Caso 3: Climatério
Isabella Andrade
Climatério:
Climatério é o período fisiológico que se inicia desde
os primeiros indícios de falha ovariana, mesmo que
os ciclos continuem regulares ou até ovulatórios, e
termina na senilidade. Ele se estende em média dos
35 aos 65 anos.
Raramente os ciclos menstruais são interrompidos
abruptamente. A menopausa é precedida por um
período de alguns anos chamado perimenopausa ou
transição menopausal, onde há significativa
flutuação hormonal com irregularidades dos ciclos,
acompanhada, frequentemente, por sintomas
próprios da queda de estrogênios, como:
 Fogachos;
 Ressecamento vaginal;
 Distúrbios do sono.
A menopausa é definida como a cessação
permanente dos períodos menstruais por 12 meses
consecutivos de amenorreia, marcando, portanto, o
fim do período reprodutivo (menacme).
A pós-menopausa é o período que se inicia 12 meses
após a última menstruação e vai até os 65 anos de
idade.
Epidemiologia:
De acordo com a OMS, a menopausa ocorre entre 45
e 65 anos, situando-se, em média, aos 50 anos. A sua
ocorrência antes dos 40 anos é considerada precoce,
sendo tida como tardia quando acontece após os 52
anos.
Cerca de 5% das mulheres desenvolvem menopausa
precoce, antes dos 40 anos, o que caracteriza a
falência prematura dos ovários.
A multiparidade e o aumento do IMC estão
associados ao início tardio da menopausa. Já o
tabagismo, o tratamento de depressão, a exposição
a substâncias químicas tóxicas, a dieta vegetariana,
as grandes altitudes, a magreza e a terapêutica com
radiação têm sido associados ao seu início precoce.
Por falta de informações ou de condições
financeiras, a maioria dessas mulheres não recebe
tratamento hormonal ou qualquer tipo de
orientação, o que pode contribuir para que tenham
uma má qualidade de vida.
Fisiopatogenia:
Alterações hormonais perimenopausa:
A duração da fase folicular (primeira fase) é o
principal determinante da duração do ciclo
menstrual, geralmente aumentada na
perimenopausa devido a um amadurecimento
folicular mais precoce pelos altos níveis de FSH neste
período.
As principais alterações hormonais da
perimenopausa são:
A inibina exerce um importante feedback negativo
sobre a secreção de FSH. Com a diminuição deste
estímulo, os níveis de FSH se elevam.
 Observação: o aumento do FSH faz com que
ocorra uma aceleração da perda folicular.
A mulher nasce com um número finito de óvulos
armazenados nos ovários. Com a idade, sofre
depleção dos folículos ovarianos, com consequente
falência funcional dos ovários. A ausência de
menstruação só se instala quando o número
decrescente de folículos atinge um ponto crítico de
cerca de 1.000 folículos, o que representaria o limite
inferior necessário para manter os ciclos menstruais.
Os níveis de estradiol, só começam a cair cerca de
seis meses a um ano antes da parada completa do
desenvolvimento folicular.
Apesar de existir ciclos anovulatórios, ainda há ciclos
ovulatorios, com produção normal do corpo lúteo e
secreção de progesterona, porém, em níveis mais
baixos quando comparados a mulheres jovens.
Dois a oito anos antes da menopausa, os ciclos
tornam-se novamente cada vez mais longos até que
os períodos menstruais cessam.
Alterações hormonais menopausa:
O fato de o ovário ter esgotado sua população
folicular e a mulher ter entrado na menopausa não
significa que não exista mais função ovariana. O
ovário continua ativo, porém, após a menopausa,
todo o perfil hormonal da mulher se altera.
Com relação as alterações hormonais:
 Estrogênio: após a menopausa a produção de
estrogênio pelo ovário torna-se desprezível.
Apesar disso, todas as mulheres continuam a
apresentar níveis mensuráveis de estradiol (E2) e
estrona (E1) durante toda a vida. Isto ocorre
devido a capacidade dos tecidos periféricos em
 aromatizar os androgênios suprarrenais e
ovarianos. O principal estrogênio produzido
após a menopausa é a estrona, a qual deriva da
conversão periférica de androgênios, como a
testosterona e, sobretudo, a androstenediona
(produzida pelas adrenais e pelo estroma
ovariano) no tecido muscular, hepático, cerebral
e, principalmente, no tecido adiposo. As
alterações dos níveis de estrogênio são
responsáveis pela maior parte da morbidade da
mulher após a menopausa.
Mulheres obesas apresentam com frequência
níveis aumentados de estrogênio circulantes
sem a oposição fisiológica da progesterona.
Este fenômeno leva à formação de um
endométrio proliferativo, o que aumenta a
chance de hiperplasia endometrial e câncer de
endométrio. Por outro lado, mulheres magras
possuem níveis estrogênicos mais baixos, o que
lhes confere um menor risco de câncer de
endométrio, mas aumenta o risco de
osteoporose.
 Androgênios: após a menopausa, a produção
total de androgênios diminui, tanto por queda
da produção ovariana quanto da suprarrenal.
Desta forma, mesmo sendo os androgênios os
principais produtos ovarianos após a
menopausa, eles são secretados em quantidades
menores que no período reprodutivo.
O principal androgênio produzido pelo ovário é a
androstenediona.
 Progesterona: não há produção de
progesterona após a menopausa. Durante a vida
reprodutiva, a progesterona protege o
endométrio da estimulação estrogênica
excessiva através da regulação de seus
receptores e também por efeitos intranucleares
inibitórios. Após a menopausa, ainda há uma
produção de estrogênio suficiente para
estimular o tecido endometrial. Este estímulo
endometrial, sem a oposição da progesterona,
pode tornar-se excessivo e resultar em
hiperplasia endometrial e câncer de
endométrio. A ausência de progesterona tem o
efeito benéfico de acabar com os sintomas pré-
menstruais, que se correlacionam com
aumentos e diminuições cíclicas do hormônio.
 Gonadotrofinas: como consequência da queda
dos níveis dos hormônios ovarianos, o feedback
exercido por eles sobre a hipófise é suavizado e
as gonadotrofinas se elevam
consideravelmente. Os níveis de FSH podem
chegar a 10-20 vezes os valores da pré-
menopausa, enquanto que os de LH aumentam
cerca de 3 vezes (os níveis são menores devido à
meia-vida mais curta deste hormônio em relação
ao FSH). O pico hormonal acontece cerca de 1 a 3
anos após o último período menstrual e, após
estes níveis serem atingidos, ocorre declínio
gradual das concentrações de gonadotrofinas.
Quadro clínico:
A intensidade dos sintomas experimentados na
menopausa é variável e decorre dos efeitos da queda
dos níveis de estrogênios nos diversos órgãos.
 Observação: o climatério é considerado uma
endocrinopatia.
O climatério nem sempre é sintomático. Os sintomas,
quando presentes, constituem a síndrome
climatérica. O sintoma mais importante do climatério
é a irregularidade menstrual que ocorre em mais de
50% das mulheres. Os fogachos podem surgir já neste
período e continuar após a menopausa, inclusive em
pacientes com ciclos menstruais regulares.
 Observação: os fogachos são decorrentes de
instabilidade vasomotora por variação no centro
termorregulador hipotalâmico, sugerindo
alterações no metabolismo das catecolaminas.
Alterações urogenitais:
O sistema urogenital sofre efeitos deletérios devido
ao hipoestrogenismo, o que provoca sintomas
referidos por 1/3 das mulheres.
As alterações urogenitais estão associadas à queda
de estrogênios e outros esteroides sexuais,
envolvendo alterações nos grandes e pequenos
lábios, clitóris, introito e vestíbulo vaginal, vagina,
uretra e bexiga.
Os principais sintomas são:
 Irritação, secura e queimação genital;
 Sintomas sexuais por falta de lubrificação
(desconforto, dor, prejuízo na função);
 Sintomas urinários de urgência, disúria e
infecções recorrentes.
Esses sintomas são decorrentes de marcantes
fenômenos involutivos do sistema urogenital. A
vulva perde panículo adiposo, as glândulas de
Bartholin se atrofiam, há diminuição da secreção
das glândulas sudoríparas e sebáceas. Os pelos
pubianos tornam-se escassos e quebradiços.
O ressecamento e o adelgaçamento da vulva e da
parede vaginal tornam esses tecidos mais propensos
a traumas durante a relação sexual e o exame
ginecológico.
Há, normalmente, retração do introito vaginal,
principalmente nas pacientes de nenhuma ou
escassa atividade sexual.
O pH torna-se mais elevado, em geral acima de 6,
sendo esse mais um fator para originar quadros
infecciosos.
 Observação: o aumento do pH, associado ao
adelgaçamento da parede vaginal, origina
vaginite atrófica, necessitando de medidas
terapêuticas próprias para evitar o surgimento
de feridas, sangramento e dor, principalmente
durante a relação sexual.
Caracteristicamente, há atrofia do útero, das
trompas e dos ovários. Todo o sistema de
sustentação do assoalho pélvico torna-se atrófico e
menos elástico, com redução da musculatura pélvica
e do tecido colágeno, o que ocasiona prolapso
genital.
A produção de androgênio se reduz e pode resultar
em perda de libido.
O sistema urinário manifesta importantes
repercussões relacionadas com a deficiência
hormonal da menopausa. A parede da uretra torna-
se delgada, e a musculatura pélvica ao redor pode
enfraquecer. Além disso, outra ocorrência comum é
a incontinência urinária, particularmente ao esforço.
A infecção urinária é mais frequente no período pós-
menopausa. Ela é decorrente de:
 Infecção vaginal;
 Resíduo pós-miccional;
 Deficiência imunológica devido ao
hipoestrogenismo.
Os quadros infecciosos recorrentes levam a fibrose e
estreitamento da uretra.
Alterações do tecido conjuntivo:
Ocorre uma atrofia e redução do colágeno da pele e
dos ossos devido a deficiência de estrogênio,
contribuindo para o envelhecimento e a formação
de rugas na pele devido ao aumento de
extensibilidade e perda de elasticidade. Com o
envelhecimento a pele se torna mais frágil,
suscetível ao trauma, com maior facilidade de
contusão e lacerações.
 Observação: o aumento da produção de
colágeno com a reposição hormonal pode ser
um dos mecanismos de prevenção de fraturas
osteoporóticas.
Osteoporose pós-menopáusica:
A osteoporose é a doença osteometabólica mais
comum nas mulheres pós-menopausadas, com uma
prevalência de 32,7% de acordo com alguns estudos.
A osteoporose é caracterizada por perda de massa
óssea com deterioração da microarquitetura do
tecido ósseo, resultando em fragilidade dos ossos e,
consequentemente, aumentando o risco de fraturas.
É a principal causa de colapso vertebral e a maior
causa de fraturas nos idosos.
A deficiência estrogênica é o mais importante fator
de risco para o desenvolvimento da osteoporose.
Após a menopausa, a densidade mineral óssea
diminui cerca de 2,5% por ano. Na menopausa ocorre
problema de remodelação óssea, com aumento da
reabsorção e aumento na atividade dos
osteoclastos, à medida que os osteoblastos deixam
de exercer sua função reparadora. Nessa fase, os
efeitos positivos dos estrogênios sobre a calcitonina,
metabolismo da vitamina D e absorção de cálcio
estão diminuídos.
 Observação: o estrogênio atua diretamente
sobre os ossos por meio dos receptores
estrogênicos e por efeitos sobre o colágeno.
A densitometria tem sido o exame mais utilizado
para o monitoramento da massa óssea.
A terapia hormonal é m importante recurso na
prevenção da osteoporose decorrente de
hipoestrogenismo, diminuindo o turnover ósseo com
consequente prevenção da perda óssea.
 Observação: os benefícios da reposição
hormonal são maiores quanto mais
precocemente for iniciado o tratamento. Iniciar
a terapia hormonal depois dos 60 anos com o
único propósito de prevenção de fratura
osteoporótica não é recomendado.
A terapia hormonal quando associada aos
bifosfonatos é melhor. Sua variedade mais utilizada
é o alendronato de sódio, administrado em uma
tomada semanal, em dose de 70 mg, ou diária, em
dose de 10 mg. É necessário, entretanto, ter cuidado
para evitar irritação ou ulceração de esôfago.
As calcitoninas são uma opção para as mulheres
portadoras de osteoporose com fratura e que
apresentam quadro doloroso. São administradas por
via intramuscular ou de spray nasal.
Recentemente, surgiram os moduladores seletivos
dos receptores de estrogênios (SERM), que atuam
como agonistas do estrogênio em certos locais do
corpo e como antagonistas em outros. O único SERM
aprovado pela FDA para prevenção de osteoporose
é o raloxifeno. Apresenta ação agonista com os
estrogênios nos ossos e no sistema cardiovascular e
tem função antagonista no útero e na mama.
Alterações no cérebro e SNC:
Os estrogênios influenciam diretamente a função
cerebral, atuando, por meio dos receptores
estrogênicos localizados nos neurônios, em várias
áreas do cérebro.
Mulheres após a menopausa apresentam com
frequência dificuldade de concentração, diminuição
da cognição e perda da memória recente.
Muitas pacientes que procuram assistência médica
apresentam algum grau de depressão, que não
parece estar diretamente associada às alterações
hormonais, e é decorrente provavelmente de
distúrbios psicológicos associados, como à aceitação
do envelhecimento e da perda da capacidade de
procriação.
Alterações cardiovasculares:
As doenças cardíacas são as principais causas de
morte após a menopausa entre as mulheres nos
Estados Unidos e no Brasil. A grande maioria das
desordens cardiovasculares é consequência da
aterosclerose. Na menopausa, as mulheres perdem
sua natural resistência à doença cardíaca, com
aumento expressivo da prevalência das DCV.
Os mecanismos pelos quais o estrogênio protege a
mulher do desenvolvimento da aterosclerose são
variados:
total e frações e urina tipo I. Esses exames têm
por objetivo investigar alterações prévias.
 Densitometria óssea: é o exame mais
empregado para avaliação de massa óssea e o
mais importante parâmetro de comparação do
tratamento. A OMS estabeleceu critérios para
densitometria óssea:

 Colposcopia e citologia oncótica: nenhum

tratamento hormonal deve ser iniciado sem a
realização prévia de colpocitologia oncótica. Se
houver suspeita de neoplasia, é mandatória a
investigação complementar antes da TH.
 Mamografia: exame obrigatório antes do início
da reposição hormonal, tendo por objetivo
afastar a possibilidade de neoplasia. O ministério
da saúde recomenda que seja realizada na faixa
Diagnóstico: etária de 50 a 69 anos, a cada dois anos. A USG
de mama é realizada, quando necessário, para
Climatério: complementação da mamografia.
Para o diagnóstico da síndrome do climatério,
 USG transvaginal: é um procedimento
considera-se a idade estabelecida entre 35 e 65 anos.
indispensável que possibilita a avaliação do
A caracterização da transição menopausal é
endométrio uterino. O achado de hiperplasia
basicamente clínica, visto que os marcadores
endometrial indica a realização de histologia
hormonais nessa fases apresentam níveis flutuantes
endometrial por meio de biopsia por
e não são, portanto, confiáveis.
histeroscopia, aspiração ou curetagem.
Perimenopausa:
Suspeita-se de perimenopausa quando, na faixa
etária entre 45 e 50 anos, começam a ocorrer
irregularidades no ciclo menstrual, como
polimenorreia, hipermenorreia ou espaniomenorreia,
associadas ou não aos sintomas típicos do climatério.
Um exame clínico geral e ginecológico criterioso é
fundamental, pois traz elementos para a avaliação
das condições gerais da paciente e das repercussões
orgânicas da mudança do seu perfil hormonal.
A bateria básica de exames inclui: Menopausa:
 Análises laboratoriais: hemograma completo, De forma geral, a menopausa é diagnosticada
glicemia em jejum, ureia, creatinina, colesterol retrospectivamente.
Atualmente podemos confirmar o diagnóstico de
menopausa de forma precoce, através de dosagens
hormonais. Define-se clínico-laboratorialmente
menopausa quando encontramos amenorreia
associada a valores baixos de inibina e,
principalmente, valores elevados de FSH (> 35-40
UI/L).
 Observação: essa avaliação hormonal é
importante para o diagnóstico diferencial em
mulheres que apresentam amenorreia em uma
idade inferior àquela esperada para a
A TH pode ser prescrita como medicação
menopausa.
sistêmica, patch transdérmico ou creme vaginal.
Tratamento:  Observação: há vantagens e desvantagens
O climatério deve ser encarado como um momento relativas à via de administração dos hormônios.
decisivo para se garantir um envelhecimento ativo e A não passagem hepática reduz os riscos
saudável. metabólicos.
Na mulher histerectomizada, em geral, não há
Medidas gerais:
necessidade da reposição de progestógenos, salvo
O primeiro passo no tratamento da menopausa é a
em algumas situações muito especiais, e os
instituição de medidas gerais, visando modificar
androgênios são propostos quando se deseja
hábitos de vida, controlar os fatores de risco e
melhorar a libido.
fornece suporte psicoterapêutico.
As apresentações disponíveis incluem:
A orientação alimentar visa, além de controle de
 Estrogênios isolados;
peso, à restrição de gorduras saturadas e ao
aumento da ingesta de alimentos à base de cálcio,  Estrogênio e progestógeno associados;
funcionando como medida coadjuvante na  Moduladores seletivos dos receptores de
prevenção da osteoporose e da DCV. Além disso, estrogênio;
alimentos potencialmente capazes de aumentar o  Gonadomiméticos que contém estrogênio,
risco de osteoporose, como álcool e cafeína, devem progestógeno e androgênio (ex.: tibolona).
ser evitados. Há uma série de esquemas terapêuticos disponíveis.
 Observação: a redução do peso contribui para Os mais utilizados são:
diminuir o tecido denso da mama, fator de risco
para o desenvolvimento de câncer, com efeitos
observados apenas após cerca de 2 anos.
A vitamina D é nutriente essencial para que o
organismo absorva e utilize o cálcio, devendo ser
mantida em níveis adequados.
A atividade física deve ser encorajada e constitui
importante fator de proteção contra as doenças Os efeitos adversos possíveis são náuseas, edema,
próprias do envelhecimento. ganho de peso, retenção hídrica, alterações de
A interrupção do tabagismo é essencial por ser ele humor, sangramento e sensibilidade nas mamas.
responsável por 41% das mortes por DCV nas  Observação: tem sido relatado leve aumento na
mulheres, além de ser importante fator de risco para incidência de câncer de mama associado a esse
desenvolvimento de osteoporose. tratamento.
Terapias não hormonais têm sido utilizadas contra os
Tratamento medicamentoso:
sintomas vasomotores da menopausa para mulheres
A sintomatologia e/ou os fatores de risco para o
que não querem fazer uso de hormônio ou que têm
desenvolvimento de doenças ligadas ao
contraindicação. Para os sintomas vasomotores os
hipoestrogenismo impõem a consideração da
tem sido utilizado os ISRS, venlaflaxina, clonidina,
terapia de reposição hormonal. A decisão do uso ou
gabapentina e pregabalina.
não da TH deve ser individualizada.
Não foram estabelecidas contraindicações absolutas
para a TH. Contudo, em certas situações clínicas, há
contraindicações relativas.