FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

NOME: _______________________________________________________________________
NOME SOCIAL: _______________
IDADE: ____ ANOS PROFISSÃO: ______________________ RELIGIÃO: _______________
SEXO DECLARADO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO ( ) OUTROS
ESTADO CIVIL: ____________________
GRAU DE ESCOLARIDADE: ____________________
RENDA MENSAL: ____________________

SIGILO MÉDICO

ANTECEDENTES DOS PAIS (TIPO SANGUINEO? FUMA, BEBE? FORAM/FOI UMA GRAVIDEZ
DESEJADA? CIRURGIAS PELVICAS? POSSUI ALGUMA DOENÇA OU JÁ TEVE ALGUMA
DOENÇA DURANTE ALGUMA GESTAÇÃO?

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GESTAÇÕES ANTERIORES: __________________________________________________

TOMAVA ALGUM REMEDIO NA/NAS GESTAÇÕES ANTERIORES: ____________________
JÁ TEVE ALGUM ABORTO: ____________________

ANTECEDENTES DA GESTAÇÃO ATUAL (tem cartão pré-natal, como anda a dieta, está tomando
ácido fólico/ e ferro, tomou algum remédio, fez uso de álcool, tabaco ou drogas?):
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SOBRE O PRÉ-NATAL (fez hemograma, ultrassonografia, sorologia, urocultura... entre outros)
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SOBRE O FETO/LACTANTE (condições do parto, história do RN, alimentação/mama com frequência?

como anda o desenvolvimento?):
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DADOS ESPECÍFICOS

1. COMO FOI O TESTE DE APGAR DO BEBÊ ?

( ) RUIM ( ) BOM Se RUIM, O QUE FOI INDICADO NO TESTE? _________________________
2. APRESENTAÇÃO DO NASCIMENTO?
( ) CEFALICA ( ) PELVICA (de cabeça ou de bumbum?) _________________________
3. CHOROU QUANDO NASCEU?
( ) NÃO ( ) SIM
4. IDADE GESTACIONAL: _________________________

DADOS DA AVALIAÇÃO

PESO____________ ALTURA ___________ PERIMETRO CEFALICO_____________

CADERNETA DA CRIANÇA:

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COMPLEMENTAR ALGO:

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