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Como Escrever a Histria Clnica e o Exame Fsico no Pronturio Mdico

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! Escrev-lo sempre aps a anamnese. ! No h uma s forma de dispor os dados. Apresentaremos uma opo de registro destas informaes, a seguir.

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! O exame da pele e de cabea e pescoo pode ser descrito isoladamente como, por exemplo, em uma crise de urticria, um quadro de amigdalite aguda, ou linfonodomegalia. No entanto, dependendo da queixa, poderia figurar na inspeo geral. ! Exemplos de pele: mancha hipocrmica em dorso (hansenase); leses do tipo vescula e crosta (varicela). ! Exemplo de cabea e pescoo: hiperemia de orofaringe, com amgdalas hipertrofiadas e pontos purulentos; linfonodos submandibulares aumentados, de caracterstica inflamatria (amigdalite aguda de etiologia bacteriana).

Exame Fsico
! Os exames dos sistemas msculo-esqueltico e vascular podem vir separados ou inseridos em outras partes do texto, conforme a orientao da anamnese. ! Exemplo: membros inferiores com edema discreto, presena de varizes com dermatite ocre, sem sinais de comprometimento articular (compatvel com insuficincia venosa crnica).

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! Aps descrever, no pronturio, a anamnese e o exame fsico, deve ser elaborada uma lista de problemas ou hipteses diagnsticas, aps anlise dos dados coletados. ! Exemplo: 1. HAS; 2. Dislipidemia; 3. Dor abdominal a esclarecer; 4. Edema de membros inferiores.

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! Algumas falhas frequentes em pronturios mdicos: ! O paciente iniciou com dor a trs dias OU paciente ser transferido daqui h trs dias. ! HMA: o paciente apresentou dor de barriga de incio ontm, com piora atual. ! QP: branco nas idias, dor no p, berruga nas costas, dor torcica.

! Abdome: glob. c/ RHA+ e timp. + dor hipog. ! Anlise: AVE, HAS, DPOC, DM, Hipot., DSLP, IRC, AR.