Modelo de notas de admissão ,diário de Enfermagem e

ocorrência do turno
Nome NID Cama
Data Hor Nota de admissão Assinatur
a a
14/10/2 8h3 Paciente acima a citada de---anos de idade; raça negra ou branca ,
0 0
sexo masculino ou feminino, natural de --------,província de --------
nacionalidade ------- , residente em-------- ou no------- estado
civil------, ocupação ou profissão ---------, filho de--------, e de--------,
admitido/internado/ deu entrada na enfermaria ou sector de---------,
vindo de-------- ,com diagnostico de ou com queixa principal
de--------------
Exame objectivo: Estado geral------------,Nível de consciência,
consciente, orientado no tempo e espaço: Sinais vitais (avaliar e
registar no gráfico os valores ou resultado obtidos e o parâmetro que
estiver anormal e especificar no diário de enfermagem anormalidade e
informar o turno que esta receber o
serviço).---------------------------------------------------------------------
Historia da doença actual: Quando iniciou, como começou, sua
localização, irradiação, intensidade da dor, factores agravantes,
factores que aliviam, sinais e sintomas mais frequentes, tratamentos
feitos e seu
efeitos.----------------------------------------------------------------------------
-
EXAME FISICO
Olhar (Examinar de cabeça aos pés) o paciente e anotar algo anormal
e normal, com alteração ou sem alteração, estado de mucosas sua
coloração, hidratação, edemas, linfadenopatia, cianoses, icterícias,
palidez, estado nutricional, pele. EX:
Cabeça: Forma, face, olhos, nariz, boca, orofaringe, e ouvidos.
Pescoço: Forma, dimensões, mobilidade, tiróide, posição traqueia,
pulso,
Tórax: Respiração,: inspiração, palpação, precursão, auscultação,
ABDOMEN: Inspecção, auscultação, palpação, precursão
Exame Neurologico: Estado mental do paciente,
Historia pregressa: doenças antecedentes/ anteriores, doenças
crónicas, cirurgia anteriores, internamento, Tratamentos em curso de
outras patologias.
Assinatur
Historia pessoal e social: suas vivencias, com quem vive, tipo de a
habitação, tipo de agua que bebe, uso de meios de prevenção como
rede mosquiteira, habito alimentar, hábito alcoólica, tabagismo,
exercícios físicos , recreação, vida sexual uso meio de prevenção,
Historia familiar: doenças familiares crónicas, com diabete, asma,
epilepsia, hipertensão arterial,
etc.--------------------------------------------------

DIARIO DE ENFERMAGEM
EXEMPLO de Paciente Internado:
Data 14 /10/ 2020
Paciente no seu primeiro dia de internamento, estado geral: Grave,
Moderado, estacionário, consciente, orientado no tempo e espaço,
deambula ou não deambula, comunica ou não comunica, transita o
turno refere vomito 3 vezes, diarreia 6 dejecções, desidratado, astenia
geral, foi administrado 1000ml de lactato de ringer durante o turno e
esta com 1000ml de soro lactato de ringer em curso, ou transita o
turno refere melhoria, foi administrado terapêutica de acordo com a
prescrição medica, se nenhuma reacção anormal aparente adversa, foi
colhido sangue para amostra de hemograma e aguarda resultado do
laboratório , forneceu amostra de bk encaminhado ao laboratório e
aguarda os resultado, foi avaliado sinais vitais e registado nos
respectivos folha de registo gráficos com seguintes dados:
temperatura axilar 36c aperitico/aperexia, pulso radial 60p/min
normocadio , respiração toraco abdominal 17 cr/min eupneia e tensão
arterial 120/80 mmhg
normotenso.---------------------------------------------------- Assinatura
Exemplo de OCORRENCIA
Turno das 7 as 19 horas do dia 14 de Outubro 2020
Turno calmo ou agitado com numero total de pacientes x :
Entrados/admitidos total, nome destes, proveniências, diagnostico,
tratamento efectuado, Total de doentes graves, óbitos, transferido,
alta e
abandono-------------------------------------------------------------------------
-------
Mencionar actividades desenvolvido ou efectuada ao longo do turno
como:
Medicação: de todos períodos 6h, 8h,12h, 16h, 18h,20h e 24h,
Sinais vitais: e anunciar os pacientes que registara hipotermia,
Assinatur
hipertermia, hiperprexia, colheltas de espécimes, lavagem gástricas, a
pacientes reamimadoes.
Material em uso:
Mencionar todo material existente do sector que recebeu e trabalhou
com
ele.--------------------------------------------------------------------------------
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Fármaco/ medicamentos: Mencionar os medicamento existentes,
principalmente drogas e depois confirmar com o colega, dependendo
da rotina do sector, alguns inclui os antibióticos.
Equipa de serviço:
Mencionar nomes dos enfermeiros, Médicos, farmacêuticos,
administrativos, motoristas, analistas, copeiras, agentes de serviços,
estagiários/ estudantes.--------------------------------------------------------
ELABORADO POR:
Docente . SAENE.
NB. Consulte para mais informações, este é um guião ou um exemplar de apoio. A ciência é
dinâmica e aceite critica para melhorar a informação e melhorar a prestação dos cuidados para

nossos pacientes.” Porque, o nosso maior valor é ávida”.