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Câncer de Colo de Útero
O que é?
Cancer ginecológico mais comum em mulheres. Em sua
maioria, assintomática
Gerado pelo HPV e rastreado pelo Papanicolau no início
da vida adulta.
Mais comuns em países com menores índices
econômicos e maior risco associado a sexarca precoce,
multiplicidade de parceiros sexuais e paridade elevada.
Fatores de Risco
Infecção pelo HPV
O HPV é o principal agente etiológico infeccioso
associado ao câncer do colo uterino
Existem 12 sorotipos do HPV e Cada um desses
sorotipos pode levar a carcinoma de células escamosas
ou a adenocarcinoma de colo uterino.
o HPV 16 está mais associado a carcinoma de células
escamosas de colo uterino, e
o HPV 18 é fator de risco para adenocarcinoma do colo
uterino
baixas condições socioeconômicas
Baixa escolaridade, idade avançada, obesidade,
tabagismo e residência em bairros pobres estão
relacionados independentemente com taxas menores
de rastreamento para câncer de colo uterino.
Tabagismo
O tabagismo tanto ativo como passivo aumenta o risco
de câncer de colo uterino.
Dos tipos de câncer de colo uterino, o tabagismo foi
associado a uma taxa significativamente maior de
carcinoma de células escamosas.
Comportamento Reprodutivo
A paridade e o uso de contraceptivos orais combinados
(COCs) apresentam associação significativa com o
câncer de colo uterino.
Estudos in vitro sugerem que os hormônios talvez
produzam efeito favorável ao crescimento do câncer de
colo uterino ao promoverem proliferação celular e,
consequentemente, deixando as células mais
vulneráveis a mutações.
Atv. Sexual
Um número elevado de parceiros sexuais e a primeira
relação sexual em idade precoce aumentam o risco de
câncer de colo uterino.
Fisiopatologia
Tumorigênese
O carcinoma de células escamosas do colo uterino
surge caracteristicamente na junção escamocolunar
(JEC) a partir de lesão displásica preexistente, que, na
maioria das vezes, segue-se à infecção por
Em geral, a progressão de displasia para câncer invasivo
requer vários anos
Diferentemente dos sorotipos de baixo risco, os
sorotipos oncogênicos do HPV podem integrar-se ao
genoma humano. Consequentemente, com a infecção,
as proteínas de replicação inicial do HPV oncogênico
(E1 e E2) possibilitam que o vírus se replique no interior
das células do colo uterino. Essas proteínas são
expressas em altos níveis no início da infecção pelo
HPV. Elas podem causar alterações citológicas
detectadas como lesões intraepiteliais escamosas de
baixo grau (LIBEG) ao exame de Papanicolaou.
Disseminação
Depois da tumorigênese, o padrão de crescimento local
pode ser exofítico, se um câncer originar-se da
ectocérvice, ou endofítico, caso se origine do canal
endocervical
As lesões mais baixas têm maior chance de serem
identificadas clinicamente durante o exame físico.
Como alternativa, o crescimento pode ser infiltrante, e,
nesses casos, lesões ulceradas são comuns se o
crescimento for acompanhado de necrose.
➔ Linfático
O padrão de disseminação tumoral em geral segue
a drenagem linfática do colo uterino. À medida que
as lesões primárias aumentam de tamanho e o
acometimento linfático progride, a invasão local
aumenta e, finalmente, se tornará extensiva.
➔ Linfovascular
À medida que o tumor invade camadas mais
profundas, penetra os capilares sanguíneos e os
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canais linfáticos. Sua presença é considerada como
indicador de mau prognóstico, especialmente nos
cânceres de colo uterino em estádio inicial.
➔ Extensão
Com a extensão passando pelos paramétrios até a
parede lateral da pelve, com frequência ocorre
bloqueio ureteral que resulta em hidronefrose
Além disso, a bexiga pode ser inadida por extensão
direta do tumor pelos ligamentos uterovesicais (pilares
da bexiga)
O reto é invadido com menor frequência porque está
anatomicamente separado do colo uterino pelo fundo
de saco posterior.
As metástases a distância resultam de disseminação
hematogênica, e pulmões, ovários, fígado e ossos são
os órgãos mais comumente afetados.
Tipos Histológicos
Carcinoma de células escamosas
• correspondendo a 75% de todos os cânceres
de colo uterino, e e com origem na ectocérvice.
• Diminui sua incidência: mudanças podem ser
atribuídas a melhora no método de
rastreamento de lesões escamosas iniciais do
colo uterino e a aumento na prevalência de
HPV
• Os carcinomas de células escamosas podem
ser subdivididos em carcinomas
queratinizados e não queratinizados.
• Os carcinomas queratinizados apresentam
pérolas de queratina e ninhos de epitélio
escamoso neoplásico (
• Os carcinomas não queratinizados
apresentam ninhos arredondados de células
escamosas neoplásicas com queratinização de
células individuais, mas sem pérolas de
queratina.
• O carcinoma papilar de células escamosas é
uma variante rara que se parece com o
carcinoma de células transicionais da bexiga.
Adenocarcinoma
• surgem das células colunares produtoras de
muco da endocérvice.
• Em razão desta origem na endocérvice, os
adenocarcinomas com frequência são ocultos
e podem estar em estádio avançado quando se
tornam clinicamente evidentes.
• Muitas vezes conferem ao colo uterino a forma
de barril que é palpável durante o exame da
pelve.
• Os adenocarcinomas se apresentam com
diversos padrões histológicos dentre os
adenocarcinomas mucinosos são os mais
comuns.
• O tipo endocervical mucinoso mantém
semelhança com o tecido endocervical normal,
• o tipo intestinal se parece com células
intestinais, podendo incluir células
caliciformes.
• O com desvio mínimo, também conhecido
como adenoma maligno, caracteriza-se por
glândulas citologicamente discretas com
tamanho e forma anormais. Esses tumores
contêm número aumentado de glândulas
posicionadas em nível mais profundo que o das
glândulas endocervicais normais.
• O viloglandular é formado por papilas na
superfície. A porção superficial com frequência
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lembra o adenoma viloso e a parte profunda é
formada por glândulas ramificadas e
caracterizada por ausência de desmoplasia.
• O adenocarcinoma endometrioides é o
segundo mais frequente e se apresenta com
glândulas semelhantes às do endométrio.
• O carcinoma seroso é raro e idêntico ao
carcinoma seroso de ovário ou de útero.
• O adenocarcinoma de células claras representa
menos de 5% dos adenocarcinomas do colo
uterino e sua denominação é explicada por seu
citoplasma claro
• Raramente, os adenocarcinomas surgem de
remanescentes mesonéfricos no colo uterino
e, nesse caso, são denominados
adenocarcinomas mesonéfricos. Esses
tumores surgem lateralmente e são agressivos.
Carcinomas mistos
Essas neoplasias do colo uterino são raras.
Os carcinomas adenoescamosos não diferem
macroscopicamente dos adenocarcinomas do colo
uterino.
O componente escamoso é pouco diferenciado e
apresenta pouca queratinização.
A denominação carcinoma de células vítreas descreve
uma forma pouco diferenciada de carcinoma
adenoescamoso na qual as células apresentam
citoplasma com aparência de vidro moído e núcleo
saliente com nucléolos arredondados.
Tumores neuroendócrinos do colo uterino
Esses cânceres são raros e incluem tumores de células
grandes e de células pequenas do colo uterino.
Os tumores neuroendócrinos são altamente
agressivos, e mesmo aqueles em estádio inicial
apresentam taxa de sobrevida livre de doença
relativamente baixa apesar do tratamento com
histerectomia radical e quimioterapia adjuvante
Outros tumores malignos
Raramente, o colo uterino é a localização de sarcomas
e linfomas malignos. A maioria desses tumores se
apresenta na forma de uma massa no colo uterino com
sangramento.
Diagnóstico
Algumas mulheres diagnosticadas com câncer de colo
uterino são assintomáticas.
Entretanto, naquelas com sintomas, o câncer de colo
uterino em estádio inicial pode produzir corrimento
vaginal líquido tinto de sangue.
Também é possível haver sangramento vaginal
intermitente após relação sexual com penetração ou
após ducha vaginal. À medida que o tumor maligno
cresce, o sangramento intensifica-se.
O sangramento hemorrágico de câncer do colo uterino
em geral pode ser controlado com uma combinação de
solução de Mosel e tamponamento vaginal.
Com a invasão parametrial e extensão para a parede
lateral da pelve, o tumor pode comprimir órgãos
adjacentes e produzir sintomas. Por exemplo, edema
de membros inferiores e dor lombar baixa, em geral
irradiando-se pela região posterior da perna, podem
indicar compressão de raiz do nervo isquiático, vasos
linfáticos, veias ou ureter por tumor em crescimento.
Além disso, com a invasão do tumor para bexiga e reto,
as mulheres podem se apresentar com hematúria e/ou
sintomas de fístula vesicovaginal ou retovaginal.
Exame físico
A maioria das mulheres com câncer de colo uterino
apresenta resultados normais no exame físico geral.
Entretanto, com a progressão da doença,
linfadenopatia supraclavicular ou inguinal, edema de
membros inferiores, ascite ou redução do murmúrio
vesicular à ausculta pulmonar podem indicar
metástases.
Em pacientes sob suspeita de câncer de colo uterino,
deve-se realizar inspeção da genitália externa e exame
vaginal completo à procura de lesões concomitantes.
No exame com espéculo, o colo uterino pode parecer
macroscopicamente normal se o câncer for
microinvasivo.
Quando visível, a doença tem aparência variada. As
lesões podem se apresentar como tumores de
crescimento exofítico ou endofítico; como massa
polipoide, tecido papilar ou colo uterino em forma de
barril; como ulceração cervical ou massa granular; ou
como tecido necrótico.
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Também é possível haver corrimento líquido, purulento Durante esse exame, toda a zona de transformação
ou sanguinolento. deve ser identificada, para obtenção de biópsias
cervicais e endocervicais adequadas.
Por essa razão, o câncer de colo uterino pode espelhar
a aparência de diversas doenças. Nas pacientes com colposcopia insatisfatória e doença
de alto grau, deve-se proceder à conização a frio. As
Durante o toque bimanual, o ginecologista pode
biópsias de punção ou amostras obtidas com conização
palpar útero dilatado em decorrência da invasão e do
são as mais precisas para avaliar se há invasão do
crescimento do tumor. Nesse caso, a palpação revelará
câncer de colo uterino.
útero aumentado e amolecido.
Ambos os tipos de amostra contêm estroma subjacente
Os casos de câncer de colo uterino em estádio
e permitem a diferenciação entre carcinomas invasivos
avançado podem se apresentar com acometimento
e in situ. Dessas, as amostras de conização fornecem ao
vaginal, e a extensão da doença pode ser determinada
patologista uma amostra tecidual maior, sendo
no exame retovaginal. Em tais casos, a palpação do
bastante úteis para o diagnóstico de câncer in situ e
septo retovaginal entre os dedos indicador e médio da
microinvasivo de colo uterino.
mão do examinador revelará septo espessado, duro e
irregular.

Papanicolau Estadiamento
avaliação histológica de biópsia cervical é o primeiro
instrumento usado para diagnosticar câncer de colo
uterino.

Especificamente, o exame de Papanicolaou tem

sensibilidade de apenas 55 a 80% para detecção de
lesões de alto grau em um dado exame isolado. Assim,
o poder de prevenção do exame está no rastreamento
periódico seriado.

É importante salientar que as lesões suspeitas devem

ser submetidas a biópsias diretas.

Na gestação:

Frente a um resultado citopatológico do colo uterino de

lesão intraepitelial de alto grau na gestação,

I. Está indicado exame colposcópico durante a

gestação.

II. A biópsia pode ser realizada com segurança, sendo

indicada quando existe a possibilidade de invasão.

III. Os procedimentos excisionais no colo uterino

aumentam o risco de abortamento, parto pré-termo e
sangramento excessivo, devendo ser postergado para
90 dias após o parto.

IV. A presença de lesão de alto grau não muda a via de

parto, sendo de indicação obstétrica.

Colposcopia e Biópsia Cervical

Se forem obtidos resultados anormais no exame de

Papanicolaou, a colposcopia é realizada O estadiamento dos cânceres de colo uterino é clínico.
Entre os componentes do estadiamento estão
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conização a frio, exame pélvico sob anestesia,
cistoscopia, proctoscopia, pielografia intravenosa
(podendo ser usada tomografia computadorizada [TC])
e radiografia do tórax.
A presença de edema bolhoso não é suficiente para
diagnosticar envolvimento da bexiga; o envolvimento
da bexiga precisa ser comprovado por biópsia.
O envolvimento de linfonodos não altera o
estadiamento. O termo doença em estádio avançado
descreve os estádios IIB e superiores.
Raio-X
os tumores em estádio inicial podem ser tratados
cirurgicamente, e os mais avançados requerem
radioterapia e/ou quimioterapia.
Embora a imagem não afete o estadiamento (exceto
para metástases pulmonares encontradas na
radiografia do tórax e hidronefrose à TC), os resultados
dos exames de imagem podem ser usados para
adequar o tratamento ao caso individual.
Ressonância Magnética
a RM é efetiva para medição do tamanho do tumor,
mesmo das lesões endocervicais, e para definição dos
limites do tumor do colo uterino. Além disso, ajuda a
identificar se há invasão de estruturas vizinhas como
bexiga, reto ou paramétrios.
Tomografia
Essa modalidade é a ferramenta de imagem mais
amplamente usada para avaliar envolvimento
linfonodal e metástase a distância.
Produz imagens com alta resolução para definição da
anatomia, especialmente quando realizada com
contraste.
A TC também pode auxiliar a detectar linfonodos
aumentados, obstrução ureteral ou metástase à
distância
Cirúrgico
Uma vantagem do estadiamento cirúrgico é sua maior
sensibilidade e precisão para detectar metástase em
linfonodos pélvicos e para-aórticos em comparação
com as técnicas radiológicas (Goff, 1999). O
estadiamento cirúrgico permite a detecção de
metástases microscópicas e confirma metástases
macroscópicas para linfonodos. Além disso, naquelas
pacientes com câncer de colo uterino
• Estadio IA
os critérios para classificação de tumores em estádio IA
limitam a profundidade de invasão a no máximo 5 mm
e a disseminação lateral a no máximo 7 mm de largura
O câncer microinvasivo de colo uterino apresenta
menor risco de envolvimento linfonodal e prognóstico
excelente após tratamento.
Os tumores em estádio IA são subdivididos em IA1 e
IA2. Essa subdivisão indica profundidade e largura
crescentes de invasão e riscos crescentes de
envolvimento linfonodal.
Estádio IA1. A invasão desses tumores não ultrapassa 3
mm de profundidade e 7 mm de largura, estando
associada a menor risco de envolvimento linfonodal
Essas lesões podem ser tratadas de forma efetiva
apenas com conização cervical .Entretanto, deve-se dar
preferência à histerectomia total extrafascial
(histerectomia tipo I) por via abdominal, vaginal,
laparoscópica ou robótica para muheres que não
tenham mais intenção de engravidar.
em nosso meio, esses casos são tradicionalmente
conduzidos com histerectomia radical modificada
(histerectomia tipo II) e linfadenectomia pélvica.
Estádio IA2
As lesões cervicais com 3 a 5 mm de invasão estromal
apresentam risco de 7% de metástase linfonodal e risco
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acima de 4% de recorrência da doença. Nesse grupo de
mulheres, a segurança do tratamento conservador
ainda precisa ser confirmada. Dessa forma, para esse
grau de invasão, recomendase histerectomia radical
(histerectomia tipo III) e linfadenectomia pélvica
• Estádios IIB a IVA
Cânceres do colo uterino em estádio avançado
estendem-se além dos limites do colo uterino e em
geral acometem órgãos adjacentes e linfonodos
retroperitoneais.
Dessa forma, o tratamento para esses tumores deve ser
individualizado para maximizar o resultado em cada
paciente.
A maioria dos tumores em estádio avançado tem
prognóstico reservado, e as taxas de sobrevida em
cinco anos não chegam a 50%.
• Estádio IVB
Pacientes com doença em estádio IVB têm prognóstico
reservado e são tratadas com o objetivo de paliação. A
radiação pélvica é administrada para controlar
sangramento vaginal e dor. A quimioterapia sistêmica é
aplicada para paliação de sintomas e para aumento da
sobrevida global. Os regimes de quimioterapia usados
nesse grupo de mulheres são semelhantes àqueles
empregados nos casos de câncer recorrente
Tratamento
Histerectomia
As mulheres com câncer de colo uterino nos estádios
IA2 a IIA, segundo a FIGO, podem ser selecionadas para
histerectomia radical com dissecção de linfonodos
pélvicos e com ou sem dissecção de linfonodos para-
aórticos.
A cirurgia é considerada adequada àquelas com
condições físicas para tolerar um procedimento
cirúrgico agressivo, para aquelas que desejam evitar os
efeitos prolongados da radioterapia e/ou para aquelas
que tenham contraindicações para radioterapia
pélvica.
Radioterapia.
Essa modalidade é o elemento principal no tratamento
de pacientes com câncer de colo uterino em estádio
avançado. Tanto a radiação pélvica externa quanto a
braquiterapia são utilizadas comumente
Quando, durante a investigação, são encontradas
metástases em linfonodos para-aórticos, pode-se
estender o campo para tratar esses linfonodos
afetados.
Quimiorradiação.
As evidências atuais indicam que as mulheres com
câncer de colo uterino em estádio avançado têm
aumento significativo nas taxas de sobrevida global e
livre da doença com o uso concomitante de
quimioterapia e radioterapia.
A quimiorradiação também está associada a taxas
superiores de sobrevida em comparação com
irradiação isolada da pelve e em campo ampliado para
a região para-aórtica
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Exenteração pélvica para doença primária.

Essa cirurgia ultrarradical compreende remoção de

bexiga, reto, útero, tubas uterinas e ovários (se
presentes), vagina e tecidos adjacentes .

A exenteração como tratamento primário pode ser

considerada para mulheres com câncer em estádio IVA,
isto é, com invasão direta do tumor para bexiga e/ ou
intestino, mas sem metástase à distância. Entretanto,
raramente é realizada com essa indicação.

Paliativos

A quimioterapia paliativa deve ser administrada apenas

quando não causar perda significativa na qualidade de
vida das pacientes.

Qualquer decisão que envolva tratamento paliativo do

câncer de colo uterino deve ser avaliada contra os
benefícios dos cuidados de suporte.

O controle da dor constitui a base do tratamento

paliativo. As pacientes com câncer de colo uterino
podem ter dor significativa, e essa possibilidade deve
ser avaliada a cada consulta. Muitas pacientes
necessitarão de narcóticos.
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