QUESTIONÁRIO PRÉ-AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA

Nome do paciente:_________________________________________ Data:_____/_____/_____

1- Idade: ______

2- Faz uso de bolsa de colonostomia? ( ) sim ( )não

3- Possui jejunostomia? ( ) sim ( )não

4- Qual o motivo da solicitação do exame? ( ) endoscopia ( ) colonoscopia( ) retossigmoidoscopia

Outros:_______________________________

5- Já realizou o exame solicitado? ( ) sim ( )não Qual foi o resultado?__________________

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6- É alérgico a algum medicamento? ( ) sim ( )não Qual?___________________________

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7-Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( )não Qual?____________________________

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8- Utilizou algum medicamento recentemente? ( ) sim ( )não Qual?_____________________

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9- Já foi submetido a alguma cirurgia? ( ) sim ( )não Qual?___________________________

10- Possui história familiar positiva para doenças do aparelho digestivo? ( ) sim ( )não

Qual? __________________________________________________________________________

11- Possui problema cardíaco que necessita de medicamento controlado? ( ) sim ( )não

12- Possui problema respiratório que necessita utilizar oxigênio com frequência?( ) sim ( )não

13- É portador de alguma patologia? ( ) sim ( )não Qual?____________________________

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Assinatura e telefone do paciente ou responsável

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Assinatura e telefone do responsável pelo preenchimento da pré-avaliação:

Os critérios para agendamento da avaliação prévia são:

 Pacientes idosos
 Colostomia ou jejunostomia
 Portador de doença pulmonar/respiratória que necessita fazer uso de oxigênio com frequência (ex:
DPOC, Fibrose Pulmonar, Câncer de Pulmão)
 Cardiopatia
 Portador de marca-passo
 Histórico de infarto ou AVC
 Uso de Anticoagulate e/ou antiagregante plaquetário
Procedimentos terapêuticos (polipectomia, gastrostomia, ligadura elástica, etc.)

Obs: No dia do procedimento o paciente deve trazer os resultados de exames anteriores e as receitas dos
medicamentos de uso contínuo. Qualquer dúvida ligar no Serviço de Endoscopia da Santa Casa de Montes
Claros (38) 32292257.