FICHA DE ATENDIMENTO MDICO

Nome:

Sexo: (

)M (

)F

Empresa:
Funo / Cargo:
Identificao:

Data de Nascimento:

Modalidade de Exame: ( ) Admissional ( ) Peridico ( ) Mudana de Funo ( ) Retorno ao

Trabalho ( ) Demissional

Antecedentes Pessoais
(
Alergia/Convulso
Cirurgia
/Acidente/Internao
Patologia Pulmonar
Patologia Cardaca
Patologia
Gastrointestinal

) No

Patologia

Sim:_____________

Dermatolgica

Sim:______________

Patologia Infecciosa

Sim:_____________

Patologia

Sim:______________

Psiquitrica

Sim:_____________

Patologia

Sim:______________

Osteomuscular

Sim:_____________

Outros

(
Cardiopatia

Sim:______________
) No

) No

) No

) No

)
)
)
)

Sim:______________
Antecedentes Familiares

Hipertenso /Diabetes

) No

) No

) No

Neoplasia
(

) No

) No

) No

) No

)
)
)
)

Sim:____________________

Outros

Sim:______________

Sim:_____________
(

Sim:______________

) No

) No

Sim:___________________

Histrico Laboral

Hbitos

Tempo de funo:

Etilismo:____________________________________________

__________________________________________

__

Afastamento por

Tabagismo:_________________________________________

benefcio:___________________________________

___

Outras:

Esportes:___________________________________________

___________________________________________________

__

Anamnese

Exame Fsico

Queixa

Peso: __________________

principal:____________________________________________

Estatura:______________________

Tratamento:_____________________________________________

PA: ____________________

___

ACP:_________________________

Evoluo:________________________________________________ Viso:
__

_______________________________________________

Uso de
medicao:__________________________________________
DUM:____________________________________________________
_

EF
especfico:__________________________________________
_____________________________________________________

Exames complementares:
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
__
_________________________
_____________________________________
Local e Data
Mdico Examinador
Declaro, sob as penas da lei, a veracidade de todas as informaes prestadas.
_____________________________________
Assinatura do Empregado