GOVERNO DE RORAIMA

SECRETARIA DE ESTADO DE GESTÃO ESTRATÉGICA E ADMINISTRAÇÃO - SEGAD

SE CRE TARI A DE E STADO DA JUS TI ÇA E DA CI DA DANI A - SE J UC

ANEXO III - DA FICHA DE INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS (FIC)

E DI TAL DE CO NCURS O P ÚBL I CO Nº 00 1/ 2 02 0

CONFIDENCIAL

CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DE CARGOS DE AGENTE PENITENCIÁRIO

Coordenação Geral
SECRETARIA DE ESTADO DE GESTÃO ESTRATÉGICA E ADMINISTRAÇÃO - SEGAD
SECRETARIA DE ESTADO DA JUSTIÇA E DA CIDADANIA - SEJUC

Execução
SECRETARIA DE ESTADO DA JUSTIÇA E DA CIDADANIA - SEJUC

INVESTIGAÇÃO SOCIAL
FICHA DE INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS

O CANDIDATO DEVERÁ ENTREGAR ESTA FICHA DE INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS DEVIDAMENTE

PREENCHIDA, ASSINADA E ACOMPANHADA DA DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA, ABAIXO INDICADA, EM DATA E
HORÁRIO OPORTUNAMENTE DIVULGADA ATRAVÉS DO EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA A FASE.

Documentação Exigida:
I – certidão de antecedentes criminais, das cidades da Jurisdição onde reside e onde residiu nos últimos 5 (cinco) anos;
II – certidão de quitação eleitoral;
III – antecedente criminal da Polícia Federal;
IV – antecedente criminal da Polícia Civil;
V – certidão negativa da Justiça Comum;
VI – certidão negativa da Justiça Militar de Roraima;
VII – certidão negativa da Justiça Federal, seção judiciária de Roraima.
ATENÇÃO:

Somente serão aceitas certidões expedidas, no máximo, nos 90 (noventa) dias anteriores à data de entrega fixada em Edital e
dentro do prazo de validade específico se constante da mesma.
O candidato deverá imprimir esta Ficha e preenchê-la em letra de forma com caneta de tinta azul ou preta
corretamente e completamente, sem emendas ou rasuras.

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Anexo III - Da Ficha de Informações Confidenciais (FIC) - Edital de Abertura nº 001/2020 - Secretaria de Estado da Justiça e da Cidadania - SEJUC
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 CONFIDENCIAL

FICHA DE INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS

CARGO PRETENDIDO:
____________________________________________________________________________________________
I – DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO
___________________________________________________________________________________________________________________________________
NOME ANTERIOR (SE CASADA)
___________________________________________________________________________________________________________________________________
APELIDO _______________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO _______ /_______ /________
IDENTIDADE (RG) _____________________ DATA DE EXPEDIÇAÃ O _______ /_______ /_______ OÓ RGAÃ O EXPEDIDOR ______________
NACIONALIDADE ____________________________________ NATURALIDADE _____________________________________ UF _____________
ESTADO CIVIL ____________________________ Nº DE FILHOS DESTRO CANHOTO
RELIGIAÃ O _____________________________ PASSAPORTE ____________________________ CPF
________________________________________

TIÓTULO DE ELEITOR _______________________________________________ ZONA _______________ SEÇAÃ O __________ UF __________

SITUAÇAÃ O MILITAR (Carta Patente, Reservista, Alistamento, Dispensa, etc)
Nº DOC. ____________________________ TIPO DOC. _________OÓ RGAÃ O EXPEDIDOR ____________ DT EXPEDIÇAÃ O_____/_____/_____
CNH Nº DE REGISTRO _________________________________ CATEGORIA __________ UF _______ VENCIMENTO ______/_____/_____
1ª HABILITAÇAÃ O ___________ /_________ / ___________
II – DADOS FAMILIARES
PAI _______________________________________________________________________________________________________________________________
MAÃ E ______________________________________________________________________________________________________________________________
CONJUGUE ______________________________________________________________________________________________________________________
IRMAÃ (O) _________________________________________________________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________________________________________________________________

III – ENDEREÇO ATUAL

RUA – AVENIDA -TRAVESSA ___________________________________________________________________________________________________
Nº COMPLEMENTO _______________________________________________________________ TELEFONE ( ) _________________________
BAIRRO __________________________________________________________ CIDADE ________________________________________ UF__________

CEP _______________________________ MORADOR DESDE ________ / ________ / _________

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IV – ENDEREÇOS ANTERIORES
RUA – AVENIDA -TRAVESSA ___________________________________________________________________________________________________
Nº COMPLEMENTO ____________________________________________________________ TELEFONE ( ) _____________________
BAIRRO ____________________________________________________ CIDADE _________________________________________ UF__________
CEP ________________________ MORADOR DESDE ________/ ________ A _________ / __________
RUA – AVENIDA -TRAVESSA
_______________________________________________________________________________________________________
Nº COMPLEMENTO ________________________________________________________ TELEFONE ( ) _________________________
BAIRRO __________________________________________________________ CIDADE ___________________________________ UF__________
CEP ________________________ MORADOR DESDE ________/ ________ A _________ / __________
RUA – AVENIDA -TRAVESSA ____________________________________________________________________________________________

Nº COMPLEMENTO ________________________________________________________ TELEFONE ( ) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________ CIDADE ___________________________________ UF__________
CEP ________________________ MORADOR DESDE ________/ ________ A _________ / __________

V – EMPREGO ATUAL
EMPRESA _______________________________________________________________________________________________________________________
FUNÇAÃ O __________________________________________________ ENCARREGADO ___________________________________________________
ENDEREÇO ______________________________________________________________________________________________________________________
Nº COMPLEMENTO ________________________________________________________________ TELEFONE ( ) ________________________
BAIRRO ____________________________________________________ CIDADE _____________________________________________ UF __________
VI – EMPREGOS ANTERIORES
EMPRESA ________________________________________________________________________________________________________________________
FUNÇAÃ O __________________________________________________ ENCARREGADO ____________________________________________________
ENDEREÇO ______________________________________________________________________________________________________________________
Nº COMPLEMENTO ________________________________________________________________ TELEFONE ( ) ________________________
BAIRRO ____________________________________________________ CIDADE _____________________________________________ UF__________

EMPRESA ________________________________________________________________________________________________________________________

FUNÇAÃ O __________________________________________________ ENCARREGADO ____________________________________________________

ENDEREÇO ______________________________________________________________________________________________________________________
Nº COMPLEMENTO ________________________________________________________________ TELEFONE ( ) ________________________
BAIRRO _____________________________________________________ CIDADE _____________________________________________ UF__________

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Anexo III - Da Ficha de Informações Confidenciais (FIC) - Edital de Abertura nº 001/2020 - Secretaria de Estado da Justiça e da Cidadania - SEJUC
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VII – DADOS ESCOLARES – NÍVEL MÉDIO
ESTABELECIMENTO ESCOLAR ________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO ______________________________________________________________________________________________ Nº ____________________

BAIRRO _____________________________________________________ CIDADE __________________________________________ UF_____________

PERIÓODO _______ / __________ / ______________ SERIES _________________ /____________________ / _________________

ESTABELECIMENTO ESCOLAR ________________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO __________________________________________________________________________________________________ Nº ________________
BAIRRO _____________________________________________________ CIDADE _____________________________________________ UF__________
PERIÓODO _______ / __________ / ______________ SERIES _________________ /____________________ / _________________
VIII – DADOS ESCOLARES – NÍVEL SUPERIOR

ESTABELECIMENTO ESCOLAR ________________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO __________________________________________________________________________________________________ Nº ________________
BAIRRO _____________________________________________________ CIDADE _____________________________________________ UF__________
PERIÓODO ______ / _______ / ________ a ______ / _______ / ________
GRADUAÇAÃ O_________________________________________________________________

IX – ANTECEDENTES
AS RESPOSTAS AÀ S PERGUNTAS A SEGUIR SAÃ O DE PREENCHIMENTO OBRIGATOÓ RIO
1. Jaá foi detido ou preso? Sim ( ) Naã o ( )
2. Respondeu ou responde a Inqueá rito Policial? Sim ( ) Naã o ( )
3. Respondeu ou responde a Inqueá rito Policial Militar na Justiça Estadual? Sim ( ) Naã o ( )
4. Respondeu ou responde a Inqueá rito Policial Militar na Justiça Federal? Sim ( ) Naã o ( )
5. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justiça Estadual? Sim ( ) Naã o ( )
6. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justiça Federal? Sim ( ) Naã o ( )
7. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justiça Eleitoral? Sim ( ) Naã o ( )
8. Foi beneficiado pela Lei nº 9099/95 (dispoã e sobre as infraçoã es penais de menor Sim ( ) Naã o ( )
potencial ofensivo, suspensaã o do processo, Art. 89?)?
9. Respondeu ou responde a Açaã o Civil? Sim ( ) Naã o ( )
(Em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (nº do Inqueá rito, do Processo, Vara Criminal, Tribunal etc).
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__________________________________________________________________________________________________________________________________
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10. Em relaçaã o a seus familiares (pais, irmaã os, cunhados, tios etc), algueá m jaá foi detido ou preso, respondeu ou
responde a Inqueá rito Policial e/ou Processo Criminal na Justiça Estadual ou na Justiça Federal?
Sim ( ) Naã o ( )
(Em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (nº do Inqueá rito, do Processo, da Sindicaâ ncia UF etc).
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11. Na hipoá tese de ocupar ou ter ocupado cargo puá blico nas esferas municipal, estadual, distrital ou federal,
respondeu ou responde a Sindicaâ ncia Disciplinar, a Inqueá rito Administrativo ou a Processo Disciplinar?
Sim ( ) Naã o ( )
(Em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (nº do Inqueá rito, do Processo, Vara Criminal, Tribunal
etc).
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__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

X – DADOS PATRIMONIAIS

RELACIONE OS BENS IMOÓ VEIS, MOÓ VEIS, SEMOVENTES E DE CAPITAL QUE POSSUI COM OS VALORES
RESPECTIVOS

1. _______________________________________________________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________________________________________________
XI – OUTROS DADOS

RELACIONE AS ENTIDADES DE CLASSE AÀ S QUAIS EÓ OU FOI FILIADO (INDIQUE NOME, ENDEREÇO E PERIÓODO)

1. _______________________________________________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________________________________________________________________

RELACIONE QUAIS AS ATIVIDADES QUE REALIZA NOS HORAÓ RIOS DE FOLGA.

1. _______________________________________________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________________________________________________________________

VOCEÊ TEM VIÓCIOS? (FUMO, BEBIDA ETC).

1. _______________________________________________________________________________________________________________________________

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2. _______________________________________________________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________
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 CONFIDENCIAL

Declaro, sob as penas da lei, em conformidade com Art. 299 do Coá digo Penal Brasileiro (CPB), que todas
as informaçoã es aqui prestadas saã o verdadeiras, que naã o omiti fato algum que impossibilite minha nomeaçaã o para
desenvolver as atividades dos cargos que pretendo assumir e que autorizo a realizaçaã o de levantamento social e
funcional em minha vida preteá rita para confirmar as informaçoã es prestadas e para verificar se possuo conduta
irrepreensíável e idoneidade moral inatacaá vel, condiçoã es indispensaá veis para o desempenho da atividade
pretendida.

______________________________________, _______ de ________________________________________ de 2021.

______________________________________________________________________
Assinatura do Candidato

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