PROTOCOLO

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PROTOCOLO – GESTAÇÃO MÚLTIPLA

1. OBJETIVO
Este documento tem por objetivo apresentar as condutas frente as pacientes gestantes internadas no
Hospital e Maternidade Municipal Dr. Odelmo Leão Carneiro, com diagnóstico de gestação múltipla
(gemelar e trigemelar)

2. CAMPOS DE APLICAÇÃO
Pacientes internadas na Maternidade e/ou Centro Obstétrico do Hospital e Maternidade Municipal Dr.
Odelmo Leão Carneiro.

3. DEFINIÇÕES, SIGLAS E ABREVIATURAS

• RCF: Restrição de Crescimento Fetal
• STFF: Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
• TAPS: Sequência Anemia- Policitemia
• TRAP: Sequência da Perfusão Arterial Reversa
• PVS ACM: Pico da Velocidade Sistólica na Artéria Cerebral Média
• MBV: Maior Bolsão Vertical
• CTG: Cardiotocografia
• IG: Idade Gestacional
• IP: Índice de Pulsatilidade
• AU: Artéria Umbilical
• VU: Veia Umbilical
• ACM: Artéria Cerebral Média
• DV: Ducto Venoso
• PBF: Perfil Biofísico Fetal
• RM: Ressonância Magnética
• PE: Pré-Eclâmpsia

4. RESPONSABILIDADES

ATIVIDADE RESPONSABILIDADE
Controlar o cumprimento deste procedimento e revisá-lo Centro Obstétrico
Seguir as determinações deste procedimento Equipe Multidisciplinar
Analisar e aprovar esse procedimento Gerência Administrativa, Clínica e de Enfermagem

CONTROLE DE EMISSÃO
ELABORADO POR: APROVADO POR:
Graciele Barbosa Noronha Cristiane Ribeiro Ambrósio
Juliana Samora dos Santos Walid Makin Fahmy
Paula Machado H. Guimarães

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5. DETALHAMENTO

5.1. Introdução:

5.2. Objetivos: Desenvolver estratégias para a melhor assistência às demandas desse grupo populacional,
reduzindo riscos de complicações e melhorando desfechos para mãe-bebês.

5.3. Abrangência: Centro Obstétrico e Maternidade do Hospital e Maternidade Municipal Dr. Odelmo Leão
Carneiro (HMMDOLC).

5.4. Critérios de Elegibilidade: Pacientes admitidas no Centro Obstétrico e Maternidade do Hospital e

Maternidade Municipal Dr. Odelmo Leão Carneiro.

5.5. Critérios de Exclusão: Não se aplica.

5.6. Descrição do Protocolo:

• Classificação:

• Determinação da idade gestacional, corionicidade e amnionicidade:

A datação deve ser feita no 1º trimestre, preferencialmente quando CCN encontra-se entre 7 e 60
mm. Acima de 14 semanas, a maior circunferência cefálica deve ser utilizada.
O maior CCN entre os embriões deve ser considerado. (Grau de recomendação: C)

A corionicidade está relacionada à zigoticidade. Se cada óvulo for fecundado por um único
espermatozóide, estamos nos referindo à uma gestação polizigótica; se um único óvulo for
fecundado e se dividir, ocorre uma gestação monozigótica. Nas gestações polizigóticas, os

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indivíduos são geneticamente diferentes, enquanto nas monozigóticas eles são idênticos. O
momento da clivagem do ovo é que determinará o tipo de gestação monozigótica.

A corionicidade até 14 semanas é definida pela espessura da membrana interamniótica em seu

ponto de inserção na placenta (sinal do lambda: dicoriônicas, sinal do T: monocoriônicas). (Grau de
recomendação: D)

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Após 14ª semana pode ser determinada pelo nº de massas placentárias ou discordância de sexo
entre os fetos.
Diante da impossibilidade de ser definida, a gestação deve ser considerada monocoriônica. Nível de
evidência: 3

Em resumo no 1º trimestre:
- Dicoriônica: 2 sacos gestacionais separados por córion espesso
- Monocoriônica/Diamniótica: 1 saco gestacional com membrana interamniótica, em geral com 2
vesículas vitelinas
- Monocoriônica/Monoamniótica: 1 saco gestacional sem membrana interamniótica, em geral com
1 vesícula vitelina

A amnionicidade deve ser determinada a partir de 8 semanas. Geralmente o nº de cavidades

amnióticas equivale ao nº de vesículas vitelinas, porém não é uma regra.

• Assistência pré-natal:

- Acompanhamento multidisciplinar e em pré-natal de alto risco.

- Dieta adequada para ganho de peso recomendado:

✓ IMC < 18,5 Kg/m2 => não há recomendação
✓ IMC 18,5 a 24,2 Kg/m2 => 16,8 a 24,5 Kg
✓ IMC 25 a 29,9 Kg/m2 => 14,1 a 22,7 Kg
✓ IMC >/=30 Kg/m2 => 11,4 a 19,1 Kg
✓
- Atividade física regular (orientações similares à gestação única)

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- Rastreamento de aneuploidias no 1º trimestre (11 – 14 semanas): NIPT ou teste combinado

(transluscência nucal + BHCG + PAPP-A). Grau de recomendação: C

- Rastreamento de anomalias estruturais no 2º trimestre (20-24 semanas) com ultrassonografia

morfológica e ecocardiograma fetal

- Rastreamento do risco de parto pré-termo (medida do colo uterino entre 16 e 24 semanas).

Considerado curto quando menor que 25 mm.

- Monitorização rigorosa da PA e prevenção de PE considerando o risco aumentado para o seu

desenvolvimento

- Prescrição de:
✓ Suplementos nutricionais, incluindo ferro, folato, vitamina D e cálcio
✓ Dose profilática de aspirina (81 a 150mg/d): início entre 12 e 28 semanas, idealmente antes
de 16 semanas.

- Número recomendado de consultas de pré-natal:

✓ Gemelar dicoriônica: 8
✓ Gemelar monocoriônica e trigemelar: 11

- Intervalo entre as consultas (pode ser reduzido em qualquer época da gravidez, de acordo com a
necessidade):
✓ Abaixo 30 semanas: 3/3 semanas
✓ 30 a 34 semanas: 2/2 semanas
✓ Acima de 34 semanas: semanal

• Vigilância fetal:

- Dicoriônicas:
2º US entre 18 e 22 semanas. A partir de então, repete a cada 4 semanas nas gestações não-
complicadas.
Avaliar: anatomia, biometria, líquido e placentação

- Monocoriônicas:
2º US com 16 semanas. Repete a cada 2 semanas.
Avaliar: anatomia, biometria, líquido, placentação, Doppler (AU e PVS ACM)

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• Idade gestacional de interrupção (gestações não-complicadas):

Gestação gemelar dicoriônica e diamniótica: IG 38-38+6
Gestação gemelar monocoriônica e diamniótica: IG: 36-36+6
Gestação gemelar monocoriônica e monoamniótica: IG: até 34+0
Gestação trigemelar: IG 35-35+6

• Vias de parto:
Depende: amnionicidade, apresentação do 1º gemelar, idade gestacional e experiência do médico
assistente.

Fonte: UptoDate 2021 (adapatado)

• Manejo intraparto:
- Realização de ultrassonografia no início do trabalho de parto a fim de confirmar a apresentação e
localização dos fetos.
- O trabalho de parto deve ser conduzido em um Centro Obstétrico que atenda às necessidades de
um parto cesáreo de urgência.
- Indutores do trabalho de parto (sonda, misoprostol e ocitocina) podem ser utilizados. As doses
são equivalentes às utilizadas nas gestações únicas.
- Anestesia/analgesia peridural é recomendada para promover alívio da dor e favorecer
manipulação uterina e parto operatório se necessário.
- Oferecer CTG contínua simultânea para ambos os fetos em gestações acima de 26 semanas. A
ausculta intermitente não é prática recomendada e pode não distinguir de forma confiável um
gemelar do outro.

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-Após o nascimento do 1º gemelar, avaliar a posição do 2º gemelar (com ultrassonografia) e

manter a CTG contínua.
- Se a apresentação do 2º gemelar for não-cefálica a preferência é pelo parto pélvico com
manipulação intrauterina. Pode-se tentar a versão cefálica externa guiada por ultrassom. Em
ambos os casos a bolsa amniótica deve ser preservada até a insinuação fetal.
-Clampeamento do cordão: imediato nas monocoriônicas e após 30 a 60 segundos nas dicoriônicas.

• Manejo pós-parto:
Manejo ativo do 3º período: Ocitocina 10 UI IM (parto vaginal) ou 5 UI EV (parto cesáreo)
imediatamente após o nascimento do 2º gemelar e antes do clampeamento do cordão.

• Complicações:

- Maternas

o Doenças Hipertensivas e Pré-eclâmpsia

o Diabetes Mellitus Gestacional
o Anemia
o Descolamento prematuro de placenta
o Hemorragia

- Fetais:
o Prematuridade / Baixo peso ao nascimento
o RCF seletiva
o Óbito de um dos fetos
o STFF *
o TAPS*
o TRAP*
o Gestação monoamniótica*
o Gêmeos conjugados / Gemelaridade imperfeita *

* Exclusivo das monocoriônicas

As gestações monocoriônicas apresentam 2 a 5 vezes maior risco de morbimortalidade quando

comparadas às gestações dicoriônicas.
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o Prematuridade / Baixo peso ao nascimento

Intervenções profiláticas de rotina como cerclagem, pessário, progesterona, tocolíticos, repouso e
hospitalização não estão indicados nas gestações em que o comprimento do colo uterino é normal (Nível
de evidência: 1+).
O manejo do trabalho de parto pré-termo é similar ao de gestações únicas (vide protocolo de
trabalho de parto prematuro).
Em resumo:
✓ Tocolíticos (seguir protocolo institucional).
Observação: Beta-adrenérgicos devem ser evitados pelo risco aumentado de edema agudo de
pulmão na gestação múltipla.
✓ Corticóide (seguir protocolo institucional)
A dose é equivalente à utilizada em gestações únicas. Indicação: se risco de parto iminente
dentro dos próximos 7 dias. O ciclo pode ser repetido (apenas uma vez) caso já tenha sido feito
há mais de 14 dias.
✓ Sulfato de magnésio (seguir protocolo institucional).
A dose é equivalente à utilizada em gestações únicas.

o RCF seletiva

Definição: Diferença ≥ 20 % entre o peso dos fetos e/ou Peso de um dos fetos abaixo do Percentil
10 (Nível de evidência 2 ++)

(Peso do Feto Maior – Peso Feto Menor) x 100

𝐶á𝑙𝑐𝑢𝑙𝑜 =
Peso do Feto Maior

Classificação RCF nas gestações monocoriônicas:

Tipo 1: o Doppler da AU apresenta velocidade diastólica final positiva
Tipo 2: o Doppler da AU apresenta velocidade diastólica final negativa ou ausente
Tipo 3: o Doppler da AU apresenta padrão cíclico/ intermitente

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Manejo: dependerá da corionicidade

- Nas dicoriônicas: similar ao das gestações únicas (ver protocolo institucional de RCF):

- Nas monocoriônicas: varia de acordo com a classificação:

Tipo 1: possibilidade de manejo ambulatorial se acesso a US;
Tipos 2 e 3: manejo hospitalar. Necessariamente encaminhar abaixo de 26 semanas

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Fonte: UptoDate 2021 (adapatado)

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Fonte: UptoDate 2022 (adapatado)

Observação: em geral coexistem outras complicações como: STFF, TAPS, anomalias fetais.

o Óbito de um dos fetos:

As complicações são maiores nas monocoriônicas, principalmente se abaixo de 28 semanas,

destacando-se (Nível de evidência: 2++):

MC DC
Óbito do 2º gemelar 15% 3%
Prematuridade do 2º gemelar 68% 54%
Dano cerebral do 2° gemelar 34% 16%

O manejo do feto sobrevivente dependerá da corionicidade.

- Nas dicoriônicas: conservador ou parto se a causa do óbito afeta ambos os fetos (ex: Pré-
eclâmpsia, corioamnionite).
▪ IG interrupção: a termo. Individualizar conduta.
▪ Via de parto: Individualizar conduta.

- Nas monocoriônicas: parto se risco de morte iminente acima de 26 semanas ou conservador com:

▪ Doppler (PVS ACM) – rastreio anemia a cada 2 a 4 semanas

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▪ IG interrupção: 36 – 36+6 semanas. Individualizar conduta.

▪ Via de parto: Individualizar conduta.

Observação: não é necessária a monitorização materna para coagulopatia.

o STFF

Definição: desequilíbrio do fluxo entre anastomoses arteriovenosas das circulações fetais levando a
um desequilíbrio hemodinâmico. Geralmente ocorre entre 16 e 26 semanas.

Diagnóstico: desbalanço no volume de líquido amniótico. Discordância de peso é um achado

comum, porém não essencial para o diagnóstico.

Doador Receptor
≥ 6cm < 16 semanas
≤ 2 cm ≥ 8 cm 16 a 20 semanas
≥ 10 cm > 20 semanas

Classificação de Quintero:
Estágio I Sequência polidrâmnio - oligohidrâmnio
Estágio II Não identificação da bexiga do gêmeo doador
Alteração do Doppler (diástole zero ou reversa da AU, onda A reversa do DV,
Estágio III
ou fluxo venoso pulsátil da VU)
Estágio IV Hidropsia de um ou ambos os gêmeos
Estágio V Morte de um ou ambos os gêmeos

Fonte: SMFM. Twin-twin transfusion Syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013

Taxa de mortalidade se nada for feito em estágios ≥ III abaixo 26 semanas: 70 a 100%.

Tratamento de escolha: ablação a laser das anastomoses via fetoscopia a partir do estágio II (grau
de recomendação A).
Parto: IG 34 a 36 semanas
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o TAPS

Definição: desequilíbrio do fluxo entre anastomoses arteriovenosas de pequeno calibre (< 1 mm)
ocasionando um distúrbio hematológico. Geralmente ocorre a partir de 26 semanas, de forma
espontânea ou consequente ao tratamento da STFF.
Diagnóstico:
Doador Receptor
PVS-ACM > 1,5 MoM < 0,8 MoM
anemia policitemia

OU Discordância entre os PVS-ACM ≥ 1 MoM (independentemente dos PVS ACM isolados)

Estadiamento pré-natal Definição Estadiamento pós-natal

Concentração Hb (g/dL) Fonte:
Estágio 1 PVS ACM doador > 1,5 e >8
receptor < 1,0 MoM sem
sinais de
comprometimento fetal
Estágio 2 PVS ACM doador > 1,7 e >11
receptor < 0,8 MoM sem
sinais de
comprometimento fetal
Estágio 3 Estágio 1 ou 2 e doador >14
com sinais de
comprometimento fetal *
Estágio 4 Doador com hidropsia >17
fetal

Estágio 5 Óbito de um ou ambos os >20

fetos

Simpson,2013 (Adaptado)
*Comprometimento fetal: AU com diástole zero ou reversa OU VU com fluxo pulsátil OU DV com aumento
de IP ou onda A reversa.

Manejo: Doppler AU, VU e DV (depende da classificação)

▪ Estágio 1: Doppler semanal; parto IG 34 - 37+0
▪ Estágio 2: Doppler 2x/semana; corticoide; parto IG 32 - 34+0
▪ Estágio 3 ou 4: Transfusão intrauterina; parto IG 32+0

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Tratamento: fotocoagulação a laser (a partir do estágio 2); transfusão intrauterina

o TRAP

Definição: perfusão retrógrada através de anastomoses arterioarteriais de um gêmeo normal (feto

bomba) para o outro (feto acárdico) levando a circulação hiperdinâmica (polidrâmnio) e
insuficiência cardíaca de alto débito no gêmeo bomba.
Diagnóstico: ausência de atividade cardíaca e má definição das partes fetais de um dos fetos.
Realizado na ultrassonografia morfológica do 1° trimestre.
Tratamento (preferencialmente abaixo 16 semanas): Terapia a laser dos vasos umbilicais;
ligadura do cordão umbilical do feto acárdico.

o Gestação monoamniótica:

Apresenta elevada taxa de mortalidade (20%) devido ao entrelaçamento dos cordões umbilicais e
risco aumentado para anomalias cardíacas.
Manejo:
- Admissão hospitalar entre 26-28 semanas para vigilância fetal (CTG 2x/semana por 1 hora)
- Acima de 28 semanas:
- Corticoterapia com 28 semanas.
- Interrupção: Parto cesáreo IG 32 - 34+0.
Observação: Doppler não está indicado de rotina em fetos com crescimento adequado.

o Gêmeos conjugados / Gemelaridade imperfeita

Manejo: encaminhamento para centro terciário com equipe multidisciplinar.

Interrupção: parto cesáreo com IG 35 semanas após um ciclo de corticoterapia

5.7 Gerenciamento do Protocolo:

5.7.1. Responsabilidades e Monitoramento:

O acompanhamento da implantação e o monitoramento das práticas preconizadas deverá ser realizado
permanentemente por Médico Diarista e Enfermeiro responsável pelos setores, sob supervisão direta da
coordenação médica e de enfermagem.

6. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA INCIDENTES E ACIDENTES

Os riscos relacionados à segurança do paciente, à saúde e segurança ocupacional e ao meio ambiente são
prevenidos por meio de controles operacionais, conforme descritos nos módulos do sistema SOGI, Riscos
do Negócio, PRSSO e GAIA, respectivamente.

7. PLANO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

O Plano de Educação Continuada tem como principal objetivo propiciar à equipe reciclagem constante
visando a atualização dos conhecimentos técnicos e dos trabalhos a serem realizados, para que os
colaboradores possam exercer suas atividades de forma mais efetiva e eficaz. O Plano está estruturado
através de treinamento teórico, avaliação pós-treinamento e monitoramento.

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8. PLANO DE EMERGÊNCIA E CONTINGÊNCIA

Não se aplica.

9. REFERÊNCIAS
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal Gestations: Twin, Triplet and Higher-
Order Multifetal Pregnancies. Vol 137, No.6, Jun 2021 ACOG Practice Bulletin 231
2. Febrasgo. Manual de Assistência Pré-Natal; 2014.
3. Fetal growth restriction: Diagnosis. Última revisão: Jun 27, 2018.
4. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47:
247–263
5. NICE Guideline Twin and Triplet Pregnancy, Sep 2019
6. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Monochorionic Twin Pregnancy, Nov
2016
7. Update on twin-to-twin transfusion syndrome. C. Bamberg, K. Hecher / Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 58 (2019)
8. Up To Date. Twin pregnancy: Overview. Última revisão: Nov 19, 2021.
9. SMFM. Twin-twin transfusion Syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013

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