Menopausa e Envelhecimento

Prática Clínica na Menopausa – Um Guia Médico (4ª edição) Capítulo 2: Menopausa & Envelhecimento
Capítulo 2: Menopausa & Envelhecimento
Uma série de mudanças físicas e psicológicas ocorre à medida que as mulheres evoluem da fase reprodutiva passando
pela transição menopausal até chegarem aos anos da pós-menopausa. As mulheres, assim como os seus médicos, podem
enfrentar o desafio de diferenciar as mudanças relacionadas à menopausa daquelas relacionadas ao envelhecimento
normal. Diversos sistemas hormonais manifestam mudanças relacionadas à idade que podem ou não iniciar durante a
transição menopausal. Além disso, as condições médicas, como obesidade, diabetes, dislipidemias, distúrbios da tireoide e
hipertensão, muitas vezes se desenvolvem e são diagnosticados durante a meia-idade.
Envelhecimento ovariano, produção hormonal e regulação

O envelhecimento ovariano é a condição essencial para a menopausa. O ovário contém o número máximo de oócitos
durante o desenvolvimento fetal; a perda folicular começa no útero. As mulheres nascem com 1 a 2 milhões de folículos.
Até a transição menopausal, apenas entre algumas centenas a alguns milhares não são perdidos. A maior parte das perdas
foliculares é causada por atresia, não por ovulação (< 500 folículos ovulados ao longo da vida). O número de folículos
diminui a um ritmo crescente constante; assim, o número de folículos diminui mais rapidamente à medida que a idade
aumenta1. O declínio paralelo da qualidade e da quantidade dos oócitos contribui para a diminuição associada da
fertilidade2.
As alterações hormonais que refletem o envelhecimento ovariano são mais bem compreendidas a partir de um claro
entendimento da fisiologia do ciclo menstrual normal2-4. A idade cronológica é um preditor inexato da idade reprodutiva;
o momento da transição menopausal varia muito de mulher para mulher. Para o estabelecimento de critérios específicos,
uma definição padronizada dos estágios do envelhecimento reprodutivo foi proposta5 e validada6,7 (ver a Figura 1 do
Capítulo 1). As três principais categorias do Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW)5 são as seguintes:
reprodutiva, transição menopausal e pós-menopausa. Embora os estágios de envelhecimento reprodutivo tenham sido
estabelecidos para auxiliar a definição da nomenclatura e promover a consistência na pesquisa e na elaboração de
relatórios, é importante perceber que cada mulher não passará necessariamente por todos os estágios ou atravessará os
estágios de forma ordenada.
Estágio reprodutivo (estágios -5, -4 e -3 do STRAW). O ciclo menstrual normal envolve três fases: folicular (ou
proliferativa), periovulatória e lútea (ou secretora) (ver Figura 1 abaixo). A menstruação coincide com o início da fase
folicular. No início do ciclo menstrual, os níveis circulantes de estrogênio e progesterona estão baixos, sinalizando para o
hipotálamo e para a pituitária, através de uma alça de retroalimentação negativa, a necessidade de aumentar o hormônio
folículo-estimulante (FSH). O FSH inicia o processo de maturação folicular, e o folículo (o saco cheio de fluido que contém
um óvulo ou ovo) aumenta a produção de estrogênio, o qual estimula novo crescimento endometrial. No final da fase
folicular, o endométrio aumenta em três vezes a sua espessura, e um folículo primordial amadurece, preparando-se para a
ovulação, a libertação de um óvulo.
Durante a fase periovulatória, o nível aumentado de estrogênio do folículo maduro, por meio de um mecanismo de
retroalimentação positiva, provoca um aumento acentuado do hormônio luteinizante (LH), o pico de LH, levando à
liberação do óvulo. O LH da hipófise continua a estimular o folículo residual, transformando-o em corpo lúteo.
8
A fase lútea é marcada pela secreção de estrogênio e de progesterona do corpo lúteo. O aumento dos níveis de progesterona
apoia e enriquece o endométrio espessado em preparação para a implantação do embrião e para a gravidez. Se a
fecundação do óvulo não ocorre, o corpo lúteo regride, os níveis de estrogênio e progesterona caem e a menstruação (ou
seja, o derramamento do revestimento endometrial e sangramento uterino) ocorre.
A liberação cíclica de FSH e LH da hipófise é regulada de forma estrita e facilmente perturbada. Se a hipófise não libera
quantidades apropriadas de FSH e LH da forma pulsátil característica, a ovulação pode não ocorrer, com possibilidade de
distúrbio do ciclo menstrual normal.
O estradiol é o principal estrogênio produzido pelo ovário. No ciclo menstrual normal, os níveis séricos de estradiol
circulante variam de menos de 10 a 100 pg/mL (37-370 pmol/L) na fase folicular inicial, até 200 a 800 pg/mL (730-2.930
pmol/L) no meio do ciclo e de 200 a 340 pg/mL (730-1.250 pmol/L) durante a fase lútea.
Durante o ciclo menstrual, a produção ovariana de estradiol varia de 36 µg/dia na fase folicular até 250 µg/dia na fase
lútea. Mais de 95% do estradiol circulante vem do folículo dominante e do corpo lúteo; a maior parte da quantidade
restante é derivada da conversão periférica da estrona.
A estrona é o segundo estrogênio mais abundante nas mulheres. A estrona é derivada principalmente do metabolismo do
estradiol e da aromatização periférica da androstenediona em estrona nos tecidos adiposos e nos músculos. A secreção
ovariana e adrenal fornece uma porção pequena de estrona. Durante o ciclo menstrual, os níveis séricos de estrona
variam de 30 a 180 pg/mL (110-660 pmol/L). Em mulheres na pré-menopausa, a razão de estradiol circulante para
estrona é maior do que 1,0.
Em mulheres em idade reprodutiva, os androgênios circulantes são produzidos nos ovários, nas glândulas suprarrenais e
pela conversão periférica da androstenediona circulante e da dehidroepiandrosterona (DHEA) em testosterona. Cinco
androgênios são clinicamente importantes: a testosterona, a di-hidrotestosterona (DHT), a androstenediona, a DHEA e o
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Alguns androgênios circulam no sangue ligados a proteínas; outros circulam
separados. O DHEAS liga-se fortemente à albumina, o que resulta em uma taxa de depuração metabólica muito baixa. A
DHEA e a androstenediona ligam-se fracamente à albumina, e as suas taxas de depuração metabólica são mais elevadas.
Um quarto de testosterona circulante tem origem nos ovários, um quarto nas glândulas suprarrenais, e metade na
conversão periférica da androstenediona. Os níveis de testosterona variam de 0,2 a 0,81 ng/mL (0,7 a 2,8 nmol/L).
Durante o ciclo menstrual, há um aumento pré-ovulatório leve mas significativo da concentração de testosterona.
Os principais peptídeos gonadais envolvidos na alça de retroalimentação são a inibina A e a inibina B4. Durante o ciclo
menstrual, os níveis de inibina A ficam baixos na maior parte da fase folicular e, em seguida, aumentam no meio do ciclo e,
posteriormente, caem e voltam a subir até atingir os níveis mais elevados durante a fase lútea. A inibina A é secretada
juntamente com o estradiol e a progesterona. Os níveis de inibina B aumentam e caem na primeira metade da fase
folicular, apresentando também um pico na metade do ciclo e, posteriormente, caem até as suas concentrações mais
baixas durante a fase lútea. A inibina B e o FSH formam um sistema de alça fechada de retroalimentação negativa durante
a primeira metade do ciclo, com os níveis de inibina B fazendo um ajuste fino da regulação do FSH. Assim, tanto o
9
estradiol ovariano quanto as inibinas contribuem para a retroalimentação da hipófise.
O hormônio antimulleriano (AMH) é produzido exclusivamente pelas células granulosas de folículos ovarianos pré-
antrais pequenos e reflete a transição de folículos primordiais em repouso para folículos em crescimento3. O AMH inibe o
crescimento do folículo dependente de FSH e pode desempenhar um papel no recrutamento e na seleção folicular. Apesar
da suposição de que o AMH não varia ao longo do ciclo menstrual, uma variação do AMH na fase folicular inicial pode
ocorrer em mulheres mais jovens8.
O AMH foi identificado como um potencial marcador de reserva ovariana. Em um estudo, o AMH caiu mais de 10 vezes em
mulheres com idades entre 29 e 37 anos comparadas a mulheres mais jovens3, embora não tenha havido alteração
mínima do FSH. Em outro estudo, os níveis de AMH diminuíram 20 vezes entre as idades de 31 a 35 anos e de 45 a 509
anos. A razão FSH:inibina B estava inversamente correlacionada com o AMH e pode ser útil em combinação com o AMH
para caracterizar o estado menopausal9. Outros estudos longitudinais demonstram um declínio relacionado à idade, com
o AMH caindo para níveis não detectáveis cerca de 5 anos antes da menopausa10. A medição em série dos níveis de AMH
pode oferecer a possibilidade de prever o momento da menopausa.
Estágio reprodutivo tardio (estágio -3 do STRAW). À medida que o número de folículos ovarianos diminui, os níveis de
inibina B caem. Os níveis de AMH continuam a diminuir. Com uma redução da retroalimentação negativa da inibina B, os
níveis de FSH sobem. Um nível normal de FSH em mulheres no estágio reprodutivo tardio geralmente é inferior ou igual a
10 UI/L11. Uma elevação do FSH na fase folicular inicial acima de 10 UI/L é o primeiro sinal clínico comumente medido de
envelhecimento reprodutivo3. O aumento das concentrações séricas do FSH poderia contribuir para o avanço dos folículos
que estão saindo da fase de repouso. A redução da fase folicular em aproximadamente 2 a 3 dias se manifesta na forma de
ciclos menstruais mais curtos (embora a duração da fase lútea permaneça inalterada)12.
Transição menopausal (estágios -2 e -1 do STRAW). A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do

ciclo menstrual, o que reflete um aumento da variabilidade da secreção hormonal e ovulação inconsistente11. A transição
culmina com a menopausa, a cessação completa da menstruação3,4. Mudanças tanto no controle do sistema nervoso
central quanto na atresia folicular acelerada dentro do ovário provavelmente contribuem para a iniciação e a evolução da
transição menopausal. Não há nenhum marcador endócrino específico da transição precoce ou tardia, por isso, embora a
compreensão do meio hormonal da transição menopausal seja importante, as medições do FSH ou do estradiol não são
confiáveis ao se tentar estabelecer a fase reprodutiva de uma mulher4.
Transição menopausal precoce (estágio -2 do STRAW). De acordo com a definição do STRAW5 e o estudo ReSTAGE
Collaboration7,13, o início formal da transição menopausal precoce é marcado por uma mudança de pelo menos 7 dias na
duração do ciclo menstrual. O grau de irregularidade dos ciclos menstruais durante a transição menopausal precoce
varia3. Os ciclos podem ser irregulares, com predominância de ciclos curtos e normais. As características hormonais
incluem declínio contínuo do AMH, elevações adicionais do FSH, que reflitam níveis mais baixos de inibina B, elevações do
LH, de variável para altos níveis de estradiol da fase lútea, por vezes persistindo no ciclo menstrual, e níveis de
progesterona reduzidos na fase lútea.
Uma explicação para os elevados níveis séricos de estradiol durante alguns ciclos na transição menopausal reflete um
10
fenômeno fisiológico denominado de evento "fora-de-fase lútea" (LOOP, sigla em inglês)12 (Ver Figura 2.). Em um ciclo
LOOP, que ocorre em cerca de 1 a cada 4 ciclos em mulheres estudadas durante a transição menopausal precoce (e
aproximadamente um terço das mulheres na transição menopausal tardia), níveis elevados do FSH são adequados para
recrutar um segundo folículo durante a fase lútea de um ciclo em andamento. O recrutamento de um segundo folículo
resulta em um aumento da secreção do estradiol similar ao da fase folicular, sobreposta do meio para o fim da fase lútea
do ciclo ovulatório em andamento. Os níveis do FSH caem para níveis do meio do ciclo reprodutivo durante as fases
menstrual e folicular do ciclo subsequente; os níveis do estradiol chegam ao ápice durante a fase menstrual seguinte.
Concomitante com as elevações persistentes de E2 ocorrem quedas significativas de progesterona lútea12.
Cerca de metade do tempo, um pico de LH e ovulação ocorrem nos primeiros 5 dias do ciclo12. Consequentemente, a
duração final do segundo ciclo é incomumente curta (<21 dias). Se não ocorrer ovulação, os níveis de estradiol caem até o
início de uma nova fase folicular; o ciclo resultante é, portanto, mais longo do que a média (>36 dias).
A superprodução de estradiol por uma coorte aumentada de folículos recrutados ou um ciclo LOOP pode resultar em
mastalgia, enxaqueca, menorragia, crescimento de miomas uterinos ou hiperplasia endometrial. A conversão de
androgênio em estrogênio através de aromatização aumenta de acordo com a idade e o peso corporal, outro mecanismo
que resulta em níveis de estradiol elevados durante a transição menopausal14. As mulheres com uma transição
menopausal mais longa podem sofrer maior exposição ao estrogênio isolado, um risco importante de cânceres
reprodutivos15.
Transição menopausal tardia (estágio -1 do STRAW). Na transição menopausal tardia, as flutuações rítmicas cíclicas de
estrógeno e progesterona sofrem irregularidades com mais frequência, e as mulheres têm sangramento uterino irregular
e episódios de oligomenorreia e amenorreia. De acordo com o STRAW5 e o estudo ReSTAGE6, o critério para a transição
menopausal tardia é 60 dias consecutivos de amenorreia, especialmente para mulheres de 45 anos e mais velhas16. Para
mulheres com idades entre 40 e 44 anos, a recorrência de um episódio de amenorreia (≥ 60 dias) dentro de um ano
fornece uma confirmação da transição menopausal tardia16. Níveis séricos de FSH folicular precoce superiores ou iguais a
40 UI/L foram incorporados aos critérios de classificação como um marcador independente da transição menopausal
tardia7,17.
Apesar da redução da fertilidade devido ao envelhecimento reprodutivo, as mulheres devem estar cientes de que a
gravidez é possível até a ocorrência da menopausa, o que é confirmado por 12 meses consecutivos de amenorreia. Em um
estudo sobre transição menopausal, 25% de todos os ciclos mais longos do que 60 dias foram ovulatórios; o dia médio de
ovulação ocorreu no 27° dia do ciclo18. Em outros estudos, aproximadamente 40%11 a 60%18 dos ciclos são anovulatórios
(ou seja, nenhum folículo é liberado), enquanto vários folículos podem ser liberados durante outros ciclos, talvez
representando o aumento da incidência de gêmeos nascidos de mulheres de meia-idade.
No Estudo de Mulheres de todo o País (Study of Women Across the Nation - SWAN)19, três padrões de ciclos anovulatórios
foram descritos inicialmente. Um grupo de mulheres teve um aumento normal do estradiol e um pico de LH no meio do
ciclo mas produção de progesterona muito baixa, o que é consistente com comprometimento da função do corpo lúteo;
um outro grupo teve um aumento normal do estradiol, mas sem o pico de LH, o que implica uma resposta hipotalâmica-
pituitária inadequada; e um terceiro grupo teve um padrão hormonal caracterizado por níveis elevados de LH e FSH e
11
baixos níveis de estradiol e progesterona, semelhante ao padrão hormonal de mulheres na pós-menopausa19.
À medida que as mulheres avançam na transição menopausal, o número de ciclos anovulatórios aumenta e a proporção
de ciclos anovulatórios associados a sangramento diminui progressivamente20. Como previsto, os níveis de progesterona
são baixos durante os ciclos anovulatórios. Os níveis de estradiol variaram; nos ciclos anovulatórios que terminaram em
sangramento, os níveis de estradiol foram comparáveis com os de mulheres que tinham ovulado. Nos ciclos sem
sangramento, os níveis de estradiol foram baixos, aproximadamente um terço do nível de ciclos ovulatórios. As mulheres
obesas eram mais propensas a ter ciclos anovulatórios caracterizados por altos níveis de estradiol20,21.
Durante a transição menopausal tardia, o FSH e o LH continuam a subir. Os eventos LOOP continuam a ocorrer, embora
com menos frequência, e os ciclos menstruais anovulatórios prolongados, com fases de latência maiores (período de
tempo da menstruação ao início do estradiol folicular) predominam3. Os sintomas vasomotores e os sintomas de atrofia
vaginal, muitas vezes associados a relação sexual dolorosa, podem surgir nesse momento. Até o final da transição, uma
redução marcada ocorre na secreção ovariana do estrogênio. Os níveis de estradiol inicialmente diminuem 2 anos antes
do último ciclo menstrual, mas a redução mais significativa ocorre no momento da última menstruação4.
A produção de progesterona depende da integridade do ciclo menstrual e varia de ciclo para ciclo durante a transição
menopausal. As medidas de secreção da progesterona mostram um declínio linear do estágio -3 aos estágios -1 e +1 do
STRAW18,20. Em outros estudos, os níveis de progesterona caem no final da transição menopausal11 ou não caem nos
ciclos ovulatórios12.
No estudo SWAN, mulheres de diferentes raças e grupos étnicos apresentaram padrões similares de alterações hormonais
na transição menopausal, mas os níveis hormonais diferiram17. Mulheres chinesas e japonesas tiveram menores
concentrações de estradiol do que as brancas, negras e hispânicas. As concentrações de FSH foram maiores nas mulheres
negras do que nas mulheres de outras raças. Diferenças étnicas no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano podem explicar
esses achados.
Em um estudo longitudinal (Melbourne Women’s Midlife Health Study - Estudo da Saúde das Mulheres de Meia-Idade de
Melbourne) que acompanhou mulheres durante a transição menopausal (a partir de 4 anos antes da menopausa até 2
anos após a última menstruação), os níveis de testosterona não mudaram22. Outros estudos sobre as concentrações de
testosterona são um pouco contraditórios. Em um pequeno estudo23, a elevação da testosterona e da androstenediona no
meio do ciclo, característica de mulheres mais jovens com ciclos regulares (19-37 anos), esteve consistente e
significativamente ausente nas mulheres mais velhas com ciclos regulares (43-47 anos). Os níveis totais de testosterona
não diferiram significativamente em qualquer estágio do ciclo entre as mulheres mais velhas e as mais jovens. Dados do
Estudo Rancho Bernardo (Rancho Bernardo Study) sugerem que as reduções nos níveis de testosterona na menopausa
podem ser transitórias e seguidas pela normalização dos níveis de testosterona em mulheres mais velhas24. Em um
grande estudo transversal australiano, demonstrou-se que os níveis séricos de androgênios diminuíram com a idade
desde o início dos anos reprodutivos, sem sofrerem alteração na transição menopausal25. Como no Estudo Rancho
Bernardo, os níveis de testosterona aumentaram ligeiramente durante a sétima década de vida.
Os níveis de androstenediona diminuem com a idade. O declínio é mais acentuado nos primeiros anos reprodutivos, com
12
uma estabilização na meia-idade e uma tendência a um pequeno aumento nos últimos anos. Não foi detectado um efeito
da menopausa natural sobre os níveis de androgênio circulante24,25.
A concentração de DHT não parece ser afetada pelo envelhecimento ou pela menopausa. As taxas de depuração
metabólica não se alteram significativamente na menopausa ou com a idade. As vias de metabolismo não são alteradas na
menopausa, mas a aromatização da DHEA, da androstenediona e da testosterona em estrona e estradiol aumenta com a
idade. Assim, o metabolismo do androgênio em geral é mais afetado pelo envelhecimento do que pelo declínio da função
ovariana.
No Melbourne Women’s Midlife Health Study, a transição menopausal esteve associada a uma queda nos níveis da
globulina ligadora do hormônio sexual (SHBG)22. Desde os 4 anos antes da menopausa até os 2 anos após a menopausa, os
níveis de SHBG diminuíram em aproximadamente 40%. A maior alteração ocorreu 2 anos antes da menopausa,
simultaneamente com um declínio significativo nos níveis de estradiol sérico. Níveis reduzidos de SHBG afetam o índice
de androgênio livre, calculado como a razão de testosterona para SHBG. O índice sobe quase 80% durante a transição
menopausal, com a alteração máxima ocorrendo 2 anos antes da última menstruação
Estágio pós-menopausa (estágios +1 e +2 do STRAW). O marco da pós-menopausa é a última menstruação. Não há
nenhum marcador endócrino da menopausa que possa ser principalmente um evento endometrial4. O estágio pós-
menopausa precoce (estágio +1 do STRAW) é definido pelo STRAW como os 5 anos após a última menstruação 5. Esse
período abrange uma redução ainda maior dos hormônios ovarianos para um nível baixo permanente. O estágio pós-
menopausa tardio (estágio +2 do STRAW) começa 5 anos após a última menstruação e continua até a morte.
Os achados endócrinos clássicos durante a pós-menopausa incluem níveis de FSH e LH marcadamente elevados (10 a 15
vezes), com o FSH maior do que o LH, e reduções acentuadas nas concentrações séricas de estradiol e estrona. Os níveis
tipicamente elevados de gonadotrofina após a menopausa diminuem progressivamente com a idade. Os níveis de
estradiol na pós-menopausa ficam a 10% ou menos das concentrações observadas durante a vida reprodutiva e variam de
menos de 10 a 37 pg/mL (37-135 pmol/L). Os níveis de estrona variam de 6 a 63 pg/mL (22-233 pmol/L). A razão de
estradiol para estrona se inverte, e a estrona torna-se o estrogênio circulante predominante. A estrona é derivada
principalmente da conversão periférica (isto é, da aromatização) da androstenediona. Portanto, os níveis de estrogênio
podem ser mais elevados em mulheres obesas porque a aromatização aumenta como uma função da massa de tecido
adiposo.
Elevações transitórias de estradiol em mulheres na pós-menopausa podem refletir atividade em um folículo residual, mas
tal atividade não costuma resultar em ovulação, embora pelo menos um caso tenha sido relatado26. Os níveis de
progesterona permanecem baixos após a menopausa. Por causa da diminuição da concentração de estradiol após a
menopausa, a razão de estrogênio para androgênio é diminuída.
No contexto do tempo de vida da mulher adulta, os níveis de testosterona diminuem com a idade, com o maior declínio
nos primeiros anos reprodutivos, com uma estabilização dos níveis na meia-idade25. Não há efeito adicional da transição
menopausal sobre o declínio dos níveis de testosterona25,27.
Na pós-menopausa, o ovário continua a produzir androstenediona e testosterona. Os níveis mais elevados de androgênios
13
em algumas mulheres na pós-menopausa podem refletir hiperplasia do estroma ovariano e luteinização28. No Estudo
Rancho Bernardo, as mulheres de 50 a 89 anos, com ovários intactos, apresentaram níveis de testosterona total que
aumentaram com a idade, atingindo níveis pré-menopausa aos 70 anos, com níveis relativamente estáveis depois dessa
idade24. Em um relatório do Estudo Saúde Cardiovascular (Cardiovascular Health Study), os níveis de testosterona total
diminuíram com a idade até os 80 anos, enquanto que os níveis de testosterona livre não variaram com a idade29. Raça
caucasiana, educação de nível superior, menor índice de massa corporal, uso atual de estrogênios e uso de
corticosteroides orais estiveram associados com níveis mais baixos de testosterona livre e total em mulheres com mais de
65 anos30.
Resultados da menopausa cirúrgica nos níveis mais baixos de testosterona. No mesmo Estudo Rancho Bernardo, as
mulheres que foram submetidas a ooforectomia bilateral com histerectomia tiveram níveis de testosterona que não
variaram com a idade, sendo 40% a 50% menores do que nas mulheres com útero e ovários intactos24.
Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano
Como ficou evidente nas seções anteriores, o ciclo menstrual normal é controlado por uma complexa interação do eixo
hipotálamo-hipófise-ovariano. As alterações decorrentes do envelhecimento levam à transição menopausal e, finalmente,
à cessação da menstruação. Esta seção ressalta novamente alguns dos principais mecanismos centrais.
A liberação pulsátil hipotalâmica do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) estimula a hipófise a secretar FSH e
LH. Em seguida, as gonadotrofinas estimulam o ovário a secretar estrogênio e progesterona. O padrão de libertação
pulsátil de GnRH, os hormônios da hipófise e a secreção posterior de hormônios ovarianos variam ao longo do ciclo
menstrual normal (ver Figura 1).
À medida que o envelhecimento reprodutivo evolui, o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano sofre várias alterações31. O
aumento nos níveis séricos de FSH é um sinal precoce mensurável. A produção de inibina ovariana diminui, resultando
em uma perda de retroalimentação negativa ou "desinibição" da secreção de FSH hipofisário. Um aumento nos níveis
séricos de FSH pode ser detectado já na fase final do intervalo reprodutivo que ocorre antes de qualquer irregularidade
menstrual. Os níveis de FSH na pós-menopausa aumentam e depois se estabilizam no decorrer de 1 ano. Embora os níveis
de FSH finalmente caiam vários anos após a menopausa, eles permanecem elevados e acima das concentrações pré-
menopausa, mesmo em mulheres idosas na pós-menopausa.
Ao mesmo tempo ou, possivelmente, antes do declínio da produção de inibina ovariana e do consequente aumento da
secreção de FSH, o controle neuroendócrino da secreção de GnRH também fica alterado. Há uma especulação, baseada em
estudos com animais32-34 e alguns estudos com humanos31, de que os neurônios GnRH mudam sua capacidade de
sintetizar e liberar GnRH e de reagir às entradas neurais e à sensibilidade aos hormônios esteroides. Alterações no
gerador de pulsos do GnRH e nos neuropeptídios reguladores32 podem contribuir para o comprometimento ou a ausência
completa do pico repentino de LH do meio do ciclo em mulheres na perimenopausa, o que também é consistente com uma
redução da sensibilidade do hipotálamo e da hipófise à retroalimentação positiva do estrogênio19. O estrogênio exerce um
efeito inibidor direto (retroalimentação negativa) sobre a responsividade da hipófise ao GnRH, o que contribui para a
regulação diferencial da secreção de FSH e LH35.
14
Durante a transição menopausal, os níveis de LH geralmente permanecem na faixa normal ou aumentam ligeiramente.
Após a menopausa, os níveis basais de LH continuam a subir e depois estabilizam em aproximadamente 1 ano. A perda de
retroalimentação dos esteroides gonadais após a menopausa altera as formas de LH e FSH secretados, resultando em
depuração mais lenta e meia-vida prolongada31.
Após a menopausa, a diminuição estável dos níveis séricos de LH e FSH relacionada à idade fornece uma clara evidência de
alterações hipotalâmicas-pituitárias adicionais independentes das alterações causadas por perda de retroalimentação
hormonal ovariana. A capacidade do hipotálamo de secretar GnRH não diminui com a idade, apesar de a dinâmica de seu
controle ser alterada. A quantidade de GnRH secretada com cada pulso de GnRH aumenta nas mulheres na pós-menopausa,
embora haja uma diminuição na frequência dos pulsos de GnRH. O declínio do LH e do FSH quando há aumento da secreção
de GnRH é causado por uma diminuição da responsividade da hipófise ao GnRH relacionada à idade36. A secreção de
gonadotrofinas em mulheres na pós-menopausa não segue um ritmo circadiano, embora a ritmicidade circadiana dos
hormônios da hipófise, do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e do hormônio estimulante da tireoide (TSH) permaneça
intacta37.
Baixos níveis de produção hipofisária de gonadotropina coriônica humana (hCG) parece ser normal em mulheres na pós-
menopausa (níveis < 32 mIU/mL ou IU/L)38. A hCG hipofisária em mulheres na pós-menopausa é a hCG de gravidez, e sua
produção ocorrem em paralelo ao aumento da produção de LH na pós-menopausa. Origem hipofisária de hCG em uma
mulher na pós-menopausa pode ser confirmada pela supressão de hCG para menos de 2 mIU/mL ou UI/L após 2 semanas
de terapia hormonal (TH) na menopausa.
Fisiologia adrenal e menopausa

A glândula suprarrenal é composta por duas regiões predominantes: o córtex e a medula. A medula suprarrenal secreta
adrenalina, noradrenalina e dopamina em resposta aos sinais neurais. O córtex suprarrenal é formado por três zonas
distintas, cada uma dos quais segrega essencialmente uma classe de hormônios esteroides: mineralocorticoides,
glicocorticoides e androgênios.
A zona glomerulosa (a camada mais externa do córtex suprarrenal) segrega mineralocorticoides, predominantemente
aldosterona. A secreção é essencialmente regulada pelo sistema renina-angiotensina. Outros reguladores incluem
concentrações de sódio e potássio, ACTH e componentes neurais dos sistemas adrenérgico e dopaminérgico. A
retroalimentação mineralocorticoide no nível do hipocampo pode ter implicações significativas para a regulação da
secreção de glicocorticoides e androgênios suprarrenais, especialmente durante o processo de envelhecimento39.
A zona fasciculada (camada do meio do córtex suprarrenal) segrega glicocorticoides, principalmente o cortisol, sob o
controle de hormônios da hipófise (ACTH e arginina vasopressina), assim como elementos neurais de resposta ao
estresse. O ACTH é regulado pelo hormônio liberador de corticotrofina (CRH) do hipotálamo e por outras influências
centrais. Os glicocorticoides proporcionam a inibição por retroalimentação para ACTH e CRH.
A secreção de glicocorticoides suprarrenais segue um padrão circadiano de secreção, com valores de pico de manhã e
15
nível mais baixo no final da tarde. Os níveis de cortisol e ACTH aumentam com a idade, e as concentrações séricas em
todas as idades são mais altas nas mulheres do que nos homens40. A perda do ritmo circadiano do cortisol é uma
característica do envelhecimento em ambos os sexos. A inibição por retroalimentação da secreção de ACTH pelo cortisol
pode ficar prejudicada em pessoas idosas, levando a exposição prolongada a glicocorticoides41.
No Estudo da Saúde das Mulheres de Meia-Idade de Seattle (Seattle Midlife Women’s Health Study), dos 7 aos 12 meses
após o início do estágio de transição menopausal tardia (definido como períodos menstruais irregulares), os níveis de
cortisol aumentaram significativamente, coincidindo com um aumento do DHEAS, dos metabólitos urinários do
estrogênio e do FSH42,43. As mulheres com nível de cortisol aumentado apresentaram fogachos e sintomas vasomotores
significativamente mais graves. Os níveis de cortisol estabilizaram-se próximo à época do A ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO.
O cortisol sérico circula ligado à globulina ligadora do cortisol (CBG). Em um estudo transversal que comparou mulheres
na pós-menopausa tratadas com terapia estrogênica oral (TE), TE transdérmico ou placebo, os níveis séricos de cortisol
total foram 67% mais altos nas participantes que receberam TE oral do que nos controles ou nas mulheres tratadas com
TE transdérmica44. O aumento do cortisol sérico total esteve associado a um nível mais alto de CBG nas mulheres que
receberam TE oral. A concentração de cortisol salivar, uma medida do cortisol livre, foi semelhante em todos os grupos.
Em outro estudo pequeno, a administração de TE transdérmica por 3 meses não alterou os níveis de esteroides adrenais
ou de resposta adrenal ao ACTH45. A TE transdérmica induziu uma redução significativa da resposta do ACTH à
estimulação com CRH em mulheres com uma razão cintura-quadril (RCQ) alta e aumentou a sensibilidade adrenal em
mulheres com uma RCQ baixa. Os efeitos do estrogênio sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal podem variar
dependendo do peso e da distribuição de peso da mulher. Num estudo com 11 mulheres na pós-menopausa, 1 ano de
terapia com raloxifeno reduziu os níveis circulantes de esteroides adrenais, a sensibilidade adrenal ao ACTH e os níveis de
estrogênio. Tais alterações são supostamente benéficas tanto no que diz respeito à redução da exposição a
glicocorticoides endógenos quanto à redução da exposição da mama a estrogênios endógenos46.
A zona reticular (a camada mais interna do córtex suprarrenal) segrega os androgênios suprarrenais (DHEA e
androstenediona) e também é regulada pelo ACTH hipofisário. As concentrações séricas dos androgênios suprarrenais,
particularmente da DHEA e de seu conjugado sulfatado (DHEAS), diminuem progressivamente com a idade e são mais
baixas nas mulheres do que nos homens40. Em mulheres idosas na pós-menopausa, a disparidade de níveis de DHEAS
mais baixos e secreção de cortisol aumentada pode estar relacionada a um defeito na produção adrenal de DHEAS47. A
capacidade da glândula suprarrenal de produzir androstenediona não parece comprometida, e a diminuição da
androstenediona relacionada à idade provavelmente reflete a redução de sua produção pelo ovário48. O tabagismo está
associado ao aumento de androgênios suprarrenais; no Estudo Rancho Bernardo, os níveis de DHEA e androstenediona
aumentaram concomitantemente ao consumo de cigarro49.
Relatórios sobre alterações no DHEAS devido à transição menopausal apresentam dados contraditórios. Quando 10 anos
de dados anuais do estudo SWAN foram analisados com base no status ovariano das participantes, um aumento
transitório no nível do DHEAS durante a transição menopausal tardia se manteve no estágio precoce da pós-menopausa;
contudo, a análise considerando a idade cronológica demostrou a redução esperada do DHEAS relacionada à idade50,51. No
Projeto Saúde das Mulheres de Meia-Idade de Melbourne (Melbourne Women’s Midlife Health Project), os níveis de
DHEAS se mantiveram inalterados durante a transição menopausal52.
16
Atividade do receptor
Os hormônios esteroides, como o estrogênio, são liberados das células em que são produzidos, sendo transportados na
corrente sanguínea por todo o corpo para células-alvo em muitos tecidos diferentes, onde desencadeiam uma resposta. Os
hormônios esteroides ovarianos se difundem livremente nas células, mas a atividade dentro de uma célula depende da
presença de receptores hormonais específicos ou proteínas ligadoras de estrogênio.
Dois receptores de estrogênio (ERs) diferentes foram identificados: ER-alfa e ER-beta53. As concentrações dos dois
receptores variam em diferentes tecidos corporais, de acordo com o estado de saúde e, possivelmente, com a idade. Em
geral, existem mais receptores ER-alfa no sistema reprodutor (por exemplo: mama e útero) e no fígado; enquanto que os
receptores ER-beta são mais prevalentes em outros tecidos (por exemplo: ossos, vasos sanguíneos e pulmões). Tanto os
ER-alfa quanto os ER-beta estão presentes no ovário e no sistema nervoso central54.
Identificou-se que alguns polimorfismos do gene ER podem contribuir para a presença de diferenças individuais nos
sintomas da menopausa e no desenvolvimento de osteoporose, doença cardiovascular (DCV), disfunção cognitiva,
diabetes, depressão e, possivelmente, câncer de mama54,55. Pesquisas mais aprofundadas irão determinar a melhor forma
de aplicar o conhecimento sobre os polimorfismos ER na prática clínica.
O ER pode ligar-se a várias substâncias conhecidas como ligantes. Diferentes ligantes têm diferentes afinidades pelo ER-
alfa e pelo ER-beta. Por exemplo, o 17beta-estradiol liga-se tanto ao ER-alfa quanto ao ER-beta, ao passo que os
fitoestrogênios parecem ter uma maior afinidade pelo ER-beta56,57. O ligante que se liga ao ER inicia a ativação do
receptor. Dependendo do ligante, a forma do ER, ou sua conformação, muda de uma forma única e específica para aquele
ligante.
Na via clássica de ação hormonal, o estrogênio se liga a um ER no núcleo da célula. Dependendo do tecido em que o
complexo receptor-ligante reside, cofatores tecido-específicos interagem com o receptor e com locais específicos do gene-
alvo, conhecidos como elementos de resposta ao estrogênio (EREs)58,59. O complexo receptor-ligante com o DNA irá ligar
(ativar) ou desligar (reprimir) a transcrição do gene dependendo do ligante, do tecido e dos cofatores (coativadores ou
correpressores). Várias proteínas desempenham um papel na interação dos ERs com os EREs, um processo que ocorre
durante horas.
Alternativamente, os ERs de ação rápida localizam-se muito próximo das membranas plasmáticas60,61. O receptor
acoplado à proteína G com 7 domínios transmembrana (GPER; anteriormente nomeado GPR30) foi identificado como
uma proteína ligadora de estrogênio envolvido na sinalização celular rápida62. O GPER estimula a liberação de
mensageiros intracelulares, como cálcio, óxido nitroso, monofosfato cíclico de adenosina e quínases ativadas.
Considerando-se que as proteínas ligadoras de estrogênio em membranas celulares provocam respostas rápidas e não
genômicas (sem necessidade de ligação com o DNA dos ERs para ocorrer ação), o GPER também parece regular a ativação
da transcrição de genes de ativação imediata, como o c-fos63. Há controvérsias com relação ao GPR30/GPER64; sugeriu-se
que o ER- 36, variante do ER-, não do GPER, está envolvido na sinalização não genômica do estrogênio65. A complexa
interação entre o ER clássico e o ER de ação rápida associado à membrana pode ter importantes implicações clínicas.
17
Certas moléculas, como os fatores de crescimento e os neurotransmissores, podem ativar o ER na ausência de estrogênio
(ou outros ligantes), um processo conhecido como ativação independente do ligante. Assim, os ERs/EREs potencialmente
modulam um grande número de ações diferentes por meio de diferentes mecanismos em diferentes tecidos por todo o
corpo.
Os receptores relacionados ao estrogênio (-α, -β, -γ) são receptores nucleares órfãos que não parecem exigir um ligante
clássico para facilitar as interações com coativadores e elementos de resposta hormonal dentro dos genes-alvo para
estimular a transcrição. O estudo desses receptores relacionados ao estrogênio indica um papel emergente na modulação
da responsividade do estrogênio, substituindo as atividades do ER e servindo como fatores prognósticos de câncer
colorretal, de mama e de ovário66.
A evolução do entendimento da ação do ER tem uma importância clínica ampla para a saúde das mulheres na pós-
menopausa, as estratégias para prevenção de doenças e o desenvolvimento de tratamento contra o câncer.
A progesterona também atua através de mecanismos genômicos e não genômicos. Dois receptores de progesterona (PRs),
PR-A e PR-B, são coexpressos na maioria dos tecidos, com predominância do PR-A no útero e no ovário e, do PR-B, na
mama. Os antagonistas puros da progesterona (por exemplo: mifepristona ou RU-486) se ligam a receptores de
progesterona e recrutam correpressores para evitar a ação da progesterona. Os moduladores seletivos dos receptores da
progesterona (MSRPs, também conhecidos como compostos J) apresentam uma mistura de atividade agonista e
antagonista, dependendo da estrutura do ligante e do tecido em que ocorre a ligação67. As aplicações clínicas atuais dos
antagonistas da progesterona e dos MSRPs concentram-se na indução do parto e na interrupção da gravidez. Os usos
potenciais em estudo incluem: contracepção, manejo de endometriose e fibroides uterinos, TH na menopausa e
tratamento de tumores hormônio-dependentes.
Contribuição de: Cynthia A. Stuenkel, MD, NCMP
Alterações corporais
Mulheres na peri- e na pós-menopausa frequentemente relatam alterações corporais que podem ou não ser atribuídas à
transição menopausal. Essas alterações incluem mudanças de peso, dentárias, auditivas, oculares, na pele e no cabelo, as
quais serão discutidas aqui. Questões clínicas e relacionadas a doenças da meia-idade serão discutidas no Capítulo 4.
Alterações do peso. Muitas mulheres ganham peso durante a transição menopausal. Embora nem a menopausa nem a TH
sejam responsáveis pelos quilos extras, um estudo demonstrou que, durante um programa de redução de peso, as mulheres
na pós-menopausa são menos propensas a perder tecido adiposo visceral do que as mulheres na pré-menopausa68.
Consequentemente, as mulheres na pós-menopausa podem achar mais difícil superar o risco aumentado de certas doenças
graves, como DCV.
Nos Estados Unidos, mais de 70% das mulheres com idades entre 55 a 75 anos e 65% das mulheres com idades entre 45 e
55 anos apresentam excesso de peso, definido como um índice de massa corporal (IMC) maior que 25 kg/m2. Cerca de
40% das mulheres desses grupos etários têm obesidade, definida como um IMC igual ou superior a 30 kg/m2. Estima-se
18
que mais de 40% das mulheres canadenses tenham excesso de peso ou sejam obesas. A prevalência de obesidade entre as
mulheres canadenses aumenta com a idade e chega ao nível máximo entre os 55 a 59. A incidência de excesso de peso e
obesidade tem aumentado69,70.
Durante a transição menopausal, muitas mulheres ganham peso, aproximadamente 2,27 kg em média71. Esse aumento é
por vezes atribuído à menopausa ou ao tratamento de condições relacionadas à menopausa, incluindo o uso de TH. No
entanto, a noção de que a menopausa ou a TH é responsável pelo ganho de peso não é apoiada por evidências
científicas72,73.
O ganho de peso durante a transição menopausal parece estar relacionado principalmente ao envelhecimento e ao estilo
de vida. Várias evidências apoiam essa conclusão. A gordura corporal se acumula ao longo da vida adulta, e, portanto,
qualquer gordura acumulada durante a perimenopausa será adicionada aos depósitos de gordura existentes. Além disso,
a massa corporal magra diminui com a idade, o que é agravado pelo estilo de vida mais sedentário das mulheres idosas74.
A queima de menos calorias através de menos atividade física também aumenta a massa gorda e o ganho de peso75.
A privação de sono também tem sido associada ao ganho de peso. Os mecanismos não são claros, mas as mulheres com
privação de sono podem apresentar fadiga diurna e atividade reduzida. Além disso, estudos mostram que a privação de
sono pode provocar alterações nos níveis séricos de leptina e grelina, com aumento subsequente da fome e do apetite. Um
estudo de 2006 relatou uma associação entre menos sono e aumento de peso em mais de 68.000 mulheres seguidas no
Estudo da Saúde das Enfermeiras (Nurses’ Health Study) (mediana de acompanhamento: 12 anos)76. Os investigadores
descobriram que as mulheres que dormiam cinco horas ou menos ganharam 1,14 kg a mais do que aquelas que dormiam
mais de 7 horas. As mulheres que dormiam 6 horas ganharam 0,71 kg a mais do que aquelas que dormiam mais de 7
horas.
Embora o estudo sugira que a idade, mais do que a menopausa, esteja associada ao ganho de peso, há algumas evidências
de que a menopausa pode estar relacionada com alterações na composição corporal e na distribuição de gordura. Vários
estudos demostraram que a menopausa está associada ao aumento da gordura na região abdominal, bem como à
diminuição da massa corporal magra, independente da idade77. Evidências conflitantes no que diz respeito às alterações
na distribuição de gordura visceral e subcutânea, ao aumento da gordura na região abdominal e aos perfis metabólicos
associados a essas alterações exigem uma investigação mais aprofundada72. Algumas pesquisas recentes estão se
concentrando mais nas alterações da composição corporal e na localização da gordura corporal do que no ganho de peso
real78.
Os efeitos da TH também são conflitantes com algumas evidências que suportam um leve benefício79,80. No estudo
Intervenções com Estrogênio/Progestagênio na Pós-Menopausa (The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions
- PEPI), mulheres que estavam fazendo uso de estrogênio com ou sem progestagênio pesaram, em média, 1 kg a menos do
que aquelas que estavam recebendo placebo no final do estudo de 3 anos81. Não houve diferença de peso entre os grupos
que usaram TE isolada ou terapia estroprogestagênica (TEP). Resultados semelhantes foram observados em uma revisão
Cochrane de 200082. O estudo PEPI relatou que as mulheres que usaram TEP eram mais propensas do que aquelas que
receberam placebo a perceber perda de peso e diminuição do apetite, enquanto que as mulheres que usaram TE isolada
não ganharam mais peso do que aquelas que receberam placebo.
19
Independentemente do sexo, os níveis mais elevados de peso corporal e gordura corporal estão associados a um maior
risco de inúmeras consequências adversas à saúde, como DCV, diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão, alguns tipos de
câncer, osteoartrite e mortalidade precoce83,84. Mulheres obesas na pós-menopausa também têm uma maior taxa de
câncer de mama do que as mulheres não obesas na pós-menopausa85-87. Um estudo demonstrou que ganhar de 6,8 a 9,0
kg após os 18 anos aumenta o risco de infarto do miocárdio mais tarde. Contrariamente, as mulheres com excesso de peso
que perdem apenas 10% do seu peso corporal podem colher muitos benefícios para sua saúde, incluindo uma redução
significativa da pressão arterial69,88.
A síndrome metabólica é uma combinação de distúrbios médicos que aumenta o risco de um paciente de ter DCV e DM
tipo 2. De acordo com o Painel de Tratamento de Adultos do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol (National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel - ATP III), a definição da síndrome metabólica inclui a presença de
três dos cinco itens a seguir89:
• Obesidade central (circunferência da cintura ≥ 88 cm)
• Triglicerídeos elevados (≥ 150 mg/dL; 1,70 mmol/L) ou tratamento medicamentoso para tratar triglicerídeos elevados
• Redução de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) (<50 mg/dL em mulheres; 1,3 mmol/L) ou tratamento
medicamentoso para tratar HDL-C baixo
• Pressão arterial elevada (≥ 130/85 mm Hg) ou uso de medicação anti-hipertensiva
• Níveis elevados de glicose em jejum (≥ 110 mg/dL; 6,1 mmol/L) ou uso de medicação para a hiperglicemia
Estabelecer o diagnóstico de mulheres com essa síndrome é essencial, pois ajuda a identificar aquelas que precisam de
profunda alteração em seu estilo de vida, com foco em redução de peso, aumento da atividade física e medicação, se
necessário90.
Evidências de estudos transversais de base comunitária indicam que um IMC alto predispõe as mulheres a fogachos mais
frequentes ou graves. Ainda não foi investigado se a perda do excesso de peso reduz o risco de fogacho; no entanto, os
ganhos de gordura corporal têm demostrado uma associação com uma maior frequência dos fogachos78.
Fatores moderadores, incluindo idade, sexo, histórico familiar, distribuição de gordura corporal, dieta e atividade física,
podem afetar o risco de um indivíduo de ter excesso de peso.
Estar abaixo do peso também pode não ser saudável. As mulheres muito magras têm um risco aumentado de apresentar
osteoporose. As mulheres na pré-menopausa que exageram na dieta ou nos exercícios podem ficar com o peso tão baixo
que seus ciclos menstruais param temporariamente, fazendo com que corram maior risco de osteoporose mais tarde91.
Manejo de ganho de peso. É essencial que as mulheres na peri- e na pós-menopausa façam um esforço para controlar o
peso. A orientação de ter uma dieta saudável, aumentar a atividade física e evitar o ganho de peso é apropriada para
quase todas as mulheres com um peso saudável ou acima do peso92. Para aquelas que estão com excesso de peso ou são
obesas, a perda de peso é indicada. As mulheres com baixo peso também precisam de aconselhamento para que
mantenham um peso corporal saudável.
20
A atividade física pode ajudar a equilibrar a ingestão calórica e o gasto energético. Tanto a atividade física quanto a
ingestão calórica controlada são necessárias para alcançar ou manter um peso corporal saudável. No Projeto Estilo de
Vida Saudável das Mulheres (Women’s Healthy Lifestyle Project), as mulheres evitaram ganho de peso (e minimizaram as
elevações do colesterol de lipoproteína de baixa densidade [LDL-C]) durante a transição menopausal, aumentando a
atividade física e consumindo uma dieta de baixo teor de gordura com restrições calóricas moderadas93,94.
Nenhuma dieta ou regime alimentar é apropriado para todas as mulheres. As mulheres que procuram perder peso devem
ser encorajadas a estabelecer metas realistas obtidas através de uma mudança de estilo de vida a longo prazo. A ênfase
deve ser colocada na mudança dos hábitos alimentares em vez de se basear em dietas, especialmente as dietas
passageiras. Pode-se obter apoio de familiares, colegas de trabalho e amigos. Várias organizações e grupos de apoio (por
exemplo, Vigilantes do Peso, Comedores Compulsivos Anônimos) oferecem ajuda com o estabelecimento da dieta, embora
não tenha havido comprovação de que algum programa é superior a outro95. Um estudo randomizado comparou as taxas
de adesão e efetividade de quatro dietas populares: Atkins (restrição de carboidratos), Zona (equilíbrio de
macronutrientes), Vigilantes do Peso (restrição calórica) e Ornish (restrição de gordura)96. Os resultados mostraram que
todas as dietas diminuem o peso corporal de forma moderada e reduzem consideravelmente a proporção LDL-C/HDL-C,
embora as taxas de adesão global tenham sido baixas. As taxas de interrupção das dietas foram ligeiramente mais altas
nos grupos de dieta mais extremas (Atkins e Ornish), embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa.
Todas as quatro dietas apresentaram maior perda de peso e reduções dos fatores de risco cardíaco em pacientes com
maior adesão.
O Ensaio Clínico de Modificação Dietética da Iniciativa da Saúde das Mulheres (Women’s Health Initiative (WHI) Dietary
Modification Trial) examinou os benefícios de longo prazo e os riscos de uma dieta de baixo teor de gordura, bem como o
aumento da ingestão de vegetais, frutas e grãos. O grupo intervenção incluiu sessões individuais e em grupo para
promover diminuição da ingestão de gordura e aumento do consumo de vegetais, frutas e grãos sem metas de perda de
peso ou de restrição calórica. Em comparação, o grupo controle recebeu materiais educativos relacionados a dietas. Os
resultados mostraram que as mulheres do grupo intervenção perderam peso no primeiro ano e mantiveram peso menor
do que o grupo controle durante um período médio de seguimento de 7,5 anos. Essas descobertas refutaram as alegações
de que o consumo de alimentos com baixo teor de gordura resulta em ganho de peso em mulheres na pós-menopausa97.
Os benefícios de comer em intervalos regulares (a cada 4-5 horas) e realizar um programa de exercício físico regular –
talvez o elemento mais importante – devem ser enfatizados. O exercício regular parece ter o efeito mais benéfico para
minimizar o ganho de peso em mulheres de meia-idade por volta da menopausa. Embora tanto os exercícios aeróbios
quanto os de resistência consumam calorias e acabem diminuindo o peso, as evidências sugerem que as mulheres na peri-
e pós-menopausa que lutam para obter uma menor proporção de gordura corporal se beneficiarão mais de exercícios de
resistência98. Esse tipo de exercício ajuda a formar mais tecido muscular magro e cria um fenótipo mais delgado. Como a
massa muscular magra é metabolicamente mais ativa, o reforço muscular permite que as mulheres percam peso sem
diminuir excessivamente o consumo de alimentos. Em um estudo randomizado com 107 mulheres não obesas na pós-
menopausa, exercícios de resistência combinados com restrição calórica resultaram em maiores perdas nos parâmetros
de massa gorda do que a restrição calórica isolada99. Não foram observadas diferenças nas taxas de lipídios em jejum e
resistência à insulina, embora ambos os grupos tenham apresentado melhora.
21
As recomendações da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (US Preventive Services Task Force) consistem em
oferecer aconselhamento intensivo para adultos obesos para promover a perda de peso ou encaminhá-los para
aconselhamento100,101. O aconselhamento intensivo inclui pelo menos duas sessões mensais individuais ou em grupo de
aconselhamento sobre dieta e exercícios por pelo menos 3 meses. O nível de intervenção necessária depende do IMC da
mulher e da presença de comorbidades (ver Tabela 1). Os benefícios e os riscos do tratamento da obesidade devem ser
avaliados individualmente, conforme recomendado pela iniciativa educativa sobre obesidade do Instituto Nacional do
Coração, do Pulmão e do Sangue (National Heart, Lung, and Blood Institute)102.
Tabela 1.Intervenção por categoria de índice de massa corporal102
Índice de Massa Intervenção

Corporal
(em kg/m2)
<18,5 Alterações no estilo de vida*
18,5-24,9 Sem necessidade de tratamento
25-26,9 Alterações no estilo de vida, em caso de comorbidades**
27-29,9 Alterações no estilo de vida e tratamento medicamentoso, em caso de comorbidades
30-34,9 Alterações no estilo de vida e tratamento medicamentoso
35-39,9 Alterações no estilo de vida e tratamento medicamentoso; cirurgia necessária em caso de

comorbidades
>40 Alterações no estilo de vida, tratamento medicamentoso e cirurgia
* Alterações no estilo de vida consiste em dieta, exercícios e terapia comportamental.

** As comorbidades incluem hipertensão, DM tipo 2 e hiperlipidemia.
No caso das mulheres com excesso de peso, o objetivo inicial deve ser o de reduzir o peso corporal em cerca de 10% ao
longo de 6 a 12 meses. Isso pode ser feito através de um programa de manejo que inclui uma dieta controlada com um
déficit de 500 a 1.000 calorias por dia, reduzindo a ingestão de gorduras para menos de 30% do consumo total de energia
e participando de atividade física regular.
Intervenções não farmacológicas. Vários remédios naturais e suplementos nutricionais são anunciados como promotores
de perda de peso através do aumento da taxa metabólica; no entanto, estudos clínicos controlados não foram realizados.
O picolinato de cromo é promovido como ajudante da queima de gordura e do reforço muscular. Os estudos apresentam
resultados conflitantes sobre o efeito do cromo sobre o peso, apesar de que pelo menos um estudo demonstrou que,
quando combinado com um programa de dieta e exercícios, o cromo produziu alterações favoráveis na composição
corporal (mais tecido magro e menos gordura); no entanto, melhorias nos parâmetros metabólicos, como resistência à
insulina, proteína C-reativa e lipídeos séricos, não foram demonstradas103. Os efeitos tóxicos não são bem conhecidos. Os
remédios que contêm éfedra devem ser evitados. Essa planta contém o estimulante efedrina, que pode causar efeitos
adversos no sistema nervoso central, na frequência cardíaca e na pressão sanguínea.
22
Muitas ferramentas excelentes estão disponíveis para complementar as informações fornecidas pelo profissional de
saúde, incluindo informações escritas e da Internet104,105. Em conjunto com o Departamento de Agricultura, o
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA publica o Guia Alimentar para os Americanos a cada 5 anos106. O
controle das porções pode ser obtido por meio do uso de um prato pequeno ou um prato de controle de porção pré-
mensurada. As mulheres com características especiais ou condições médicas devem ser encaminhadas a um nutricionista
para aconselhamento dietético específico.
Para a população na peri- e pós-menopausa, são especialmente importantes as estratégias para prevenir a DCV, que é a
principal causa de morte entre as mulheres estadunidenses. A seguir, são apresentadas as recomendações gerais sobre
dieta e estilo de vida da Associação Americana do Coração (American Heart Association – AHA), que, se aplicadas
rigorosamente com outras recomendações de estilo de vida, diminuirão significativamente o risco de DCVs e doença não
cardíaca107,108. Para os indivíduos que têm alto risco de DCV, as recomendações podem ser intensificadas89,109.
• Manter um peso corporal saudável. Para evitar o ganho de peso, os adultos devem alcançar equilíbrio energético
(ingestão calórica = gasto energético). O conhecimento do teor calórico dos alimentos e das bebidas por porção
consumida pode aumentar o controle do tamanho da porção e da ingestão calórica. A composição de macronutrientes
de uma dieta (a quantidade de gordura, carboidrato e proteína) tem pouco efeito no equilíbrio energético, a menos que
a manipulação dos macronutrientes influencie a ingestão total de energia.
• Consumir uma dieta rica em vegetais e frutas. O aumento da ingestão de vegetais e frutas atende as exigências de
micronutrientes, macronutrientes e fibra sem aumentar substancialmente o consumo energético global. Vegetais e
frutas com cores profundas (por exemplo, espinafre, cenoura, pêssegos, frutas vermelhas) tendem a ter mais
micronutrientes do que outros (por exemplo, batata, milho). Em comparação com a fruta, o suco de frutas tem menor
teor de fibras e não precisa ser valorizado na dieta.
• Escolher alimentos integrais e ricos em fibras. Esses produtos foram associados com maior qualidade da alimentação e
menor risco de DCV e alguns cânceres. Pelo menos metade da ingestão de grãos precisa vir de grãos integrais, que
incluem arroz selvagem, cevada, quinoa, painço e grãos de trigo110.
• Consumir peixe, especialmente peixes oleosos, pelo menos duas vezes por semana. O consumo de duas porções (cerca
de 230 g) por semana de peixe rico em ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 (por exemplo, salmão) está associado a
uma diminuição do risco de morte súbita e morte por doença arterial coronariana em adultos. A contaminação de
alguns peixes (especialmente grandes peixes predadores, como tubarão, peixe-espada, cavala ou peixe-batata) por
mercúrio e outros compostos orgânicos é preocupante, especialmente em crianças e mulheres grávidas. Para homens
de meia-idade e idosos e mulheres na pós-menopausa, os benefícios do consumo de peixe superam os riscos potenciais
quando as quantias consumidas estão dentro das recomendações estabelecidas pela Administração Federal de
Alimentos e Medicamentos (FDA) e da Agência de Proteção Ambiental (EPA) dos EUA. A potencial exposição a alguns
contaminantes pode ser reduzida pela remoção da pele e da gordura superficial do peixe antes do cozimento e pelo
consumo de peixes menores.
23
• Limitar a ingestão de gordura saturada e trans e de colesterol. A AHA recomenda a ingestão de menos de 7% da energia
na forma de gordura saturada, menos de 1% de gordura trans e menos de 300 mg de colesterol por dia111. As
estratégias para reduzir a gordura saturada e o colesterol geralmente envolvem a substituição de gorduras animais por
gorduras insaturadas (poli-insaturadas e monoinsaturadas) e a seleção de versões de alimentos de menor teor de
gordura, como a substituição de laticínios integrais por versões desnatadas ou com pouca gordura. Substituir carnes
por alternativas vegetais e/ou peixe é outra opção. A redução de ácidos graxos trans geralmente requer a substituição
de gorduras parcialmente hidrogenadas por óleos vegetais líquidos, com exceção dos óleos tropicais. Algumas
margarinas ou produtos manteiga contêm esteróis vegetais úteis na redução do colesterol.
• Minimizar o consumo de bebidas e alimentos com açúcares e cafeína. As principais razões para essa recomendação são
diminuir a ingestão calórica total e promover a adequação de nutrientes. As evidências sugerem que as calorias
consumidas como líquidos oferecem menos saciedade do que os alimentos sólidos. Isso, por sua vez, pode afetar
negativamente as tentativas de manter um peso saudável.
Bebidas que contenham cafeína (café, chá, colas, refrigerantes) podem ter um efeito negativo sobre a saúde (por
exemplo, desencadear fogachos, contribuir para a insônia, aumentar a desidratação). Como as mulheres muitas vezes
desconhecem os efeitos da cafeína ou de suas fontes, devem considerar com cautela a sua ingestão.
• Escolher e preparar alimentos com pouco ou nenhum sal. A ingestão reduzida de sódio pode prevenir a hipertensão,
agir como adjuvante da medicação anti-hipertensiva e facilitar o controle da hipertensão. Devido à oferta atual de
alimentos com alto teor de sódio e ao consumo de altos níveis de sódio, a recomendação provisória sobre a ingestão de
sódio foi ajustada para 2,3 g/dia (100 mmol/dia). A ingestão ideal de sódio é de 1,5 g/dia (65 mmol/d), um valor difícil
de ser alcançado atualmente.
• Consumir álcool com moderação. O álcool pode ser viciante, e o alto consumo de álcool foi associado a graves
consequências sociais e de saúde. A AHA recomenda que o consumo de álcool seja limitado a não mais de dois drinques
por dia para homens e um drinque por dia para mulheres, de preferência junto com as refeições112.
• Seguir as recomendações da AHA de 2006 sobre dieta e estilo de vida ao consumir alimentos preparados fora de casa.
Os alimentos preparados fora de casa ou "para levar" tendem a vir em porções grandes e são altamente calóricos.
Também são frequentemente ricos em gordura saturada, gordura trans, colesterol, açúcares adicionados e sódio, além
de serem pobres em fibras e micronutrientes. Existe uma associação entre a frequência do consumo de "fast food" e a
ingestão total de energia, o ganho de peso e a resistência à insulina. Deve-se tomar cuidado e fazer escolhas sábias ao
comer alimentos preparados fora de casa113.
Intervenções farmacológicas. A terapia farmacológica pode ser oferecida a pacientes obesas que não conseguiram atingir
seus objetivos de perda de peso através de um programa adequado de dieta, exercício e alterações de estilo de vida. A
terapia farmacológica deve ser incluída como parte de um programa abrangente, incluindo dieta e atividade física em
mulheres com um IMC superior a 30 kg/m2 ou com um IMC maior que 27 kg/m2 com comorbidades114. A quantidade de
perda de peso que pode ser atribuída aos medicamentos é modesta (~5 kg/ano), mas isso pode ser suficiente para
interromper a evolução de algumas comorbidades. Por exemplo, a medicação pode prevenir ou retardar a evolução da
24
tolerância prejudicada à glicose para DM tipo 2, melhorando os perfis lipídicos e diminuindo os níveis de pressão arterial.
Muitos desses medicamentos não têm perfis de segurança a longo prazo. Os pacientes muitas vezes voltam ao seu peso
original após o término do tratamento115.
Os tratamentos medicamentosos frequentemente utilizados para o tratamento da obesidade incluem fentermina HCl
(genéricos), dietilpropiona (Tenuate), sibutramina (Meridia) e orlistat (Xenical). O orlistat (Alli) diluído em 50% foi
aprovado pelo FDA para venda sem receita médica, para ser usado em combinação com uma dieta de teor calórico
reduzido e baixo teor de gordura. Alguns desses produtos não estão disponíveis no Canadá.
Fentermina e a dietilpropiona são medicamentos simpatomiméticos que funcionam como inibidores de apetite. Devido ao
potencial de abuso associado a esses medicamentos, eles são aprovados apenas para uso a curto prazo (amplamente
interpretado como 12 semanas).
A sibutramina é um inibidor da recaptação de noradrenalina, serotonina e dopamina que funciona por inibição da
ingestão de alimentos. Como um medicamento simpatomimético, ela pode aumentar a pressão arterial e a frequência
cardíaca e deve ser evitada em pacientes com doença cardíaca e AVC. A ECR duplo-cego, o Estudo dos Desfechos
Cardiovasculares da Sibutramina (Sibutramine Cardiovascular Outcomes - SCOUT - Trial)116, está avaliando os efeitos da
sibutramina sobre os desfechos cardiovasculares em pacientes com comorbidades subjacentes. Essa droga é
contraindicada em pacientes que tomam inibidores da mono-amino-oxidase. A dose inicial recomendada é de 10 mg/dia,
que pode ser titulada até um máximo de 15 mg/dia com base na resposta. Os pacientes que não perdem pelo menos 1,81
kg nos primeiros 4 meses de tratamento deve considerar terapias alternativas, como 80% dos pacientes não conseguem
perder pelo menos 5% do seu peso corporal entre 6 meses e 1 ano de tratamento.
O Orlistat funciona por inibição de lipases pancreáticas, prevenindo a absorção da gordura da dieta (30% com 120 mg de
Xenical e 25% com 60 mg Alli). Um ECR de 16 semanas envolvendo 60 mg de orlistat três vezes por dia com as refeições
em pacientes com excesso de peso (não obesos) (IMC médio de 26,8 kg/m2) recebendo uma dieta de teor calórico
reduzido e baixo teor de gordura demonstrou que os pacientes que tomaram o remédio perderam 1,15 kg a mais do que
aqueles que tomaram placebo117. O orlistat provoca flatulência caracterizada por fezes com manchas oleosas e moles,
assim como urgência fecal entre 2% a 40% dos pacientes em uma dieta de baixo teor de gordura. Os efeitos colaterais
presumivelmente aumentam com doses mais elevadas ou com maior ingestão de gordura. As vitaminas lipossolúveis e a
absorção de betacaroteno muitas vezes ficam reduzidas, e pode haver necessidade de suplementação. O medicamento
possivelmente interfere na absorção de outros medicamentos e pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina.
Dois medicamentos sob prescrição usados em indicação não aprovada para o tratamento da obesidade incluem a
fluoxetina (Prozac) e a bupropiona (Wellbutrin). A fluoxetina e a bupropiona são aprovados para o tratamento da
depressão, mas também podem facilitar a perda de peso. A bupropiona também é aprovada para prevenir o ganho de
peso durante o processo de parar de fumar.
Cirurgia. A cirurgia deve ser considerada para pacientes com um IMC maior ou igual a 40 kg/m2 que não alcançaram o
objetivo de perda de peso com um programa adequado incluindo dieta, exercícios e alterações no estilo de vida e que têm
comorbidades, como hipertensão arterial, tolerância prejudicada à glicose, DM tipo 2, hiperlipidemia ou apneia obstrutiva
25
do sono. O objetivo da cirurgia é reduzir a morbimortalidade associada à obesidade. O Instituto Nacional de Saúde dos
EUA também sugere que adultos com um IMC maior que 35 kg/m2 com comorbidades graves, como o DM tipo 2 grave,
apneia do sono ou doença articular, também podem ser candidatos118.
A cirurgia bariátrica se refere a procedimentos cirúrgicos utilizados para promover a perda de peso e pode ser dividida
em três grupos: procedimentos restritivos, disabsortivos ou mistos. Os procedimentos restritivos reduzem o tamanho do
estômago, limitando assim a quantidade de alimentos que podem ser consumidos. Incluem gastroplastia vertical com
bandagem ("grampeamento do estômago"), banda gástrica laparoscópica e gastrectomia vertical. Esses procedimentos
restritivos promovem uma perda de peso mais gradual do que os procedimentos disabsortivos; no entanto, geralmente
são mais simples. A cirurgia disabsortiva, como a derivação biliopancreática com ou sem switch duodenal, diminui o
comprimento do intestino delgado, reduzindo a absorção e induzindo a perda de peso. Esses procedimentos disabsortivos
podem resultar em grande perda de peso; no entanto, podem ocorrer complicações metabólicas significativas, como
desnutrição proteico-calórica e várias deficiências de micronutrientes. Os procedimentos mistos combinam componentes
restritivos e disabsortivos e incluem derivação gástrica. Há relatos na literatura de pacientes que experimentam melhores
resultados cirúrgicos quando são referidos a centros especializados com grandes volumes de cirurgias e cirurgiões
experientes.
Duas metanálises apresentam dados resumidos sobre a eficácia da cirurgia bariátrica. Em 2004, um grupo revisou 136
estudos nos quais os pacientes foram submetidos a uma variedade de procedimentos bariátricos119. A porcentagem média
geral de perda de excesso de peso foi de 61%, o que variou entre os procedimentos realizados, com a maior perda de peso
ocorrendo após a cirurgia disabsortiva (70,1%) e a menor perda de peso ocorrendo após a colocação da banda gástrica
(47,5%). A mortalidade em 30 dias foi de 0,1% para os procedimentos restritivos, 1,1% para os procedimentos
disabsortivos e 0,5% para os procedimentos mistos. A resolução de comorbidades e as taxas de melhoria foram
excelentes nesses pacientes cirúrgicos. Uma metanálise de 2005120 incluiu 147 estudos e demonstrou o maior benefício
da cirurgia bariátrica em pacientes com um IMC superior a 40 kg/m2, enquanto que os benefícios em pacientes com IMC
de 35 a 39 kg/m2 ficaram menos claros. Uma maior perda de peso foi observada com o uso de derivação gástrica do que
com a gastroplastia. Os eventos adversos ocorreram em aproximadamente 20% dos pacientes, e a mortalidade global foi
inferior a 1%. No entanto, os resultados de muito longo prazo da cirurgia bariátrica ainda não foram avaliados, já que os
procedimentos são geralmente realizados em pacientes mais jovens. Esse tratamento ainda não demonstrou reduzir a
mortalidade.
Consulte o Capítulo 6 para mais informações sobre nutrição.
Contribuição de: Nanette Santoro, MD, e Marie Menke, MD, MPH
Alterações dentárias e na cavidade bucal.
Após a menopausa, a perda de dentes (e, portanto, a necessidade de dentaduras) está associada à osteoporose através de
uma sequência que começa com a atrofia dos alvéolos dentários, levando a retração da gengiva e exposição das
superfícies dentárias não esmaltadas, desenvolvimento de bolsa periodontal, invasão bacteriana e periodontite clínica121.
26
A taxa de perda óssea sistêmica em mulheres na pós-menopausa é um preditor de perda de dentes122. Para cada redução
de 1% ao ano na densidade mineral óssea (DMO) do corpo todo, o risco de perda de dentes aumenta em mais de quatro
vezes. Um estudo envolvendo mulheres com osteoporose grave demonstrou que elas têm três vezes mais probabilidade
de perder todos os dentes do que um grupo controle saudável pareado por idade. Em usuárias de TH, estudos
longitudinais demonstraram maior contagem de dentes, risco reduzido de perda de dentes e redução da perda óssea
alveolar decorrente da evolução da doença periodontal, sugerindo assim uma relação com a menopausa ou efeito do
usuário saudável123.
Vários estudos também sugerem uma relação entre baixa DMO e doença periodontal124. A maioria dos estudos que
incluíram mulheres com osteoporose e/ou osteopenia mostrou uma maior frequência de altura do osso alveolar e perda
de crista/subcrista do que os controles normais125.
Prevenção e tratamento da osteoporose são fatores importantes na manutenção da saúde bucal na pós-menopausa. As
pacientes que estão recebendo terapia com bifosfonatos orais de longo prazo devem ser advertidas sobre casos de
cicatrização óssea alterada e necrose óssea (embora o risco pareça ser baixo)126-128; além disso, elas devem se submeter a
manutenção periodontal/odontológica frequente e cuidado domiciliar meticuloso. Dados indicam129 que pacientes com
doença periodontal estão mais propensos a apresentar osteonecrose da mandíbula. (Consulte o Capítulo 5 para mais
informações sobre risco de osteonecrose com bifosfonatos.)
As flutuações dos hormônios sexuais em torno da menopausa estão relacionadas aos processos inflamatórios da gengiva.
O estrogênio afeta a proliferação celular, a diferenciação e a queratinização do epitélio gengival. O adelgaçamento do
epitélio bucal manifesta-se por meio de recessão gengival aumentada, maior susceptibilidade a lesão do tecido e
sensibilidade (por exemplo, sensação de queimação na boca e na língua, sensibilidade da raiz, aumento generalizado da
sensibilidade dos tecidos). Receptores hormonais foram identificados nas camadas basal e espinhosa do tecido epitelial e
conjuntivo, envolvendo as gengivais e outros tecidos orais como os alvos que manifestam deficiências hormonais.
A sensação de ardência na boca pode ser um sintoma de outra doença (como anemia ou DM tipo 2) ou uma síndrome em
si mesma. Já foi sugerido que, quando não há causas dentárias ou médicas subjacentes identificadas e sinais bucais não
são encontrados, o termo "síndrome da boca ardente" (SBA) deve ser usado. A característica proeminente é a dor em
queimação, que geralmente se localiza na língua e/ou nos lábios, mas pode envolver toda a cavidade bucal. Uma revisão
Cochrane130 relatou que as taxas de prevalência na população em geral variam de 0,7% a 15%. Muitos desses pacientes
apresentam evidências de ansiedade, depressão e transtornos de personalidade, o que levou a SBA a ser tratada como um
problema emocional. No entanto, estudos mostram que a SBA pode resultar de dano no nervo. Quando os nervos que
transportam os sinais do paladar estão danificados, especialmente em pessoas com papilas gustativas sensíveis, o cérebro
parece aumentar a dor na boca. Embora uma pequena percentagem de mulheres que estão chegando à menopausa
relatem SBA, essa síndrome não está associada à menopausa.
Manejo de alterações dentárias. Os médicos devem salientar a importância de visitas regulares ao dentista. O exame
dentário deve incluir exames periodontais completos e avaliação da presença de cáries. As pacientes devem ser
estimuladas a usar fio dental, a escovar os dentes com creme dental que contenha flúor diariamente e a usar
27
enxaguatórios antimicrobianos, conforme indicação.
Contribuição de: Joan Otomo-Corgel, DDS, MPH, FACD
Alterações na pele.
A pele é formada por três camadas: epiderme, derme e tecido subcutâneo. A camada superior é a epiderme. O estrato
córneo, a parte mais externa da epiderme, é formado por queratinócitos mortos (células escamosas) que escamam
continuamente. Abaixo do estrato córneo existem camadas de queratinócitos vivos que produzem queratina, proteínas
fibrosas que contém enxofre e formam a base química de tecidos epidérmicos, como o cabelo e as unhas. Na parte mais
baixa da epiderme, estão as células basais que se dividem continuamente para produzir novos queratinócitos. Na epiderme,
também estão presentes os melanócitos, células que produzem a melanina, o pigmento protetor que faz com que a pele
fique bronzeada ou mais escura. A melanina é formada para proteger as camadas mais profundas da pele contra os efeitos
nocivos do sol.
A derme constitui o elemento principal da pele. As fibras presentes na derme consistem basicamente de dois tipos de
proteínas fibrosas: colágeno (97,5%) e elastina (2,5%). As fibras de colágeno são responsáveis pela massa principal e pela
resistência da derme.
A pele envelhece relativamente bem. É apenas com a exposição a fatores extrínsecos, principalmente a luz solar, que um
envelhecimento mais significativo da pele ocorre. Nos pontos da derme danificados pelo sol, a elastina fica fragmentada
como uma consequência direta da absorção da radiação ultravioleta (UV). Manchas escuras podem ser observadas em
amostras de elastina coradas, conferindo uma aparência que difere claramente daquela das fibras finas de elastina
observadas na pele jovem. As alterações da pele também são influenciadas pela gordura subcutânea, a qual diminui ou é
redistribuída com a idade. Essa alteração contribui para o aumento da flacidez da pele. As flutuações de peso também
podem aumentar a flacidez, já que, como a elasticidade da pele diminui com o envelhecimento, a pele não se retrai após
a perda de gordura corporal, deixando pele em excesso. A perda de massa muscular subjacente contribui para a flacidez
da pele porque o músculo atua como um agente de preenchimento da pele, especialmente no rosto.
Papel dos hormônios. Os hormônios desempenham um papel importante na fisiologia da pele131,132. Os hormônios
androgênicos modulam a produção de sebo (óleo). A acne pode resultar de produção excessiva de sebo induzida por
androgênio. Os efeitos dos androgênios sobre a acne são mais evidentes nas mulheres adultas do que nas adolescentes. Os
níveis circulantes de androgênios, embora geralmente estejam na faixa de normalidade, são significativamente mais
elevados em mulheres com acne do que em mulheres sem acne. (Ver mais detalhes sobre a acne abaixo).
O estrogênio tem uma série de funções na pele, onde os receptores de estrogênio estão presentes em números
significativos. Dados transversais demonstraram uma correlação altamente significativa entre os declínios do colágeno da
pele e a espessura da pele e os anos desde a menopausa. A redução do colágeno da pele após a menopausa ocorre a uma
taxa muito mais rápida durante os primeiros anos pós-menopausa. Cerca de 30% do colágeno da pele é perdido durante
os primeiros 5 anos após a menopausa, seguido por um declínio médio de 2% por ano de pós-menopausa nos 20 anos
28
seguintes. Essas estatísticas são similares àquelas para a perda óssea após a menopausa. Aumento da flacidez e das rugas
da pele, assim como diminuição da elasticidade da pele, também ocorrem após a menopausa. Nenhuma correlação
significativa foi encontrada entre a espessura da pele, o seu teor de colágeno e a idade cronológica real da mulher, o que
aumenta as evidências de que o número de anos a partir da menopausa é um fator mais importante do que a idade no que
se refere à influência sobre os parâmetros da pele.
Fotoenvelhecimento. A exposição ao sol induz alterações clínicas e histológicas da pele, geralmente chamadas de
fotoenvelhecimento. Clinicamente, o fotoenvelhecimento pode se manifestar como rugas, aspereza e secura da pele,
pigmentação irregular, palidez e lentigos solares (manchas escuras). As condições benignas de proliferação vascular,
incluindo telangiectasia linear, angiomas em cereja e angiomas em aranha, muitas vezes ocorrem devido ao
envelhecimento e ao fotoenvelhecimento cutâneo. Outras alterações de pele comuns relacionadas à idade incluem
queratoses seborreicas (pontos amarronzados ou pretos com uma textura cerosa ou uma superfície áspera); ceratoses
actínicas (lesões pré-malignas, induzidas pelo sol e que às vezes têm aspecto de queimadura e podem ser dolorosas); e
linhas de expressão, que resultam de alterações causadas por hipertonicidade muscular.
Os fatores de risco do fotoenvelhecimento e do câncer de pele incluem pele clara, dificuldade de bronzeamento, facilidade
de queimaduras solares, queimaduras solares antes da idade de 20 anos e idade avançada. O tabagismo é um fator de
risco independente para rugas, telangiectasia e câncer de células escamosas133. Mulheres com fotoenvelhecimento
considerável devem ser examinadas periodicamente para detecção de queratoses actínicas e cânceres de pele134.
A maioria das alterações que ocorrem como resultado do fotoenvelhecimento têm causas e fatores de risco semelhantes,
mas a extensão e as consequências dessas alterações variam entre as mulheres. A decisão de recomendar tratamento
depende da natureza das alterações, da sua gravidade, do grau de incômodo para a mulher e da disposição do paciente
para aceitar os riscos e os custos de tratamento, o que a maioria dos planos de saúde não cobre135.
Embora o teor de colágeno e a espessura da pele diminuam significativamente com a idade, é somente com a exposição a
fatores extrínsecos, como a luz do sol e a fumaça do tabaco, que o envelhecimento da pele ocorre de uma forma mais
acentuada133. Embora esse problema seja muitas vezes clinicamente insignificante, é uma preocupação estética
importante e prejudicará a qualidade de vida de muitas mulheres na meia-idade e depois disso.
Manejo de fotoenvelhecimento. Em qualquer idade, proteção contra a luz do sol reduz o risco de queratoses actínicas e
câncer de células escamosas, assim como a evolução do fotoenvelhecimento. (A redução do risco de câncer de células
basais depende principalmente da redução da exposição ao sol durante a infância).
• Protetor solar. O uso constante de protetor solar hidratante terá grande impacto na proteção e na melhoria da
aparência da pele em envelhecimento. Dados sustentam a importância de evitar radiação ultravioleta A (UVA) e B
(UVB). Para uma proteção ideal da pele, as mulheres devem usar protetor solar durante todo o ano. O bronzeamento
deve ser desencorajado.
A radiação UVB (comprimentos de onda de 290-320 nm) é muito mais importante para a indução de câncer da pele não
melanoma e queratoses actínicas do que a radiação UVA (320-400 nm). Essas duas radiações (UVA e UVB) contribuem
29
para alterações na pigmentação e causam rugas. ECRs avaliaram o uso diário (por até 4,5 anos) de filtros solares de
amplo espectro com fator de proteção solar (FPS) de 15 ou superior. A incidência de queratoses actínicas foi reduzido
em cerca de 40% em comparação com a ausência do uso de filtro solar, e cerca de 24% em comparação com o uso
irregular de filtro solar. A incidência do câncer de células escamosas foi reduzida em 25%, mas o risco de câncer de
células basais não foi reduzido. Cerca de 17% das pessoas que utilizam protetor solar com um FPS 15 ou superior ao
longo de um período de 7 meses tiveram reações de irritação, um obstáculo importante para a adesão ao tratamento136.
Os filtros solares que fornecem proteção contra a radiação UVB podem encorajar uma maior exposição ao sol e à
radiação UVA. No entanto, não ficou comprovado que o uso de filtros solares aumenta o risco de melanoma137.
Os filtros solares que fornecem proteção contra a radiação UVB diminuem a síntese de vitamina D. As mulheres que
usam filtro solar devem tomar um suplemento de vitamina D para obter a quantidade recomendada. Alguns estudos
mostram que 5 a 30 minutos de exposição ao sol entre 10h e 15h, pelo menos duas vezes por semana, no rosto, nos
braços, nas pernas ou nas costas sem filtro solar leva a uma síntese de vitamina D suficiente e que o uso moderado de
câmaras de bronzeamento artificial (2%-6% de radiação UVB) também é eficaz. No entanto, a radiação UVB das
câmaras de bronzeamento artificial é um conhecido agente cancerígeno e não é recomendada. Apesar do fato de que os
filtros solares com fator de proteção 8 ou superior parecem bloquear os raios solares ultravioleta que sintetizam a
vitamina D, as pessoas geralmente não aplicam uma quantidade suficiente, não cobrem toda a pele exposta ao sol, ou
não reaplicam com frequência suficiente para impedir a síntese de vitamina D138.
Consulte o Capítulo 8 para mais informações sobre a vitamina D.
• Outros tratamentos. Os antioxidantes, -hidroxi ácidos, e os retinoides tópicos (derivados da vitamina A) têm sido
usados para reparar a pele fotoenvelhecida. Somente os retinoides tópicos demonstraram uma capacidade bem
documentada de reparar a pele em nível clínico, histológico e molecular139. Dois produtos contendo retinoides tópicos
(tretinoína [Retin-A] e tazaroteno [Avage, Tazorac, Zorac]) foram aprovados para redução de rugas finas e pigmentação
irregular causadas por fotoenvelhecimento. Não há evidências que suportem a eficácia de outros derivados da vitamina
frequentemente encontrados em preparações de venda livre, incluindo retinol e retinaldeído.
Muitos produtos e procedimentos são promovidos por contribuir com o rejuvenescimento facial. Por exemplo, injeções
de colágeno ou toxina botulínica tipo A (Botox) são tratamentos populares para as rugas. Dados de longo prazo sobre a
eficácia e a segurança desses produtos e procedimentos não estão disponíveis.
• Terapia hormonal. Evidências de ensaios clínicos indicam que a TH sistêmica tem alguns efeitos benéficos sobre a
pele135,140. Já foi demonstrado que a TH sistêmica limita a perda de colágeno da pele, mantém a espessura da pele,
melhora a elasticidade e a firmeza da pele, aumenta a hidratação da pele e diminui a profundidade das rugas e o
tamanho dos poros141. A TH sistêmica também parece limitar a extensibilidade da pele durante a perimenopausa,
exercendo um efeito preventivo sobre a flacidez da pele, embora nenhum efeito sobre a viscoelasticidade da pele tenha
sido observado. Embora os dados não sejam convincentes o suficiente para iniciar a TH somente pensando nos
benefícios para a pele, os potenciais benefícios para a pele do rosto podem convencer algumas mulheres. A TH não é
aprovada com relação a qualquer benefício para a pele.
30
A TH não altera os efeitos do envelhecimento genético ou os danos causados pelo sol e não afeta o risco de câncer de
pele. Algumas mulheres que tomam altas doses de estrogênio podem ter um aumento da pigmentação (melasma ou
cloasma) que pode não ser reversível.
Estudos sugerem que a TH tem um efeito positivo sobre os parâmetros de elasticidade da pele do rosto e sobre outras
propriedades do envelhecimento142-144. No entanto, as evidências são mistas e controversas, especialmente no que se
refere aos riscos conhecidos associados à TH145. Comparado à TH, o raloxifeno agonista/antagonista de estrogênio
(Evista) produziu resultados semelhantes relacionados à elasticidade da pele143. Outros agonistas/antagonistas de
estrogênio (anteriormente chamado de SERMS) estão sendo estudados para identificar seu papel potencial na
modificação do envelhecimento da pele146,147 No entanto, em um ECR duplo-cego multicêntrico que avaliou
classificações de aparência global realizadas por dermatologistas e participantes na pós-menopausa, a TH sistêmica de
baixa dose não alterou as alterações moderadas da pela do rosto relacionadas à idade148.
Estudos sobre a terapia com estradiol tópico para o envelhecimento da pele tiveram resultados diferentes de estudos
pequenos. Há algumas evidências de que a espessura do epitélio e da derme faciais melhora com o uso de terapia
tópica149,150, enquanto outras evidências sugerem que a terapia tópica é ineficaz para a estimulação do
desenvolvimento de colágeno na pele fotoenvelhecida151. A aplicação de isoflavonas tópicas tem se mostrado menos
eficaz do que o estradiol tópico149, mas pode ser uma alternativa promissora132. Há também algumas evidências de que
a aplicação facial de creme de progesterona 2% melhora os parâmetros de elasticidade da pele152.
A TH sistêmica não pode ser recomendada para o tratamento do envelhecimento da pele, e a concentração mínima de
segurança de estrogênio tópico não foi estabelecida132.
Pele seca. A xerose (pele seca), a condição mais comum de envelhecimento da pele, é uma consequência da redução da
produção de óleo da pele. A xerose geralmente é mais pronunciada nas costas e nos tornozelos e pode causar prurido e
desconforto significativos. Essa secura da pele tende a ser mais acentuada em climas secos e durante os meses de inverno.
A xerose é mais bem prevenida evitando-se banhos quentes com o uso de sabonete, o que resseca ainda mais a pele. As
mulheres devem ser aconselhadas a usar um óleo de banho ou loção hidratante sobre a pele molhada imediatamente após
o banho. Os produtos que têm uma textura oleosa, como a vaselina e o óleo de bebê, são mais eficazes, uma vez que os
cremes de mão comuns geralmente contêm álcool e pouco óleo. A pele fica mais resistente às agressões químicas e físicas
se for mantida lubrificada.
Manejo da pele seca. É importante manter a pele hidratada através do consumo de quantidades adequadas de água. A
maioria das mulheres consome muito pouca água. (Líquidos como café, chá e refrigerantes cafeinados podem saciar a
sede, mas a sua ação diurética diminui a hidratação.) Evitar o consumo excessivo de álcool também contribui para a saúde
da pele. Outros hábitos relacionados à pele saudável incluem fazer exercícios e dormir adequadamente e evitar estresse e
tabagismo. Como a massa muscular subjacente age como um preenchimento da pele para reduzir a flacidez da pele,
especialmente no rosto, exercitar os músculos faciais pode ser benéfico para aumentar o espessamento da pele.
31
Acne. Algumas mulheres desenvolvem acne quando chegam à menopausa, geralmente devido a um aumento da proporção
androgênio/estrogênio. Os androgênios circulantes geralmente estão dentro da normalidade, mas já foi comprovado que os
níveis são significativamente mais elevados em mulheres com acne do que em mulheres sem acne. Os efeitos dos
androgênios sobre a acne são mais evidentes em mulheres adultas. As mulheres que tiveram acne durante a adolescência
quase sempre têm acne na meia-idade. Clinicamente, a variedade adulta da acne ocorre principalmente na parte inferior do
rosto, particularmente ao longo do queixo, da linha da mandíbula e do pescoço. As lesões são predominantemente
papulonodulares e muitas vezes são dolorosas.
Manejo da acne. O efeito final da TH sistêmica referente à acne é uma redução da produção de sebo pela glândula sebácea.
Nem as preparações tópicas contra a acne nem os antibióticos orais influenciam a produção de sebo. O primeiro
anticoncepcional com estrogênio aprovado pelo governo dos EUA para o tratamento da acne foi o norgestimato +
etinilestradiol (Ortho Tri-Cyclen). Sua eficácia foi demonstrada em dois ECRs multicêntricos. Pelo menos outros dois
anticoncepcionais contendo estrogênio-progestagênio-acetato de noretindrona + etinilestradiol e drospirenona +
etinilestradiol (Yaz) – também foram aprovados para o tratamento da acne. O DIANE-35 (acetato de ciproterona +
etinilestradiol) está aprovado no Canadá para o tratamento da acne grave em mulheres que têm sintomas associados de
androgenização, incluindo seborreia e hirsutismo leve. Ele também fornece uma contracepção segura153.
Formigamento. As mulheres que apresentam formigamento (sensação tátil de insetos rastejantes sobre a pele) podem
responder ao tratamento com TH ou com terapias psicofarmacológicas ou as duas opções. No entanto, não existem
estudos clínicos abordando esse problema, e nenhum tratamento foi identificado como eficaz.
Quando encaminhar. Um encaminhamento a um dermatologista é recomendado para o tratamento de qualquer condição

da pele com a qual o especialista em menopausa não tenha familiaridade. Processos eficazes para tratar as condições
benignas são disponibilizados pelo dermatologista, incluindo aqueles que utilizam laser, criocirurgia, eletrocirurgia e
microdermoabrasão. Qualquer doença de pele grave, incluindo suspeita de lesões pré-cancerosas e carcinoma de pele,
deve ser encaminhada para um dermatologista.
Contribuição de: Catherine Juve, PhD, MSPH, WHNP-BC
Alterações no cabelo.
Algumas mulheres têm afinamento do cabelo no couro cabeludo ou crescimento indesejado de pelos na face (hirsutismo)
na meia-idade e associam essas alterações no cabelo à menopausa. Esse fenômeno foi denominado de alopecia
androgênica, talvez indevidamente, pois a verdadeira causa é desconhecida, mas parece ser causada por múltiplos fatores,
incluindo predisposição genética, metabolismo androgênico local, fatores de crescimento (especialmente citocinas),
hormônios e estresse. Tem sido postulado que o aumento da proporção androgênio/estrogênio durante a transição da
meia-idade pode influenciar as alterações no cabelo em algumas mulheres. Isso é evidenciado pelo aumento da densidade
do cabelo, o que pode ser alcançado com tratamentos antiandrogênicos em algumas mulheres. A causa de respostas
fisiológicas variáveis dos folículos pilosos em sítios diferentes (coroa versus couro cabeludo occipital) a partir de sinais
hormonais idênticos permanece desconhecida. Aberrações de crescimento de pelos podem ter consequências psicológicas
32
que afetam a imagem corporal, a autoestima e a qualidade de vida, ressaltando a importância do manejo clínico eficaz.
Queda de cabelo. O início da queda de cabelo durante a transição menopausal e em mulheres na pós-menopausa pode ser
causado por uma variedade de condições. A queda de cabelo de padrão feminino (QCPF; alopecia androgênica) e o eflúvio
telógeno são as causas mais comuns. A QCPF é mais comum depois da menopausa: a proporção alterada de
estrogênio/androgênio pode desempenhar um papel na patogênese em algumas mulheres. O cabelo afina, principalmente,
na coroa do couro cabeludo. Geralmente começa com um alargamento na parte central do cabelo. A linha frontal de cabelos
permanece intacta, e a queda de cabelo raramente evolui para calvície total ou quase total, como pode ocorrer na queda de
cabelo de padrão masculino (QCPM). A QCPM também pode ocorrer em mulheres, envolvendo calvície da coroa e recessão
bitemporal. Outra forma de queda de cabelo, a alopecia frontal fibrosante – uma variante do líquen plano pilar – também
ocorre predominantemente em mulheres na pós-menopausa. Outras causas de queda de cabelo (incluindo doenças da
tireoide, alopecias cicatriciais, tricotilomania e alopecia areata) são menos comuns, mas não devem ser excluídas.
Os hormônios influenciam o crescimento do cabelo135, e os receptores de estrogênio e androgênios foram encontrados em

folículos pilosos154,155. O mecanismo exato de ação do estrogênio sobre os folículos pilosos é desconhecido; no entanto,
acredita-se que o estrogênio protege contra a queda de cabelo, sendo que a via do receptor de estrogênio está envolvida
com o ciclo dos folículos da fase telógena para a fase anágena135,156. Isso é exemplificado pelo aumento da densidade do
cabelo das mulheres durante a gravidez devido ao prolongamento da fase anágena e do eflúvio telógeno pós-parto, que
acompanha o declínio nos níveis de estrogênio materno. Os androgênios, principalmente a dihidrotestosterona, que é
convertida da testosterona pela 5-alfa-reductase no nível do folículo piloso, atuam através do receptor de androgênio155.
Os androgênios têm efeitos diferentes sobre os folículos pilosos, dependendo da região do corpo e, no couro cabeludo,
causam a miniaturização progressiva dos folículos pilosos suscetíveis e o encurtamento da fase anágena155,157,158 Esse
efeito androgênico ocorre em indivíduos geneticamente predispostos e causa queda de cabelo, embora na QCPF o papel
dos andrôgenios seja menos claro do que na QCP masculina159.
Durante a pós-menopausa, os níveis de estrogênio são baixos e os níveis de testosterona são geralmente normais ou
apenas ligeiramente reduzidos160, o que leva a um estado hipoestrogenômico e hiperandrogênico, que causa um aumento
na proporção de estrogênio/androgênio, levando à queda de cabelo padronizada (QCP) em indivíduos susceptíveis132.
Curiosamente, em um grupo de mulheres na pré-menopausa com QCPF, a proporção de estrogênio/androgênio também
foi significativamente mais baixa do que no grupo controle, sendo sugerida como o gatilho da queda de cabelo161. Outros
fatores podem estar envolvidos na QCPF, como alterações na atividade da enzima aromatase, o receptor de androgênio,
ou metabolismo do androgênio e do estrogênio no folículo piloso161.
Na transição menopausal, a QCPF é o diagnóstico mais provável para a alopecia. Histórico, avaliação clínica e exames de
laboratório devem confirmar o diagnóstico e excluir outros distúrbios. Os tratamentos para QCP podem incluir
antiandrogênios, que atuam para reduzir a disponibilidade de androgênios no folículo piloso. As preparações de
estrogênio tópico disponíveis e utilizadas na Europa são destinadas a aumentar as concentrações locais de estrogênio no
folículo piloso. O minoxidil tópico é um agente de primeira linha para QCPF. A ingestão de alimentação adequada e a
instrução e o apoio ao paciente são componentes adjuvantes essenciais do tratamento.
Histórico clínico e avaliação. Um histórico clínico minucioso é necessário, incluindo a duração, o padrão e a porcentagem
33
de queda de cabelo. Um histórico feminino detalhado é necessário, incluindo histórico menstrual, número de gestações,
idade na menopausa, sintomas da menopausa, uso de TH e sintomas associados de excesso de androgênio, como acne,
seborreia e hirsutismo. O histórico familiar é necessário, com foco em QCP, doenças autoimunes, distúrbios da tireoide e
tumores malignos. Outros gatilhos da queda de cabelo devem ser pesquisados, incluindo histórico de medicamentos,
doenças graves, cirurgia ou perda de peso. Um histórico detalhado da dieta e dos cuidados com o cabelo deve ser obtido.
Uma revisão do histórico médico também deve ser realizada. A avaliação clínica deve confirmar o padrão diferenciado de
queda de cabelo na coroa com o alargamento da parte central e manutenção da linha frontal do cabelo observados na
QCPF159, assim como excluir outros tipos de queda de cabelo, incluindo uma alopecia cicatricial, como alopecia frontal
fibrosante com perda de aberturas foliculares visíveis. As mulheres também podem apresentar um padrão masculino de
alopecia com calvície da coroa e recessão bitemporal159. Outros sinais de hiperandrogenismo devem ser pesquisados,
incluindo acne, seborreia, clitoromegalia, aumento da massa muscular, voz grave e hirsutismo. O couro cabeludo
geralmente é normal, e os resultados do teste de tração capilar podem ser positivos no início da QCPF.
Exames laboratoriais. Em qualquer mulher com queda de cabelo, outras causas devem ser excluídas. Um hemograma
completo, perfil metabólico completo, testes de função da tireoide (níveis de hormônio estimulante da tireoide [TSH],
tiroxina [T4]), níveis de ferro, ferritina e zinco excluem o diagnóstico de doença sistêmica, doença da tireoide e deficiência
nutricional. Em mulheres com QCPF, com outros sinais de excesso de androgênio, ou com ambos, uma investigação do
nível de androgênio é necessária para excluir um tumor secretor de androgênio ou outra endocrinopatia159. Um nível de
testosterona total ou livre (ou ambos) e os níveis de globulina ligadora do hormônio sexual (SHBG) e DHEAS podem
identificar altos níveis de androgênio. Outras investigações e o encaminhamento a um endocrinologista podem ser
necessários. Um estudo pequeno sugeriu que algumas mulheres na pós-menopausa com QCPF não apresentam diferenças
estatisticamente significativas nos níveis de testosterona, estradiol ou SHBG em comparação com controles pareados sem
QCPF162. Os níveis de testosterona e DHEAS acima de 200 ng/dL (6,9 nmol/L) e 700 mg/dL (19 mmol/L),
respectivamente, sugerem um tumor ovariano ou adrenal163. Os níveis de estradiol e FSH podem demonstrar os níveis
hormonais na pós-menopausa160. A histologia, se necessária, pode confirmar o diagnóstico de QCPF, com a miniaturização
dos folículos pilosos terminais em pelos velares, levando a uma proporção de diagnóstico de transformação de pelos
terminais em pelos velares de menos do que 4:1164. O rendimento diagnóstico para detectar uma anomalia dos exames
laboratoriais em pacientes aleatórios com QCPF é baixo; geralmente, as mulheres com uma apresentação mais avançada
de QCPF ou com sinais e sintomas clínicos de virilização ou endocrinopatia apresentam uma anormalidade.
Tratamento geral de queda de cabelo. As deficiências nutricionais devem ser corrigidas, e a biotina (3 mg/dia) e
suplementos multivitamínicos podem ser administrados para estimular o crescimento do cabelo. O minoxidil tópico a 2%
ou 5% estimula o crescimento do cabelo165, mas é um promotor de crescimento de pelos não específico159. Embora esteja
sendo usado há mais de 30 anos, há conhecimento limitado sobre seu mecanismo de ação, possível prolongamento da fase
anágena, aumento do tamanho do folículo, promoção do fluxo sanguíneo perifolicular ou efeitos estimulantes sobre o
crescimento do pelos devido à abertura dos canais de potássio166. Para a QCPF, apenas a solução a 2% é aprovada pelo
governo dos EUA, mas a solução a 5% é mais eficaz de acordo com avaliação subjetiva dos paciente165. A hipertricose
facial pode ser um efeito colateral 159165. Nenhum ECRs sobre o uso combinado de minoxidil e um antiandrogênico para
tratar a QCPF foi realizado; no entanto, essa combinação terapêutica é comumente usada em pacientes com QCPF. Sempre
que for apropriado, estilos de cabelo criativos, perucas ou transplante de cabelo podem ser úteis como tratamento
adjuvante159.
34
Tratamentos hormonais específicos. Dois tipos de tratamentos hormonais já foram estudados para tratar a queda de
cabelo: antiandrogênios e TH.
Observação sobre tratamentos para queda de cabelo. A hipótese de que a QCPF é um estado de nível de androgênio
relativamente alto tem levado ao uso de antiandrogênios ou de supressores de androgênio. No entanto, o uso desses
agentes e a sua eficácia ainda são questionáveis. Todos os agentes discutidos para o tratamento da QCPF não têm sua
indicação aprovada para esse tratamento. Igualmente preocupante é o fato de que os estudos sobre esses tratamentos
foram pequenos e não usaram o delineamento duplo-cego ou placebo-controlado. Os pacientes com queda de cabelo
submetidos a medição dos níveis de testosterona, às vezes, têm níveis muito baixos desse hormônio, e o uso de
antiandrogênios nesse cenário clínico é questionável. A utilização desses agentes em pacientes sem hiperandrogenismo
evidente não se mostrou comprovadamente eficaz.
• Os antiandrogênios competem com os androgênios circulantes pelo receptor de androgênio de alta afinidade159,167 O
objetivo do tratamento consiste em prevenir a evolução da queda de cabelo, em vez de promover o crescimento do
cabelo. Embora nenhum dos agentes seja aprovado pelo governo para o tratamento da QCPF, eles podem ser úteis em
algumas mulheres. Em particular, esses agentes podem ser úteis nas mulheres com outras evidências indiretas de
hiperandrogenismo, como hirsutismo, acne e QCP masculino159,168. Ainda não está claro, no entanto, se as mulheres com
QCPF e níveis mensuráveis de excesso de androgênio respondem de forma diferente à terapia com antiandrogênio em
comparação com as mulheres com QCPF e níveis normais de androgênio. Nenhum grande ECR sobre antiandrogênios
em mulheres na peri- ou pós-menopausa com QCPF ainda não foram realizados.
A espironolactona bloqueia de forma competitiva o receptor de androgênio e suprime a síntese ovariana de

androgênio167. Tem sido utilizada em doses de 50 mg a 200 mg por dia como um antiandrogênio para tratar a
QCPF159,167,169,170. A hipercalemia é um risco; a monitorização basal e contínua dos níveis de potássio sérico é
necessária171. Outros efeitos adversos incluem fadiga, hipotensão postural e anormalidades hepáticas159,167,171. Estudos
com animais demonstraram que a espironolactona é tumorigênica, embora a significância disso para os seres humanos
seja desconhecido171. Terapias com os antiandrogênios, que alteram o meio hormonal, devem ser evitadas em mulheres
com histórico pessoal ou familiar de cânceres estrogênio-dependentes, como câncer de mama, de útero ou de ovário.
O acetato de ciproterona antiandrogênico também é usado para o tratamento da QCPF em mulheres na pós-menopausa
(não disponível nos Estados Unidos). O acetato de ciproterona inibe competitivamente o receptor de androgênio e inibe
a liberação do hormônio luteinizante159,169,172. Ele pode ser usado de forma contínua em mulheres na pós-menopausa
com uma dose de 50 mg por dia isolada ou em combinação com TH159,167. Os efeitos colaterais incluem náusea, ganho de
peso, depressão, dor na mama e diminuição da libido167.
A finasterida, um inibidor da 5-alfa-redutase tipo II, evita a conversão da testosterona em uma dihidrotestosterona
mais potente173. A finasterida é eficaz e aprovada pelo governo para o tratamento de QCPM. Não é aprovada pelo
governo para nenhuma indicação em mulheres. Em mulheres na pós-menopausa com QCPF, a finasterida é ineficaz em
doses de 1 mg por dia173. Doses mais elevadas de 2,5 mg a 5,0 mg por dia de finasterida podem ser eficazes em algumas
mulheres com QCPF174. A finasterida também foi usada, sem sucesso, em mulheres na pós-menopausa com alopecia
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frontal fibrosante175. A dutasterida inibe tanto as enzimas 5--redutase tipo I quanto tipo II e é eficaz, mas não
aprovada pelo governo, para o tratamento da QCPM176. Nenhum caso de uso de tratamento com dutasterida para QCPF
em mulheres na pós-menopausa foi relatado até o momento.
A flutamida é um antiandrogênio potente, mas está associada a um risco significativo de hepatotoxicidade. Não é usada
para o tratamento da QCPF e não tem indicações aprovadas pelo governo para utilização em mulheres169. As
preparações de estrogênio tópico não estão disponíveis para o tratamento da QCPF nos Estados Unidos132.
• Terapia hormonal. Em algumas mulheres, a interrupção da TH pode precipitar queda de cabelo e revelar a QCPF. Na
experiência do autor principal, a TH, caso seja apropriado continuar a prescrevê-la, pode estimular o crescimento de
cabelo, uma vez que estimula estruturas da pele. A decisão de continuar com a TH deve ser orientada pelo profissional
de saúde primário e depende dos fatores de risco, dos sintomas da menopausa e da paciente.
Como observação final, de forma similar aos seus pares do sexo masculino, um estudo recente demonstrou que as
mulheres com início precoce de queda de cabelo padronizada têm uma maior prevalência de hipertensão arterial e
hiperaldosteronemia do que os controles pareados por idade177. Embora haja poucos estudos específicos realizados com
mulheres na menopausa, a triagem da pressão arterial em todas as mulheres que apresentam perda de cabelo
padronizada pode ajudar a estabelecer o diagnóstico e o tratamento da hipertensão insuspeita de forma mais precoce177.
Hirsutismo. Pelos faciais grossos em mulheres geralmente surgem em áreas do corpo onde os folículos capilares são mais
sensíveis ao androgênio, incluindo queixo, lábio superior e bochechas. Ele atinge entre 5% e 15% das mulheres. Com
exceção de raros casos de tumores virilizantes ou hiperplasia adrenal devido a defeitos enzimáticos, o hirsutismo é
causado principalmente pelo excesso de produção de androgênio ovariano (síndrome do ovário policístico) ou por
hipersensibilidade periférica aos níveis normais de androgênio circulante (hirsutismo idiopático). O papel dos
androgênios em mulheres com hirsutismo é evidenciado pela redução da densidade dos pelos, o que pode ser obtido com
tratamentos antiandrogênicos, incluindo contraceptivos hormonais com baixa androgenicidade153.
A maioria das mulheres com hirsutismo tem uma utilização exagerada de androgênios como resultado de maior atividade
da 5-alfa-redutase. Outros distúrbios clínicos que têm sido observados com o excesso agudo ou transitório de androgênio
incluem alopecia (QCPF), seborreia (face e couro cabeludo oleoso, frequentemente com dermatite seborreica associada) e
acne. Em caso de excesso de androgênio, a síndrome do ovário policístico (SOP) é a causa mais comum (70%-80% dos
casos); tumores secretores de androgênio, consumo de medicamento androgênico e endocrinopatias são causas menos
frequentes. A SOP está associada com a resistência à insulina, a qual deve ser investigada em casos de suspeita.
Outro fenômeno do crescimento do pelos que causa preocupação para muitas mulheres é o aparecimento de pelos finos
no rosto, mais comumente no lábio superior e no queixo, mas às vezes de forma generalizada. Grandes "pelos rebeldes" de
crescimento rápido, às vezes, podem ser encontrados no queixo. O crescimento dos pelos indesejáveis é comum e, por
vezes, ocorre muito antes da menopausa.
Manejo do hirsutismo. A avaliação diagnóstica de mulheres com hirsutismo primeiramente é focada na confirmação da
condição e na presença de níveis excessivos de androgênio. Outras anormalidades e condições associadas precisam ser
36
descartadas, incluindo disfunção ovulatória, hiperplasia adrenal, DM e anormalidades hormonais da tireoide.
O tratamento para o hirsutismo concentra-se numa combinação de terapias, que inclui medicamentos hormonais,
bloqueio periférico da produção de androgênio e depilação mecânica. As mulheres podem remover os pelos arrancando-
os, depilando com cera ou com lâmina. Depilar com lâmina é menos traumático do que os outros métodos, mas pode
causar foliculite e pelos encravados. O clareamento também útil, especialmente para as condições leves. Agentes
químicos depilatórios podem irritar a pele, especialmente a pele do rosto. A eletrólise geralmente consegue destruir os
pelos terminais após 6 meses de tratamento. O tratamento a laser é eficaz para grandes áreas177.
O creme de eflornitina HCl é uma prescrição tópica de inibidor da enzima de crescimento do pelo (não disponível no
Canadá). É indicado para reduzir pelos faciais indesejados em mulheres. O creme é aplicado duas vezes por dia.
A TH pode retardar a evolução do hirsutismo, mas não vai transformar pelos terminais grossos em pelos velares mais
finos e menos perceptíveis. Opções não aprovadas para o tratamento do hirsutismo incluem anticoncepcionais contendo
estrogênio e antiandrogênios (por exemplo, espironolactona), bem como inibidores de 5- -redutase (por exemplo,
finasterida).
Para evitar a evolução dos sintomas do hirsutismo, o tratamento do excesso de androgênios deve começar tão logo o
diagnóstico seja estabelecido. A resposta à terapia pode levar de 6-8 meses. A supressão hormonal pode precisar ser
mantida indefinidamente. Os níveis de androgênios devem ser medidos em intervalos regulares.
Contribuição de: Wilma F. Bergfeld, MD, FAAD, e Najwa Somani, MD, FRCPC, FAAD
Alterações oculares.
Várias alterações oculares podem ocorrer durante o ciclo menstrual, durante a gravidez e na menopausa178. Queixas
oculares relatadas por mulheres na pós-menopausa incluem síndrome do olho seco, visão turva, aumento do lacrimejo,
olhos cansados e pálpebras inchadas e avermelhadas. A presbiopia muitas vezes começa um pouco antes da menopausa, e
muitas mulheres são obrigadas a usar óculos de leitura.
O desempenho visual pode ser alterado por aumento do edema da córnea, palpebral e conjuntival durante certas fases do
ciclo menstrual e durante a perimenopausa. Esses efeitos podem reduzir a tolerância à lente de contato. Além disso, o
estado hormonal e menopausal pode afetar negativamente os resultados clínicos após cirurgia refrativa, a qual pode
causar olho seco (ceratoconjuntivite seca) em algumas pessoas, tanto homens quanto mulheres.
Síndrome do olho seco. Uma das queixas oculares mais comuns associada à menopausa é a síndrome do olho seco.
Caracteriza-se por sintomas de irritação ocular, como secura, pressão, sensação de corpo estranho, aspereza e queimação,
assim como fotofobia (isto é, intolerância à luz). Os sinais de danos na superfície ocular incluem vermelhidão, produção
exagerada de muco e até mesmo cicatrizes na córnea. Qualquer evento que contribua para anomalias de estabilidade
lacrimal ou de fluxo pode induzir ou exacerbar o olho seco, como gatilhos ambientais (por exemplo, umidade baixa ou
37
vento) e doenças autoimunes (por exemplo, síndrome de Sjögren ou artrite reumatoide). Medicamentos, como diuréticos,
anti-histamínicos ou psicotrópicos, também podem ser um fator.
Manejo do olho seco. As mulheres que apresentam sintomas de olho seco podem ser aconselhadas a usar lubrificantes
oculares, como colírios, géis e cremes. Esse tratamento é paliativo na melhor das hipóteses, resultando na redução
temporária da pressão entre a superfície ocular e a pálpebra e alívio sintomático transitório. A obstrução dos pontos
lacrimais, as aberturas através das quais as lágrimas são drenadas a partir da superfície do olho para dentro do nariz,
pode aumentar o volume das lágrimas sobre a superfície ocular, apesar da diminuição da produção de lágrimas. Isso pode
ser conseguido com tampões de colágeno temporários ou com tampões de silicone ou cauterização; no entanto, isso pode
não aliviar os sintomas em todas as mulheres.
Embora haja muitas causas de olho seco, um processo inflamatório subjacente mediado pelo receptor de citocina é
comum a todas as doenças da superfície ocular. Ao tratar esse processo, pode ser possível normalizar o reflexo neural
lacrimal da superfície ocular e facilitar a cura da superfície ocular. Os medicamentos anti-inflamatórios são reconhecidos
como uma estratégia terapêutica mais adequada para o olho seco do que os colírios. Em mulheres com olho seco
moderado a grave, a ciclosporina A tópica tem demonstrado aumentar significativamente a produção de lágrimas e
diminuir significativamente os danos na superfície ocular. Evidências histopatológicas indicam que o tratamento com
ciclosporina A (Restasis) reduz significativamente o número de linfócitos T ativados no interior da conjuntiva179.
Do mesmo modo, há relatos de alívio sintomático e redução dos sinais de olho seco com o uso de corticosteroides tópicos.
Os corticosteroides podem ter efeitos adversos significativos, como formação de catarata e aumento da pressão
intraocular, tornando-os impróprios para uso crônico. A pilocarpina oral (Salagen), um agente parassimpatomimético, e a
cevimelina HCl (Evoxac; não disponível no Canadá), um agonista colinérgico muscarínico seletivo, são indicadas para
tratar boca seca na síndrome de Sjögren. Esses medicamentos também podem ter efeitos benéficos no tratamento do olho
seco grave. Um ensaio clínico que investigou o efeito da ciclosporina A tópica no tratamento do olho seco moderado a
grave em doentes com síndrome de Sjögren e em mulheres na pós-menopausa demonstrou que a ciclosporina A reduziu
significativamente os números de linfócitos ativados no interior da conjuntiva180.
Papel dos hormônios. Os receptores hormonais sexuais foram identificados em diversos tecidos oculares, incluindo as
glândulas meibomianas, a glândula lacrimal, o cristalino, a córnea e a conjuntiva, sugerindo o envolvimento dos
hormônios sexuais na manutenção da homeostase da superfície ocular181,182.
Estudos em modelos animais revelaram que a função da glândula lacrimal é significativamente influenciada pelos
hormônios sexuais183. Os androgênios especificamente demonstraram exercer efeitos essenciais e específicos na
manutenção de funções glandulares normais e na supressão da inflamação184. Os investigadores demonstraram que o
tratamento com androgênio tópico (19-nortestosterona) melhorou os sinais de olho seco ao ser usado em cães.
Tem sido proposto que a patologia do olho seco pode ter início quando os níveis de androgênios sistêmicos caem abaixo
do limiar necessário para suportar a função secretória e manter um ambiente anti-inflamatório. A diminuição dos níveis
sistêmicos de andrôgenio que ocorre com o envelhecimento pode ter um efeito direto sobre a síndrome do olho seco.
Esses estudos foram apoiados clinicamente por estudos em seres humanos que compararam a produção de lágrimas em
38
mulheres na peri- e na pós-menopausa, nas quais a qualidade e a quantidade de produção de lágrimas foram reduzidas no
grupo da pós-menopausa.
Os efeitos da aplicação tópica de estrogênios ou androgênios em seres humanos, no entanto, não foram completamente
identificados, embora estudos tenham sido realizados. Alguns estudos relataram uma melhora nos sinais e sintomas de
olho seco com TE, mas esses estudos envolveram relativamente poucos pacientes. Uma revisão de dados sobre 25.665
mulheres do Estudo da Saúde da Mulher sugeriu que a TE está, na verdade, associada a um aumento do risco de olho seco
clinicamente diagnosticado ou sintomas graves de secura e irritação ocular185. O tratamento com TEP foi associado a um
risco moderado186. Mulheres que nunca haviam usado estrogênio tiveram o menor risco. Apesar de vários estudos
menores confirmarem a constatação de que o uso de estrogênio isolado pode piorar o olho seco, um pequeno estudo
separado mostrou que o tratamento com estrogênios esterificados e metiltestosterona resultou em melhora dos sintomas
de olho seco187.
Cataratas. A prevalência de catarata (opacidade do cristalino) é maior em mulheres na pós-menopausa do que em homens
da mesma idade. A razão para essa diferença entre os sexos não está clara. Estudos de base populacional relataram uma
maior incidência de catarata cortical e nuclear nas mulheres em relação aos homens. Dois grandes estudos transversais
com mulheres na pós-menopausa, o Estudo Ocular de Beaver Dam (Beaver Dam Eye Study)188,189 e o Estudo Ocular de
Blue Mountains (Blue Mountains Eye Study)190, relataram dados de acompanhamento a longo prazo (10-15 anos). Ambos
demonstraram uma incidência significativamente maior de catarata em mulheres do que em homens, apesar de o tipo
específico de catarata ser diferente.
Resultados inconsistentes foram relatados com relação à associação entre catarata e fatores reprodutivos, como
administração de hormônios exógenos e idade na menopausa. Embora a administração de estrogênio proteja contra a
formação de catarata em diversos modelos animais191, há relatos contraditórios sobre a relação entre a TH na menopausa
e a incidência ou extração da catarata192. Por exemplo, estudos transversais relataram associações entre TH e catarata,
enquanto que vários estudos prospectivos realizados nos EUA mostraram uma relação inversa entre TH e catarata
nuclear. Nenhuma avaliação longitudinal encontrou associações significativas entre TH e catarata; por exemplo, um
estudo com um acompanhamento de 10 anos de uma grande coorte australiana, o Estudo Ocular de Blue Mountains190,
não conseguiu identificar qualquer associação significativa entre TH, idade da menarca, tempo de exposição ao estrogênio
exógeno, paridade ou tipo de menopausa com catarata ou extração de catarata. Da mesma forma, o Estudo Ocular de
Beaver Dam, um estudo de base populacional de longo prazo realizado nos EUA, não mostrou nenhuma associação de
idade da menarca, idade na menopausa e anos de uso de anticoncepcional com incidência de catarata188,189.
O Projeto de Avaliação Ocular de Salisbury (Salisbury Eye Evaluation Project) mostrou uma associação protetora entre o
uso de TH e catarata subcapsular posterior e catarata nuclear193. No Estudo do Coração de Framingham (Framingham
Heart Study), 10 ou mais anos de uso de TH mostrou-se inversamente associado a catarata nuclear194. Mulheres que se
submeteram a menopausa cirúrgica são mais propensas a desenvolver catarata subcapsular posterior do que as mulheres
que atingem a menopausa espontaneamente. As mulheres com câncer de mama tratadas com tamoxifeno têm um risco
aumentado de catarata, o que é consistente com um papel protetor do estrogênio na opacificação do cristalino195.
Glaucoma. O glaucoma é outra condição ocular para a qual a idade é um fator de risco independente, não importando o
39
sexo. Alguns estudos têm demonstrado um efeito hormonal sobre a pressão intraocular, e o aumento da pressão
intraocular é por si só um fator de risco para o desenvolvimento de glaucoma196. A pressão intraocular média das
mulheres na pós-menopausa é maior do que a das mulheres da mesma idade que ainda não atingiram a menopausa. O
Estudo de Saúde das Enfermeiras incluiu 66.417 mulheres de 40 anos ou mais, que foram acompanhadas de 1980 a
2002197. As mulheres na pós-menopausa que atingiram a menopausa antes dos 45 anos, aos 54 anos ou depois dessa
idade não tiveram uma maior incidência de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) do que as mulheres que
atingiram a menopausa entre 50 e 54 anos. Outro grande estudo de base populacional em mulheres na pós-menopausa
relatou uma associação entre a menopausa precoce e maior risco de glaucoma198. Outros grandes estudos relataram
resultados semelhantes, mas não idênticos, como um aumento do risco de GPAA com paridade crescente. No geral,
sugere-se um papel da menor exposição ao estrogênio e do menor risco de GPAA.
Manejo do glaucoma. O manejo do glaucoma inclui o uso de medicamentos anti-hipertensivos oculares, como
betabloqueadores tópicos, -agonistas, análogos de prostaglandina e inibidores da anidrase carbônica tópicos ou orais.
Retina e vítreo. Demonstrou-se que várias alterações na retina e no vítreo são mais prevalentes em mulheres na pós-
menopausa do que em homens da mesma idade. Um estudo mostrou um possível risco aumentado de descolamento do
vítreo posterior (DVP) em mulheres na pós-menopausa199. O DVP em si não é uma condição de risco para a visão; no
entanto, pode causar novos corpos flutuantes e aumentar ligeiramente o risco de descolamento da retina ou rotura
retiniana na fase aguda. O DVP também é um fator de risco para a formação do buraco macular, o que ajudaria a explicar a
maior incidência de buraco macular em mulheres na pós-menopausa do que em homens da mesma idade. O uso de
estrogênio foi relatado como sendo inversamente relacionado à prevalência de buracos maculares. O mecanismo exato
pelo qual os hormônios sexuais influenciam essas alterações na retina e no vítreo ainda não é conhecido.
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é a principal causa de cegueira nos Estados Unidos e no Canadá, e não
há evidências claras de diferenças sexuais em termos de risco; no entanto, a carga de DMRI é maior nas mulheres devido à
maior expectativa de vida delas em comparação com os homens. Alguns pesquisadores sugeriram que a TH pode ajudar a
prevenir a degeneração macular em mulheres na pós-menopausa. O Estudo de Exame da Visão da Iniciativa da Saúde das
Mulheres (WHI Sight Exam Study)200 avaliou possíveis efeitos protetores da TH contra a evolução da degeneração
macular. Apesar de não haver evidências relevantes sobre o benefício significativo com relação à DMRI precoce ou tardia
com TH, demonstrou-se que TH e antioxidantes, como as vitaminas C e E, beta-caroteno e zinco, reduzem o risco de
evolução para a degeneração macular tardia em pacientes com características de alto risco. Outras modalidades de
tratamento para a degeneração macular exsudativa incluem fotocoagulação a laser, terapia fotodinâmica e medicamentos
anti-fator de crescimento endotelial vascular de uso intravítreo201.
Outras alterações potenciais. Os efeitos das alterações hormonais na pós-menopausa têm sido mais estudados em outros
tecidos oculares além da glândula lacrimal, do cristalino, da retina e do vítreo. Os receptores hormonais sexuais foram
encontrados na conjuntiva, na íris e no corpo ciliar, mas o papel desses receptores ainda precisa ser determinado.
Contribuição de: Janine Austin Clayton, MD
40
Alterações auditivas.
O impacto da transição menopausal e dos níveis reduzidos de estrogênio sobre a função do sistema nervoso é bem
conhecido. Muitos estudos já foram realizados sobre os efeitos do cérebro relacionando a função ovariana às causas dos
sintomas vasomotores, mudanças de humor, depressão, sono, cognição e resposta sexual. Demonstrou-se que a sensação
periférica também responde a alterações nos níveis de estrogênio. De fato, a discriminação entre dois pontos, um
excelente teste clínico de sensibilidade periférica, melhora com os níveis circulantes de estrogênio.
A deficiência auditiva aumenta após os 50 anos, com a presbiacusia (isto é, deficiência auditiva progressiva associada ao
envelhecimento, caracterizada por perda auditiva e degeneração das estruturas cocleares) sendo o fator que mais contribui
para esse aumento. Cerca de 25% dos indivíduos entre 51 e 65 têm audição reduzida em pelo menos um ouvido, e a perda
auditiva objetiva pode ser identificada em mais de 33% das pessoas de 65 anos ou mais. A transição menopausal atua como
um gatilho de um declínio auditivo relativamente rápido relacionado à idade em mulheres saudáveis, começando na ouvido
esquerdo202.
Há algumas evidências de uma relação entre sexo, menopausa, estrogênio e audição. A questão é se os esteroides sexuais,
especificamente o estrogênio, preservam a audição durante o envelhecimento. Hultcrantz et al. concluíram que os níveis
fisiológicos de estrogênio parecem ter um possível efeito protetor sobre a função auditiva203. Sabe-se que as mulheres
com síndrome de Turner têm presbiacusia mais precoce e que as mulheres que recebem TH têm uma audição um pouco
melhor do que aquelas que não recebem. A TH tem um efeito positivo sobre a resposta auditiva do tronco encefálico em
mulheres na pós-menopausa, uma medida objetiva importante da audição. O uso da TH demonstrou melhorar as vias
auditivas no tronco encefálico e no tálamo-córtex. Os usuários de estrogênio isolado tiveram mais benefícios, e a adição de
progestagênio ao estrogênio não teve um efeito negativo ou de potencialização204. Por outro lado, existe um relato de que
o progestagênio, como um componente da TH, resultou em capacidades auditivas piores em mulheres na pós-menopausa,
afetando tanto a audição periférica (ouvido) e a audição central (cérebro) e interferindo na percepção da fala no ruído de
fundo205.
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA confirma que a incidência de deficiência auditiva, em grande parte a
presbiacusia, aumenta rapidamente depois dos 50 anos (uma atualização das suas diretrizes está em andamento).
Também relata que questionários de autoavaliação para identificar a deficiência auditiva, provavelmente, representam a
maneira mais rápida e menos onerosa de detectar a perda auditiva em adultos, já que tais questionários têm acurácia de
70% a 80%, dependendo dos critérios audiométricos206. Embora nenhum estudo controlado tenha comprovado a eficácia
da triagem da deficiência auditiva na população adulta, há evidências de melhoria medida em termos de desenvolvimento
social, cognitivo, emocional e função comunicativa a partir de uso de prótese auditiva.
Manejo de alterações auditivas. O Instituto de Medicina dos EUA recomenda o teste audiométrico anualmente após os 40
anos207. A Força-Tarefa Canadense sobre o Exame de Saúde Periódico (Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination) recomenda a triagem de idosos para deficiência auditiva através de uma única pergunta sobre dificuldade
auditiva sussurrada fora do campo de visão ou com uso de audioscópio208. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos
EUA recomenda a triagem periódica de adultos idosos para detectar deficiência auditiva209.
41
Contribuição de: Wulf H. Utian, MD, PhD, DSc(Med), NCMP
Referências
1. Hansen KR, Knowlton NS, Thyer AC, et al. A new model of reproductive aging: the decline in ovarian non-growing follicle number from birth to menopause.
Hum Reprod 2008;23:699-708.
2. Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian aging: mechanisms and clinical consequences. Endocr Rev 2009;30:465-493.
3. Hale GE, Burger HG. Hormonal changes and biomarkers in late reproductive age, menopausal transition and menopause. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2009;23:7-23.
4. Burger HG, Hale GE, Dennerstein L, Robertson DM. Cycle and hormone changes during perimenopause: the key role of ovarian function. Menopause
2008;15:603-612.
5. Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Park City, Utah, July 2001. Menopause
2001;8:402-407.
6. Harlow SD, Cain K, Crawford S, et al. Evaluation of four proposed bleeding criteria for the onset of late menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:3432-3438.
7. Harlow SD, Crawford S, Dennerstein L, et al; ReSTAGE Collaboration. Recommendations from a multi-study evaluation of proposed criteria for staging
reproductive aging. Climacteric 2007;10:112-119.
8. Sowers M, McConnell D, Gast K, et al. Anti-Müllerian hormone and inhibin B variability during normal menstrual cycles. Fertil Steril 2010;94:1482-1486.
9. Robertson DM, Hale GE, Fraser IS, et al. A proposed classification system for menstrual cycles in the menopause transition based on changes in serum
hormone profiles. Menopause 2008;15:1139-1144.
10. Sowers MR, Eyvazzadeh AD, McConnell D, et al. Anti-müllerian hormone and inhibin B in the definition of ovarian aging and the menopause transition. J
Clin Endocrinol Metab 2008;93:3478-3483.
11. Hale GE, Zhao X, Hughes CL, et al. Endocrine features of menstrual cycles in middle and late reproductive age and the menopausal transition classified
according to the Staging of Reproductive Aging Workshop (STRAW) Staging System. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3060-3067.
12. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, et al. Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by luteal out-of-phase (LOOP) events underlying
irregular ovulatory menstrual cycles in the menopausal transition. Menopause 2009;16:50-59.
13. Harlow SD, Mitchell ES, Crawford S, et al. ReSTAGE Collaboration. The ReSTAGE Collaboration: defining optimal bleeding criteria for onset of early
menopausal transition. Fertil Steril 2008;89:129-140.
14. Welt CK, Jimenez Y, Sluss PM, et al. Control of estradiol secretion in reproductive ageing. Hum Reprod 2006;22:2189-2193.
15. O’Connor KA, Ferrell RJ, Brindle E, et al. Total and unopposed estrogen exposure across stages of the transition to menopause. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2009;18:828-836.
16. Taffe JR, Cain KC, Mitchell ES, Woods NF, Crawford SL, Harlow SD. “Persistence” improves the 60-day amenorrhea marker of entry to late-stage
menopausal transition for women aged 40 to 44 years. Menopause 2010;17:191-193.
17. Randolph JF, Sowers M, Bondarenko IV, et al. Change in estradiol and follicle-stimulating hormone across the early menopausal transition: effects of
ethnicity and age. J Clin Endocrinol Metab 2003;89:1555-1561.
18. O’Connor KA, Ferrell R, Brindle E, et al. Progesterone and ovulation across stages of the transition to menopause. Menopause 2009;16:1178-1187.
19. Weiss G, Skurnick JH, Goldsmith LT, et al. Menopause and hypothalamic-pituitary sensitivity to estrogen. JAMA 2004;292:2991-2996.
20. Santoro N, Crawford L, Lasley WL, et al. Factors related to declining luteal function in women during the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab
2008;93:1711-1721.
21. Santoro N, Lasley B, McConnell D, et al. Body size and ethnicity are associated with menstrual cycle alterations in women in the early menopausal
transition: the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN) daily hormone study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2622-2631.
22. Burger HG, Dudley EC, Cui J, Dennerstein L, Hopper JL. A prospective longitudinal study of serum testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, and sex
hormone-binding globulin levels through the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2832-2838.
23. Mushayandebvu T, Castracane VD, Gimpel T, Adel T, Santoro N. Evidence for diminished midcycle ovarian androgen production in older reproductive
aged women. Fertil Steril 1996;65:721-723.
42
24. Laughlin GA, Barrett-Connor E, Kritz-Silverstein D, von Muhlen D. Hysterectomy, oophorectomy, and endogenous sex hormone levels in older women:
the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:645-651.
25. Davison SL, Bell R, Donath S, et al. Androgen levels in adult females: changes with age, menopause, and oophorectomy. J Clin Endocrinol Metab
2005;90:3847-3853.
26. Seungdamrong A, Weiss G. Ovulation in a postmenopausal woman. Fertil Steril 2007;88:1438.e1-e2.
27. Burger HG, Dudley EC, Hopper JL, et al. The endocrinology of the menopausal transition: a cross-sectional study of a population-based sample. J Clin
Endocrinol Metab 1995;80:3537-3545.
28. Rinaudo P, Strauss JF 3rd. Endocrine function of the postmenopausal ovary. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:661-674.
29. Cappola AR, Ratcliffe SJ, Bhasin S, et al. Determinants of serum total and free testosterone levels in women over the age of 65 years. J Clin Endocrinol
Metab 2007;92:509-516.
30. Spencer JB, Klein M, Kumar A, Azziz R. The age-associated decline of androgens in reproductive age and menopausal black and white women. J Clin
31. Hall JE. Neuroendocrine changes with reproductive aging in women. Semin Reprod Med 2007;25:344-351.
32. Downs JL, Wise PM. The role of the brain in female reproductive aging. Mol Cell Endocrinol 2009;299:32-38.
33. Yin W, Wu D, Noel ML, Gore AC. Gonadotropin-releasing hormone neuroterminals and their microenvironment in the median eminence: effects of aging
and estradiol treatment. Endocrinology 2009;150:5498-5508.
34. Yin W, Gore AC. Neuroendocrine control of reproductive aging: roles of GnRH neurons. Reproduction 2006;131:403-413.
35. Shaw ND, Histed SN, Srouji SS, et al. Estrogen negative feedback on gonadotropin secretion: evidence for a direct pituitary effect in women. J Clin
36. Shaw ND, Srouji SS, Histed SN, et al. Aging attenuates the pituitary response to gonadotropin-releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3259-
3264.
37. Lavoie BH, Marsh EE, Hall JE. Absence of apparent circadian rhythms of gonadotropins and free alpha-subunit in postmenopausal women: evidence for
distinct regulation relative to other hormonal rhythms. J Biol Rhythms 2006;21:58-67.
38. Cole LA, Sasaki Y, Muller CY. Normal production of human chorionic gonadotropin in menopause [letter]. N Engl J Med 2007;356:1184-1186.
39. Giordano R, Bo M, Pellegrino M, et al. Hypothalamus-pituitary-adrenal hyperactivity in human aging is partially refractory to stimulation by
mineralocorticoid receptor blockade. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5656-5662.
40. Laughlin GA, Barrett-Connor E. Sexual dimorphism in the influence of advanced aging on adrenal hormone levels: the Rancho Bernardo Study. J Clin
41. Wilkinson CW, Petrie EC, Murray SR, et al. Human glucocorticoid feedback inhibition is reduced in older individuals: evening study. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86:545-550.
42. Woods NF, Carr MC, Tao EY, et al. Increased urinary cortisol levels during the menopausal transition. Menopause 2006;13:212-221.
43. Woods NF, Mitchell ES, Smith-DiJulio K. Cortisol levels during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife
Women’s Health Study. Menopause 2009;16:708-718.
44. Qureshi AC, Bahri A, Breen LA, et al. The influence of the route of oestrogen administration on serum levels of cortisol-binding globulin and total
cholesterol. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66:632-635.
45. Cucinelli F, Soranna L, Barini A, et al. Estrogen treatment and body fat distribution are involved in corticotropin and cortisol response to corticotropin-
releasing hormone in postmenopausal women. Metabolism 2002;51:137-143.
46. Genazzani AR, Lombardi I, Borgioli G, et al. Adrenal function under long-term raloxifene administration. Gynecol Endocrinol 2003;17:159-168.
47. Liu CH, Laughlin GA, Fischer UG, Yen SS. Marked attenuation of ultradian and circadian rhythms of dehydroepiandrosterone in postmenopausal women:
evidence for a reduced 17,20-desmolase enzymatic activity. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:900-906.
48. Parker CR, Slayden SM, Azziz R, et al. Effects of aging on adrenal function in the human: responsiveness and sensitivity of adrenal androgens and cortisol
to adrenocorticotropin in premenopausal and postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:48-54.
49. Khaw KT, Tazuke S, Barrett-Connor E. Cigarette smoking and levels of adrenal androgens in postmenopausal women. N Engl J Med 1988;318:1705-1709.
50. Lasley BL, Santoro N, Randolf JF, et al. The relationship of circulating dehydroepiandrosterone, testosterone, and estradiol to stages of the menopausal
43
transition and ethnicity. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3760-3767.
51. Crawford S, Santoro N, Laughlin GA, et al. Circulating dehydroepiandrosterone sulfate concentrations during the menopausal transition. J Clin Endocrinol
Metab 2009;94:2945-2951.
52. Guthrie JR, Dennerstein L, Taffe JR, et al. The menopausal transition: a 9-year prospective population-based study. The Melbourne Women’s Midlife
Health Project. Climacteric 2004;7:375-389.
53. Jensen EV, Jordan VC. The estrogen receptor: a model for molecular medicine. Clin Cancer Res 2003;9:1980-1989.
54. Deroo BJ, Korach KS. Estrogen receptors and human disease. J Clin Invest 2006;116:561-570.
55. Kjaergaard AD, Ellervik C, Tybjaerg-Hansen A, et al. Estrogen receptor alpha polymorphism and risk of cardiovascular disease, cancer, and hip fracture:
cross-sectional, cohort, and case-control studies and a meta-analysis. Circulation 2007;115:861-871.
56. Chang EC, Charn TH, Park SH, et al. Estrogen receptors alpha and beta as determinants of gene expression: influence of ligand, dose, and chromatin
binding. Mol Endocrinol 2008;22:1032-1043.
57. Minutolo F, Macchia M, Katzenellenbogen BS, Katzenellenbogen JA. Estrogen receptor beta ligands: recent advances and biomedical applications. Med
Res Rev 2011;31:364-442.
58. McDonnell DP. The molecular determinants of estrogen receptor pharmacology. Maturitas 2004;48 Suppl 1:S7-12.
59. Hall JM, McDonnell DP. Coregulators in nuclear estrogen receptor action: from concept to therapeutic targeting. Mol Interv 2005;5:343-357.
60. Levin ER. Plasma membrane estrogen receptors. Trend Endocrinol Metab 2009;20:477-482.
61. Moriarty K, Kim KH, Bender JR. Minireview: estrogen receptor-mediated rapid signaling. Endocrinology 2006;147:5557-5563.
62. Maggiolini M, Picard D. The unfolding stories of GPR30, a new membrane-bound estrogen receptor. J Endocrinol 2010;204:105-114.
63. Prossnitz ER, Maggiolini M. Mechanisms of estrogen signaling and gene expression via GPR30. Mol Cell Endocrinol 2009;308:32-38.
64. Langer G, Bader B, Meoli L, et al. A critical review of fundamental controversies in the field of GPR30 research. Steroids 2009;75:603-610.
65. Kang L, Zhang X, Xie Y, et al. Involvement of estrogen receptor variant ER-alpha36, not GPR30, in nongenomic estrogen signaling. Mol Endocrinol
2010;24:709-721.
66. Ariazi EA, Jordan VC. Estrogen-related receptors as emerging targets in cancer and metabolic disorders. Curr Top Med Chem 2006;6:203-215.
67. Chabbert-Buffet N, Meduri G, Bouchard P, Spitz IM. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and
clinical applications. Hum Reprod Update 2005;11:293-307.
68. Park HS, Lee KU. Postmenopausal women lose less visceral adipose tissue during a weight reduction program. Menopause 2003;10:222-227.
69. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Overweight, obesity, and health risk. Arch Intern Med 2000;160:898-904.
70. National Library of Medicine, National Institutes of Health. How to Determine Your BMI. 2006. Disponível em:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007196.htm. Acessado em 1 de junho de 2010.
71. Brown WJ, Williams L, Ford JH, Ball K, Dobson AJ. Identifying the energy gap: magnitude and determinants of 5-year weight gain in midage women. Obes
Res 2005;13:1431-1441.
72. Milewicz A, Tworowska U, Demissie A. Menopausal obesity—myth or fact? Climacteric 2001;4:273-283.
73. Crawford SI, Casey VA, Avis NE, McKinlay SM. A longitudinal study of weight and the menopause transition. Menopause 2000;7:96-104.
74. Douchi T, Yamamoto S, Yoshimitsu N, Andoh T, Matsuo T, Nagata Y. Relative contribution of aging and menopause to changes in lean and fat mass in
segmental regions. Maturitas 2002:42:301-306.
75. Drewnowski A, Warren-Mears VA. Does aging change nutrition requirements? J Nutr Health Aging 2001;5:70-74.
76. Patel SR, Mahotra A, White DP, Gottlieb DJ, Hu FB. Association between reduced sleep and weight gain in women. Am J Epidemiol 2006;164:947-954.
77. Franklin RM, Ploutz-Snyder L, Kanaley JA. Longitudinal changes in abdominal fat distribution with menopause. Metabolism 2009;58:311-315.
78. Thurston RC, Sowers MR, Sternfeld B, et al. Gains in body fat and vasomotor symptom reporting over the menopausal transition: the study of women’s
health across the nation. Am J Epidemiol 2009:170:766-774.
79. Thorneycroft IH, Lindsay R, Pickar JH. Body composition during treatment with conjugated estrogens with and without medroxyprogesterone acetate:
analysis of the women’s Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen (HOPE) trial. Am J Obstet Gynecol 2007;197:137.e1-137.e7.
80. Utian WH, Gass MLS, Pickar JH. Body mass index does not influence response to treatment, nor does body weight change with lower doses of conjugated
44
estrogens and medroxyprogesterone acetate in younger, postmenopausal women. Menopause 2004;11:306-314.
81. Barrett-Connor E, Slone S, Greendale G, et al. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Study: primary outcomes in adherent women.
Maturitas 1997;27:261-274.
82. Norman RJ, Flight IH, Rees MC. Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for peri-menopausal and post-menopausal women: weight and
body fat distribution. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001018.
83. Folsom AR, Kushi LH, Anderson KE, et al. Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women: the Iowa
Women’s Health Study. Arch Intern Med 2000;160:2117-2128.
84. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N
Engl J Med 2003;348:1625-1638.
85. Eliassen AH, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, Hankinson SE. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA 2006;296:193-201.
86. Han D, Nie J, Bonner MR, et al. Lifetime adult weight gain, central adiposity, and the risk of pre- and postmenopausal breast cancer in the Western New
York exposures and breast cancer study. In J Cancer 2006;119:2931-2937.
87. Velie E, Kulldorff M, Schairer C, Block G, Albanes D, Schatzkin A. Dietary fat, fat subtypes, and breast cancer in postmenopausal women: a prospective
cohort study. J Natl Cancer Inst 2000;92:833-839.
88. Schneider HJ, Glaesner H, Klotsche J, et al, for the DETECT Study Group. Accuracy of anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk. J
Clin Endocrinol Metab 2007;92:589-594.
89. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health. Third report of the expert panel on detection, evaluation, and treatment of high
blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). 2004. Disponível em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm. Acessado em 7 de
junho de 2010.
90. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung,
and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-2752.
91. Marcus MD, Bromberger JT, Wei HL, Brown C, Kravitz HM. Prevalence and selected correlates of eating disorder symptoms among a multiethnic
community sample of midlife women. Ann Behav Med 2007;33:269-277.
92. Warren MP, Artacho CA. Role of exercise and nutrition. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects, 3rd ed. San
Diego, CA: Academic Press, 2007:655-682.
93. Kuller LH, Simkin-Silverman LR, Wing RR, Meilahn EN, Ives DG. Women’s Healthy Lifestyle Project: a randomized clinical trial. Circulation 2001;103:32-
37.
94. Koffman DM, Bazzarre T, Mosca L, Redberg R, Schmid T, Wattigney WA. An evaluation of Choose to Move 1999: an American Heart Association physical
activity program for women. Arch Intern Med 2001;161:2193-2199.
95. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart
disease risk reduction. JAMA 2005;293:43-53.
96. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among
overweight premenopausal women. The A to Z Weight Loss Study: a randomized trial. JAMA 2007;297:969-977.
97. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al, for the Women’s Health Initiative Investigators. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the
Women’s Health Initiative randomized controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006;295:655-666.
98. Jakicic JM, Marcus BH, Gallagher KI, Napolitano M, Lang W. Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight, sedentary women: a
randomized trial. JAMA 2003;290:1323-1330.
99. Brochu M, Malita MF, Messier V, et al. Resistance training does not contribute to improving the metabolic profile after a 6-month weight loss program in
overweight and obese postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2009:94:3226-3233.
100. McTigue KM, Harris R, Hemphill B, et al. Screening and interventions for obesity in adults: summary of the evidence for the US Preventive Services Task
Force. Ann Intern Med 2003;139:933-949.
101. US Preventive Services Task Force. Screening for obesity in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2003;139:930-932.
102. National Heart, Lung, and Blood Institute. Your guide to lowering your blood pressure with DASH. 1998; rev. 2006. Disponível em:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf. Acessado em 1 de junho de 2010.
103. Iqbal N, Cardillo S, Volger S, et al. Chromium picolinate does not improve key features of metabolic syndrome in obese nondiabetic adults. Metab Syndr
45
Relat Disord 2009;7:143-150.
104. US Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion Program. Healthy People 2010. Disponível em:
www.health.gov/healthypeople. Acessado em 1 de junho de 2010.
105. Health Canada. Canada’s Food Guide. 2009. Disponível em: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index_e.html. Acessado em 1 de junho
de 2010.
106. US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005, 6th ed. Disponível em:
http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines. Acessado em 1 de junho de 2010.
107. American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a
scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.
108. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM, for the American Heart Association. Dietary approaches to prevent and treat
hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2006;47:296-308.
109. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St. Jeor S, Bazzarre TL, for the Nutrition Committee, Population Science Committee, and Clinical Science
Committee of the American Heart Association. AHA science advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style diet. National Cholesterol
Education Program/American Heart Association step I dietary pattern on cardiovascular disease. Circulation 2001;103:1823-1825.
110. Slavin JL, Jacobs D, Marquart L, Wiemer K. The role of whole grains in disease prevention. J Am Diet Assoc 2001;101:780-785.
111. American Heart Association. Know Your Fats. 2010. Disponível em: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=532. Acessado em 1 de
junho de 2010.
112. American Heart Association. Alcohol, Wine and Cardiovascular Disease. 2010. Disponível em:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4422. Acessado em 1 de junho de 2010.
113. American Heart Association. Tips for Eating Out. 2010. Disponível em: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=531. Acessado em 1
de junho de 2010.
114. Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K, for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians.
Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med
2005;142:525-531.
115. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, Lew AM, Samuels B, Chatman J. Medicare’s search for effective obesity treatments: diets are not the answer. Am
Psychol 2007;62:220-233.
116. Maggioni AP, Caterson I, Coutinho W, et al. Tolerability of sibutramine during a 6-week treatment period in high-risk patients with cardiovascular
disease and/or diabetes: a preliminary analysis of the Sibutramine Cardiovascular Outcomes (SCOUT) Trial. J Cardiovasc Pharmacol 2008:52:393-402.
117. Anderson JW, Schwartz SM, Hauptman J, et al. Low-dose orlistat effects on body weight of mildly to moderately overweight individuals: a 16 week,
double-blind, placebo-controlled trial. Ann Pharmacother 2006;40:1717-1723.
118. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical Guidelines on the Identification, evaluation, and treatment of overweight
and obesity in adults: evidence report. 1998. Disponível em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/evidence report. Acessado em 21 de julho de
2010.
119. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-1737.
120. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-559.
121. Tezal M, Wactawski-Wende J, Grossi SG, Ho AW, Dunford R, Genco RJ. The relationship between bone mineral density and periodontitis in
postmenopausal women. J Periodontol 2000;71:1492-1498.
122. Krall EA, Dawson-Hughes B, Papas A, Garcia RI. Tooth loss and skeletal bone density in healthy postmenopausal women. Osteoporos Int 1994;4:104-
109.
123. Krall EA, Dawson-Hughes B, Hannan MT, Wilson PW, Kiel DP. Postmenopausal estrogen replacement and tooth retention. Am J Med 1997;102:536-542.
124. Lerner UH. Inflammation-induced bone remodeling in periodontal disease and the influence of postmenopausal osteoporosis. J Dent Res 2006;85:596-
607.
125. Wactawski-Wende J. Periodontal diseases and osteoporosis: association and mechanisms. Ann Periodontol 2001;6:197-208.
126. The North American Menopause Society. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American
Menopause Society. Menopause 2010;17:25-54.
46
127. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen PL, Kaltman S, Mariotti A, Migliorati CA, for the American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert
Panel on Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw. Updated recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate
therapy: an advisory statement. J Am Dent Assoc 2008;139:1674-1677.
128. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis. An
American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc 2005;136:1658-1668.
129. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrrative review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006;144:753-761.
130. Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002779.
131. Mercurio MG, Gogstetter DS. Androgen physiology and the cutaneous pilosebaceous unit. J Gend Specif Med 2000;3:59-64.
132. Verdier-Sevrain S, Bonte F, Gilchrest B. Biology of estrogens in skin: implications for skin aging. Exp Dermatol 2006;15:83-94.
133. Kennedy C, Bastiaens MT, Bajdik CD, Willemze R, Westendorp RGJ, Bouwes Bavinck JN. Effect of smoking and sun on the aging skin. J Invest Dermatol
2003;120:548-554.
134. Foote JA, Harris RB, Giuliano AR, et al. Predictors for cutaneous basal- and squamous-cell carcinoma among actinically damaged adults. Int J Cancer
2001;95:7-11.
135. Raine-Fenning NJ, Brincal MP, Muscat-Baron Y. Skin aging and menopause: implications for treatment. Am J Clin Dermatol 2003;4:371-378.
136. Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med 1993;329:1147-1151.
137. Huncharek M, Kupelnick B. Use of topical sunscreens and the risk of malignant melanoma: a meta-analysis of 9067 patients from 11 case-control
studies. Am J Public Health 2002;92:1173-1177.
138. National Institutes of Health. Office of Dietary Supplements. 2009 Dietary supplements fact sheet: vitamin D. Disponível em http://dietary-
supplements.info.nih.gov/factsheets/vitamind.asp. Acessado em 19 de maior de 2010.
139. Seite S, Bredoux C, Compan D, et al. Histological evaluation of a topically applied retinol-vitamin C combination. Skin Pharmacol Physiol 2005;18:81-87.
140. Quatresooz P, Pierard-Franchimont C, Gaspard U, Pierard GE. Skin climacteric aging and hormone replacement therapy. J Cosmet Dermatol 2006;5:3-8.
141. Sauerbronn AV, Fonseca AM, Bagnoli VR, Saldiva PH, Pinotti JA. The effects of systemic hormonal replacement therapy on the skin of postmenopausal
women. Int J Gynaecol Obstet 2000;68:35-41.
142. Sator P-G, Sator MO, Schmidt JB, et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study on the influence of a hormone replacement
therapy on skin aging in postmenopausal women. Climacteric 2007;10:320-324.
143. Sumino H, Ichikawa S, Kasama S, et al. Effects of raloxifene and hormone replacement therapy on forearm skin elasticity in postmenopausal women.
Maturitas 2009;62:53-57.
144. Wolff EF, Narayan D, Taylor HS. Long-term effect of hormone therapy on skin rigidity and wrinkles. Fertil Steril 2005;84:285-288.
145. Hall G, Phillips TJ. Estrogen and the skin: the effects of estrogen, menopause, and hormone replacement therapy on the skin. J Am Acad Dermatol
2005;53:555-568.
146. Stevenson S, Thornton J. Effect of estrogens on skin aging and the potential role of SERMS. Clin Interven Aging 2007;3:283-297.
147. Verdier-Sevrain S. Effect of estrogens on skin aging and the potential role of selective estrogen receptor modulators. Climacteric 2007;10:289-297.
148. Phillips TJ, Symons J, Menon S, for the HT Study Group. A randomized, double-blind, double-dummy, placebo-controlled multicenter study assessing the
effects of norethindrone acetate and ethinyl estradiol in the improvement of mild to moderate age-related skin changes in postmenopausal women. J Am
Acad Dermatol 2008;59:397-404.
149. Moraes AB, Haidar MA, Soares JM, Simoes MJ, Baracat ED, Patriarca MT. The effect of topical isoflavones on postmenopausal skin: double-blind and
randomized clinical trial of efficacy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:188-192.
150. Patriarca MT, Goldman KZ, dos Santos JM, et al. Effects of topical estradiol on the facial skin collagen of postmenopausal women under oral hormone
therapy: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;130:202-205.
151. Rittie L, Kang S, Voorhess JJ, Fisher G. Induction of collagen by estradiol. Arch Dermatol 2010;144:1129-1140.
152. Holzer G, Riegler E, Honigsmann S, Farokhinia S, Shmidt B. Effects and side-effects of 2% progesterone cream on the skin of peri- and postmenopausal
women: results from a double-blind, vehicle-controlled, randomized study. Br J Dermatol 2005;53:626-634.
153. Azziz R. The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol 2003;101:995-1007.
154. Yoo HG, Won CH, Lee SR, et al. Expression of androgen and estrogen receptors in human scalp mesenchymal cells in vitro. Arch Dermatol Res
47
2007;298:505-509.
155. Zouboulis CC, Chen WC, Thornton MJ, Qin K, Rosenfield R. Sexual hormones in human skin. Horm Metab Res 2007;39:85-95.
156. Oh HS, Smart RC. An estrogen receptor pathway regulates the telogen-anagen hair follicle transition and influences epidermal cell proliferation. Proc
Natl Acad Sci USA 1996;93:12525-12530.
157. Rebora A. Pathogenesis of androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2004;50:77-79.
158. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev 2000;21:363-392.
159. Olsen EA, Messenger AG, Shapiro J, et al. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2005;52:301-311.
160. Nathan L, Judd HT. Menopause and post-menopause. In: DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Current Diagnosis and Treatment:
Obstetrics and Gynecology, 10th ed. New York: McGraw Hill, 2007.
161. Riedel-Baima B, Riedel A. Female pattern hair loss may be triggered by low oestrogen to androgen ratio. Endocr Regul 2008;42:13-16.
162. Georgala S, Gourgiotou K, Kassouli S, Stratigos JD. Hormonal status on postmenopausal androgenetic alopecia. Int J Dermatol 1992;31:858-859.
163. Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Total testosterone and DHEAS levels as predictors of androgen-secreting neoplasms: a populational study. Gynecol
Endocrinol 1999;13:394-400.
164. Sellheyer K, Bergfeld WF. Histopathologic evaluation of alopecias. Am J Dermatopathol 2006;28:236-259.
165. Lucky AW, Piacquadio DJ, Ditre CM, et al. A randomized, placebo-controlled trial of 5% and 2% topical minoxidil solutions in the treatment of female
pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2004;50:541-553.
166. Messenger AG, Rundegren J. Minoxidil: mechanisms of action on hair growth. Br J Dermatol 2004;150:186-194.
167. Sinclair R, Wewerinke M, Jolley D. Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br J Dermatol 2005;152:466-473.
168. Shapiro J. Clinical practice. Hair loss in women. N Engl J Med. 2007;357:1620-1630.
169. Scheinfeld N. A review of hormonal therapy for female pattern (androgenic) alopecia. Dermatol Online 2008;14:1.
170. Burke BM, Cunliffe WJ. Oral spironolactone therapy for female patients with acne, hirsutism or androgenetic alopecia. Br J Dermatol 1985;112:124-125.
171. Wakelin SH, ed. Handbook of Systemic Drug Treatment in Dermatology. London, UK: Manson Publishing, 2002.
172. Dawber RPR, Sonnex T, Ralfs I. Oral anti-androgen treatment of common baldness in women. Br J Dermatol 1982;107(suppl 22):20.
173. Price VH, Roberts JL, Hordinsky M, et al. Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol
2000;43:768-776.
174. Trueb RM, for the Swiss Trichology Study Group. Finasteride treatment of patterned hair loss in normoandrogenic postmenopausal women.
Dermatology 2004;209:202-207.
175. Harries MJ, Sinclair RD, MacDonald-Hulls, Whiting DA, Griffiths CEM, Paus R. Management of primary cicatricial alopecias: options for treatment. Br J
Dermatol 2008;159:1-22.
176. Olsen EA, Hordinsky M, Whiting D, Stough D, Hobbs S, Ellis ML, for the Dutasteride Alopecia Research Team. The importance of dual 5-alpha reductase
inhibition in the treatment of male pattern hair loss: results of a randomized placebo-controlled study of dutasteride versus finasteride. J Am Acad Dermatol
2006;55:1014-1023.
177. Arias-Santiago S, Gutierrez-Salmeron MT, Buendía-Eisman A, Giron-Prieto MS, Naranjo-Sintes R. Hypertension and aldosterone levels in women with
early-onset androgenetic alopecia. Br J Dermatol. 2009;162:786-789.
178. Qureshi IA. Intraocular pressure: association with menstrual cycle, pregnancy and menopause in apparently healthy women. Chin J Physiol
1995;38:229-234.
179. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL, for the CsA Phase 3 Study Group. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of
cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology 2000;107:631-639.
180. Kunert KS, Tisdale AS, Stern ME, et al. Analysis of topical cyclosporine treatment of patients with dry eye syndrome: effect on conjunctival lymphocytes.
Arch Ophthalmol 2000;118:1489-1496.
181. Toker E, Yenice O, Akpinar I, et al. The influence of sex hormones on ocular blood flow in women. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:617-624.
182. Smith JA, Vitale S, Reed GF, et al. Dry eye signs and symptoms in women with premature ovarian failure. Arch Ophthalmol 2004;122:151-156.
183. Hales AM, Chamberlain CG, Murphy CR, McAvoy JW. Estrogen protects lenses against cataract induced by transforming growth factor-beta (TGFbeta). J
48
Exp Med 1997;185:273-280.
184. Sullivan DA, ed. Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Syndromes: Basic Science and Clinical Relevance. New York: Springer, 2007.
185. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003;136:318-326.
186. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. JAMA 2001;286:2114-2119.
187. Khurana RN, LaBree LD, Scott G, et al. Esterified estrogens combined with methyltestosterone raise intraocular pressure in postmenopausal women. Am
J Ophthalmol 2006;142:494-495.
188. Klein B, Klein R, Lee KE. Reproductive exposures, incident age-related cataracts and age-related maculopathy in women: the Beaver Dam Eye Study. Am
J Ophthalmol 2000;130:322-326.
189. Klein BE, Klein R, Lee KE. Incidence of age-related cataract over a 10-year interval: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2002;109:2052-2057.
190. Kanthan GL, Wang JJ, Rochtchina E, et al. Ten-year incidence of age-related cataract and cataract surgery in an older Australian population: the Blue
Mountains Eye Study. Ophthalmology 2008;115:808-814.
191. Bigsby RM, Cardenas H, Caperell-Grant A, et al. Protective effects of estrogen in a rat model of age-related cataracts. Proc Natl Acad Sci USA
1999;96:9328-9332.
192. Deschenes MC, Descovich D, Moreau M, et al. Postmenopausal hormone therapy increases retinal blood flow and protects the retinal nerve fiber layer.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;51:2587-2600.
193. Freeman EE, Munoz B, Schein O, West SK. Hormone replacement therapy and lens opacities: the Salisbury Eye Evaluation Project. Arch Ophthalmol
2001;119:1687-1692.
194. Worzola K, Hiller R, Sperduto RD, et al. Postmenopausal estrogen use, type of menopause, and lens opacities: the Framingham Studies. Arch Intern Med
2001;161:1448-1454.
195. Paganini-Hill A, Clark LJ. Eye problems in breast cancer patients treated with tamoxifen. Breast Cancer Res Treat 2000;60:167-172.
196. Hulsman CA, Westendorp IC, Ramrattan R, et al. Is open-angle glaucoma associated with early menopause? The Rotterdam Study. Am J Epidemiol
2001;154:138-144.
197. Pasquale L, Rosner B, Hankinsons S, Kang J. Attributes of female reproductive aging and their relation to primary open-angle glaucoma: a prospective
study. J Glaucoma 2007;16:598-605.
198. Lee AJ, Mitchell P, Rochtchina E, Healey PR, for the Blue Mountains Eye Study. Female reproductive factors and open-angle glaucoma: the Blue
Mountains Eye Study. Br J Ophthalmol 2003;87:1324-1328.
199. Chuo J, Lee TY, Hollands H, et al. Risk factors for posterior vitreous detachment: a case-control study. Am J Ophthalmol 2006;142:931-937.
200. Haan MN, Klein R, Klein BE. Hormone therapy and age-related macular degeneration: the Women’s Health Initiative Sight Exam Study. Arch Ophthalmol
2006;124:988-992.
201. Yaffe K, Clemons TE, McBee WL, Lendblad AS, for the Age-Related Eye Disease Study Research Group. Neurology 2004;63:1705-1707.
202. Hederstierna C, Hultcrantz M, Collins A, Rosenhall U. The menopause triggers hearing decline in healthy women. Hear Res 2009; 259:31-35.
203. Hultcrantz M, Simonska R, Sternberg AE. Estrogen and hearing: a summary of recent investigations. Acta Otolaryngol 2006;126:10-14.
204. Khaliq F, Tandon OP, Goel N. Differential effects of estrogen-progesterone on auditory evoked potentials in menopausal women. Indian J Physiol
Pharmacol 2005;49:345-352.
205. Guimaraes P, Frisina ST, Mapes F, et al. Progestin negatively affects hearing in aged women. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:14246-14249.
206. Hederstierna C, Hultcrantz M, Collins A, Rosenhall U. Hearing in women at menopause. Prevalence of hearing loss, audiometric configuration and
relation to hormone replacement therapy. Acta Otolaryngol 2007;127:149-155.
207. National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Ad Hoc Advisory Group on Preventive Services. Preventive Services for the well population.
Washington, DC, 1978.
208. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The period health examination. Can Med Assoc J 1979;121:1193-1254.
209. US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2d ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996:393-403.
49

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Prática Clínica na Menopausa – Um Guia Médico (4ª edição) Capítulo 2: Menopausa & Envelhecimento

Capítulo 2: Menopausa & Envelhecimento

Envelhecimento ovariano, produção hormonal e regulação

estradiol ovariano quanto as inibinas contribuem para a retroalimentação da hipófise.

Transição menopausal (estágios -2 e -1 do STRAW). A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do

baixos níveis de estradiol e progesterona, semelhante ao padrão hormonal de mulheres na pós-menopausa19.

Fisiologia adrenal e menopausa

Contribuição de: Cynthia A. Stuenkel, MD, NCMP

• Obesidade central (circunferência da cintura ≥ 88 cm)

• Pressão arterial elevada (≥ 130/85 mm Hg) ou uso de medicação anti-hipertensiva

Tabela 1.Intervenção por categoria de índice de massa corporal102

Índice de Massa Intervenção

<18,5 Alterações no estilo de vida*

18,5-24,9 Sem necessidade de tratamento

25-26,9 Alterações no estilo de vida, em caso de comorbidades**

27-29,9 Alterações no estilo de vida e tratamento medicamentoso, em caso de comorbidades

30-34,9 Alterações no estilo de vida e tratamento medicamentoso

35-39,9 Alterações no estilo de vida e tratamento medicamentoso; cirurgia necessária em caso de

>40 Alterações no estilo de vida, tratamento medicamentoso e cirurgia

* Alterações no estilo de vida consiste em dieta, exercícios e terapia comportamental.

Consulte o Capítulo 6 para mais informações sobre nutrição.

Contribuição de: Nanette Santoro, MD, e Marie Menke, MD, MPH

Alterações dentárias e na cavidade bucal.

enxaguatórios antimicrobianos, conforme indicação.

Contribuição de: Joan Otomo-Corgel, DDS, MPH, FACD

Consulte o Capítulo 8 para mais informações sobre a vitamina D.

Quando encaminhar. Um encaminhamento a um dermatologista é recomendado para o tratamento de qualquer condição

Contribuição de: Catherine Juve, PhD, MSPH, WHNP-BC

Os hormônios influenciam o crescimento do cabelo135, e os receptores de estrogênio e androgênios foram encontrados em

A espironolactona bloqueia de forma competitiva o receptor de androgênio e suprime a síntese ovariana de

descartadas, incluindo disfunção ovulatória, hiperplasia adrenal, DM e anormalidades hormonais da tireoide.

Contribuição de: Janine Austin Clayton, MD

Contribuição de: Wulf H. Utian, MD, PhD, DSc(Med), NCMP

26. Seungdamrong A, Weiss G. Ovulation in a postmenopausal woman. Fertil Steril 2007;88:1438.e1-e2.

transition and ethnicity. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3760-3767.

72. Milewicz A, Tworowska U, Demissie A. Menopausal obesity—myth or fact? Climacteric 2001;4:273-283.

estrogens and medroxyprogesterone acetate in younger, postmenopausal women. Menopause 2004;11:306-314.

Relat Disord 2009;7:143-150.

157. Rebora A. Pathogenesis of androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2004;50:77-79.

164. Sellheyer K, Bergfeld WF. Histopathologic evaluation of alopecias. Am J Dermatopathol 2006;28:236-259.

Exp Med 1997;185:273-280.

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