PROGRAMA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE PARA A CIRURGIA

DE LAQUEADURA TUBÁRIA e ou VASECTOMIA

Eu, Idade: ,
documento de identidade (RG) , Data de nascimento: ,
neste ato testemunhado por meu companheiro(a) ,
documento de identidade(RG) Idade: , residente(s) à rua
, número e
domiciliado no município de .

Declaro para os devidos fins e efeitos legais e de direito, pleno de minhas faculdades mentais e físicas, e de livre e
espontânea vontade, que desejo submeter-me ao procedimento cirúrgico de esterilização definitiva Laqueadura Tubária e
ou Vasectomia Bilateral.
Ainda declaro, que recebi orientações dos profissionais do Grupo NotreDame Intermédica Saúde S/A – on-line, no
município de São Paulo, onde foi esclarecido:

1. Sobre a existência de todos os contraceptivos reversíveis tais como, anticoncepcionais hormonais orais (pílulas),
injetáveis (mensais e trimestrais), bem como anel vaginal, adesivos e o implante. Além dos preservativos masculinos
e femininos. Também me foi esclarecido sobre o dispositivo intrauterino (DIU) que está disponível para mim através
do convênio.

2. A importância da decisão com consciência, bem como as consequências de tal decisão na estrutura familiar.

3. Que a cirurgia de Laqueadura Tubária e Vasectomia é definitiva e que o procedimento de reversão é de difícil
execução e não tem garantia de ser bem-sucedido.

4. Que a cirurgia Laqueadura Tubária e Vasectomia não é um procedimento de castração e, portanto, não afeta os
ovários e os testículos, e não altera a libido (desejo sexual).

5. Sobre como será realizado o procedimento cirúrgico e anestésico necessário para a realização da laqueadura
tubária e Vasectomia e que existem complicações possíveis, apesar de raras, tais como sangramento ou infecção
no local e dentro da incisão, sangramentos ou infecções internas, lesão nos órgãos internos e alergia ao anestésico.
E que com o passar do tempo para as mulheres que realizarem Laqueadura Tubária podem desenvolver
irregularidade menstrual, menopausa precoce e dor secundária a aderências no local da cirurgia.

6. Laqueadura Tubária: Estou ciente que 0,5% a 1% das mulheres podem engravidar no primeiro ano após a cirurgia
independentemente da técnica adotada na realização do procedimento e que existe também maior risco de ter
uma gravidez ectópica (gravidez nas trompas). O risco de engravidar permanece durante toda a vida reprodutiva.
Vasectomia: Que deve ser realizado um espermograma (exame laboratorial do esperma), após 20 ejaculações,
para confirmar que a cirurgia foi bem-sucedida e que até que isso seja feito, eu e minha companheira, deveremos
usar outros métodos contraceptivos para evitar a gestação.
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O risco de falha permanece durante toda vida, sendo que 0,15% dos homens poderá engravidar sua companheira
no primeiro ano após a cirurgia, independentemente da técnica adotada na realização do procedimento.

7. Para as mulheres que optarem para Laqueadura Tubária, EM CASO DE GESTAÇÃO: ESTOU CIENTE QUE
SOMENTE PODEREI REALIZAR A LAQUEADURA TUBÁRIA APÓS O PARTO, SENDO PROIBIDO O PROCESSO
INTRAPARTO PERANTE LEI N° 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996.

8. Que o compromisso da equipe médica para com a pessoa que será submetida a cirurgia é de meios e não de fins,
conforme artigo 57, capítulo V, do código de ética médica transcrito a seguir: É vedado ao médico deixar de utilizar
todos os meios disponíveis, de diagnóstico e tratamento, a seu alcance em favor do paciente.

9. Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.

10. Após ter recebido todas as informações necessárias, informo que participei do processo de decisão sobre o meu
tratamento e tenho minha parcela de responsabilidade sobre a conduta adotada. Este formulário atesta minha
aceitação ao tratamento proposto.

11. Tenho ciência que para comprovação do meu vínculo conjugal e para identificação do número de filhos que possuo,
devo apresentar cópia simples da minha certidão de casamento ou da declaração de união estável (enquanto casal),
cópia simples ou certidão de divórcio (enquanto solteiro(a)/viúvo(a) ou divorciado(a)), e da certidão de nascimento
de todos os filhos que estiverem registrados em meu nome.

12. A cirurgia de Laqueadura Tubária e Vasectomia deverá ser realizada após 60 dias da manifestação da vontade
que é a data da realização da palestra (certificado) e terá validade de 2 anos a partir desta data do certificado,
sendo necessário realizar o processo novamente, caso os documentos percam a validade.

Declaramos que por ser expressão da verdade, firmamos abaixo o presente.

São Paulo, de de 2022.

Assinaturas:

Declarante

Companheiro (a) Casado ou União EstáveL

Acompanhante - Solteiro (a) / Divorciado(a) ou Viúvo(a)