_________________, __ de _____________ de _____.

À
DRT – DELEGACIA REGIONAL DO TRABALHO / XX
SEDE NA CIDADE – XXXXXXXXXXXXXX/ XX

A/C do chefe da seção de saúde e segurança do trabalhador – SEGUR/DRT/MG.

Ref.: CIPA

A empresa ____________________________________ CNPJ:__________________ com

ramo de atividade principal CNAE:_____________-______________________________
Grau de Risco _______, situada na Rua: ______________________________ CEP:
___________ na cidade de ________________________, estado de
_____________________, vem através desta comunicar a vossa Senhoria o encerramento
da nossa Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), inscrita nesta sede em
___/___/_______, pelo motivo de encerramento das atividades da empresa. Por tanto
anexamos copia da ata de encerramento.

Aproveitamos a presente para expressar nossos votos de estima e consideração.

Nestes termos

Pede Deferimento

Responsável da Unidade