ANAMNESE

CONSULTA PRÉ-NATAL(EXEMPLO)

1. Identificação:
 Nome: _______  Data de nascimento:___/___/___  Idade: _____ anos

2. Dados socioeconômicos:
 Grau de instrução:_____________________________
 Ocupação:______________________________
 Estado civil/união:___________________________________
 Renda familiar (salário mínimo):_____________________________

3. Antecedentes familiares:
 Hipertensão Arterial Crônica:_________________________
 Diabetes Mellitus:________________________________________
 Gemelaridade:___________________________________

4. Antecedentes pessoais gerais:

 Hipertensão Arterial Crônica:___________________________
 Diabetes Mellitus:_________________________________
 Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso,
obesidade):__________________________________
 Sífilis:_____________________________
 HIV:______________________________

5. Antecedentes ginecológicos:
 Idade da menarca: _______ ano

6. Sexualidade :

 Idade da primeira relação sexual: ___________ anos

 Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores:
( ) não ( ) sim
 Número de parceiros sexuais: _____________
 Uso de preservativos masculinos e/ou femininos: ( )Sim ( )Não

7. Antecedentes obstétricos :
 Número de gestações: ___________ Número de partos: __________
 Tipo de parto: ( ) vaginal espontâneo ( ) fórceps ( ) cesárea
 Número de abortamentos: ________  Número de filhos vivos: ________

8. Gestação atual :
 Data da última menstruação (DUM): ___/___/___
 Idade Gestacional (IG) :________
 Data Provável do Parto (DPP): ___/___/____

Exame físico Geral:

 Frequência cardíaca, respiratória, respiração
 Pressão arterial: ________________mmHg
 Membros inferiores:

Exame físico Específico Obstetrícia :

 Apresentação fetal:
 Situação fetal:
 Dorso fetal:

Exame físico Específico Obstetrícia

 Altura uterina: ____ cm
 Batimentos cardiofetais: ______ bpm
 Movimentos fetais:

Exame físico Específico (Exame clínico das mamas):

 Número de mamas: ( ) 2 ( ) 1 ( ) nenhuma
 Tipo de mamilo: ( ) protruso ( ) semi-protruso ( ) pseudoinvertido ( ) invertido
 Simetria / Volume