Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho

1 - TIPO DE INCIDENTE: 3- EMPRESA: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

GARANTIA REAL
CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

TÍPICO 4 - ÚLTIMO DIA DE TRABALHO: _________ / __________ / _______________ 4 - BOLETIM DE OCORRÊNCIA: SIM NÃO

TRAJETO 5 - DATA DA OCORRÊNCIA: _________ / __________ / ______________ 6 - SE SIM, NÚMERO: _____________________________________________________________

DOENÇA 7 - SE ACIDENTE DE TRAJETO, TIPO DE LOCOMOÇÃO: AUTOMOVÉL MOTOCICLETA TRANSPORTE PÚBLICO PEDESTRE

2 - TIPO DE CAT 8 - SE AUTOMOVEL / MOTOCICLETA PARTICULAR EMPRESA

INCIAL 9 - LOCAL DO ACIDENTE: __________________________________________________________________________________________ 10 - MUNICÍPIO: _____________________________________

REABERTURA 11 - HORÁRIO DO ACIDENTE: __________ : __________ 12 - QUANTIDADE HORAS TRABALHADAS: __________ : __________

ÓBITO 13 - DIA DA SEMANA: SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOMINGO
COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

15 - TESTEMUNHAS DO ACIDENTE

NOME ENDEREÇO: (LOGRADOURO, NUMERO E COMPLEMENTO) BAIRRO CIDADE ESTADO TELEFONES DE CONTATO

16- RECEBEU TREINAMENTO PARA A

FUNÇÃO? SIM NÃO 17 - UTILIZAVA EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA? ___________________________

18 - O RESPONSÁVEL PELO POSTO ESTAVA PRESENTE? SIM NÃO 19) COLABORADOR TRABALHA EM OUTRA EMPRESA? SIM NÃO

20 - SE SIM, QUAL O NOME DA EMPRESA EMPREGADORA? ___________________

21 - EM QUE ESCALA?
__________ X __________ 22 - EM QUAL HORÁRIO? __________ : __________ 23 - NUMERO DA MATRICULA NA OUTRA EMPRESA: _______________________

24 -RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:__________________________________________________________________ 25- RE: ______________________________

ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA

26 - NOME DO EMPREGADO: ___________________________________________________________________________________________________________ 27 - RE:__________________________

DADOS DO ACIDENTADO

28 - FUNÇÃO: VIGILANTE_________________________________________________________ 30 - ESCALA: ________ X ____________ 30 - HORÁRIO DE TRABALHO: _____________ : _____________

31 - DATA DE ADMISSÃO: ________ / ________ / __________ 32 - TEMPO DE EMPRESA: ____________ 33 - IDADE: ______

34- ENDEREÇO: (LOGRADOURO, NUMERO E COMPLEMENTO) CASA_____________________________________________________________________________________________________________________________

35 - BAIRRO: _NOVA ESPERANÇA_____________________________ 36 - CIDADE: ________________________________ 37- ESTADO: ___________________________________________________

38 - TELEFONE DE CONTATOS:______________________ / __________________________________ 39 - SUPERVISOR: ____________________________________________________________________

40 - GERENTE DA ÁREA: ___________________________________________________________________________ 41 - UNIDADE DE NEGÓCIO:

CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE

42 - PARTE (S) DO CORPO ATINGIDA (S): 43 - NATUREZA DA LESÃO:

CRÂNIO ORELHAS FERIMENTO CORTE RADIAÇÃO ESMAGAMENTO

ROSTO / FACE TÓRAX / ABDOMEM ESCORIAÇÕES INTOXICAÇÃO CONTUSO

OLHOS REGIÃO LOMBAR PERFURAÇÃO AMPUTAÇÃO

JOELHO NÁDEGA LUXAÇÃO ARRANCAMENTO

PERNA ORGÃOS INTERNAS FERIMENTO INCISO FULGURAÇÃO (DESC ATMOSFÉRICA)

PUNHO OMBRO / PESCOÇO FRATURA INFLAMAÇÃO DA ARTICULAÇÃO

LESÃO)

MÃO PÉ DISTENSÃO LACERAÇÃO

COTOVELO / BRAÇO TORNOZELO CONTUSÃO ABRASÃO

BRAÇO DEDO DO PÉ QUEIMADURA TORÇÃO

DEDO DA MÃO PANTURRILHA OUTROS ENTORSE

44 - AGENTE CAUSADOR:

45 - SITUAÇÃO GERADORA:
RONDA NO PERÍODO.

46 - UNIDADE DE ATENDIMENTO:
HOSPITAL PRAIA DA COSTA_______________________________________________________________________________________________________ 47 - DATA: __________ / ________ / __________

48 - HORÁRIO DO ATENDIMENTO: _____________ : _____________ 49 - HOUVE INTERNAÇÃO? SIM NÃO 50 - CID:

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