NOME DA UNIDADE

ENDEREÇO COMPLETO DA UNIDADE + NOME DA CIDADE

TELEFONES DE CONTATO DA UNIDADE
REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO
NOME DA UNIDADE
Nome:
ENDEREÇO COMPLETO DA UNIDADE + NOME DA CIDADE
Idade: Sexo:DE CONTATO
TELEFONES Nº Prontuário:
DA UNIDADE
Setor: ( ) Cl. Médica; REQUISIÇÃO DE(TRANSFUSÃO
( ) Cl. Cirúrgica; ) Cl. Obstétrica; ( )SAU; ( ) UTI
Nome: ( ) UTI-Neo; ( ) Pediatria; ( ) Sala de Parto; ( ) Centro Cirúrgico;
Idade: ( )Outro:_____________
Sexo: Nº Prontuário:
Enfermaria: Leito: Diagnóstico:
Setor: ( ) Cl. Médica; ( ) Cl. Cirúrgica; ( ) Cl. Obstétrica; ( )SAU; ( ) UTI
( ) Urgência ( )Pré
( ) UTI-Neo; – Operatório
( ) Pediatria; ( ) Sala de Parto; ( ) Centro Cirúrgico;
( ) Rotina >Cirurgia/Data/Hora:
( )Outro:_____________
História de Transf. Prévia:
Enfermaria: ( ) Não ( )Diagnóstico:
Leito: Sim - Quando:
História de Reação
( ) Urgência ( Transf.: ( ) Não ( ) Sim - Tipo:
)Pré – Operatório
( ) Rotina >Cirurgia/Data/Hora:
Hemocomponente Solicitado: Quant. Grupo Sanguíneo:
História de Transf. Prévia: ( ) Não ( ) Sim - Quando:
( ) Conc. de Hemácias (CH)
História dede
Reação Transf.:
O A B AB
( ) Conc. Plaquetas (CP)( ) Não ( ) Sim - Tipo:
(Hemocomponente
) Plasma FrescoSolicitado:
Congelado (PFC) Quant. Fator
Grupo RH:
Sanguíneo:
( ) Outro: _________________
Conc. de Hemácias (CH)
O A B AB
(Exames
) Conc. de Plaquetas (CP)
laboratoriais que justifiquem a indicação do Hemocomponente solicitado:
(Hto:
) Plasma Fresco Congelado
_____________ (PFC)
Hb: _______________ Fator______________
Plaquetas: RH:
(Outros:
) Outro: _________________
Data:
Exames laboratoriais queHora: Médico:
justifiquem a indicação do Hemocomponente solicitado:
CRM:
Hto: _____________ Hb: _______________ Plaquetas: ______________
Se a urgência justificar dispensa de prova cruzada ou liberação de heterogrupo, autorize por
Outros:
extenso neste espaço (assine e carimbe novamente):
Data: Hora: Médico:
CRM:
Se a urgência justificar dispensa de prova cruzada ou liberação de heterogrupo, autorize por
DADOS COMPLEMENTARES DO PACIENTE (Preenchimento obrigatório)
extenso neste espaço (assine e carimbe novamente):
Data de Admissão: ____/____/____ Data de Nasc.: ____/____/____ Raça/Cor:

Nome da mãe:
DADOS COMPLEMENTARES DO PACIENTE (Preenchimento obrigatório)
Endereço:
Data de Admissão: ____/____/____ Data de Nasc.: ____/____/____ Raça/Cor:
Bairro: Cidade:
Nome da mãe:
Cartão do SUS:
Endereço:
Lembre-se:
Bairro: Qualquer anormalidade verificada em Cidade:
uma transfusão de hemocomponente, deverá
ser comunicada imediatamente ao Hemocentro, devolvendo a bolsa juntamente com um relatório
da intercorrência.
Cartão do SUS:

Lembre-se: Qualquer anormalidade verificada em uma transfusão de hemocomponente, deverá

ser comunicada imediatamente ao Hemocentro, devolvendo a bolsa juntamente com um relatório
da intercorrência.