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AMENORREIA
O que é?
A amenorreia é diagnosticada em mulheres
(1) que ainda não tenham menstruado aos 14 anos de
idade e não apresentem outras evidências de
dsenvolvimento puberal;
(2) que não tenham menstruado aos 16 anos de idade,
mesmo estando presentes outros sinais de puberdade;
ou
(3) que já tenham menstruado, mas estejam sem
menstruar por período total equivalente a três ciclos
prévios ou seis meses.
Ciclo menstrual
+ estrogênio: atuam positivamente na hipófise para
gerar um pico de liberação de LH no meio do ciclo.
Além da liberação de LH, os estrogênios circulantes
estimulam o desenvolvimento de revestimento
endometrial proliferativo espesso.
Após a ovulação, o LH estimula a luteinização das
células foliculares da granulosa e das células tecais
circunvizinhas, formando o corpo lúteo.
Se houver gravidez, o corpo lúteo é “salvo” pela
gonadotrofina coriônica humana (hCG)
Se a gravidez não se concretizar, a secreção de
progesterona e de estrogênio é interrompida,
resultando em descamação endometrial.

O endométrio deve estar apto a responder

normalmente à estimulação hormonal, e o colo, a
vagina e o introito devem estar presentes e patentes.

Classificação
Primária-

Ausência de menarca até 13ª e sem DSS ou >= 15 A com

DSS

Secundária-

Ausência de fluxo por 3m consecutivos em mulheres

com ciclos regulares ou por 6m em mulheres com ciclo
Em primeiro lugar, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário > 35 dias
deve estar funcional.

O hipotálamo libera pulsos de hormônio liberador da

gonadotrofina (GnRH)

O GnRH estimula a síntese e a secreção das

gonadotrofinas (LH) e (FSH), pelas células
gonadotróficas da adeno-hipófise.

LH e FSH - Atuam no ovário para estimular o

desenvolvimento folicular e a produção de hormônios
ovarianos.

hormônios esteroides (estrogênio,

progesterona e androgênios),

hormônio peptídeo inibina (bloqueia a síntese

e a secreção do FSH)

o desenvolvimento de folículos maduros resulta em

elevação rápida nos níveis de estrogênio.
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Distúrbios Anatômicos
Herdados- Mais frequentes em adolescentes
1. Obstrução distal do trato genital
O volume de sangramento uterino é normal, mas as
vias normais para eliminação do sangue estão
obstruídas ou ausentes.
Sintomas comuns: podem apresentar sintomas pré-
menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos
alimentares e mudanças no estado de humor,
atribuíveis a níveis elevados de progesterona. Além
disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com
frequência causa dor abdominal cíclica.
Complicações: Em mulheres com obstrução do trato
genital, o aumento na menstruação retrógrada pode
resultar no desenvolvimento de endometriose e
complicações associadas, como dor crônica e
infertilidade.
Tratamento: Em sua maioria os casos são tratados
precocemente com estrogênio tópico e/ou separação
manual
2. Malformações Mullerianas
A agenesia mülleriana (mal formação da parte superior
da vagina) pode ser parcial ou total.
A amenorreia pode resultar de obstrução do trato de
saída ou de ausência de endométrio nos casos que
envolvam agenesia uterina.
Mayer- Rokitansky
Na agenesia mülleriana total, mais conhecida como
síndrome de Mayer- -Rokitansky-Kuster-Hauser, as
pacientes não conseguem desenvolver nenhuma das
estruturas müllerianas, e o exame revela apenas uma
pequena depressão vaginal.
Sd de Morris
O quadro de agenesia mülleriana total pode ser
confundido com o da síndrome da insensibilidade
completa aos androgênios (SIA) ou Sd de Morris
caracterizada pela incapacidade parcial ou total das
células para responder aos andrógenos, como a
testosterona. Na SIA, a paciente apresenta cariótipo
46,XY e testículos funcionais, como seus corpos são
incapazes de responder aos hormônios andrógenos
(masculinos), eles podem ter características sexuais
principalmente femininas ou sinais de
desenvolvimento sexual ambíguo, masculino e
feminino
Já as malformações uterinas não obstrutivas costumam
ser assintomáticas, a não ser que associadas a septos
vaginais, que podem levar à dispareunia (dor para ter
relação).
Sintomas comuns:
as anomalias obstrutivas, em que o útero tem um
endométrio funcionante que não tem comunicação, ou
está associado à aplasia (ausência) ou à displasia
(alteração) do colo do útero e/ou da vagina.
geralmente dor cíclica – devido à retenção da
menstruação, com hematometra (acúmulo de
sangue no útero) e hematocolpos (acúmulo de
sangue na vagina), endometriose,
endometriomas, incapacidade em estabelecer
uma vida sexual, além de dificuldades
reprodutivas (mesmo sob tratamento de
reprodução assistida).
malformações uterinas não obstrutivas costumam ser
assintomáticas, a não ser que associadas a septos
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vaginais, que podem levar à dispareunia (dor para ter As sinéquias intrauterinas caracteristicamente se
relação). apresentam como falhas de enchimento irregulares e
anguladas no interior da cavidade uterina.
Adquiridos
A ultrassonografia transvaginal, pode ajudar a
1. Estenose do colo uterino
esclarecer esses casos difíceis, mas o diagnóstico
Causa: Fibrose pós-operatória e estenose do colo definitivo requer histeroscopia.
uterino podem se seguir a procedimento de dilatação e
Tratamento: A lise histeroscópica de aderências é o
curetagem (D&C), excisão eletrocirúrgica por alça
tratamento cirúrgico preferencial
diatérmica, infecção e neoplasia. Alterações atróficas
ou radioterápicas graves também podem causar a
estenose que obstrui a passagem do fluxo sanguíneo

Sintomas: incluem amenorreia, sangramento anormal,

dismenorreia e infertilidade. As mulheres pós-
menopáusicas geralmente se mantêm assintomáticas
até que haja acúmulo de líquido, exsudato ou sangue.

Avaliação: A impossibilidade de introduzir o dilatador

na cavidade uterina é diagnóstica. Se a obstrução for
total, palpa-se útero aumentado e de consistência
macia.

Tratamento: O manejo das pacientes com estenose do

colo uterino envolve dilatação cervical e exclusão de
neoplasia
2. Sindrome de Asherman

Também conhecidas como aderências intrauterinas e,

quando sintomáticas, síndrome de Asherman, o
espectro de fibrose inclui aderências finas, bandas
densas ou obstrução total da cavidade uterina

A destruição do endométrio basal impede que haja

espessamento endometrial em resposta aos esteroides
ovarianos. Portanto, não há menstruação. Não há
formação de tecido, nem o seu deslocamento por
ocasião da queda hormonal ao final da fase lútea.

Sintomas: É possível haver amenorreia nos casos com

fibrose intrauterina extensiva. Nos casos menos graves,
as pacientes podem se apresentar com hipomenorreia
ou com perdas recorrentes de gravidez causadas por
placentação anormal.

Causas: Curetagem, Aborto e o dano também pode

resultar de outras cirurgias uterinas, incluindo
metroplastia, miomectomia ou parto cesariano, ou de
infecções relacionadas ao uso de dispositivos
intrauterinos.

Avaliação: Quando há suspeita de sinéquias

intrauterinas, a histerossalpingografia é o exame
indicado.
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Distúrbios endócrinos Síndrome do ovário resistente mutação nos receptores

de LH e FSH que impedem a resposta a gonadotrofinas

1. Hipogonadismo Hipergonadotrófico ou c) Anormalidades adquiridas:

Insuficiência Ovariana Prematura
(1) a função ovariana esteja reduzida ou ausente
(hipogonadismo) e
(2) as gonadotrofinas, em razão da ausência de
feedback negativo, LH e FSH, encontrem-se
aumentadas no soro (hipergonadotrófico).
Essa categoria de distúrbio implica disfunção primária
ao nível do ovário, e não em nível central, no
hipotálamo ou na hipófise.
Avaliação: O diagnóstico é determinado por duas
dosagens séricas de FSH acima de 40 mUI/mL, obtidas
com intervalo mínimo de um mês e PRL normal
Causas:
a) Defeito cromossômico- Disgenesia gonadal:
pode ser adquirido por meio de infecções, doenças
autoimunes, tratamentos medicamentosos ou outras
causas.
A insuficiência ovariana iatrogênica é uma forma de
apresentação relativamente comum. Nesse grupo estão
pacientes submetidas à remoção cirúrgica total dos ovários
em razão de cistos recorrentes, endometriose ou doença
inflamatória pélvica grave.
é uma condição em que os ovários não funcionam
adequadamente antes dos 40 anos de idade. Essa condição
leva a uma diminuição na produção de hormônios sexuais,
incluindo o estrogênio, e pode resultar em sintomas
semelhantes à menopausa, como irregularidades
menstruais, ondas de calor, secura vaginal e dificuldade para
engravidar.

uma condição em que as gônadas não se desenvolvem

adequadamente caracterizada pela presença de
apenas um cromossomo X (45,X) ou por anormalidades
estruturais do cromossomo X. Mulheres com Síndrome
de Turner têm gônadas subdesenvolvidas ou ausentes,
o que resulta na falta de desenvolvimento dos ovários.

Isso significa que há baixa produção de hormônios

sexuais (estrógeno em mulheres) pelas gônadas
(ovários), mas níveis elevados dos hormônios FSH
(Folículo Estimulante Hormônio) e LH (Luteinizante
Hormônio) produzidos pela glândula pituitárialevando
ao hipogonadismo hipergonadotrófico.

b) Defeitos genéticos:

Síndrome do X frágil gera nos pacientes infantilismo

sexual e amenorreia primária em razão da ausência de
secreção estrogênica.
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2. Hipogonadismo Hipogonodotrófico
A denominação hipogonadismo hipogonadotrófico
indica que a anormalidade primária está no eixo
hipotálamo-hipófise.
A redução na estimulação dos ovários pelas
gonadotrofinas leva a perdas na foliculogênese
ovariana.
a) Distúrbios hipotalâmicos
Hereditários –
• Sd de Kallman:
Essa síndrome pode ser herdada como um distúrbio
ligado ao X, autossômico dominante, ou autossômico
recessivo no gene KAL1.
Expresso durante o desenvolvimento fetal, KAL1 é um
gene codifica a anosmina 1, proteína que é essencial
para a migração normal do GnRH e de neurônios
olfativos, a falta de sua expressão resulta em déficits
auditivos e reprodutivos
Como resultado, o GnRH secretado no local é incapaz
de estimular a secreção de gonadotrofinas pela adeno-
hipófise. A redução acentuada na produção de
estrogênio ovariano resulta em ausência de
desenvolvimento das mamas e de ciclos menstruais.
Sintomas comuns-
falta de características sexuais secundárias, amenorreia
primária em meninas, falta de virilização em meninos).
• Sd. De Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Idiopático
• Sd. De Prader-Willi
Ela é causada por uma anomalia genética na qual genes
específicos localizados no cromossomo 15 (na região
15q11-q13) estão ausentes ou desativados.
A disfunção no cromossomo 15 pode afetar a função do
hipotálamo devido a alterações nos genes localizados
nessa região e às vias de sinalização que regulam a
produção de hormônios.
Indivíduos com SPW frequentemente desenvolvem
hipogonadismo hipogonadotrófico, o que significa que
seus ovários (em mulheres) ou testículos (em homens)
não funcionam adequadamente devido a uma falta de
estímulo dos hormônios sexuais produzidos pelo
hipotálamo e pela glândula pituitária. Isso resulta na
falta de desenvolvimento sexual secundário, incluindo
a amenorreia em mulheres e a falta de
desenvolvimento sexual em homens.
Adquirida-
abrange três grandes categorias: transtornos
alimentares, excesso de exercícios e estresse.
É importante enfatizar que, para cada causa de
amenorreia hipotalâmica funcional, é possível haver
contribuição de uma ou todas essas vias.
• Transtornos alimentares.
Os transtornos alimentares, anorexia e bulimia, podem
resultar em amenorreia.
A anorexia nervosa está associada a restrições calóricas
graves, perda de peso, indução ao vômito, uso
excessivo de laxantes e exercícios compulsivos. Na
anorexia o nível de leptina normalmente está reduzido.
a hipótese de que a redução na produção de leptina
causada por perda de peso poderia secundariamente
estimular o neuropeptídeo Y (NPy), que é conhecido
por estimular o apetite e alterar a pulsatilidade do
GnRH.
• Amenorreia induzida por exercícios.
é mais comumente encontrada em mulheres cujo
regime de exercício esteja associado à perda
significativa de gordura, como balé, ginástica e corridas
de longa distância
Particularmente, os exercícios foram associados a
aumento nos níveis de opiáceos endógenos (b-
endorfinas), produzindo a sensação conhecida como
“estado eufórico dos corredores” (runner’s high).
Os opiáceos alteram a pulsatilidade do GnRH,
conforme demonstrado com o tratamento de humanos
e de modelos animais com antiopiáceos, como a
naloxona.
Como parte da resposta ao estresse, cada uma dessas
condições pode aumentar a liberação do hormônio
liberador da corticotrofina (CRH, de corticotropin-
releasinghormone) pelo hipotálamo, o que, por sua
vez, resulta na secreção de cortisol pela suprarrenal.
O CRH altera o padrão da secreção pulsátil de GnRH,
enquanto o cortisol age direta ou indiretamente para
interromper a função neuronal do GnRH.
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• Amenorreia induzida por estresse. b) Distúrbios da adeno-hipófise

A amenorreia induzida por estresse pode estar
associada a eventos traumáticos da vida cotidiana,
essa observação pode ser considerada apenas em
parte, porque esses problemas, em geral, não são
encontrados isoladamente.
A adeno-hipófise é formada por gonadotrofos
lactotrofos tirerotrofos, corticotrofos e somatotrofos
Embora vários distúrbios possam afetar diretamente os
gonadotrofos, algumas causas de amenorreia com
origem na hipófise também podem ocorrer após
anormalidades em outros tipos de células hipofisárias,
que, por sua vez, alteram a função gonadotrófica

Hereditários – mutações em genes que codificam o LH

Adquiridas- adenomas e tumores hipofisários, nível

elevado de prolactina e síndrome de shehan são alguns
exemplos.

Síndrome de Shehan

A denominação síndrome de Sheehan refere-se ao pan-

• Pseudociese
Essas pacientes acreditam que estão grávidas e, em
seguida, apresentam uma série de sinais e sintomas de
gravidez, incluindo amenorreia.
hi- popituitarismo. Classicamente, ocorre após
hemorragia massiva pós-parto com hipotensão
associada. A hipotensão abruta e grave leva à isquemia
e necrose da hipófise

Uma ligação comum entre essas pacientes é o histórico

de algum sofrimento profundo, como abortamento
recente ou morte de um lactente.

• Destruição anatômica

Processos que destruam o hipotálamo e afetem o Gnrh.

Os tumores mais comumente associados à amenorreia
incluem craniofaringiomas, germinomas, tumores de
seio endodérmico, granuloma eosinofílico (síndrome
de Hand-Schuller- -Christian) e gliomas, assim como
lesões metastáticas.

O mais comum desses tumores, o craniofaringioma,

localiza-se na re- gião suprasselar, e as pacientes, com
frequência, apresentam-se com cefaleia e alterações
visuais.

Há também casos de comprometimento da secreção de

GnRH relacionado a infecções, como a tuberculose, e a
doen- ças infiltrativas, como a sarcoidose. Trauma ou
irradiação do hipotálamo também podem resultar em
disfunção hipotalâmi- ca e amenorreia subsequente.
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3. Amenorreia eugonadotrófica tumor ovariano produtor de estrogênios ou de
androgênios. Dentre os exemplos desse tipo de tumor
Vários distúrbios que produzem amenorreia não estão
estão tumores das células da granulosa, tumores das
associados a níveis gonadotróficos significativamente
células da teca e teratomas císticos maduros.
anormais.
d) Hiperprolactinemia e hipotireoidismo
Nessas mulheres, a secreção crônica de esteroide
sexual interfere com a retroalimentação normal entre
ovário e eixo hipotálamo-hipofisário.

A ausência de ciclicidade interfere na maturação

normal de oócitos e na ovulação, impedindo a
ocorrência de menstruação.

a) Síndrome do ovário policístico (SOP)

a causa mais comum de anovulação crônica com

estrogênio presente

Sintomas: As pacientes com SOP podem se apresentar

com uma ampla variedade de quadros menstruais.
- Primeiro, ocorre amenorreia total seguindo-se à
anovulação. Sem ovulação, não há progesterona e sem
a queda súbita de progesterona não há fluxo
menstrual.
- Contudo, em algumas mulheres com SOP, a
amenorreia pode ser causada pela capacidade dos
androgênios, elevados nessas pacientes, de atrofiar o
endométrio.
- Alternativamente, é possível haver menometrorragia
secundária à estimulação estrogênica endometrial sem
oposição. No interior desse endométrio instável,
espessado em fase proliferativa, episódios de colapso
estromal com descolamento levam a sangramento
irregular.
b) Hiperplasia suprarrenal congênita com início na
vida adulta
Esse quadro é extremamente semelhante ao da SOP,
com hiperandrogenismo e ciclos menstruais
irregulares.
Na maioria dos casos, é causada por uma mutação no
gene CYP21, que codifica a enzima 21-hidroxilase
Pacientes portadoras de HSRC não são capazes de
converter uma porcentagem adequada de
progesterona em cortisol e aldosterona, desviando,
consequentemente, os precursores de progesterona
para a via androgênica
A redução primária nos níveis circulantes de hormônio
da tireoide provoca aumento compensatóriode TH. o
TRH aumenta o TSH estimulando os tireotrofos
hipofisários. Além disso, o TRH liga-se também aos
lactotrofos hipofisários, aumentando a secreção de
prolactina.
O aumento da prolactina circulante resulta em aumen-
to compensatório da dopamina central, o principal
inibidor da secreção de prolactina. O aumento nos
níveis centrais de dopamina altera a secreção de GnRH,
rompendo, consequentemente, a secreção
gonadotrófica cíclica normal e impedindo a ovulação.
Observe que esse aumento da prolactina pode ser
primário, por exemplo. o causado por prolactinoma, ou
se- cundário, em razão de elevação no TRH
Níveis séricos significativamente elevados de prolactina
quase sempre são causados por um tumor hipofisário,
como o adenoma secretor de prolactina.
De qualquer forma, ao realizar a anamnese, é
importante lembrar que muitos medicamentos e
fitoterápicos foram associados à galactorreia, sendo
possível predizer que prejudiquem a ciclicidade
menstrual.
Os medicamentos antipsicóticos provavelmente sejam
os mais comumente encontrados nesse cenário clínico.

c) Tumor ovariano

Embora pouco comum, a anovulação crônica com

estrogênio presente também ocorre em casos com
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Avaliação
ANAMNESE
1. perguntas sobre o desenvolvimento puberal.
A paciente teve puberdade normal em termos de início
e progressão?
Chegou a ter ciclicidade menstrual regular?
Deve-se caracterizar intervalo e duração do ciclo bem
como a quantidade de fluxo menstrual.
É importante determinar quando foi observada
alteração nesse padrão, e se tal alteração foi abrupta
ou gradual.
2. O desenvolvimento da amenorreia
foi associado à infecção pélvica, cirurgia, radioterapia,
quimioterapia ou outra doença?
3. A história cirúrgica
deve se concentrar em procedimentos pélvicos
anteriores, particularmente os intrauterinos, incluindo
dilatação e curetagem.
Deve-se buscar identificar complicações associadas às
cirurgias realizadas, principalmente infecções.
4. A revisão dos sintomas
Por exemplo, cefaleias de início recente ou alterações
visuais podem ser indicações da presença de tumor no
SNC ou na hipófise.
Tumores hipofisários podem comprimir o quiasma
óptico resultando em hemianopsia bitemporal, ou seja,
perda dos campos visuais externos direito e esquerdo.
Galactorreia bilateral espontânea é consistente com o
diagnóstico de hiperprolactinemia.
A presença de doença da tireoide pode estar associada
à intolerância ao calor ou ao frio, alterações de peso ou
do sono.
Fogachos e ressecamento vaginal sugerem
hipogonadismo hipergonadotrófico, ou seja,
insuficiência ovariana prematura.
Com frequência, hirsutismo e acne são observados em
pacientes com SOP ou com HSRC de início tardio.
A dor pélvica cíclica indica obstrução do trato genital
inferior.
5. antecedentes familiares
são as que esclarecem sobre cessação precoce da
menstruação ou histórico de doença autoimune,
incluindo doença da tireoide, capazes de sugerir risco
aumentado de IOP.
Antecedentes de irregularidade menstrual ou sinais de
produção excessiva de androgênios podem ser
observados nas mulheres com SOP.
É possível que tenha havido casos de morte súbita
neonatal em membros de famílias com mutações no
gene CYP21, responsável pela HSRC clássica.
6. história social
deve-se investigar exposição a toxinas ambientais,
incluindo cigarros.
É necessária atenção a qualquer medicamento sendo
utilizado, em especial aqueles que aumentem os níveis
de prolactina, como os antipsicóticos.
EXAME FÍSICO
A aparência geral é útil na investigação de casos de
amenorreia.
• IMC baixo, talvez em conjunto com desgaste do
esmalte dos dentes resultante de vômitos
recorrentes, é altamente sugestivo de
transtorno alimentar.
• É muito importante buscar sinais de síndrome
de Turner, incluindo baixa estatura e outros
estigmas, como pescoço alado ou tórax em
forma de escudo. O
• Os defeitos na linha facial média, como fenda
palatina, são consistentes com algum defeito
no desenvolvimento hipotalâmico ou
hipofisário.
• A presença de hipertensão arterial em
pacientes pré-púberes é consistente com
mutações no gene CYP17 com desvio da via
esteroidogênica para a produção de
aldosterona.
• Alterações no campo visual, em particular
hemianopsia bitemporal, indicam tumores
hipofisários ou no SNC.
• A inspeção da pele pode revelar acantos e
nigricante, hirsutismo ou acne, que indicam
SOP
• No exame das mamas, galactorreia bilateral
implica presença de hiperprolactinemia.
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EXAME GINECOLÓGICO exames solicitados podem ser modificados em função
• O exame da genitália inicia-se com a da história clínica e do exame físico da paciente
verificação no padrão de distribuição dos pelos
pubianos.
o Pelos pubianos ausentes ou com
distribuição feminina esparsa podem
ser causados por ausência de
adrenarca ou por SIA.
o Por outro lado, níveis elevados de
androgênios resultam em padrão
masculino de distribuição dos pelos
genitais.
• Níveis acentuadamente altos de androgênios
também podem produzir sinais de virilização,
em especial a clitoromegalia. essas mulheres
também podem apresentar engrossamenTo da
voz e padrão masculino de calvície
• as evidências de produção estrogênica incluem
vagina úmida de cor rosada e muco cervical.
• O esfregaço vaginal demonstrará
predominância de células epiteliais superficiais
• caracterização de anomalias müllerianas por
meio do exame físico.
• O toque retal e vaginal pode ajudar a
identificar a presença de útero acima de
obstrução ao nível do introito vaginal ou na
vagina.

EXAMES LABORATORIAIS

O diagnóstico diferencial de amenorreia é extenso, mas

a investigação na maioria dos casos é relativamente
simples. Assim como para qualquer distúrbio, os
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Tratamento
O tratamento da amenorreia depende da etiologia e
dos objetivos da paciente, como desejo de tratar
hirsutismo ou de engravidar

Reposição estrogênica

Esse tipo de terapia deve ser aplicado basicamente em

todas as pacientes com hipogonadismo para evitar a
incidência de osteoporose. Assim como ocorre em
mulheres após a menopausa, a perda óssea é acelerada
nos primeiros anos de privação estrogênica.

Infertilidade

Para as mulheres que pretendam engravidar haverá

necessidade de abordagens alternativas. O tratamento
adequado da hiperprolactinemia e da doença da
tireoide resulta em ovulação e fertilidade normais na
maioria.

Educação das pacientes

Para finalizar, como em todas as condições médicas, as

pacientes devem receber orientações adequadas sobre
seu diagnóstico, implicações em longo prazo e opções
de tratamento.
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Síndrome de Ovários
Policísticos
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a
endocrinopatia mais comum de mulheres no período
reprodutivo.
Fisiopatologia
Na SOP, a produção de gonadotrofinas pode estar
alterada.
O hipotálamo, através da liberação pulsátil de
hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH),
estimula o aumento da produção de hormônio
luteinizante (LH) e hormônio folículo estimulante (FSH).
Quanto mais rápida for a secreção de GnRH, maior será
a produção de LH e quanto mais lenta for a liberação de
GnRH, maior a síntese de FSH.
Nas mulheres, os andrógenos são sintetizados pelos
ovários, fígado, adrenais, músculo, pele e tecido
adiposo.
Nos ovários, a ação do LH nas células da teca, corpo
lúteo e estroma, e a ação do FSH nas células granulosas,
controlam a produção de estrógenos, a partir dos
andrógenos.
Na SOP, a secreção de GnRH está desregulada, de
modo que há um aumento na relação de LH/FSH que
muda de 2/1 para 3/1.
O aumento do LH eleva a secreção de andrógenos
ovarianos (androstenodiona e testosterona) causando
desregulação em todo o eixo hipotálamo-hipófise-
ovários.
Além disso, o aumento da testosterona causa sintomas
de hiperandrogenismo e o aumento de
androstenodiona causa um aumento no nível de
estrona que contribui para o desenvolvimento de
câncer de endométrio.
Outro mecanismo que contribui para o
hiperandrogenismo é o aumento da produção de
andrógenos pelas adrenais, presente em 25% das
mulheres com SOP. Esse aumento ocorre devido a
fatores genéticos ou em resposta à elevada secreção de
andrógenos ovarianos.
A diminuição da secreção de FSH impede a completa
maturação do folículo levando à anovulação crônica.
Além disso, há redução da síntese de estrógeno.
A resistência à insulina é outro importante elemento
dessa síndrome. Mulheres obesas, com SOP têm uma
sobrecarga da resistência à insulina relacionada com a
sua adiposidade. A resistência à insulina parece ser a
responsável pela associação entre essa síndrome e o
diabetes tipo 2. Também, pode estar associada com
fatores de risco cardiovascular, como dislipidemia e
hipertensão.
A resistência à insulina associada com a
hiperinsulinemia compensatória também são fatores
importantes na fisiopatologia, estando relacionados
com o excesso de andrógenos e anovulação.
A insulina estimula a produção de andrógenos pelos
ovários por meio da ativação de receptores IGF-1 (fator
de crescimento insulina-símile-1), e as mulheres com
SOP parecem ter uma hipersensibilidade a esse
estímulo, mesmo quando os tecidos muscular e
adiposo manifestam resistência a insulina.
Além disso, a hiperinsulinemia inibe a produção
hepática de SHBG, enzima ligada a 80% da
testosterona, umentando os níveis de testosterona
livre, que causa hirsutismo, acne e alopecia, e o de
estradiol livre, que contribui como fator de risco para
câncer de endométrio. Finalmente, a insulina impede a
ovulação, seja diretamente afetando o
desenvolvimento folicular, ou indiretamente
aumentando os níveis intraovarianos de andrógenos ou
alterando a secreção de gonadotrofinas.
Quadro clinico
distúrbio menstrual e hiperandrogenismo cutâneo. Em
geral, há infertilidade na idade adulta e risco de
desenvolvimento de doenças cardiometabólicas,
A etiologia da SOP ainda é desconhecida. Vários
investigadores postulam que seria uma desordem
genética.
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Índice de Ferriman Galleway
Classificação da gravidade do hirsutismo em mulheres.
Cada uma das 9 áreas do corpo mais sensíveis ao
andrógeno é atribuída uma pontuação de 0 (sem
cabelo) a 4 (francamente viril), e estes são somados
para fornecer uma pontuação de hirsutismo hormonal.
O hirsutismo “focal” (pontuação de 1 a 7) é uma
variante normal comum,
enquanto o hirsutismo generalizado (pontuação de 8
ou mais) é anormal
8-15: leve
16-25: moderado
26-36: grave
Fatores de risco
• Pode estar associada à obesidade e/ou a
resistência insulínica,
• diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 ou diabetes
gestacional,
• adrenarca prematura,
• parentesco de 1º grau com pacientes que
apresentam SOP, doenças cardiovasculares e
drogas antiepiléticas.
• crianças com baixo peso ao nascimento
• ou macrossômicas (mais de 4.500 g) ao
nascimento
Diagnóstico
Baseado nos Critérios de Rotterdam
• Diferenciais
hiperprolactinemia, síndrome de Cushing,
acromegalia e hiperplasia adrenal congênita.
Avaliação
Clínica:
• Histórico de disfunções menstruais:
amenorreia associada com ganho de peso,
menarca em tempo normal ou em atraso,
ciclos irregulares.
• Níveis hormonais: prolactina sérica e estradiol
sérico elevados
• Resistência insulínica: acantose nigricans na
região cervical posterior, axilar e inguinal
• Obesidade: hiperglicemia, IMC, medidas da
circunferência de quadril e cintura, relação
cintura quadril > ,0.85
• Hiperandrogenismo: início dos sintomas,
histórico pessoal ou familiar de hiperplasia
adrenal ou de doenças metabólicas
Exame físico e Complementares:
• Antropometria: IMC, medidas da
circunferência de quadril (> ou = a 80cm) e
cintura, relação cintura quadril > ,0.85
• Medida da PA > 130/85 mmHg
• Glicemia de jejum > 100 mg/dL (pesquisa de
diabetes e de resistência insulínica)
• Pele com acantose ou hiperandrogenismo
(hirsutismo, acne – face, dorsal e peitoral)
• dosagem de colesterol total, LDL, triglicérides
e HDL servem para auxiliar no diagnóstico de
síndrome metabólica e controle da obesidade.
• A dosagem de testosterona total e de SHBG
são necessárias para o cálculo de testosterona
livre no sangue, que pode estar aumentada ou
normal na SOP.
• A testosterona livre calculada é o marcador
mais útil e sensível de hiperandrogenemia em
mulheres, e pode ser usada para diagnóstico e
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seguimento conjuntamente com a avaliação
clínica
• A ultrassonografia é o exame de imagem mais
útil para o diagnóstico de SOP.
o A ultrassonografia transvaginal deve
ser solicitada para a detecção de
ovários policísticos e ser realizada
entre a fase pré-menstrual e o terceiro
dia do ciclo.
o Os achados de SOP incluem: mais de
12 cistos foliculares com diâmetro
entre 2 e 9 mm no córtex ovariano,
aumento da densidade no estroma e
volume ovariano maior que 10 cm
o
• A tomografia computadorizada e a
ressonância magnética são utilizadas para a
exclusão de outras patologias, como por
exemplo, o tumor adrenal.
Tratamento
1. Contraceptivos Orais
Os contraceptivos orais (CO) são utilizados para
• a prevenção de câncer de endométrio,
• ara regularização dos ciclos menstruais e
• para tratar os sintomas de hiperandrogenismo
por meio da diminuição da produção de
andrógenos ovarianos e pelo aumento da
produção hepática do hormônio sexual
vinculado à globulina,
Tipos:
1. contraceptivos orais
Pode ser realizada a combinação de
• acetato de ciproterona (2mg) mais etinil
estradiol (35 µg) por 21 dias (Dunia 35, Diane
35, artemidis 35, Lady tem 35 ou SOP) ou
• drospirenona (3mg) mais etinil estradiol
(30µg) por 28 dias. (molieri 30, iumi, ginina 30
e lyllas)
O efeito antiandrogênico é devido à redução do LH e,
consequentemente, da produção ovariana de
andrógenos pelo componente estrogênico.
Os estrógenos também aumentam a síntese de SHBG,
reduzindo, assim, testosterona livre.
O resultado é melhor na acne (50%) e menor no
hirsutismo, necessitando de mais tempo de
administração.
Os efeitos adversos dos anticoncepcionais na
resistência insulínica, tolerância à glicose, reatividade
vascular e coagulabilidade devem ser considerados, em
especial após a disponibilidade das drogas que
diminuem a concentração de insulina.
2. Terapia antiandrogênica
2.1 Espironolactona
é um antagonista da aldosterona e trata
efetivamente o hirsutismo, na qual é
frequentemente utilizada em combinação com
contraceptivos orais pelo fato do efeito aditivo da
supressão androgênica (contraceptivos orais) e
bloqueio androgênico (Espironolactona).
Administrada inicialmente na dose de 25mg 2x/dia
e, se bem tolerada, aumentada para 50mg 2x/dia;
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caso não haja benefícios após três meses, doses
altas podem ser consideradas.
Efeitos adversos mais comuns são irregularidades
menstruais e dolorimento mamário.
A espironolactona também contribui para
melhorar a acne.
2.2 O acetato de ciproterona (25mg a 50mg nos
primeiros 10 dias do ciclo)
Inibe a ligação da testosterona e da
diidrotestosterona no receptor de andrógenos,
diminui a secreção de andrógenos ovarianos por
inibir a liberação de gonadotrofinas e rduz a
concentração da 5α-redutase da pele.
A melhora do hirsutismo ocorre após intervalo de
três a seis meses de tratamento.
2.3 A finasterida
é um inibidor da 5α- redutase. É administrada, no
hirsutismo, na dose de 5mg/dia, e a melhora ocorre
após três meses.
2.4 A flutamida
é um potente antiandrógeno não esteroide efetivo
no tratamento do hirsutismo, administrada
preferivelmente em dose baixa de 125 mg, duas
vezes ao dia, por 6 a 12 meses.
Havendo a possibilidade de gravidez, deve ser
associada com um contraceptivo trifásico.
Os efeitos colaterais mais comuns são asteatose e
aumento do apetite.
3. Agentes Hipoglicemiantes
3.1 A metformina
diminui a gliconeogênese hepática e eleva a
sensibilidade à insulina no tecido muscular e adiposo,
reduzindo a concentração da insulina e de glicose sérica
e, consequentemente, diminuindo a produção de
andrógenos pelas células da teca.
A administração é realizada na dose de 500mg 3x/dia
ou 850mg 3x/dia.
Os efeitos colaterais são as reações gastrointestinais
como diarreia, náuseas, vômitos, flatulência e anorexia,
diminuição dos níveis de vitamina B12 (6 a 9%) e gosto
metálico (3%).
As contraindicações são: doença renal, acidose
metabólica, hepatopatia, história pregressa de acidose
láctica, insuficiência cardíaca congestiva, doença
pulmonar hipóxica crônica, uso abusivo de bebidas
alcoólicas e hipersensibilidade à metformina. Ainda
não há estudos que comprovem a segurança do uso de
metformina durante a gravidez.
3.2 As tiazolidinedionas (TZDs)
aumentam a sensibilidade à insulina por meio da
ativação de múltiplos genes, e estimulam o estoque de
ácidos graxos livres no tecido adiposo, poupando o
fígado, o músculo esquelético e, provavelmente, as
células β das ilhotas pancreáticas da lipotoxicidade.
Tal como acontece com metformina, as TZDs são
relatadas a afetar síntese esteroidal ovariana
diretamente, embora a maioria das evidências indique
que a redução da insulina é responsável pela
diminuição das concentrações circulantes de
andrógenos
A administração de rosiglitazona (4 mg/ dia) ou de
pioglitazona (30 mg/dia) a mulheres obesas e não
obesas com SOP levou à mehora da resistência à
insulina, diminuição da produção androgênica
ovariana, independente da alteração dos níveis de LH,
restauração da ovulação espontânea e diminuição dos
níveis circulantes de SDHEA.
As TZDs não devem ser usadas em pacientes com
hepatopatia. Também não é recomendado o uso em
pacientes com insuficiência cardíaca das classes 3 e 4
4. Indutores da ovulação
O citrato de clomifeno (CC),
um estimulador indireto da secreção de FSH, foi o
primeiro indutor da ovulação a ser utilizado e ainda
está sendo indicado como fármaco de primeira linha no
tratamento da infertilidade na SOP.
A dose inicial é de 50 mg diariamente por 5 dias,
começando no 3º ou 5º dia do ciclo menstrual, e se a
ovulação não ocorrer no primeiro ciclo do tratamento,
a dose é aumentada para 100 mg e,
subsequentemente, para um máximo de 150 mg.
Os efeitos colaterais são raros, dependente da dose, e
raramente interfere com a terapia, nos quais incluem
fogachos, visão turva e a inibição do crescimento do
endométrio mediada pelo estrogênio.
O risco mais significativo com o CC é a gravidez
múltipla, que ocorre em até 6% das gestações. Pelo fato
de aumentar a ovulação em algumas mulheres, pode
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também aumentar a frequência de desprendimento do
endométrio e pode ajudar no controle do ciclo