/ou ingestão de um
medicamento chamado GADOLÍNIO (contraste), para melhor visualização da parte do corpo investigada. Os contrastes utilizados
em nossa instituição são aprovados pelos órgãos governamentais responsáveis.
RISCOS DO PROCEDIMENTO: A injeção na veia e/ou ingestão do medicamento chamado GADOLÍNIO (contraste), poderá
ocasionar discreta dor, queimação, inchaço e sangramento no local da injeção. Ainda poderá acarretar reações alérgicas aos agentes
de contraste, mas são raros os casos. Muito raramente, pode haver casos de falência ou dano renal, ou mesmo reações fatais. Contudo,
a instituição possui totais condições para que eventuais reações possam ser prontamente atendidas.
OBSERVAÇÃO: Como o exame de Ressonância Magnética utiliza um alto campo magnético associado a ondas de radiofrequência
para a aquisição das imagens, são necessários alguns cuidados especiais para a sua realização visando à segurança dos pacientes.
Devido ao campo magnético, certos implantes, dispositivos ou objetos podem ser perigosos para você e/ou interferir na qualidade
das imagens. Por isso, todos os indivíduos devem obrigatoriamente preencher este formulário antes do exame. Por favor, antes de
entrar na sala de Ressonância, remova todos os objetos metálicos, incluindo aparelhos auditivos, grampos de cabelo, joias, piercing,
clips metálicos, cartões de créditos, moedas, canetas, cortadores de unha, ferramentas com prendedores de metal. Objetos metálicos
soltos são proibidos na sala de exame. Caso tenha alguma pergunta a fazer, por favor, comunique-se com nossa equipe de Médicos,
Biomédicos e Enfermeiros.

Estou ciente que meu convênio não da cobertura ao contraste, portanto.

Caso seja necessário a utilização do mesmo pagarei pela importância de R$ ,00

Perguntas Sim Não

1. Você já se submeteu a alguma cirurgia? Se a resposta for positiva, justifique qual tipo de
cirurgia.
2. Você é portador de marcapasso/desfibrilador? Se a resposta for positiva, não
poderá realiza exame.
3. Válvula cardíaca? Há quanto tempo?
4. Tem problema renal? Qual valor da creatinina?
5. Possui Neuroestimulador?
6. Fios metálicos ou eletrodos internos?
7. Prótese/ Fragmento de metal no corpo?
8. Implantes auditivo/coclear?
9. Bomba de infusão de medicamentos?
10. Aparelho ortodôntico?
11. Prótese dentária?
12. Prótese ortopédica?
13. Faz uso de Stent ou filtro metálico? Há quanto tempo?
14. Faz uso de aparelho auditivo?
Se sim remova para realizar o exame ( ) sim removido ( ) não removido
15. Você está gravida ou tem a possibilidade de estar grávida?
16. Está amamentando?
17. Já sofreu acidente com arma de fogo?
Qual a região do corpo foi afetada? Há quanto tempo?

Atenção: Registros da Qualidade não podem ser rasurados e/ou utilizar corretivos
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18. Possui tatuagem? Qual local do corpo?

19. Possui piercing? Qual local do corpo?
20. Possui problemas respiratórios?
21. Possui claustrofobia (medo de lugar fechado)?
22. Apresenta ou já apresentou alergia?
23. Possui Clips aneurisma cerebral? Há quanto tempo?
24. Possui ou está investigando alguma dessas doenças? ( )Tuberculose ( )H1N1
( )Meningite ( )HIV ( ) Herpes Zoster ( ) Hepatite Qual? ______________ ( ) Não sou
portador e não estou investigando nenhuma das doenças citadas acima.

Declaro, para fins legais:

1- Que, por livre e espontânea vontade, estarei sendo submetido (a) a exame de ressonância magnética a fim de alcançar o resultado
pretendido;
2- Que autorizo desde já a injeção na veia e/ou me disponho a ingerir o medicamento chamado GADOLÍNIO (contraste), caso o
médico avalie que necessário para o alcance do resultado pretendido no exame de ressonância magnética;
3- Que, na hipótese de ocorrer algum tipo de reação adversa ao produto, autorizo todas as medidas necessárias para tratamento
imediato.
4- Que tive total e integral conhecimento dos fatores que envolvem o exame de ressonância magnética em questão, através da
explanação que foi prestada, tendo tido a oportunidade de receber esclarecimentos, e todas as informações necessárias a minha
perfeita compreensão dos procedimentos a qual estarei submetido (a);
5- Que fui informado (a) de que, como qualquer procedimento médico, o exame de ressonância magnética a ser realizado não é
isento de riscos, intercorrências ou complicações;
6- Que reconheço que o Médico que acompanha o exame de ressonância magnética prestará seus serviços da melhor forma e
condições que lhe forem possíveis, agindo com a melhor técnica, zelo profissional e diligência em busca de seus objetivos;
7- Que, a fim de prevenir e afastar eventuais problemas, foram prestadas à equipe que realizou o exame todas as informações
relativas às condições médicas, físicas e psicológicas da minha pessoa, sem exceção de qualquer fato ou elemento;
8- Que foram informados todos os riscos inerentes e consequências naturais ao ato e procedimento do exame de ressonância
magnética, com ou sem injeção intravenosa de contraste;
9- Que fica autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em outra instituição, inclusive, a solicitar, segunda via
de exames e demais documentos existentes.
10- Estou ciente que recebi instrução do colaborador da Labimagem de utilizar o armário com chave para guarda de meus
pertences/objetos pessoais exclusivamente durante o período de realização de meu(s) exame(s). A empresa não se responsabiliza
pelos objetos que forem armazenados no armário, nem tampouco por danos causados ao mesmo, inclusive no caso de furto. Estou
ciente de que a posse da chave é de minha responsabilidade, independente da presença de meu acompanhante. Posso optar por não
fazer uso do armário com chave, deixando meus pertences com meu acompanhante, ciente de que a empresa não tem
responsabilidade sob os meus pertences/objetos pessoais. Estou ciente de que ao final da realização do exame devo, pessoalmente,
retirar os meus pertences/objetos pessoais do armário devolvendo a chave ao colaborador da empresa. Em caso de perda ou extravio
da chave devo comunicar o colaborador da empresa imediatamente.
A presente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos.

Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura da Testemunha

CPF:__________________________ CPF:__________________________
RG:________________________ RG:_________________________

Atenção: Registros da Qualidade não podem ser rasurados e/ou utilizar corretivos
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TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE TRANSMISSÃO DE DADOS

Termo de autorização de transmissão de dados EU,_____________________________________________, portador do
RG sob o n.__________________________________ , residente e domiciliado à (endereço, n, bairro, cidade e
estado)_________________________________________________________________________________________,
nos exatos termos a previsão do parágrafo único do artigo 3º, da Resolução n. 2.107/2014 do Conselho Federal de
Medicina, AUTORIZO a transmissão eletrônica de imagens tele radiológicas e demais dados clínicos com o propósito
de consulta e/ou elaboração de relatório. Tenho pleno conhecimento, tendo em vista que me fora informado e esclarecido
pelos atendentes, que: A transmissão dos exames por telerradiologia deverá ser acompanhada dos dados clínicos
necessários do paciente, colhidos pelo médico solicitante, para elaboração do relatório; Que a guarda, manuseio,
transmissão de dados, estarão sob a responsabilidade do médico especialista que realizou meu exame e a este profissional
revestirá a guarda, manuseio, transmissão de dados com confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional
inerentes ao ato; Por fim declaro que a presente autorização reflete integralmente minha legítima vontade e interesse.
Londrina, ______de____________ de _________.

Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura da Testemunha

CPF:__________________________ CPF:__________________________
RG:______________________ RG:______________________

USO EXCLUSIVO DA ENFERMAGEM

Peso: PA:
Altura: Informações do questionário SIM
Gadolíneo: __________ml EV N° Lote: verificadas
Uso da injetora de contraste com Vestimentas / acessórios do paciente SIM
( ) sim ( ) não
fluxo de ml/ segundo

OBSERVAÇÕES:

Assinatura/ COREM

Atenção: Registros da Qualidade não podem ser rasurados e/ou utilizar corretivos