Pm

Dra. Priscila Mota

CRBM 52718
P R I S C I L A M O T A
e s t é t i c a a v a n ç a d a

FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS:

Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: Idade: Profissão:
Endereço:
Celular: ( ) Filhos? Sim Não Se sim, quantos?

Queixa Principal

HISTÓRICO
Tratamentos anteriores referente a essa queixa: Sim Não

Pm
Se sim, quais?
Tratamento oral/tópico já feito:
Último precedimento: Data: / / Duração:
Notou melhora? Sim Não Obs:

HÁBITOS S N Quais:
Faz uso de cosméticos?
Suplementação?
Medicamento de uso contínuo?
Anticoncepcional?
Pratica atividade física? Frequência:
Fuma?

Alimentação: Saudável Regular Gordurosa Desequilibrada

Consumo de água por dia: Suficiente Insuficiente
Consumo de bebida alcoólica: Não Todo dia Raramente Todo fim de semana
O que costuma comer durante o dia?

Rua Lafaiete Vieira, 22 - Cavaleiros, Macaé - RJ.

 Pm
Dra. Priscila Mota
CRBM 52718
P R I S C I L A M O T A
e s t é t i c a a v a n ç a d a

HISTÓRICO
histórico clínico
S N S N
Lactante Doença de coagulação
Diabetes Doença gastrointestinal
Hipertensão Desregulação hormonal
Hipotensão Já teve convulção, desmaios repentinos, crise de epilepsia
Arritmia Antecedente oncológico
Sopro no coração Suspeita de gravidez
Marcapasso Alergia. Qual?
Doença autoimune Cirurgia nos últimos meses. Qual?

avaliação corporal

Medidas
Início
Início Meio Fim
Fim
Peso
Busto
Abdomen superior
Cintura
Abdomen inferior
Quadril
Gordura corporal

Anotações

Rua Lafaiete Vieira, 22 - Cavaleiros, Macaé - RJ.