TRABALHO DE

PARTO PREMATURO
Luiz Henrique Alves Maciel
Prof. Tania
Conceito
• Define-se como parto pre-termo (PPT) aquele cuja
gestacao termina entre a 20a e a 37a semanas ou entre
140 e 257 dias apos o primeiro dia da ultima
menstruacao (UM).
Conceito

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 PESO
< 2500 g -> BAIXO PESO

< 1500 g -> MUITO BAIXO PESO

< 1000 g -> ELEVADO BAIXO PESO

PIG
AIG
GIG
Fisiopatologia
FATORES DE
RISCO
IATROGÊNICA (erro de cálculo da IG)

Na maioria das vezes ele e considerado idiopatico,

sem etiologia identificavel
Diagnóstic
o
Diagnóstico 1. Modificações cervicais
• Acesso digital
• Acesso ultrassonográfico

2. Contrações uterinas
• Percepção pela paciente
• Tocodinamômetro

O diagnostico
do
(TPP) é 3. Sangramento vaginal

principalment
e clinico.
4. Escores de alto risco

5. Alteração do bem-estar fetal

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 Diagnóstico
• Diagnostica-se o trabalho de parto prematuro (TPP) na presença de:

 Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos; (pelo menos quatro contracoes em 20 minutos ou
oito contracoes em 60 minutos.)
 Dilatação cervical (maior que ou igual a 1 cm);
 Esvaecimento cervical (significa o encurtamento progressivo da porção vaginal da cérvice e o afilamento
de suas paredes);
 Progressão das alterações cervicais.
 Idade gestacional entre 22 sem e 36 sem 6d.

• Para o correto diagnóstico do TPP é fundamental que haja

acompanhamento clínico da evolução das contrações e das modificações do
colo uterino.
 1

Modificações cervicais
Ultrassonográfico Acesso digital
Para o exame A sensibilidade do exame vaginal para
ultrassonográfico do colo o diagnostico de TPP, utilizando-se
uterino, pode-se utilizar como Parâmetro uma dilatacao a 2 cm.
parâmetro o comprimento da
cervice igual ou inferior a 30
mm no exame vaginal.

Pode ser utilizado como

rastreador de TPP, mas o
diagnostico definitivo será
dado pelo exame físico.
 Tocodinamomêtro

Embora a efetividade em perceber

as contrações pelas pacientes fique
muito a quem
do esperado, o uso clinico de
tocodinamometros
ainda esta muito longe da pratica
clinica devido ao
seu alto custo e sua duvidosa
eficácia.
O que fazer na dúvida
diagnóstica?
Conduta
Conduta
• Vitalidade fetal:
• Ultrassonografia para confirmar a apresentacao fetal
• Exame bacterioscopico e cultura de conteúdo vaginal e anal;
• Acesso venoso e coleta de hemograma;
• Suporte;
• Diante do risco, o seguimento ambulatorial é realizado a
cada duas ou três semanas ou, dependendo do caso,
semanalmente, e nele são avaliadas as contrações uterinas,
o conteúdo vaginal (leucorreia ou sangramento), a posição, o
comprimento e a dilatação do colo uterino por toque vaginal
e a medida do colo uterino pela ultrassonografia
transvaginal.
 Prevenção e predição do parto
prematuro
• PREVENÇÃO PRIMÁRIA:

 Identificação precoce de fatores de risco constitui o primeiro passo para a prevenção

 O risco é maior quanto maior o número de prematuros anteriores e menor a idade
gestacional em que ocorreram esses partos.

É importante que as gestantes tenham conhecimento dos sintomas e sinais do TPP, a saber:
1. Aparecimento de contrações uterinas regulares, mesmo que indolores,
2. Sensação de peso no baixo-ventre;
3. Dor lombar persistente e
4. Alteração no fluxo vaginal;
Nessas eventualidades, devem ser orientadas a procurarem atendimento médico
 Prevenção e predição do parto prematuro
• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
• Algumas medidas como o uso da progesterona no antecedente de parto prematuro e
no colo curto, a cerclagem do colo uterino, na incompetência cervical, o repouso na
gestação gemelar e o uso de antibióticos nas infecções genitourinárias podem impedir
o nascimento prematuro.

• PREVENÇÃO TERCIÁRIA
• A prevenção terciária por meio da tocólise não é capaz de evitar o parto prematuro na
maioria dos casos, embora permita adiar o nascimento por pelo menos 48h, o
suficiente para a utilização do corticosteroide e a realização da antibioticoterapia
profilática para o estreptococo do grupo B, diminuindo assim, as complicações
neonatais.
 ULTRASSONOGRAFIA
OBSTÉTRICA E TRANSVAGINAL
• A primeira ultrassonografia obstétrica deve ser precoce – entre 6 e 12 semanas de
gestação;
• É possível datar a gestação com precisão e diagnosticar situações de risco, como presença
de malformações uterinas, miomas e gestação gemelar.

• Posteriormente, entre 20 e 24 semanas, avalia-se o comprimento do colo uterino pela

ultrassonografia transvaginal (USTV) em todas as gestantes (rastreamento universal), por
ocasião da ultrassonografia morfológica fetal de segundo trimestre
• O comprimento do colo (CC) é estável entre 14 e 28 a 32 semanas de gestação (entre
35mm e 40mm).
• A partir de 32 semanas há um declínio gradual, com média de 30mm.
 1

4 6/8 12 16 20-24 32 40
 ULTRASSONOGRAFIA
OBSTÉTRICA E TRANSVAGINAL
• COLO CURTO
• O colo curto está presente em 2 a 3% das gestantes.
• Para a gestação única consideramos a presença de colo curto quando a sua
medida pela USTV é menor ou igual a 20mm (percentil 5) entre 16 e 24
semanas, embora alguns autores o considerem quando inferior a 25mm
(percentil 10).
ULTRASSONOGRAFIA
OBSTÉTRICA E TRANSVAGINAL
Fibronectina fetal
Fibronectina fetal
Profilaxia antibiótica intraparto
para prevenção da infecção
neonatal por estreptococo do
Grupo B
 PESQUISA DE INFECÇÕES
GENITAIS 1) Metronidazol 500 mg (via oral, a
• cada 12
A flora vaginal anormal pode desencadear deciduite e h, durante sete dias)
corioamnionite, produção de
citocinas e prostaglandinas com o consequente aumento das contrações uterinas e
esvaecimento do colo uterino. ou
• Devem ser pesquisados os seguintes agentes: 2) Gardnerella vaginalis,
Metronidazol 250 mgMobiluncus sp.,
(três vezes
Bacteroides sp., Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis,
ao dia, duranteNeisseria gonorrhoeae,
sete dias) ou o
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealitycum.
tinidazol 2 g/dia (via oral, durante
dois dias).
• Pode ser aventada também durante o exame especular:
 Pela medida do pH vaginal (maior que ou igual a 5) com fita indicadora ou;
A gestante também pode aplicar
 Pela presença de odor de amina com hidróxido de potássio.
metronidazol intravaginal, durante
• Na presença de vaginose, a droga de escolha é: seis dias, ao se deitar.
 PESQUISA DE INFECÇÕES
GENITAIS 1) Metronidazol 2 g (via oral, em
• A tricomoníase deve ser tratada dose única) ou tinidazol 2 g (via
com:
oral, em dose única).
Como regime alternativo, pode-se
usar:

2) Metronidazol 500 mg (via oral,

duas vezes ao dia, durante sete
dias).
#Os parceiros também devem ser
tratados.
 PESQUISA DE INFECÇÕES
GENITAIS

• As infecções por Mycoplasma

hominis e Ureaplasma urealitycum 1) Azitromicina 1 g (via oral, em
são detectadas por cultura
dose única).
endocervical com antibiograma, e a
Chlamydia trachomatis, por pesquisa
endocervical (reação em cadeia da
polimerase [PCR]. O tratamento de
escolha para esses agentes é o
mesmo:
 PESQUISA DE INFECÇÕES
GENITAIS

• A Neisseria gonorrhoeae pode

ser diagnosticada por sua
pesquisa endocervical (PCR) e a
melhor opção de tratamento,
nas formas não complicadas,
consiste no uso
1) Ceftriaxona 250 mg (via
intramuscular, em dose única)
+ azitromicina 1g (via oral, em
dose única).
 Progesterona
• No início da gestação, a progesterona produzida pelo corpo lúteo possui a função de manter a
1) Progesterona dose de 200 mg/
gravidez até que a placenta assuma tal objetivo entre 7 e 9 semanas.
dia, via vaginal, à noite (ao
deitar) e que deve ser mantida
• Em idades gestacionais mais avançadas a progesterona parece também ser importante em
manter a quiescência uterina. até 36 semanas.

# Diante da resposta desfavorável,

• Dessa forma, utiliza-se a progesterona natural pela via vaginal (óvulos ou cápsulas) em
pode-se elevar
gestações únicas com história de parto prematuro espontâneo a curto.
e/ou colo dose para até 200
mg a cada 12 horas.
• A suplementação com progesterona não traz benefícios em outras situações: pós-cerclagem,
gestação gemelar, malformações uterinas e diante do teste da fibronectina fetal positivo
 Cerclagem cervical
• A cerclagem cervical está indicada diante de
uma ou mais perdas de segundo trimestre
(abortos tardios ou partos prematuros
extremos) ou diante de antecedente de
cerclagem por dilatação do colo uterino
assintomática no segundo trimestre da
gestação.
• Trata-se de um quadro típico de
incompetência cervical em que a dilatação
do colo é silenciosa, na ausência de
contrações uterinas ou sangramento, com
protrusão de bolsa pelo colo e nascituro
 1

Cerclagem cervical

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Consiste em duas suturas circulares: a primeira ao nível do orifício interno do colo e a segunda 1
cm abaixo. Podem ser utilizados os fios Ethibond Excel ou Poliéster no 5 ou Prolene 2.
 Pessário vaginal
• O Pessário é um dispositivo de silicone com forma de anel cônico, de diversos
tamanhos que é inserido na vagina e tem sido utilizado por alguns autores na
presença de colo curto. Supõe-se que o pessário mude o ângulo do colo em relação
ao corpo uterino, o que aliviaria a pressão do conteúdo uterino sobre o colo.
• Como efeitos adversos foram observados leucorréia e desconforto da paciente
durante a inserção do pessário.
Tocólise
• O objetivo principal para o uso • A ritodrina (agonista beta-
destas drogas é inibir as contrações adrenergico) e a atosibana
uterinas e adiar o nascimento por (antagonista do receptor de
pelo menos 48h, em gestantes com citocina).
até 34 semanas. Dessa forma,
permitem o uso do corticosteroide, • As outras drogas foram adaptadas
que também é indicado até 34 para a tocolise. Atualmente, ha tres
semanas a fim de evitar as tipos de uteroliticos mais utilizados:
complicações neonatais como:
 Agonistas beta-adrenergicos,
• Síndrome da angústia respiratória,  Bloqueadores do canal de calcio e
• Hemorragia intracraniana,  Antagonistas do receptor de
ocitocina.
• Enterocolite necrosante e;
• Morte neonatal.
Tocólise
• Antagonistas do receptor de ocitocina.
• Acetato de atosiban
Tocólise
• Bloqueadores do canal de cálcio
1) Nifedipina - Uma dose inicial de
• Nifedipina
2 cápsulas (de 10mg) – 20mg no
• Na literatura há vários esquemas total VO na 1a hora:
posológicos e um dos mais
e como manutenção
utilizados é:
– 1 comprimido de 20 mg VO de
6/6h nas 47 seguintes, totalizando
48h de tocólise.
Sulfato de magnésio para neuroproteção
fetal
• O sulfato de magnésio possa ter efeito
neuroprotetor sobre o feto prematuro
quando administrado antes do seu
nascimento
1) Sulfato de magnésio de 4g
diluidos em soro glicosado a 10% e
infundidos IV em 20
minutos, como dose de ataque,
seguidos de 2 a 3g/h ate cessarem as
contracoes uterinas.
Pós-tocólise
• Após a inibição do TPP e por ocasião da alta hospitalar,
recomendamos à gestante repouso físico e sexual e,
apesar das controvérsias, a manutenção da
progesterona natural (uma cápsula de 200 mg, via
vaginal, a cada 12 horas) até 36 semanas de gestação.
• Não se utiliza uterolítico para a manutenção.

• O seguimento da gestação é feito por meio de controle

semanal em ambulatório especializado.
OBRIGADO!