CAMPANHA DE CASTRAÇÃO GRATUITA

Responsável pelo Animal:

Nome:

RG: CPF:

Telefone: Celular:

CEP: Endereço:

Bairro: Cidade:

Animal:

Nome:

Espécie: Raça:

Sexo: Idade:

Pelagem: Peso:

Observação:
 TERMO DE CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO ANESTÉSICO E
CIRÚRGICO

Autorizo a realização do procedimento cirúrgico de castração, no animal acima identificado, a

ser realizado na CLINICA VETERINARIA VIRA-LATA, CRMV – SP 47683. Confirmo que o animal
que foi trazido e está sob minha responsabilidade não está no CIO e está em jejum alimentar e
hídrico de 8 horas, pois, caso contrário, poderá gerar intercorrências levando o animal ao
óbito. Autorizo a aplicação de sedativos e/ou anestésicos necessários para os procedimentos
cirúrgicos, declarando que fui informado/a que estes procedimentos podem apresentar
complicações ou até o óbito, mesmo quando aplicados com perícia e prudência. Neste caso a
responsabilidade de remoção é do tutor. Confirmo que após a saída do animal da CLÍNICA
VETERINÁRIA VIRA-LATA, CNPJ: 33.433.750/0001-06, na qualidade de responsável, tomarei
todos os cuidados necessários conforme lista de cuidados pós-cirúrgicos abaixo informada,
observando o paciente e imediatamente comunicando quaisquer complicações ou acidentes
que venham a ocorrer.

Estou ciente que a castração é gratuita, pelo convênio com a Prefeitura Municipal de Suzano.

Estou ciente de que apenas a cirurgia é gratuita e que outros custos como, por exemplo:
medicações, roupas pós-cirúrgicas, colar elisabetano e etc, são de minha total
responsabilidade.

Confirmo que li, compreendi e concordo com este Termo de Consentimento para a Realização
do Procedimento Cirúrgico que o animal/paciente será submetido. Declaro que me foram
claramente explicados os possíveis riscos inerentes do procedimento, durante ou após a
operação, estando o médico veterinário isento de quaisquer responsabilidades decorrentes.

Suzano, ____ de ______________________ de 2023.

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Assinatura do responsável pelo animal