Medicina Alternativa e Complementar

Prática Clínica na Menopausa – Um Guia Médico (4ª edição) Capítulo 7: Medicina Alternativa & Complementar
Capítulo 7: Medicina Alternativa & Complementar
Introdução
A medicina alternativa e complementar (MAC) é um grupo de diversos sistemas, práticas e produtos médicos e de
atendimento à saúde que normalmente não são considerados parte da medicina convencional. Embora existam evidências
científicas quanto a algumas terapias da MAC, para a maioria delas há questões centrais que ainda estão por ser
respondidas através de estudos científicos bem planejados. Essas questões abrangem pontos como a segurança dessas
terapias e a eficácia delas tendo em vista as finalidades para as quais são utilizadas. A terapia é dita complementar quando
utilizada juntamente com o tratamento convencional e alternativa quando é utilizada no lugar dele. A medicina
integrativa combina tratamentos da medicina convencional e da MAC para os quais há evidências de segurança e eficácia1.
O uso da MAC entre mulheres de meia-idade dos EUA é alto, embora ela não seja utilizada especificamente para questões
que dizem respeito à menopausa. Seguindo os resultados da Iniciativa da Saúde das Mulheres (Women’s Health Initiative -
WHI) sobre os tratamentos convencionais da menopausa, o uso da MAC tem recebido mais atenção2.
Os tratamentos convencionais são aqueles vastamente aceitos e praticados pela comunidade médica em geral, incluindo
médicos especialistas, com alguns profissionais praticando também a MAC. Outros termos para a medicina convencional
são medicina ocidental, moderna, alopática, baseada em evidências e biomedicina.
A medicina tradicional se refere a sistemas históricos e indígenas de medicina que foram utilizados por séculos. As
terapias utilizadas na medicina tradicional são às vezes chamadas de naturais. Muitas terapias da MAC são ditas holísticas,
o que em geral significa que a pessoa é considerada como um todo, incluindo os aspectos físicos, mentais, emocionais e
espirituais.
Uma pesquisa nacional dos Institutos Nacionais da Saúde (NIH)3 dos EUA revelou que 36% das pessoas desse país
utilizam algum tipo de MAC. (Quando o uso de megavitaminas e a oração por motivos de saúde são elementos incluídos na
definição de MAC, a porcentagem sobe para 62%.) Em um estudo conduzido no Canadá, 20% dos canadenses com 12 anos
ou mais disseram ter consultado um profissional da medicina alternativa no último ano; 70% relataram o uso de Produtos
Naturais para Saúde (NHPs), que incluem produtos fitoterápicos, suplementos vitamínicos e minerais e medicamentos
homeopáticos, assim como a medicina tradicional.
Muitas mulheres que escolhem por terapias da MAC fazem isso porque essas abordagens refletem seus próprios valores,
crenças e orientações filosóficas sobre saúde e vida. Algumas se voltam para a MAC por estarem insatisfeitas com a
medicina convencional, mas a maioria das usuárias da MAC também utiliza métodos convencionais. As consumidoras
frequentemente acreditam que as terapias "naturais" são seguras. No entanto, não é realista pensar que um tratamento
pode fornecer benefícios sem a possibilidade de efeitos negativos.
Apesar do vasto uso de terapias da MAC, são necessárias mais informações científicas substanciais para demonstrar de
forma convincente que as práticas da MAC são efetivas e seguras. Em 1998, o Congresso dos EUA estabeleceu o Centro
Nacional da Medicina Alternativa e Complementar (NCCAM) nos NIH para incentivar, desenvolver e apoiar pesquisas
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sobre a MAC em benefício da população. A missão do NCCAM é fornecer à população dos EUA informações confiáveis
sobre a segurança e eficácia de práticas da MAC e treinar pesquisadores científicos para ela; o NCCAM não é uma agência
de encaminhamento para tratamentos médicos alternativos ou médicos individuais.
No Canadá, os produtos da MAC são regulamentados pela Diretoria dos Produtos Naturais para Saúde (NHPD). A missão
da NHPD é assegurar o acesso a NHPs seguros, eficazes e de alta qualidade respeitando a liberdade de escolha e a
diversidade filosófica e cultural. Os medicamentos e os NHPs que têm venda autorizada no Canadá apresentam um
Número de Identificação do Medicamento de oito dígitos, um Número de Produto Natural ou um Número de Identificação
do Medicamento para Medicina Homeopática na embalagem, indicando que os produtos foram avaliados pela instituição
Canadá Saúde4,5.
O CAMline é um site da Web baseado em evidência tanto para profissionais da saúde quanto para o público que enfoca a
realidade canadense6.
A prática das modalidades de MAC é regulamentada individualmente por cada província canadense, o que cria uma
diversidade quanto a quem responde à regulamentação e como. A naturopatia é regulamentada em apenas quatro das 13
províncias e territórios (Colúmbia Britânica, Saskatchewan, Manitoba e Ontário); a medicina tradicional chinesa (MTC) é
regulamentada apenas na Colúmbia Britânica; e a homeopatia não é regulamentada em nenhum lugar do Canadá.
O NCCAM categoriza as terapias da MAC em cinco domínios principais: (1) sistemas médicos alternativos, (2) medicina
mente-corpo, (3) tratamento com base biológica, (4) métodos manipulativos com base no corpo e (5) medicina
energética7. Breves descrições sobre esses sistemas são apresentadas a seguir. Abaixo, veja também descrições completas
sobre ervas e isoflavonas.
Sistemas médicos complexos
Os sistemas médicos complexos são construídos sobre sistemas completos de teoria e prática. Frequentemente, esses
sistemas evoluíram separadamente e muitos anos antes da abordagem médica convencional utilizada em países como os
EUA e o Brasil. Exemplos de sistemas médicos complexos que se desenvolveram em culturas ocidentais incluem a
medicina homeopática e a natural. Exemplos de sistemas que se desenvolveram em culturas não ocidentais incluem a
MTC e a Ayurveda8,9.
Medicina homeopática A homeopatia é um sistema ocidental não convencional baseado no princípio de que "semelhante
cura semelhante" (ou seja, grandes doses de certa substância podem causar sintomas de uma doença, doses bem
pequenas realizam a cura). Doses minúsculas de minerais e extratos vegetais especialmente preparados são utilizadas
para estimular os mecanismos de defesa do corpo e os processos de cura para tratar doenças. A abordagem enfoca as
conexões entre os sintomas físicos, emocionais e mentais da pessoa.
Para mulheres na peri- e pós-menopausa, os medicamentos homeopáticos incluem substâncias que atingem um grupo de
sintomas e que também aumentam a sensação de bem-estar10. Os três medicamentos homeopáticos prescritos com maior
frequência para sintomas da menopausa são lachesis (derivado a partir do veneno da cobra surucucu da América do Sul),
pulsatilla (derivado da flor selvagem Anemone pulsatilla) e sepia (derivado da tinta de sépias). Os resultados de ensaios
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clínicos são contraditórios e as revisões e metanálises sistemáticas não confirmaram que a homeopatia é um tratamento
comprovado definitivamente para nenhuma condição médica11, embora os medicamentos homeopáticos pareçam ser
seguros, em geral.
Medicina natural. Na medicina natural, a doença é considerada uma manifestação de alterações dos processos pelos
quais o corpo naturalmente se cura e salienta a restauração da saúde e não o tratamento da doença. Os médicos
naturopatas empregam uma série de práticas de cura, incluindo nutrição clínica e alimentar; homeopatia; acupuntura;
medicamentos fitoterápicos; hidroterapia; manipulação da coluna e de tecidos moles; fisioterapias envolvendo correntes
elétricas, ultrassom e fototerapia; aconselhamento terapêutico; e farmacologia.
Além disso, os médicos naturopatas fornecem diagnósticos e terapias de atendimento primário. O treinamento formal de
um médico naturopata, que nos EUA recebe o título de Doctor of Naturopathy (ND), espelha o currículo acadêmico de
médicos alopatas (MDs e ODs), incluindo áreas como cirurgias simples, farmacologia clínica e obstetrícia, assim como
instrução em sala de aula e clínica na maioria das modalidades de MAC. A medicina natural é praticada por toda a América
do Norte, Europa, Austrália e Nova Zelândia. Os NDs não possuem licença para atuar em nenhum dos 50 estados dos EUA
e, no Canadá, possuem licença apenas em algumas das 13 províncias e territórios.
Os médicos naturopatas oferecem um serviço único, que varia da medicina integrativa à educação de estilo de vida. As
pessoas podem escolher NDs como seus profissionais de saúde primários, sendo encaminhadas para médicos alopatas
especialistas. Na maioria das vezes, os médicos neuropatas atuam como colaboradores com clínicos gerais, profissionais
da saúde familiar e ginecologistas, oferecendo uma sequência do atendimento médico responsável. Como no caso de
outros serviços da MAC, os serviços do ND não têm cobertura de todos os planos de saúde.
Medicina Tradicional Chinesa. Em registro escrito, esse sistema de cura provém do ano 200 a.C. A MTC é composta por
um grupo de técnicas e métodos, incluindo acupuntura, medicamentos fitoterápicos, massagem oriental e qi gong, para
que a harmonia do corpo seja reestabelecida12.
A MTC inclui a menopausa como parte de um fenômeno que envolve um desequilíbrio da energia do corpo13. O
profissional da MTC pode utilizar ervas, exercício de meditação e respiração, massagem ou uma dieta para auxiliar a
mulher a equilibrar sua energia e, assim, reduzir os sintomas da menopausa14. A acupuntura também é utilizada na MTC
para tratar a menopausa.
Acupuntura. A acupuntura envolve o estímulo de pontos anatômicos específicos do corpo para finalidades terapêuticas,
normalmente aplicando agulhas na pele. A acupuntura é bastante praticada na América do Norte. A Administração
Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA) dos EUA aprovou o uso de agulhas de acupuntura por profissionais
licenciados em 199615.
Evidências empíricas e alguns ensaios clínicos suportam a eficácia da acupuntura para aliviar fogachos em algumas
mulheres. Um ensaio clínico prospectivo randomizado controlado por placebo conduzido por Huang et al revelou que a
acupuntura reduziu significantemente a gravidade de fogachos noturnos, em comparação com o placebo16. Um estudo
piloto randomizado controlado por placebo de 29 mulheres na pós-menopausa mostrou que a acupuntura reduziu
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consideravelmente a gravidade, mas não a frequência, de fogachos quando comparada com o placebo17.
Um ensaio clínico prospectivo simples-cego randomizado controlado com simulação de Vincent et al encontrou que a
acupuntura médica não teve um desempenho maior que a acupuntura simulada para reduzir fogachos18. A acupuntura
não mostrou melhorar o transtorno psicológico geral associado a sintomas vasomotores19. Um estudo revelou que a
redução da frequência de fogachos após a acupuntura desapareceu após 6 e 12 meses20. A área merece mais estudos.
Ayurveda. A Ayurveda é um sistema tradicional de medicina indiano. A medicina ayurvédica (que significa "ciência da
vida") é um sistema médico abrangente que concede a mesma importância para o corpo, a mente e o espírito, e empenha-
se para recuperar a harmonia inata da pessoa. Alguns dos principais tratamentos ayurvédicos incluem dieta, meditação,
ervas, massagem, exposição ao sol e respiração controlada.
Os tratamentos ayurvédicos foram desenvolvidos na Índia para doenças como diabetes melito (DM), condições
cardiovasculares e distúrbios neurológicos. No entanto, a literatura médica indiana sugere que a qualidade dos ensaios
clínicos sobre tais tratamentos não atendem aos padrões metodológicos contemporâneos quanto à randomização,
tamanho amostral e controles.
Este guia não avalia a abordagem ao tratamento da menopausa segundo esses sistemas.
Medicina mente-corpo
A medicina mente-corpo tem como foco as interações entre o cérebro, a mente, o corpo e o comportamento, assim como
as maneiras poderosas com que os fatores emocionais, mentais, sociais, espirituais e comportamentais podem afetar
diretamente a saúde. É uma abordagem que respeita e aumenta a capacidade de autoconhecimento e cuidado com si
mesmo de cada pessoa e enfatiza técnicas que estão embasadas nessa abordagem21.
A medicina mente-corpo inclui técnicas como a hipnose; dançaterapia, musicoterapia e arteterapia; cura mental e cura
através da oração; relaxamento e imagens visuais; meditação; e ioga. Pesquisas clínicas agora apoiam a eficácia de
intervenções de mente-corpo utilizadas em complemento à medicina convencional para melhorar a qualidade de vida
(QV) e reduzir ansiedade e dor21,22.
O biofeedback também pode ser incluído nesta categoria. As técnicas de biofeedback têm sido utilizadas com certo
sucesso para controlar fogachos. Além disso, estudos mostraram que mulheres com incontinência de esforço podem
reduzir de 80% a 90% a frequência de episódios de incontinência após um biofeedback vesicoesfincteriano23. Curas
completas foram observadas em quase um quarto das pacientes. Um estudo conduzido por Dannecker et al revelou que o
treinamento do músculo do assoalho pélvico assistido por biofeedback foi eficaz no tratamento de incontinência urinária
de esforço ou mista24. Após o estudo, 71% das participantes relataram uma melhora constante quanto aos seus sintomas
de incontinência. O biofeedback também pode auxiliar em casos de alguns tipos de cefaleia.
Muitas vezes a medicina mente-corpo é utilizada em resposta a queixas osteomusculares, principalmente de artrite e
fibromialgia, ansiedade, depressão, estresse ou saúde emocional. As maiores vantagens das intervenções de mente-corpo
são a falta de efeitos colaterais e os riscos mínimos à saúde.
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Métodos manipulativos e com base no corpo
Esta categoria inclui métodos que são baseados na manipulação ou no movimento de estruturas e sistemas do corpo, ou
ambos, incluindo ossos e articulações, os tecidos moles e os sistemas circulatório e linfático. Por exemplo, os
quiropráticos enfocam a relação entre a estrutura (principalmente a coluna) e a função e o modo com que essa relação
afeta a preservação e recuperação da saúde, utilizando a terapia manipulativa como ferramenta de tratamento integral.
Algumas práticas manipulativas e com base no corpo foram derivadas de sistemas médicos tradicionais da China, Índia ou
Egito, enquanto outras (práticas quiropráticas e manipulação osteopática) foram desenvolvidas nos últimos 150 anos. Há
uma grande variação no treinamento e abordagem dos profissionais que utilizam esses métodos, mas eles compartilham
de certos princípios, como a crença de que o corpo humano é autorregulatório e que ele tem a capacidade de curar a si
mesmo.
Os osteopatas que enfocam de modo especial o sistema osteomuscular (acreditando que todos os sistemas do corpo
operam em conjunto e que distúrbios em um sistema podem afetar o funcionamento de outro lugar do corpo) praticam
manipulação osteopática. Os massoterapeutas manipulam os tecidos moles do corpo para "normalizá-los".
A reflexoterapia é um método de massagem dos pés (e às vezes das mãos) em que é aplicada pressão em áreas "reflexas"
mapeadas nos pés (ou mãos) e que pode ter um papel importante para induzir o relaxamento. Outras práticas incluem o
método Feldenkrais, a abordagem do trabalho corporal de Trager, a técnica de Alexander, a técnica de Bowen, a terapia
craniossacral, Rolfing e tui na25.
Medicina energética
As terapias enérgicas envolvem o uso de campos energéticos. Elas se dividem em dois tipos:
Terapias do campo biológico. As terapias do campo biológico são destinadas a afetar campos energéticos que
supostamente rodeiam o corpo humano e entram nele. A existência desses campos ainda não foi comprovada
cientificamente. Algumas formas de terapia energética manipulam campos biológicos aplicando pressão e/ou
manipulando o corpo colocando as mãos nesses campos ou através deles. Exemplos incluem qi gong, reiki e toque
terapêutico.
Qi gong. Um componente da MTC que combina movimento, meditação e respiração controlada. O objetivo é melhorar o
fluxo sanguíneo e o fluxo de qi.
Reiki. Uma terapia em que os praticantes procuram transmitir uma energia universal para a pessoa, à distância ou
colocando as mãos nela ou perto dela. O objetivo é curar o espírito e, assim, o corpo.
Toque terapêutico. Uma terapia em que os praticantes passam suas mãos sobre o corpo de outra pessoa com o objetivo de
utilizar sua própria energia de cura apreendida para identificar desequilíbrios e promover a saúde dessa pessoa.
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Terapias com base no bioeletromagnetismo. As terapias com base no bioeletromagnetismo envolvem o uso não
convencional de campos eletromagnéticos, como os campos pulsados, magnéticos ou de corrente alternada ou contínua.
Este guia não avalia a abordagem ao tratamento da menopausa que utiliza essas terapias.
Práticas biológicas
As práticas biológicas da MAC utilizam substâncias encontradas na natureza, como ervas, alimentos e vitaminas. Alguns
exemplos incluem suplementos alimentares, produtos fitoterápicos e o uso de outras terapias ditas naturais, mas que
ainda não foram comprovadas cientificamente (por exemplo, utilizar cartilagem de tubarão para tratar o câncer).
As terapias ortomoleculares têm o objetivo de tratar uma doença com concentrações variadas de químicos, como o
magnésio, a melatonina e megadoses de vitaminas. As terapias biológicas incluem, por exemplo, o uso de amigdalina e
cartilagem de tubarão para tratar o câncer, e pólen de abelha para tratar doenças autoimunes e inflamatórias.
As fitoterapias empregam ervas individuais ou misturas de ervas terapeuticamente. Este guia aborda produtos botânicos
utilizados no tratamento de condições relacionadas à menopausa. Diferentemente dos medicamentos modernos
derivados de plantas, as terapias botânicas são misturas complexas de preparações feitas da planta inteira ou de parte
dela, como a raiz, folhas, goma, resina ou óleo essencial. A maioria das terapias botânicas é de plantas medicinais. Uma
planta medicinal é uma planta ou parte dela que produz e contém substâncias químicas que agem no corpo. Veja abaixo
uma lista completa de ervas utilizadas para tratar os sintomas da menopausa.
Desde o término precoce do ramo da combinação entre estrogênio progestina da WHI em razão de eventos adversos,
houve um aumento acentuado no uso de terapias botânicas por mulheres na peri- e pós-menopausa para tratar sintomas
relacionados à menopausa. O uso elevado resultou na aparição de novos produtos e na necessidade de os profissionais da
saúde entenderem melhor essas terapias botânicas26.
As fitoterapias são administradas de diferentes formas e incluem as seguintes preparações que são destinadas para
ingestão:
• Infusões de chás (as partes macias e aromáticas das plantas são infundidas, não fervidas, em água)
• Decocções de chás (cascas e raízes, fervidas em água)
• Óleos essenciais (altamente concentrados)
• Tinturas e extratos fluidos (ervas maceradas em misturas de água e álcool)
• Extratos secos padronizados (esses normalmente contêm parte de uma planta, mas podem conter uma planta inteira;
os extratos são padronizados para apenas um ingrediente)
• Preparações homeopáticas (extremamente diluídas)
Em razão das diferentes formas em que as fitoterapias estão disponíveis, as "doses recomendadas" não são fornecidas
para muitas das ervas mencionadas neste guia.
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Muitos medicamentos fitoterápicos estavam inclusos na Farmacopeia dos Estados Unidos desde a primeira edição
publicada em 1820 até a década de 1930, quando a maior parte dos ingredientes fitoterápicos foi excluída pela "falta de
uso geral". Mesmo assim, os produtos fitoterápicos continuaram disponíveis, principalmente como chás, e desde a década
de 1970, como cápsulas, comprimidos e extratos de venda livre (OTC). Em suplementos OTC, as fitoterapias são
padronizadas para um ingrediente ou, no caso de misturas, para mais de um ingrediente. No entanto, o conteúdo e a
atividade biológica das fitoterapias oferecidas em forma de suplemento podem variar de acordo com o processo de
produção.
Portanto, os médicos e consumidores não devem presumir que todos os tratamentos fitoterápicos que alegam em suas
especificações que contêm certa erva (por exemplo, cimicifuga) são iguais. É recomendável que se escolha apenas os
tratamentos que apresentem o mesmo processo de extração, que sejam padronizados para os mesmos ingredientes e
utilizados em ensaios clínicos.
Em 1972, a Revisão de Produtos OTC (OTC Review) da FDA avaliou todos os ingredientes utilizados em produtos OTC,
exigindo um padrão mais alto de evidências (ou seja, ensaios clínicos controlados) para determinar a segurança e eficácia.
A maioria das ervas não foram submetidas à investigação clínica nos Estados Unidos, e os painéis de especialistas em OTC
da FDA não buscaram dados de estudos estrangeiros. Portanto, a maior parte desses ingredientes fitoterápicos foi
considerada estar no nível de evidência Categoria III (ou seja, com informações insuficientes para determinar segurança e
eficácia) e era, depois, alocada à Categoria II (ou seja, banida em razão do ingrediente ser inseguro ou ineficaz) visto que o
governo não poderia permitir que um ingrediente de segurança ou eficácia indeterminada continuasse no mercado em
medicamentos OTC.
Todavia, houve uma demanda maior para medicamentos fitoterápicos nos Estados Unidos. Em 1994, o Ato de Educação e
Saúde dos Suplementos Alimentares (Dietary Supplement Health and Education Act) foi aprovado, criando uma categoria
de suplementos alimentares que inclui ervas, plantas em várias formas (como extratos), enzimas, aminoácidos e tecidos
de órgãos, assim como vitaminas e minerais. (Consulte o Capítulo 8 para mais informações sobre regulamentações
governamentais para suplementos nutricionais.)
Há algumas ervas que continuam aprovadas pelo governo dos Estados Unidos por serem ingredientes seguros e eficazes
em medicamentos OTC (por exemplo, aloé, capsicum, cáscara sagrada, ipeca, psyllium e hamamelis). Pouco
reconhecimento governamental dos EUA foi dado a outras ervas, apesar de algumas delas terem sido testadas
clinicamente e aprovadas como medicamentos OTC em outros países ocidentais industrializados. No entanto, o
Departamento de Suplementos Alimentares (ODS) em colaboração com o NCCAM, duas repartições dos NIH, estabeleceu
diversos Centros de Pesquisa para Suplementos Alimentares com ênfase nos produtos botânicos. O ODS também criou a
base de dados Informações Bibliográficas Internacionais sobre Suplementos Alimentares (International Bibliographic
Information on Dietary Supplements), disponível em seu site da Web27.
Diversos efeitos adversos foram associados a fitoterapias. Elas podem interagir com medicamentos sob prescrição,
resultando em efeitos acentuados ou atenuados da erva, do medicamento ou de ambos. É possível que se observe um
novo efeito que não aconteceria se as substâncias fossem avaliadas individualmente. No entanto, a validade de muitas
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interações relatadas entre ervas e medicamentos é questionável, visto que nem todos os produtos utilizados foram
testados para pureza.
Interações farmacocinéticas também podem acontecer. As ervas ricas em mucilagem podem interferir na absorção de
medicamentos. A erva de São João, um indutor da enzima hepática CYP3A4, mostrou diminuir a taxa de metabolismo de
diversos medicamentos. As ervas diuréticas que alteram a reabsorção de sódio no túbulo renal podem aumentar os níveis
plasmáticos de muitos medicamentos, incluindo lítio; as mulheres que utilizam lítio devem ser questionadas se estão
utilizando algum tratamento para emagrecer OTC. As interações farmacodinâmicas entre agonistas e antagonistas em
locais receptores também são possíveis, resultando em um efeito inibitório ou aditivo.
Diferenças quantitativas e qualitativas marcantes nos efeitos dos medicamentos podem ser causadas pela variabilidade
genética no metabolismo de medicamentos, ervas ou ambos.
Embora muitas interações entre ervas e medicamentos não tenham a probabilidade de ser clinicamente significantes,
deve-se ter cautela, principalmente ao prescrever medicamentos que apresentem um índice terapêutico estreito e
toxicidade grave (por exemplo, varfarina) ou quando o medicamento é necessário para a vida (por exemplo, ciclosporina).
As mulheres com uma doença que pode ser fatal se subtratada (por exemplo, epilepsia) também requerem uma
observação atenta.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (American College of Obstetricians and Gynecologists) divulgou um
alerta de que diversas ervas, além de anti-inflamatórios não hormonais, podem causar sangramento excessivo se tomadas
por pacientes que também tomam anticoagulantes. Outras ervas podem reduzir a eficácia de anticoagulantes28.
Descobriu-se que várias ervas inibem a agregação de plaquetas, incluindo dong quai, óleo de prímula, ginko, gengibre,
alho e tanaceto (entre outras). O ginseng também mostrou diminuir a agregação de plaquetas. (Veja a Tabela 1 para ervas
e outros agentes que podem interagir com terapias anticoagulantes, incluindo varfarina.) Combinar qualquer dessas
substâncias com um anticoagulante, como a varfarina, aspirina (mesmo que em dose baixa para benefícios
cardiovasculares) ou vitamina E não é recomendado. As mulheres que tomam varfarina devem ser avisadas sobre os
efeitos. Se uma mulher insistir em continuar sua fitoterapia, recomendam-se hemogramas extras, com ajuste de dose do
medicamento, quando indicado. Estes botânicos devem ser evitados em mulheres que estão com sangramento uterino
anormal. Por segurança, os profissionais da saúde devem aconselhar todas as mulheres a interromperem todas as
fitoterapias (na verdade, todas as terapias OTC) 7 a 10 dias antes de uma cirurgia; os botânicos normalmente podem ser
retomados após a alta. (Consulte o Capítulo 8 para mais informações sobre precauções ao utilizar anticoagulantes.)
Muitas ervas apresentam atividade hipoglicêmica. As mulheres que tomam insulina ou hipoglicêmicos orais, devem
monitorar atentamente seus níveis de glicose sanguínea ao incluir fitoterapias novas.
As terapias da MAC biológicas utilizadas frequentemente por mulheres na peri- e pós-menopausa incluem fitoestrogênios
(por exemplo, soja) e ervas (por exemplo, cimicifuga).
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Tabela 1. Precauções e interações ao utilizar terapias anticoagulantes
• O uso é contraindicado em pessoas com sangramento ativo (por exemplo, sangramento uterino anormal, úlcera
péptica e hemorragia intracraniana) ou um histórico de sangramento (distúrbios hemostáticos); com problemas
hemostáticos associados a medicamentos; e que tomam medicamentos anticoagulantes que exigem prescrição (por
exemplo, varfarina ou agentes antiplaquetários, como ticlopidina, clopidogrel e dipiridamol).
• É recomendável que se tenha cuidado ao utilizar mais de uma terapia anticoagulante OTC, incluindo aspirina
(mesmo que em dose baixa para benefícios cardiovasculares), produtos que contenham aspirina, anti-inflamatórios
não hormonais, vitamina E, óleo de peixe, dong quai, erva de São João, óleo de prímula, tanaceto, alho, gengibre,
Ginkgo biloba e ginseng.
• O uso deve ser interrompido de 7 a 10 dias antes de qualquer procedimento dental ou cirúrgico; o uso apenas
poderá ser retomado após a alta.
Isoflavonas. Os elementos mais estudados dos botânicos para condições relacionadas à menopausa são as isoflavonas.
Elas são compostos derivados de plantas com atividade biológica semelhante ao do estrogênio e uma estrutura química
similar à do estradiol.
As isoflavonas são uma classe de ﬁtoquímicos, um grupo amplo de compostos não esteroides de estruturas diversas que
se ligam a receptores de estrogênio (ERs) em animais e seres humanos. Elas apresentam uma afinidade maior para ER-
beta do que para ER-alfa e possuem propriedades de agonistas e antagonistas de estrogênio. As isoflavonas incluem os
bioquímicos genisteína, daidzeína, gliciteína, biochanina A e formononetina. A genisteína e a daidzeína são encontradas
em grande quantidade na soja e em produtos de soja, assim como no trevo vermelho (veja abaixo mais informações sobre
o trevo vermelho).
As mulheres na peri- e pós-menopausa defrontam-se com diversos alimentos e suplementos chamados de diferentes
termos como fitoestrogênios (assim nomeados por se ligarem aos dois ERs, com maior afinidade para ER-beta do que
para ER-alfa) ou estrogênios vegetais, soja, proteína de soja e isoflavonas. Infelizmente, os termos são frequentemente
utilizados incorretamente de maneira intercambiável.
A soja é o alimento mais vastamente utilizado que contém isoflavona. O termo soja normalmente se refere a um produto
derivado do grão de soja integral. A proteína de soja se refere a um produto derivado através da extração da proteína do
grão integral. Ela é uma fonte rica de isoflavonas. As principais isoflavonas do grão de soja são a genisteína, daidzeína e
gliciteína. As quantidades relativas dessas isoflavonas variam de acordo com a porção de grão de soja da qual o material é
obtido. O grão de soja integral contém quantidades de genisteína e daidzeína quase iguais com apenas traços de gliciteína.
No entanto, o germe de soja é diferente; ele tem uma alta concentração de isoflavonas, com a daidzeína sendo cerca de
quatro vezes maior que a genisteína e com concentrações relativamente altas de gliciteína. Alguns suplementos de soja
são feitos de germe de soja. Atualmente acredita-se que as quantidades relativas de genisteína e daidzeína são
determinantes da eficácia da suplementação com soja, conforme será discutido mais adiante neste capítulo. Outro ponto
que será discutido posteriormente é a possibilidade de isoflavonas individuais, como a genisteína, apresentarem
desfechos terapêuticos diferentes quando administrados separadamente em comparação com as mesmas quantidades
administradas com todas as três isoflavonas no suplemento.
322
Cerca de 30% das mulheres norte-americanas têm a capacidade de metabolizar daidzeína a equol. O equol é um
estrogênio não esteroide que se liga aos dois receptores de estrogênio, mas com uma alta afinidade para o ER-beta; por
isso, ele é muitas vezes designado como um agonista do ER-beta. O equol é produzido pela flora bacteriana intestinal a
partir da daidzeína e acredita-se que ele seja uma característica estável que é mais bem revelada após um teste de
provocação à soja de apenas alguns dias. O equol tem dois isômeros, S-equol e R-equol. Os dois isômeros estão em
quantidades equivalentes no plasma das mulheres que produzem equol, mas acredita-se que apenas a forma S tenha
atividade biológica. Com certeza as oportunidades de pesquisa mais entusiasmantes na área da saúde na menopausa da
isoflavona de soja dizem respeito aos benefícios em potencial do equol e da questão que ainda não foi respondida sobre se
o equol é meramente um indicador de algum efeito benéfico da flora intestinal no metabolismo de esteroides.
Os alimentos de soja comuns e o conteúdo de isoflavona deles estão listados na Tabela 2. O conteúdo de isoflavona de
cada alimento de soja pode variar consideravelmente dependendo das condições de cultura e processamento. No sudeste
da Ásia, muitos alimentos de soja são fabricados a partir da fermentação de grãos de soja (por exemplo, missô e tempeh).
Esse processo tende a concentrar as isoflavonas. Outros processamentos que removem gorduras, gosto e cor tendem a
remover isoflavonas.
Suplementos de soja e outros suplementos de isoflavona são regulados nos Estados Unidos como suplementos
alimentares; a eficácia deles ainda não foi estabelecida por completo, e eles não são monitorados para pureza, quantidade
de ingrediente ativo ou alegações de saúde. (Consulte o Capítulo 8 para mais informações sobre regulamentações
governamentais para suplementos nutricionais.)
Funcionalmente, as isoflavonas podem exercer efeitos estrogênicos e antiestrogênicos, dependendo de sua concentração,
da concentração de hormônios sexuais endógenos e do órgão final envolvido. Alguns efeitos dessas moléculas podem
resultar de interações com vias de atividade celular que não envolvem os ERs. Além disso, não é claro se os efeitos
putativos à saúde em seres humanos são atribuíveis apenas a isoflavonas ou a isoflavonas em conjunto com outros
componentes dos alimentos integrais.
Tabela 2. Conteúdo de isoflavona de alimentos29
Alimento Média de isoflavona (mg)

por 100 g de alimento
Grãos de soja (verdes, crus, edamame) 48,95
Farinha de soja 172,55
Isolado proteico de soja 91,05
Sopa de missô (mistura, seca) 69,84
Tempeh 60,61
Grãos de soja (maduros, germinados, crus) 34,39
Tofu (sedoso) 18,04
Iogurte de tofu 16,30
Salsicha de soja 1,00
Leite de soja (original, baunilha) 10,73
Molho de soja (soja + trigo; shoyu) 1,18
323
Coronariopatia. A coronariopatia (CP) continua sendo a principal causa de morbimortalidade entre mulheres adultas. Na
última década, houve pesquisa intensa sobre os benefícios em potencial da proteína e das isoflavonas de soja nos lipídios
plasmáticos e lipoproteínas como meios de reduzir CPs.
Com base em pesquisas em animais e evidências epidemiológicas humanas, muitos especialistas acreditaram que o
consumo de proteína e isoflavonas de soja poderia reduzir potencialmente as concentrações plasmáticas de colesterol e,
assim, reduzir o risco de CP. Em 1999, a FDA dos EUA aprovou a alegação de saúde de que a ingestão de 25 g/dia de
proteína de soja, como parte de uma dieta pobre em gordura saturada e colesterol, pode reduzir o risco de cardiopatia.
Pouco tempo depois, a Associação Americana do Coração (AHA) recomendou proteína de soja alimentar e isoflavonas
para diminuir o risco de CP30. No entanto, à medida que mais dados foram sendo obtidos, a AHA anulou sua
recomendação e concluiu que a soja e as isoflavonas de soja tiveram efeitos tão pequenos sobre os perfis lipídicos
plasmáticos que provavelmente elas não reduziam o risco de CP31.
Grande parte do interesse anterior nos benefícios cardiovasculares em potencial da soja resultou de uma metanálise de
38 estudos que concluiu que o consumo de 31 a 47 g/dia de proteína de soja poderia reduzir as concentrações
plasmáticas do colesterol total e do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)32. Essa metanálise foi seguida
por vários relatórios sobre o efeito da proteína de soja nos perfis lipídicos plasmáticos de mulheres na pós-menopausa,
alguns alegando benefícios e outros não encontrando efeitos. Dois estudos bem controlados pareceram colocar o tema em
uma perspectiva adequada. Um estudo da Universidade Tufts concluiu que a ingestão regular de níveis altos de proteína
de soja (>50 g/d) tinha apenas um efeito modesto nos níveis sanguíneos de colesterol e somente em sujeitos com níveis
de LDL-C elevados (>4,14 mmol/L), embora a proteína de soja tenha ajudado potencialmente quando utilizada para
substituir produtos animais na alimentação33. O segundo estudo, conduzido nos Países Baixos, administrou 25,6 g de
proteína de soja contendo 99 mg de isoflavonas para mulheres na pós-menopausa diariamente por 12 meses. O estudo
não revelou efeitos significativos da suplementação com soja nas concentrações plasmáticas de colesterol total, LDL-C,
colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C), triglicerídeos e lipoproteína (a)34.
Essas conclusões foram consistentes com uma revisão conduzida por Dewell e colegas35 sobre o efeito da proteína de soja
e das isoflavonas de soja nos perfis lipídicos plasmáticos, principalmente em mulheres na pós-menopausa. Eles
consideraram 17 estudos envolvendo proteína de soja e 9 estudos sobre extratos de isoflavona de soja. Os autores
concluíram que tanto a proteína de soja quanto os extratos de isoflavona de soja causaram apenas reduções muito
pequenas nas concentrações totais de colesterol plasmático, especialmente nos valores de LDL-C, e nenhuma mudança
nos níveis de HDL-C e que essas quedas seriam provavelmente pequenas demais para serem clinicamente benéficas.
A descoberta deles foi consistente ao conselho da AHA sobre soja e saúde cardiovascular, que revisou 22 ensaios clínicos
randomizados (ECRs) para comparar isoflavonas de proteína de soja isoladas com leite e outras proteínas31. Eles
relataram que a soja reduziu em média 3% das concentrações plasmáticas de LDL-C em geral, sem efeitos significantes no
HDL-C, triglicerídeos, lipoproteína (a) ou pressão arterial. O painel também considerou 19 estudos envolvendo extrato de
isoflavona de soja purificado e não encontrou efeitos consistentes no LDL-C ou outros fatores de risco de lipídios
plasmáticos. A conclusão geral foi de que qualquer benefício cardiovascular de suplementos de proteína ou isoflavonas de
soja seria "mínimo na melhor das hipóteses".
324
Apesar da revisão de Dewell e seus colegas e do conselho da AHA, os profissionais da saúde não devem apressar o
julgamento sobre se a soja traz benefícios cardiovasculares, visto que o cenário clínico ainda está evoluindo. As
concentrações lipídicas plasmáticas são um marcador substituto para a progressão de aterosclerose e para o
desenvolvimento de CP. Em um relatório da Universidade Johns Hopkins, a suplementação com soja alterou as subclasses
de lipoproteína de mulheres na pós-menopausa36. A investigação relatou uma diminuição significante no número de
partículas de LDL-C, um indicador mais forte de progressão de CP do que a concentração plasmática de LDL-C. Além disso,
embora o tratamento de isoflavona de mulheres na pós-menopausa tenda a não melhorar as concentrações lipídicas
plasmáticas, as isoflavonas resultam em uma melhora significante na complacência arterial e na rigidez arterial, medidas
muito associadas ao grau de aterosclerose37.
A definição se o tratamento de proteína de soja com isoflavonas reduz a progressão da aterosclerose em mulheres na pós-
menopausa a um ponto maior que seu efeito mínimo nos lipídios plasmáticos será logo determinada pelos resultados de
um ECR prospectivo. A instituição dos NIH está apoiando o Ensaio de Saúde das Mulheres sobre Isoflavonas da Soja
(Women’s Isoflavone Soy Health Trial), com término em 2010 e uma finalidade primária focando a alteração da espessura
íntima-média da artéria carótida.
Um grande interesse se desenvolveu sobre se as mulheres que conseguem converter a isoflavona daidzeína em equol
obtêm benefícios cardiovasculares da suplementação com soja enquanto as que não apresentam essa capacidade obtêm
pouco ou nenhum benefício. Wangen et al relataram grandes reduções no total de concentrações de LDL-C em mulheres
que produzem equol, enquanto as mulheres que não o fazem não apresentaram melhorias em seus perfis lipídicos38. O
equol é produzido pela flora bacteriana intestinal a partir da daidzeína em aproximadamente 30% das mulheres39.
Sugeriu-se que a produção de equol poderia ser induzida por probióticos, sendo os mais utilizados as espécies dos
gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium40. Além disso, os suplementos bastante enriquecidos com equol produzidos pela
fermentação da daidzeína estão atualmente no mercado.
Até o momento, é incerto se a capacidade de produzir equol é determinante dos benefícios cardiovasculares da soja. Um
relatório revelou que a massa enriquecida com isoflavonas de germe de soja melhorou os marcadores de risco
cardiovascular para pessoas que produzem equol41, enquanto outros dois relatórios não encontrou efeitos da capacidade
de produção de equol nos benefícios cardiovasculares da suplementação com isoflavona42 ou o consumo de alimentos de
soja43. Além disso, a capacidade de produção de equol mostrou estar associada a uma função vascular favorável entre
mulheres tratadas com tibolona mesmo quando não é dado suplementos de soja e, portanto, não é produzido equol44.
Sintomas vasomotores. Um grande esforço tem sido aplicado para determinar até que ponto a soja ou as isoflavonas de
soja beneficiam o controle de sintomas vasomotores relacionados à menopausa. O embasamento original para esse
esforço foi a observação de que apenas de 10% a 20% das mulheres asiáticas apresentam fogachos, enquanto de 70% a
80% das norte-americanas os sentem. Parecia razoável especular que as isoflavonas presentes nas alimentações ricas em
soja das asiáticas estavam fornecendo alguma proteção pelas suas ligações a ERs e, portanto, poderiam ser comparadas
aos benefícios bastante conhecidos do estrogênio sob prescrição. Até 2006, 16 ECRs haviam avaliado o efeito da soja ou
de isoflavonas de soja em sintomas vasomotores. Pequenos benefícios foram encontrados em metade dos ensaios e
nenhum benefício na outra metade. Não há uma explicação clara para os desfechos conflitantes; no entanto, a maioria dos
325
ensaios clínicos teve uma duração de 12 semanas ou menos, e foi alegado que ensaios mais longos são necessários para
que se obtenham dados confiáveis de desfecho. Cheng et al relataram um estudo prospectivo duplo-cego em que 60
mulheres saudáveis na pós-menopausa (entre 40 e 69 anos) foram randomizadas a um grupo de placebo ou a um grupo
em que foi tomado bebida de soja com 60 mg/dia de isoflavonas45. O tempo do tratamento foi de 12 semanas. Tanto os
fogachos quanto os suores noturnos diminuíram de forma significante no grupo tratado com isoflavona de soja.
Newton et al46 descreveram um ECR de 12 meses de 351 mulheres entre 45 e 55 anos das quais 52% estavam na
perimenopausa e 48% na pós-menopausa. Primeiramente, os autores avaliaram uma intervenção com diversos produtos
botânicos, após o efeito da inclusão de uma alimentação com soja a aquela intervenção; posteriormente, ambas foram
comparadas com a terapia hormonal (TH) convencional da menopausa. A alimentação com soja forneceu de 12 a 20 g/dia
de proteína de soja. Os resultados das intervenções quanto a fogachos e suores noturnos, respectivamente, mostraram
que a inclusão da alimentação de soja não teve efeitos enquanto a TH foi altamente efetiva.
Um estudo conduzido na Universidade Johns Hopkins enfocou especificamente os efeitos das isoflavonas de soja na QV de
mulheres na pós-menopausa47. As participantes receberam 20 g de proteína de soja contendo 160 mg de isoflavonas ao
total ou um placebo com gosto similar feito a partir da proteína do leite integral. Houve uma melhora significante em
quatro subescalas de qualidade de vida (vasomotora, psicossexual, física e sexual).
O trevo vermelho é outra fonte de isoflavonas que tem sido estudada principalmente para fogachos. Seis ensaios clínicos
sobre dois tipos de isoflavona de trevo vermelho forneceram dados para uma metanálise conduzida por Nelson et al48,
incluindo: Promensil (40 mg/d, 80-82 mg/d, 160 mg/d) e Rimostil (57 mg/d). A diferença média ponderada e combinada
no número de fogachos diários para isoflavonas de trevo vermelho em comparação com o placebo foi de -0,44 (IC95%, -
1,47-0,58) e não foi estatisticamente significante. A qualidade dos ensaios clínicos e o tipo de isoflavona de trevo
vermelho não influenciaram os resultados.
Considerados em conjunto, esses resultados sugerem que as isoflavonas presentes em suas razões normais de genisteína,
daidzeína e gliciteína apresentam efeitos benéficos mínimos ou nulos em sintomas da menopausa. No entanto, outras
duas direções surgiram no tratamento com isoflavona de sintomas da menopausa e cada uma será descrita brevemente.
Os suplementos ricos em genisteína ou que contêm apenas genisteína são mais eficazes que as misturas comuns de
isoflavonas presentes na proteína de soja? Williamson-Hughes et al conduziram uma revisão crítica indicando que os
suplementos de isoflavona que contêm predominantemente genisteína reduziram os sintomas de fogachos49. Nos cinco
estudos revisados (177 pacientes tratados), se a intervenção fornecesse mais de 15 mg de genisteína (em equivalentes de
aglicona), havia redução significante em sintomas de fogachos. No entanto, em seis estudos (201 pacientes tratados) que
forneceram menos de 15 mg/dia de genisteína, apenas um relatou qualquer redução em fogachos.
Foi relatado que a genisteína administrada isoladamente traz benefícios quanto a fogachos50. O grupo estudou 236
mulheres com fogachos (genisteína, n = 119; placebo, n = 117). As mulheres no grupo de tratamento receberam
comprimidos com um total de 27 mg de isoflavona, sendo que 98% eram genisteína, segundo o relatório. Além disso, os
comprimidos continham 400 UI de vitamina D e 500 mg de carbonato de cálcio. Nos marcos de 12 e 24 meses, o número
de fogachos sentido pelas mulheres do grupo de placebo era de aproximadamente quatro por dia e o número no grupo de
326
tratamento era de cerca de dois por dia.
A capacidade de produção de equol prediz a eficácia do tratamento de sintomas da menopausa com isoflavona de soja? O
tratamento com equol sem complemento é efetivo? Ao revisar a história do equol, Setchell e colegas39 sugeriram que a
eficácia clínica da proteína de soja no tratamento de sintomas da menopausa pode ser uma função da capacidade da
pessoa em biotransformar daidzeína em equol. Essa sugestão foi apoiada por um estudo em que um suplemento de
isoflavona rico em daidzeína revelou ser eficaz na redução da frequência de fogachos diária média51. Mais suporte surgiu
com um estudo em que foi relatado que entre as mulheres que receberam um suplemento de isoflavona, apenas as que
apresentavam a capacidade de produzir equol melhoraram os sintomas da menopausa52. O que seguiu foi o
desenvolvimento de um novo suplemento de equol para aliviar os sintomas da menopausa53. As mulheres na peri- e na
pós-menopausa que receberam 10 mg de equol três vezes por dia mostraram uma redução significante em diversos
sintomas da menopausa.
Secura vaginal. Dois estudos exploraram os benefícios em potencial de isoflavonas para o tratamento de secura vaginal na
pós-menopausa. Um grupo de investigadores da Universidade de Helsinque conduziu um ECR cruzado duplo-cego54. O
tratamento com isoflavona consistiu em 114 mg/dia de isoflavonas por 3 meses. Os investigadores concluíram que as
isoflavonas não afetaram a percepção subjetiva da secura vaginal ou os achados objetivos na vagina.
Um ano depois, os resultados de um estudo de mulheres na peri- e pós-menopausa foram relatados por um grupo de
Bangkok55. Esse estudo também era um ensaio clínico cruzado randomizado, e as mulheres receberam placebo ou 25
g/dia de soja. Os autores concluíram que uma alimentação rica em soja não aliviou os sintomas urogenitais, recuperou o
epitélio vaginal ou melhorou a saúde vaginal de mulheres tailandesas na peri- e pós-menopausa.
Efeitos uterinos e nas mamas. O ensaio clínico conduzido por Cheng et al no estudo da soja e sintomas vasomotores
também avaliou questões de segurança importantes45. Os investigadores realizaram biópsias de mama antes e após 12
semanas de tratamento com isoflavona de soja. Os níveis de expressão de ER-alfa, ER-beta e ER-betacx, receptores de
progesterona (PRs) A e B e as taxas de proliferação, conforme medidas pelo marcador de proliferação Ki67, não foram
alterados como um resultado do tratamento com soja, sugerindo que não houve efeito de agonista de estrogênio das
isoflavonas de soja no tecido mamário. Essa observação é consistente com estudos extensivos feitos em macacos56.
Naquele estudo, a espessura endometrial também foi medida por ultrassom, com amostra histológica, antes e depois de
12 semanas de tratamento com isoflavona de soja. Para a mama, ERs e PRs foram avaliados antes e depois do tratamento,
assim como a proliferação por meio do marcador Ki67. Não houve mudanças em nenhuma dessas medidas antes ou
depois do tratamento com isoflavona de soja. Mais uma vez, suas observações sobre o endométrio são consistentes com
estudos extensivos de macacos e devem atenuar qualquer preocupação de segurança endometrial das isoflavonas de soja.
Como um aumento nos fogachos é comum entre sobreviventes do câncer de mama, há grande interesse em saber se a soja
pode ter efeitos positivos ou negativos para essas pacientes. De modo geral, preocupou-se com o uso de soja porque a
genisteína mostrou estimular as células de câncer de mama em roedores57. Felizmente, um grande estudo foi conduzido
para determinar o efeito da ingestão de soja na sobrevida e recorrência do câncer de mama entre um grupo de 5.042
sobreviventes do câncer de mama na China58. A ingestão de proteína de soja ou isoflavona de soja mostrou estar
inversamente associado à mortalidade e recorrência. A razão de risco associada ao quartil mais alto de ingestão de
327
proteína de soja foi 0,71 (IC95%, 0,54-0,92) para mortalidade total e 0,68 (IC95%, 0,54-0,87) para recorrência em
comparação com o quartil mais baixo de ingestão.
Metabolismo ósseo. Na última década, evidências encorajadoras surgiram de que a soja e as isoflavonas de soja possam
ter efeitos benéficos no retardamento da perda óssea na pós-menopausa. Diversos estudos com ratas ovariectomizadas
revelaram que a soja e as isoflavonas de soja aumentaram a densidade mineral óssea (DMO). A expectativa de benefícios
ósseos para a soja foi aumentada pela elucidação de um possível mecanismo molecular; a genisteína e o equol ligam-se ao
ER-beta e, assim, oferecem uma fundamentação para o efeito ósseo. Inicialmente, haviam números aproximados de
ensaios clínicos de curto prazo descobrindo que as isoflavonas de soja aumentavam o conteúdo mineral ósseo e a DMO
versus aqueles que não encontravam benefícios. No entanto, há evidências fortes indicando que a soja ou isoflavonas de
soja não trazem benefícios quanto à perda óssea na pós-menopausa. Um dos estudos59 relatou que para mulheres na pós-
menopausa (idade média, 55 anos), a soja contendo 52 mg/dia ou 96 mg/dia de isoflavonas por 15 meses não tem efeitos
benéficos para a DMO em comparação com a proteína de soja que apresenta apenas traços de isoflavonas. Nesse mesmo
ano, outro grande estudo não revelou efeitos na DMO em mulheres na pós-menopausa que receberam um suplemento de
proteína de soja que forneceu 99 mg/dia de isoflavonas34.
Talvez a evidência mais definitiva para uma falta de efeito da soja e de isoflavonas de soja provenha de um relatório de
Cheong et al60. Eles utilizaram uma abordagem inovadora, capaz de detectar até mesmos efeitos triviais em ossos: eles
marcaram os ossos de mulheres na pós-menopausa com cálcio 41, um radiotraçador de meia-vida longa, e, após, mediram
a excreção urinária do Ca marcado em comparação com o CA não marcado. Em um design cruzado, eles compararam 0,
97,5 e 135,5 mg/dia de isoflavonas de soja. Além disso, eles compararam aqueles efeitos com os de uma mulher que
tomava TH. Nenhuma das doses de isoflavona teve efeito, enquanto a mulher que recebeu TH apresentou uma grande
mudança na razão urinária de cálcio marcado e não marcado.
Com certeza a questão mais controversa sobre as isoflavonas de sódio e a proteção delas contra a perda óssea na pós-
menopausa é se a genisteína administrada isoladamente tem benefícios não vistos anteriormente quando misturas de
genisteína, daidzeína e gliciteína (como ocorrem naturalmente nos grãos de soja) foram administradas61, relatou um
estudo em que mulheres na pós-menopausa que receberam 54 mg/dia de genisteína foram comparadas com um grupo
que tomou estradiol e acetato de noretisterona e com um grupo que recebeu placebo. Constatou-se que a genisteína foi
levemente mais eficaz que o tratamento hormonal no aumento da DMO do fêmur. Posteriormente, Marini et al relatou que
a genisteína reduziu significantemente a excreção urinária de piridinolina e deoxipiridinolina, aumentou os níveis de
fosfatase alcalina específica do osso e do fator de crescimento insulina-símile I e não alterou a espessura endometrial em
comparação com o placebo62. Ainda depois, Atteritano et al também relataram que a dose de 54 mg/dia de genisteína
administrada em mulheres na pós-menopausa não apenas aumentou a DMO da coluna lombar e do colo do fêmur, mas
também o "índice de rigidez", uma medida da força óssea63. Até agora, essas diversas observações da Universidade de
Messina, na Itália, não foram confirmadas por outras investigações.
Função cognitiva. A definição se a soja ou as isoflavonas de soja têm efeitos positivos na função cognitiva de mulheres na
pós-menopausa se tornou controversa. Em um estudo preliminar, Kritz-Silverstein et al relataram os resultados de um
ECR em que mulheres na pós-menopausa entre 55 e 74 anos foram tratadas por 6 meses com 110 mg/dia de isoflavonas
de soja64. O estudo revelou uma melhora significante na fluência verbal e uma inclinação a uma melhora na memória
328
verbal entre as mulheres tratadas com isoflavona comparadas com as que tomaram placebo. File et al relataram os
resultados de um ensaio clínico duplo-cego pareado por placebo em que mulheres na pós-menopausa entre 51 e 66 anos
foram tratadas com 60 mg/dia de isoflavonas de soja65. O tratamento com isoflavonas de soja resultou em uma melhora
significante na flexibilidade mental e na capacidade de planejamento. Posteriormente, Casini et al encontraram melhoras
similares na função cognitiva de mulheres na pós-menopausa tratadas com 60 mg/dia de isoflavonas de soja66.
Alguns relatórios subsequentes suportaram esses achados prévios, mas um número maior sugeriu que o entusiasmo
possa ter sido prematuro. Algumas evidências de apoio podem ser encontradas em um estudo preliminar da segurança,
viabilidade e eficácia cognitiva de suplementos de isoflavonas de soja em homens e mulheres mais velhas67. Nesse estudo,
pessoas de ambos os sexos mais velhas sem demência (idades entre 62 e 89 anos) receberam 100 mg/dia de isoflavonas
de soja (glicosídeo, não peso de agliconas) ou placebo correspondente. Os sujeitos tratados com isoflavona melhoraram
em testes de memória visuo-especial, fluência verbal e destreza acelerada.
Três ensaios clínicos forneceram evidências que não suportam um efeito benéfico das isoflavonas de soja na cognição. Um
grande ensaio clínico conduzido no Centro para Ciências da Saúde e Atendimento Primário Julius tratou mulheres na pós-
menopausa com proteína de soja contendo 99 mg/dia de isoflavonas ou proteína de leite (como o placebo)34. As mulheres
foram submetidas a diversos exames de função cognitiva e nenhuma diferença foi encontrada entre o grupo de
tratamento e o de placebo. Em um estudo com mulheres chinesas na pós-menopausa, Ho et al administraram 80 mg/dia
de isoflavonas de soja ou placebo por 6 meses68. Não foram encontradas diferenças entre o grupo de tratamento e o de
placebo em testes de memória, função executiva, atenção, coordenação motora, linguagem e percepção visual nem em
uma avaliação global da função cognitiva. Um estudo foi conduzido na Universidade Estadual de Washington em que o
efeito em mulheres na pós-menopausa do leite de soja foi comparado ao efeito do leite de vaca e a um controle de
placebo69. As isoflavonas de soja não melhoraram uma variedade de medidas de função cognitiva e foram de fato
associadas ao declínio na memória operacional verbal.
Resumo. Permanece incerto se a soja e as isoflavonas de soja podem ter efeitos benéficos na saúde cardiovascular e até
que ponto isso acontece. Atualmente, há boas evidências de que elas não apresentam efeitos clinicamente significantes
nas concentrações plasmáticas de lipídios e lipoproteínas; no entanto, elas podem inibir a progressão de aterosclerose
por meio de outros mecanismos, como pela prevenção da oxidação de partículas de LDL-C, mudanças no tamanho da
partícula de LDL-C ou efeitos arteriais diretos na complacência e rigidez. Um ensaio clínico em andamento deve fornecer
uma resposta.
A soja e as isoflavonas de soja podem ter benefícios pequenos no tratamento de sintomas vasomotores em curto prazo
(12 semanas), mas não em períodos longos (6-12 meses). Evidências sugerem que o equol é mais eficaz que a mistura
convencional de isoflavonas de soja no tratamento dos sintomas da menopausa. Também há evidências relevantes de que
o uso de soja para o tratamento de sintomas vasomotores não causam efeitos prejudiciais nas mamas nem no endométrio.
Além disso, a ingestão de isoflavona de soja parece ser segura para sobreviventes do câncer de mama e podem, de fato,
reduzir a mortalidade e a recorrência de câncer. Possivelmente exceto pela genisteína administrada isoladamente, há
boas evidências de que nem a soja nem as isoflavonas de soja previnem a perda óssea na pós-menopausa.
Os efeitos da soja e das isoflavonas de soja na função cognitiva de mulheres na pós-menopausa ainda são incertas. São
329
necessários mais estudos para que se entenda melhor se pode haver um período crítico durante a transição
perimenopausal quando a soja pode afetar a função cognitiva.
Contribuição de: Thomas B. Clarkson, DVM
Ervas. Diversas ervas, incluindo cimicifuga e dong quai, e uma grande variedade de produtos feitos com várias ervas têm
sido utilizados para tratar sintomas agudos relacionados à menopausa70. As ervas geralmente não são consideradas para
a prevenção ou tratamento de doenças, como a osteoporose.
Muitos produtos OTC que contêm misturas de várias ervas são anunciados para o alívio de sintomas relacionados à
menopausa. Embora evidências empíricas possam suportar a eficácia, há poucos dados de ensaios clínicos para
documentar a segurança e eficácia da maioria.
Muitas mulheres e alguns profissionais da saúde acreditam que as fitoterapias são mais seguras que medicamentos que
exigem prescrição por serem "naturais", mas as ervas podem ter efeitos farmacológicos benéficos assim como efeitos
colaterais adversos. São necessários ECRs para documentar a segurança e eficácia desses produtos. Além disso, não há
estudos sobre o uso concomitante com a TH convencional na pós-menopausa ou agentes específicos para os ossos. Em
razão da falta de dados de ensaios clínicos, é recomendável que se tenha cautela com as fitoterapias.
Os produtos fitoterápicos comercializados são regulados nos Estados Unidos como suplementos alimentares71. Embora
alguns fabricantes empreguem medidas de controle de qualidade rigorosas, muitos produtos não são monitorados para
pureza, níveis de compostos ativos e marcadores ou quanto a suas alegações de saúde. Neste capítulo, são fornecidas
informações de marcas privadas para distinguir as fórmulas fitoterápicas testadas das marcas não testadas; no entanto,
isso não significa que essas marcas sejam melhores que outras. (Consulte o Capítulo 8 para mais informações sobre
regulamentações governamentais para suplementos nutricionais.)
As descrições a seguir apresentam informações sobre algumas das ervas mais utilizadas normalmente para tratar
mulheres na peri- e pós-menopausa.
Cimicifuga. As preparações feitas a partir dos rizomas (caules subterrâneos) de cimicifuga (nome botânico para a
Cimicifuga racemosa ou Actaea racemosa)72 foram utilizadas pelos índios norte-americanos com finalidades medicinais
por séculos. Os europeus têm utilizado essa planta norte-americana para tratar sintomas relacionados à menopausa por
mais de 50 anos. Em 1989, o respeitado Instituto Federa Alemão para Medicamentos e Dispositivos Médicos aprovou a
cimicifuga para queixas relacionadas à menopausa, assim como para síndrome pré-menstrual e dismenorreia.
Embora muitos dos constituintes da planta tenham sido identificados, o mecanismo de ação exato é desconhecido.
A cimicifuga é a erva mais estudada para o tratamento de sintomas relacionados à menopausa. Assim como para a maioria
dos suplementos fitoterápicos, nem todas as marcas são iguais. A maior parte dos ensaios clínicos mais antigos utilizou a
preparação comercializada como Remifemin. A formulação e a potência alteraram nos últimos 40 anos; portanto, os
estudos realizados com versões anteriores do Remifemin podem não ser aplicáveis à preparação comercializada
330
atualmente. O comprimido comercializado nos dias de hoje contém 20 mg de extrato isopropanólico de cimicifuga, que
tem 1 mg de triterpenos (padronizados para glicosídeo triterpeno 27-deoxiacteína).
Em ECRs que compararam a cimicifuga ao estrogênio e/ou placebo para o tratamento de fogachos, os resultados são
inconclusivos. Um ensaio clínico fase II de 12 meses financiado federalmente73 não encontrou benefícios para um extrato
isopropanólico de cimicifuga (128 mg/d padronizado para 7,27 mg de glicosídeos triterpeno). Um estudo também de 12
meses e financiado federalmente46 não encontrou efeitos benéficos para um tipo de cimicifuga (160 mg/d de extrato
etanólico) sobre o placebo para aliviar fogachos. Um ECR74 revelou que uma combinação fixa de cimicifuga e erva de São
João era melhor que o placebo para tratar sintomas da menopausa, incluindo aqueles com um componente psicológico
forte. Dois ensaios clínicos com duração mais curta não mostraram vantagens sobre o placebo utilizando Remifemin (40
mg/d) ou BNO 1055 (Klimadynon, Menofem), uma preparação de cimicifuga padronizada (dose equivalente a 40 mg/d).
Outro ensaio clínico comparou 40 mg/dia de extrato de cimicifuga (extrato etanólico BNO 1055), estrogênios conjugados
(0,6 mg/d) ou placebo em 95 mulheres na pós-menopausa por 12 semanas75. Os autores relataram que os grupos de
cimicifuga e estrogênio apresentaram efeitos similares quanto à Escala da Menopausa (Menopause Rating Scale - MRS) e
redução nos fogachos e suores noturnos. Os dois tratamentos foram superiores ao placebo. Trinta e três mulheres, mais
de um terço das participantes, foram excluídas do estudo por violações ao tratamento, limitando os achados desse estudo.
Um estudo fase III apoiado pelo Grupo do Centro-Norte de Tratamento do Câncer e a Clínica Mayo avaliou a eficácia de 40
mg/dia de extrato de cimicifuga (Remifemin) e placebo76. As mulheres foram incluídas no caso de apresentarem mais de
14 fogachos por semana por pelo menos 1 mês e se: (1) tinham um histórico de câncer de mama, (2) tinham um risco
considerado elevado de câncer de mama ou (3) recusavam-se a tomar estrogênio em razão do risco elevado de câncer de
mama. Após uma avaliação basal de 1 semana, as participantes receberam cimicifuga ou placebo por 4 semanas e, após,
foram passadas ao outro grupo. Um total de 107 pacientes terminou as primeiras 5 semanas e apenas 99 pacientes
completaram todas as 9 semanas. O estudo não encontrou diferenças entre cimicifuga e placebo. Os resultados são
limitados pela curta duração do ensaio clínico (apenas 4 semanas de tratamento ativo).
Um ECR avaliou o efeito do extrato de cimicifuga (40 mg/d de Remifemin) ou placebo por um período de 12 semanas77.
Um total de 268 mulheres completou o ensaio, sendo que 304 haviam sido incluídas. O estudo revelou que a cimicifuga
era mais eficaz que o placebo, especialmente em mulheres que estavam entrando na menopausa há 1 ou 2 anos. As
mulheres que tinham mais de 3 anos de sintomas e um nível de hormônio folículo-estimulante (FSH) mais alto que 40
mUI/mL ou UI/L respondiam menos.
Outro ensaio clínico relatou que a cimicifuga era superior ao placebo apenas em mulheres com índice de Kupperman
maior que 2078. Não houve diferença estatística entre as mulheres que apresentaram sintomas mais leves que receberam
droga ativa ou placebo. A dose desse estudo foi equivalente a cerca de 40 mg de cimicifuga (extrato etanólico). Como o
número de mulheres com sintomas mais graves era pequeno, os achados dessa análise de subgrupo, embora
interessantes, são limitados.
Um ensaio clínico comparou o estradiol de uso tópico e a cimicifuga (40 mg/d de Remifemin) e considerou-os igualmente
eficazes nas 136 mulheres de cada grupo de tratamento que completaram o estudo79. Não houve um grupo de placebo, o
331
que limita os resultados obtidos.
Outro ensaio clínico encontrou uma redução estatisticamente significante no escore da MRS entre mulheres que estavam
tomando cimicifuga em comparação com aquelas que receberam placebo, mas a redução nos fogachos (item 1 na MRS)
não foi significantemente diferente entre os dois grupos80. Esse estudo utilizou CR BNO 1055 (extrato etanólico de
cimicifuga) em uma dose de 40 mg/dia.
Um estudo relatou uma diminuição nos suores, mas não na frequência ou intensidade dos fogachos entre mulheres que
estavam tomando cimicifuga81. No entanto, esses achados devem ser considerados com cautela, pois podem ter sido
confundidos pelo grande número de mulheres tomando tamoxifeno, um medicamento que induz fogachos. Esse estudo
fornece informações relevantes sobre essa dose de cimicifuga em mulheres com um histórico de câncer de mama e que
tomam tamoxifeno, mas deve ser considerado irrelevante para mulheres que estão passando pela menopausa natural. As
mudanças nos níveis sanguíneos de FSH e no hormônio luteinizante não diferenciaram entre o grupo de tratamento e o de
placebo. O ensaio clínico teve duração de 8 semanas.
Um ensaio clínico de 24 semanas que avaliou os efeitos da cimicifuga- Remifemin (39 mg/d ou 127,3 mg/d) na citologia
vaginal e nos níveis de hormônios reprodutivos encontrou que seu benefício no alívio de fogachos não estava associado
aos efeitos sistêmicos de agonista de estrogênio para nenhuma das doses82. Embora o Remifemin pareça apresentar
atividade estrogênica pequena ou nula, o efeito geral no câncer de mama é desconhecido.
Um ECR de 3 meses examinou o efeito da cimicifuga (160 mg/d) nos lipídios, fibrinogênio, glicose e insulina em mulheres
entre 45 e 55 anos e concluiu que não havia diferenças estatísticas entre o grupo de fitoterapia e o de placebo83.
Não foi relatado sangramento vaginal com a cimicifuga em períodos de estudo de até 6 meses. Um estudo não encontrou
aumentos na espessura endometrial conforme exame realizado por ultrassom após 52 semanas de tratamento84. Um
estudo de 1 ano não observou eventos adversos significantes com uma dose de 160 mg/dia de extrato etanólico. Alguns
especialistas acreditam que ensaios clínicos mais longos são necessários para assegurar a segurança endometrial.
A incidência de eventos adversos com cimicifuga é relativamente baixa, especialmente com suplementos de agente único.
Os efeitos colaterais incluem desconforto gastrointestinal (GI) ocasional, náusea, vômito, tontura, cefaleia frontal e
bradicardia. Os distúrbios GIs ocorrem principalmente no início do uso85.
Há mais de 50 relatos de caso que sugerem uma possível ligação entre a insuficiência hepática e o uso de cimicifuga. Isso
levou a Autoridade Australiana de Bens Terapêuticos e a Canadá Saúde a exigir notas de advertência nas embalagens de
todos os produtos de cimicifuga vendidos aos consumidores. O Painel de Suplementos da Farmacopeia dos EUA (USP)
recomendou um aviso de advertência nos produtos de cimicifuga que declara: "Em casos raros a cimicifuga pode
acometer o fígado. Consulte um profissional da saúde antes de utilizá-la se você apresentar algum distúrbio hepático ou se
você desenvolver sintomas de problema hepático, como dor abdominal, urina escura, fadiga extrema ou icterícia". A
toxicidade pode ser causada pela adulteração com outras espécies de cimicifuga86. Um determinado produto especificado
como cimicifuga foi avaliado como tendo uma provável associação causal com quatro eventos adversos graves relatados
no Canadá e a pesquisa revelou que ele continha a espécie errada de cimicifuga. Por meio de uma análise de cromatografia
332
líquida de alto desempenho e espectrometria de massa, revelou que o produto suspeito não apresentava cimicifuga
autêntica, mas provavelmente a espécie asiática Actaea cimicifuga L. (equivalente à Cimicifuga foetida L.)87. Investigações
posteriores conduzidas pela Canadá Saúde e fabricantes fez com que pelo menos sete diferentes empresas recolhessem
seus produtos após tomarem conhecimento que eles haviam sido supridos com a espécie errada de cimicifuga88. Embora
não se possa declarar uma causa e efeito com certeza, os profissionais devem estar alertas à possibilidade, aconselhando
as pacientes adequadamente. Em 2010, uma revisão de 69 casos de doença hepática supostamente causada pela
cimicifuga, descobriu que os dados avaliados trouxeram sérias dúvidas quanto à causalidade da cimicifuga nesses casos.
As inconsistências dos dados relatados incluíram incerteza do produto, indicação não revelada e avaliação inadequada do
abuso de álcool89.
Com o suplemento Remifemin, uma dose diária de 40 mg a 80 mg é recomendável. Os resultados devem ser notados
dentro de 8 a 12 semanas.
Nos Estados Unidos, o Remifemin e outros suplementos que contêm cimicifuga são comercializados e regulados como
suplementos alimentares e, no Canadá, como "Produtos Naturais de Saúde", sendo fiscalizados pelo governo federal.
Cranberry. O suco de cranberry (Vaccinium macrocarpon), também conhecida como oxicoco ou mirtilo vermelho, tem sido
utilizado como um remédio caseiro para infecções do trato urinário (ITUs)90. Embora antigamente se pensasse que ele
operava pela acidificação da urina, pesquisas atuais indicam que ele funciona principalmente por evitar a aderência
bacteriana nos epitélios urinários. Em um estudo de 1994 com pessoas mais velhas (idade média, 78,5 anos) que
receberam suco de cranberry apresentaram chances significantemente mais baixas de ter bacteriuria com piuria do que
quando receberam o placebo (27% vs. 42%)91.Um estudo descobriu que uma preparação concentrada de cranberry
poderia reduzir a recorrência de infecções no trato urinário em mulheres com um histórico de infecções recorrentes92.
Um estudo de 6 meses revelou que 500 mg/dia de extrato de cranberry era similar na eficácia a 100 mg de trimetoprima
para a prevenção de ITUs em mulheres a partir dos 45 anos e mais bem tolerado93.
Dong quai. Essa erva aromática, também conhecida como Angelica sinensis, angélica chinesa e dang gui, tem sido utilizada
como erva medicinal na China há pelo menos 1.200 anos. Entre as terapias chinesas, o dong quai é a erva mais utilizada
para tratar condições ginecológicas. Ele também é utilizado para estimular a circulação.
Foram observados efeitos distintos quando se faz extratos da raiz em solventes diferentes. Os extratos de água primeiro
estimulam o miométrio, então o relaxam, enquanto os extratos de álcool (tinturas) exercem apenas um efeito relaxante.
Alguns profissionais alertam contra o uso de dong quai em mulheres que têm fluxo menstrual forte, pois ele tende a
aumentar o sangramento.
A eficácia para o alívio de fogachos com o dong quai como uma monoterapia não foi confirmada em ensaios clínicos
controlados. O único ECR duplo-cego realizado até o momento (71 mulheres)94 descobriu que 4,5 g/dia de dong quai
utilizado por 6 meses não era melhor que o placebo para aliviar fogachos. Ele não afetou a estrogenização de células
epiteliais vaginais ou a espessura endometrial, como medido pelo ultrassom transvaginal. Os profissionais treinados na
medicina tradicional chinesa (MTC) argumentam que o dong quai não é destinado para ser utilizado isoladamente, mas
em uma mistura de ervas própria a cada indivíduo. Um ECR de 6 meses da combinação de dong quai e astragalus
333
(Astragalus membranaceus) encontrou uma redução significante em fogachos leves, mas a combinação não foi melhor que
o placebo para alívio de fogachos moderados a graves nem para suores noturnos95. São necessárias novas pesquisas para
determinar sua eficácia e segurança.
Os efeitos colaterais incluem fotossensibilidade e anticoagulação. O Dong quai pode desencadear um sangramento uterino
forte e nunca deve ser utilizado em mulheres com miomas, hemofilia ou outros problemas da coagulação do sangue. Seu
uso também é contraindicado com anticoagulantes.
Óleo de prímula. Essa planta, também chamada de Oenothera biennis, produz sementes ricas em óleos que contêm ácido
-linolênico. Há relatos de que as preparações feitas a partir dos óleos melhoram o eczema atópico, reduzem a
hipercolesterolemia e aliviam a mastalgia.
O óleo de prímula também é conhecido para o alívio de fogachos; no entanto, o único ECR96 não encontrou benefícios em
comparação com o placebo para o tratamento de fogachos relacionados à menopausa em 56 mulheres.
A dose normal de óleo de prímula em forma de suplemento oral é de 1.500 mg a 3.000 mg por dia. Os efeitos colaterais
relatados incluem inflamação, trombose, imunossupressão, náusea e diarreia. Ele pode aumentar o risco de convulsões
em pacientes diagnosticadas com esquizofrenia que estão tomando neurolépticos. O óleo de prímula não deve ser
utilizado com fenotiazinas. A prímula também está disponível em preparação de uso tópico.
Ginkgo. Essa erva, também conhecida como Ginkgo biloba, tem sido utilizada como um agente medicinal há pelo menos
três milênios. Os extratos padronizados da folha têm sido utilizados para tratar muitas condições, incluindo vertigem,
zumbido, claudicação intermitente, perda de memória de curto prazo, degeneração macular e asma. Acredita-se que o
ginkgo atue dilatando os vasos sanguíneos, reduzindo a viscosidade do sangue, modificando neurotransmissores e agindo
como um antioxidante potente.
O uso primário do ginkgo é tratar distúrbios da função cerebral, incluindo o declínio cognitivo relacionado à idade, e
desacelerar o progresso de distúrbios neurodegenerativos como o mal de Alzheimer. Um ECR multicêntrico de 6 anos
financiado federalmente com 3.069 participantes não encontrou que a dose de 240 mg/dia de extrato de ginkgo resultava
em menor declínio cognitivo em adultos mais velhos com cognição normal ou com leve déficit cognitivo97. Outro estudo
encontrou que o ginkgo não foi efetivo na redução da taxa de demência ou mal de Alzheimer98. Uma revisão Cochrane99
relatou ensaios clínicos que mostraram melhora na cognição, atividades do cotidiano e humor, embora esses efeitos sejam
pequenos e não se possa excluir a metodologia e os vieses de publicação insatisfatórios. A revisão conclui que as
evidências de que o ginkgo tem benefícios previsíveis e clinicamente significantes para as pessoas com demência ou
déficit cognitivo são inconsistentes e pouco confiáveis. Também não houve diferença significativa nos eventos adversos
entre ginkgo e placebo.
O evento adverso mais grave supostamente associado ao ginkgo é o sangramento. No entanto, o fato do ginkgo realmente
aumentar o risco de sangramento é desconhecido. Um ECR conduzido por Bal Dit Sollier et al avaliou 32 voluntários
jovens e saudáveis do sexo masculino para o efeito de três doses (120, 240 e 480 mg/d) de extrato de ginkgo (Egb 761) na
hemostasia, coagulação e fibrinólise100. Após 14 dias de administração, o ginkgo não induziu nenhuma modificação
334
significante no tempo de sangramento, função das plaquetas ou coagulação quando comparado ao placebo. Foi relatado
hematoma subdural e outras complicações hemorrágicas quando o ginkgo é utilizado por pacientes que estão recebendo
terapias anticoagulantes.
Os efeitos adversos mais comuns relatados com o uso de ginkgo foram desconforto GI e cefaleia. Doses altas podem causar
agitação, ansiedade, reações alérgicas na pele, distúrbios do sono e desconforto GI, incluindo diarreia, náusea e vômito.
Os extratos utilizados na maioria dos ensaios clínicos foram padronizados para conter 24% de flavonoides e 6% de
terpenos. A dose normal é de cápsulas de extrato padronizadas com 40 mg a 80 mg três vezes por dia101. O tratamento
deve ser seguido por pelo menos 6 semanas para que se possa avaliar o efeito terapêutico. Entre os suplementos de
ginkgo, as marcas específicas que foram relatadas como sendo utilizadas na maioria dos ensaios clínicos são Tebonin
(comercializada nos EUA como Ginkgold e Ginkoba) e Kaveri (comercializada nos EUA como Ginkai).
Ginseng. Os tipos mais comuns de ginseng são o ginseng coreano ou chinês (Panax ginseng) e o americano (Panax
quinquefolium). O ginseng siberiano (Eleutherococcus senticosus) não é um ginseng verdadeiro, pois não pertence ao
gênero Panax. Os vários tipos de ginseng apresentam efeitos diferentes. A raiz ramificada dessas plantas perenes e que
gostam da sombra é a parte utilizada nas fitoterapias.
As preparações da raiz do ginseng asiático (chinês ou coreano) têm se mantido com grande apreço na MTC por milhares
de anos. Os comerciantes de suplementos de ginseng divulgaram os produtos para mulheres e homens com o objetivo de
adquirir estamina e resistência contra doenças, embora não haja uma documentação relevante para essas alegações.
O ginseng contém mais de uma dúzia de terpenoides, principalmente um grupo de compostos chamados ginsenosídeos. O
ginseng pode exercer efeitos estrogênicos, embora a planta não contenha realmente fitoestrogênios. A maioria dos
ensaios clínicos utilizou o suplemento de ginseng com a marca registrada Ginsana.
O ginseng tem sido estudado para queixas relacionadas à menopausa. O único ECR descobriu que um extrato de ginseng
não teve efeito geral em sintomas vasomotores, níveis séricos e qualidade de vida, embora tenha sido observada uma
melhora em subconjuntos envolvendo depressão, saúde geral e bem-estar102.
Embora o ginseng seja normalmente bem tolerado, os efeitos colaterais que foram relatados incluíram nervosismo,
insônia, tontura e hipertensão arterial. A mastalgia com nódulos difusos na mama também foi relatada.
Embora relatos de caso sugiram que o ginseng possa aumentar a pressão arterial, estudos em animais e humanos
encontraram efeito nulo ou um leve efeito de redução na pressão arterial. Além disso, diversos ensaios clínicos
mostraram que o ginseng pode diminuir os níveis de glicose sanguínea. O ginseng deve ser utilizado com cautela pelas
pessoas com doença cardiovascular, DM ou transtorno bipolar.
Relatos de caso associaram o ginseng com o sangramento uterino. Esses relatos, no entanto, não examinaram os produtos
para adulterantes. A adulteração e substituição de produtos de ginseng tem sido um grande problema por muitos anos,
devido ao alto preço da raiz no mercado internacional.
335
Em um ECR, a administração de ginseng americano por 2 semanas para 20 mulheres que estavam recebendo varfarina
reduziu significantemente a RNI quando comparada com o placebo103. No entanto, um estudo farmacocinético realizado
em ratos não revelou alterações nos níveis de varfarina ou impacto no tempo de protrombina após a administração de
ginseng asiático104. Apesar dessas ervas estarem associadas, elas contêm constituintes diferentes que podem, em parte,
contribuir para as diferenças nos dados. Os profissionais devem aconselhar as pacientes a terem cautela se estiverem
tomando uma terapia anticoagulante. Alguns especialistas contraindicam o uso de ginseng com anti-hipertensivos ou
estimulantes, incluindo suplementos alimentares que contenham ma huang, efedrina ou guaraná.
As doses de extratos padronizados utilizadas em ensaios clínicos variam de 100 a 600 mg/dia (padronizadas para 4% de
ginsenosídeo).
Kava. O rizoma de kava, também conhecida como Piper methysticum, é utilizada para o tratamento de ansiedade, fogachos
e distúrbio do sono. Entre os constituintes ativos na kava estão as kavalactonas (também chamadas de kavapironas). A
kava é ingerida como chá ou como um suplemento alimentar. Uma revisão Cochrane105 concluiu que, em comparação com
placebo, o extrato de kava parece ser uma opção de tratamento sintomático eficaz para ansiedade. O achado para redução
de ansiedade demonstrou ser pequeno e ensaios clínicos mais rigorosos deveriam ser conduzidos. Em dois pequenos
estudos da kava em mulheres na pós-menopausa, melhoras significantes em sintomas foram observadas em diversas
escalas, incluindo o Inventário do Estado Depressivo (Depression Status Inventory)106.
A marca de suplemento de kava Laitain (às vezes chamada de Laitan) foi a marca testada na maioria dos estudos clínicos.
Esse produto não é importado para os EUA, porém é comercializado no Brasil. (NT)
A kava foi ligada a casos de hepatotoxicidade grave, incluindo insuficiência hepática ativa, hepatite colestática e cirrose
hepática. Como resultado, alguns países (por exemplo, Canadá, Reino Unido, Alemanha e Austrália) baniram os
suplementos de kava. Em março de 2002, a Administração Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA) dos EUA emitiu
um alerta recomendando que os produtos de kava não fossem utilizados sem que se consultasse um médico. A FDA não
chegou a uma conclusão sobre se a kava tem uma relação causal com doenças hepáticas. Embora a kava ainda seja
vendida nos Estados Unidos, muitos fabricantes deixaram de vendê-la devido a possíveis processos e incapacidade para
obter o seguro de responsabilidade civil do produto.
A kava não deve ser utilizada com álcool, medicação psicotrópica, anti-histamínicos ou qualquer substância que possa
causar sonolência ou confusão. Os efeitos colaterais relatados incluem desconforto GI leve, cefaleia, sedação ou agitação
em uma pequena parcela dos usuários. O uso crônico e pesado de kava pode causar um amarelamento da pele e erupção
ictiosiforme (semelhante à escama de peixe) conhecida como dermopatia por kava, efeitos muitas vezes acompanhados
por irritação ocular.
Tendo em vista as considerações quanto à hepatotoxicidade, pode ser recomendável que se evite completamente o uso de
kava até que se tenham mais informações.
Alcaçuz. A raiz da planta de alcaçuz, também conhecida como Glycyrrhiza glabra, contém cumarinas, flavonoides e
336
terpenoides. Os ingredientes mais conhecidos do alcaçuz são o ácido glicirrízico e seus derivados.
Embora seja utilizado principalmente por suas propriedades anti-inflamatórias, antibacterianas, antivirais e
expectorantes, pequenas quantidades de alcaçuz são frequentemente incluídas em formulações da MTC para mulheres na
pós-menopausa. Qualquer benefício terapêutico pode ser decorrente da atividade estrogênica leve de compostos como a
glabridina107.
Tinturas, extratos, cápsulas e pastilhas de raiz de alcaçuz estão disponíveis. A maioria dos doces de alcaçuz fabricados nos
Estados Unidos não contém alcaçuz, sendo aromatizados com anis, enquanto os doces importados normalmente contêm o
alcaçuz de fato. O alcaçuz também é encontrado em muitos chás e remédios para tosse OTC que são vendidos nos Estados
Unidos.
Na MTC, o alcaçuz é sempre utilizado como parte de uma mistura. Os efeitos sinérgicos das misturas, e talvez as limitações
de doses, podem prevenir os efeitos colaterais. A maioria dos casos relatados de eventos adversos induzidos pelo alcaçuz
foi de doces, gomas de mascar, laxantes e tabaco de mascar contendo alcaçuz, não do uso de alcaçuz como medicamento
fitoterápico.
Doses crônicas e altas de alcaçuz podem ocasionar aldosteronismo pseudoprimário com sintomas que podem incluir
edema, hipertensão arterial e hipopotassemia. Ocorreram arritmias cardíacas e parada cardíaca, incluindo dois casos de
óbito relatados, em consumidores crônicos de doces de alcaçuz. Também foram relatados casos de cardiomiopatia,
miopatia por hipopotassemia e edema pulmonar. A hipopotassemia induzida pelo alcaçuz pode ser potencializada pelo
uso de diuréticos. Portanto, a combinação deve ser evitada.
Um alerta proposto pela USP afirma: "Quantidades excessivas e o uso crônico prolongado de alcaçuz podem causar
hipertensão arterial ou nível baixo de potássio. O alcaçuz pode agravar a insuficiência renal, a cirrose e a insuficiência
cardíaca congestiva. O uso de diurético pode aumentar o risco. Em caso de gravidez ou amamentação, procure a
orientação de um profissional da saúde antes de utilizar esse produto".
Salva. Algumas mulheres utilizam a salva, ou Salvia officinalis, para atenuar os fogachos e suores noturnos. Embora os
chás sejam provavelmente seguros, os extratos etanólicos não são recomendados de modo geral em razão da toxicidade
de pelo menos um de seus componentes, um óleo volátil chamado tujona. As doses excessivas ou prolongadas de ervas
que contêm tujona podem causar vômito, vertigem, danos renais e convulsões.
Erva de São João. Na Alemanha, a erva de São João, também conhecida como Hypericum perforatum, é o tratamento mais
popular para depressão leve a moderada e um número crescente de mulheres estão tomando-a isoladamente em forma
de suplemento ou em conjunto com a cimicifuga para atenuar fogachos.
Um ECR de 12 semanas descobriu que 900 mg (300 mg três vezes ao dia) de extrato de erva de São João melhorou
significativamente a QV e parâmetros do sono em comparação com o placebo108. Houve uma tendência insignificante
quanto à redução de fogachos. Outro ECR revelou que a combinação de cimicifuga e erva de São João era mais eficaz que o
placebo para aliviar fogachos74. Em março de 2006, os NIH começaram a conduzir um ensaio clínico para avaliar a eficácia
337
da erva de São João para a atenuação de fogachos em mulheres com câncer de mama não metastático109.
Muitos ECRs europeus foram conduzidos sobre essa erva. Seu mecanismo de ação é desconhecido, embora alguns estudos
sugiram que ele possa ser similar ao de medicamentos antidepressivos que exigem prescrição. A hiperforina é o
constituinte ativo mais citado, pois é conhecido por apresentar efeitos sedativos.
Em uma revisão Cochrane110, 29 ensaios clínicos envolvendo 5.498 pacientes que utilizavam erva de São João para tratar
de transtornos depressivos leves a moderados foram identificados. A maioria dos ensaios tinha entre 4 a 6 semanas de
duração, com alguns sendo de 6 meses. Os autores concluíram que os extratos de Hypericum testados nos ensaios
incluídos são superiores ao placebo em pacientes com depressão maior e têm eficácia similar ao de antidepressivos
convencionais, apresentando menos efeitos colaterais. Efeitos colaterais foram relatados por 26,3% dos participantes que
estavam utilizando erva de São João, enquanto 44,7% dos que tomavam antidepressivos o fizeram.
Em estudos amplos de pacientes com depressão maior, a razão da taxa de resposta combinada para extratos de
Hypericum em comparação com o placebo foi de 1,15 (IC95%, 1,02-1,29). Em estudos amplos não limitados a pacientes
com depressão maior, a razão da taxa de resposta foi de 1,71 (IC95%, 1,40-2,09).
Uma revisão de produtos botânicos comuns utilizados para o tratamento de distúrbios do humor e ansiedade em
mulheres na peri- e pós-menopausa encontrou que cinco de sete ensaios clínicos da erva de São João para depressão leve
a moderada mostraram melhoras significantes111.
Os resultados de vários ensaios comparando a erva de São João com os inibidores seletivos de recaptação da serotonina
(ISRSs), que são compostos aprovados pelo governo dos EUA para o tratamento de depressão, são mistos. Um ECR
conduzido pelo Grupo de Estudo do Ensaio de Hypericum para Depressão (Hypericum Depression Trial Study Group)
chegou ao resultado de que nem a erva de São João nem a sertralina de ISRS foram significantemente melhor que o
placebo no tratamento de pacientes com transtorno depressivo maior112.
Dois estudos que compararam a erva de São João com ISRSs descobriram que ela era pelo menos tão eficaz quanto a
paroxetina113 e significantemente mais eficaz que a fluoxetina114 para depressão de moderada a grave e para depressão
maior. Outros estudos relataram que ela é tão eficaz quanto o citalopram115 para depressão moderada e quanto a
paroxetina116 para prevenir recaída após recuperação da depressão moderada a grave. Em diversos outros estudos, a erva
de São João foi considerada mais bem tolerada que os ISRSs por pacientes.
As marcas de suplementos de erva de São João utilizadas na maioria dos ensaios clínicos incluem Jarsin (fabricada pela
Lichtwer e comercializada nos EUA pela Abkit como Kira); Neuroplant (fabricada pela Schwabe e comercializada nos EUA
pela Nature’s Way como Perika e pela Pharmaton como Movana); e Remotiv (fabricada pela Bayer e comercializada nos
EUA pela GNC como erva de São João, em inglês, St. John’s wort). (As informações exatas são fornecidas para distinguir as
fórmulas fitoterápicas testadas das marcas não testadas; no entanto, isso não significa que essas marcas sejam melhores
que outras.)
A dose convencional da erva de São João na forma de suplemento é de 300 mg a 600 mg (padronizada para conter 3-5%
338
de hiperforina, 0,3% de hiperecina ou ambas) três vezes por dia. O início da ação ocorre dentro de 2 a 4 semanas. Muitos
profissionais da MAC evitam utilizar essa erva por mais de 2 anos.
Efeitos colaterais GIs foram relatados com a erva de São João, embora a administração com a alimentação minimize o
desconforto. A fadiga também é associada ao uso dessa erva e, em casos raros, ela pode aumentar a sensibilidade à luz
solar. Combinada à luz solar, pode contribuir também para a formação de catarata. As pessoas que utilizam a erva de São
João devem evitar tomar banho de sol, utilizando bloqueador solar, chapéu e óculos de sol.
A erva de São João não deve ser utilizada concomitantemente com medicamentos psicotrópicos. Tomá-la juntamente com
ISRSs pode causar uma produção muito alta de serotonina (chamada de "síndrome da serotonina") e tontura, agitação e
fasciculação subsequentes. A erva de São João pode reduzir os níveis séricos de varfarina, digoxina, teofilina, indinavir,
ciclosporina e fenprocumon. Há a ocorrência de metrorragia quando a erva de São João foi utilizada como contraceptivo
oral contendo etinilestradiol e desogestrel.
Valeriana. As preparações são feitas das raízes e de partes subterrâneas da planta valeriana, ou Valeriana officinalis. Essa
erva é utilizada principalmente para tratar o nervosismo e a insônia e é reconhecida pelas autoridades de saúde da
Alemanha e pela Organização Mundial da Saúde para essas finalidades. Uma revisão sistemática de ECRs da valeriana para
melhorar a qualidade do sono mostrou um benefício estatisticamente significante e sugeriu que a valeriana pode
melhorar a qualidade do sono sem produzir efeitos colaterais117. A marca de suplemento de valeriana testada em estudos
clínicos é a Sedonium (comercializada nos EUA sob o mesmo nome pela Abkit).
Nenhum efeito colateral substancial da valeriana foi observado com as doses recomendadas, embora a administração
prolongada possa estar associada a cefaleia, agitação, falta de sono e problemas cardíacos. Diferentemente de outros
sedativos, ela não parece interagir com o álcool para intensificar a sonolência.
A valeriana melhora as experiências subjetivas do sono quando tomada por 1 a 2 semanas e demonstra ser uma escolha
segura de sedativo hipnótico para pacientes com insônia leve a moderada. As evidências para a eficácia da dose única são
contraditórias. Diversos estudos indicam que uma única dose não é melhor que o placebo para sedação e que a valeriana
deve ser tomada por pelo menos de 5 a 7 dias para ser eficaz. No entanto, se uma mulher sofrer de estresse ou insônia
crônica, os fatores subjacentes devem ser avaliados.
A dose diária convencional de extrato de valeriana é de 50 a 100 mg tomadas de 2 a 3 vezes por dia, enquanto da raiz crua
é de 2.000 a 4.000 mg por dia.
Vitex. Essa erva, também conhecida como Vitex agnus-castus, é normalmente utilizada para síndrome pré-menstrual,
menstruação irregular e mastalgia cíclica e é aprovada pelas autoridades de saúde da Alemanha para todas as três
condições. O vitex é geralmente padronizado para seu conteúdo de glicosídeo iridoide, calculado como agnosídeo. Um ECR
relatou que a combinação de vitex e erva de São João é superior ao placebo para reduzir os escores de síndrome pré-
menstrual em mulheres na perimenopausa118. Um estudo de duas partes revelou que as participantes que estavam
tomando vitex apresentaram um alívio forte de sintomas comuns na menopausa119,120. ECRs mostraram que o vitex
melhora sintomas de síndrome pré-menstrual, normaliza a duração da fase lútea e aumenta os níveis de progesterona
339
dessa fase121. Alguns especialistas em fitoterapia recomendam a erva para reduzir o sangramento uterino irregular e forte
que algumas mulheres na perimenopausa apresentam.
O vitex é conhecido como uma erva que reduz a libido tanto em mulheres quanto em homens, e esse efeito é responsável
por seus outros nomes: anho-casto e árvore-da-castidade. Embora os médicos que recomendam o vitex indiquem que
esse efeito é raro, eles aconselham que as mulheres com libido baixa não o utilizem. Os efeitos colaterais são leves e
incluem náusea, cefaleia, distúrbios GIs, distúrbios menstruais, acne, prurido e eritema122.
A dose diária convencional de vitex é de aproximadamente 250 mg de erva crua. A dose de extratos padronizados (razão
12:1) é de 20 mg/dia.
Contribuição de: Tieraona Low Dog, MD
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Prática Clínica na Menopausa – Um Guia Médico (4ª edição) Capítulo 7: Medicina Alternativa & Complementar

Capítulo 7: Medicina Alternativa & Complementar

Sistemas médicos complexos

Métodos manipulativos e com base no corpo

• Decocções de chás (cascas e raízes, fervidas em água)

• Óleos essenciais (altamente concentrados)

• Tinturas e extratos fluidos (ervas maceradas em misturas de água e álcool)

• Preparações homeopáticas (extremamente diluídas)

Tabela 1. Precauções e interações ao utilizar terapias anticoagulantes

Tabela 2. Conteúdo de isoflavona de alimentos29

Alimento Média de isoflavona (mg)

tratamento era de cerca de dois por dia.

Contribuição de: Thomas B. Clarkson, DVM

que limita os resultados obtidos.

Contribuição de: Tieraona Low Dog, MD

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