SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Conceitos....................................................................... 4
3. Fisiopatologia............................................................... 4
4. Fatores influenciadores............................................ 9
5. Sintomas do climatério...........................................10
6. Diagnóstico.................................................................15
7. Tratamento .................................................................15
Referências bibliográficas .........................................22
CLIMATÉRIO
1. INTRODUÇÃO
Dos aproximadamente sete milhões
de folículos ovarianos presentes em
um feto feminino, mais de 99% so-
frem atrofia durante a vida. E é a
menopausa a consequência deste
processo, onde ocorre uma quase
cessação completa da produção ova-
riana de estrógeno e progesterona,
Puberdade
Idade (anos)
Figura 1. Secreção de estrogênio durante toda a vida sexual da mulher . Fonte: Guyton et al. Tratado de fisiologia mé-
dica. 13 ed. Rio de Janeiro. (2017)
O atendimento à mulher climatéri-
ca deve ser voltado para a melho-
ria da sua qualidade de vida, iden-
tificando e corrigindo as alterações
endócrinas e metabólicas comuns à
essa fase da vida, e provendo a pre-
venção particularmente das doenças
cardiovasculares, ósseas e neoplási-
cas. As alterações urogenitais, psí-
quicas e vasomotoras, assim como
as alterações de pele, são conside-
radas decorrentes das modificações
3
acompanhada de amenorreia, a qual
geralmente ocorre em torno de 51
anos de idade.
Durante este período, muitas mulhe-
res ovulam irregularmente, devido a
um declínio do nível estrogênico,
com consequente corpo lúteo in-
suficiente e déficit de progesterona
ou resistência folicular ao estímulo
ovulatório.
Menopausa
hormonais deste período e podem
ser manejadas através da terapia
hormonal.
Observa-se aumento da expectati-
va de vida da mulher através dos sé-
culos. Tal fato, associado ao aumento
da população feminina por grupo etá-
rio, faz com que esse período cons-
titua prioridade em saúde pública.
Segundo dados do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), a
previsão é de aumento crescente nas
CLIMATÉRIO 4

próximas décadas de mulheres acima Dentro deste período de climatério

dos 50 anos, igualando-se em núme-
ro às mulheres mais jovens.
2. CONCEITOS
O climatério é definido pela Organi-
zação Mundial da Saúde (OMS) como
o período de vida da mulher com-
preendido entre o final do período
reprodutivo até a senilidade, con-
siderado o período não reprodutivo.
Apresenta duração variável, mas em
geral, ocorre entre 40 a 65 anos.
ocorre a menopausa, que é um mar-
co dessa fase e corresponde ao úl-
timo ciclo menstrual espontâneo da
mulher, reconhecida após 12 meses
consecutivos de amenorreia. Se dá
em média aos 51 anos de idade, sen-
do considerada como menopausa
precoce quando se estabelece an-
tes dos 40 anos de idade, e tardia
após os 55 anos.
SE LIGA! Climatério é um PERÍODO.
Menopausa é uma DATA.

FLUXOGRAMA – CONCEITO DE CLIMATÉRIO

CLIMATÉRIO

± 40 anos ± 65 anos

NASCIMENTO SENILIDADE

Menarca Menopausa pulsátil pelo hipotálamo e se liga aos

± 12 anos ± 51 anos
seus receptores na hipófise para es-
timular a liberação cíclica das go-
Início do
período
Final do período nadotrofinas: LH e FSH. Essas go-
reprodutivo
reprodutivo nadotrofinas, por sua vez, estimulam
a produção de estrogênio e progeste-
rona, e também do peptídeo hormo-
3. FISIOPATOLOGIA nal inibina.
Alterações do Eixo Durante o ciclo reprodutivo da mu-
Hipotálamo-hipófise-ovários lher, o estrogênio e a progesterona
Durante a vida reprodutiva da mu- exercem feedback positivo e negativo
lher, o hormônio liberador de gonado- sobre a produção das gonadotrofinas
trofinas (GnRH) é liberado de forma hipofisárias e sobre a amplitude e a
CLIMATÉRIO 5

frequência da liberação de GnRH. Já Durante a vida produtiva da mulher,

a inibina exerce uma importante in- o eixo hipotálamo-hipofisário sofre
fluência no feedback negativo sobre a alterações no metabolismo dopami-
secreção de FSH pela adeno-hipófise. nérgico e diminuição dos recepto-
Esse sistema endócrino rigorosamen- res estrogênicos. No final da transi-
te regulado produz ciclos menstruais ção menopáusica, a mulher passa a
ovulatórios regulares e previsíveis, apresentar redução da foliculogê-
como descrito abaixo: nese e maior incidência de ciclos
anovulatórios.
SNC
Efeitos Além disso, nesse período, os folículos
comporta
mentais ovarianos sofrem uma taxa acelerada
de perda até que, finalmente, ocorre
um esgotamento no suprimento de
folículos, reduzindo ainda mais a
secreção de inibina.
Com a insuficiência ovariana na me-
nopausa, a liberação de estrogênio
Hipotálamo

cessa, ativando o feedback nega-

tivo. Como consequência, o GnRH é
liberado com frequência e amplitude
Pituitária máximas, sendo assim, os níveis cir-
culantes de FSH e LH aumentam
anterior

e se tornam quatro vezes maiores

que no ciclo reprodutivo.

Figura 2. Regulação por feedback do eixo hipotála-

mo-hipófise-ovariano em mulheres. Os efeitos estimu-
latórios são indicado por (+) e os efeitos de feedback
negativo estão indicados por (-). Os estrogênios e as
progestinas exercem tanto os efeitos do feedback
positivo quando do negativo, na hipófise anterior e no
hipotálamo, dependendo do estágio do ciclo ovariano. A
inibina tem efeito de feedback negativo na pituitária an-
terior. Fonte: Guyton et al. Tratado de fisiologia médica.
13 ed. Rio de Janeiro. (2017)
CLIMATÉRIO
FLUXOGRAMA – ALTERAÇÕES DO EIXO
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIOS
Alterações do
eixo hipotálamo-
hipófise-ovários
Perda dos folículos ovarianos
↓ Inibina
↓ Estrógeno
↑ GnRH
↑ FH e FSH
Atresia folicular
Alterações Ovarianas
A senescência ovariana é um pro-
cesso que se inicia efetivamente na
vida intrauterina, no interior do ová-
rio embrionário, em razão da atresia
de oócitos programada. A partir do
nascimento, os folículos primordiais
são ativados continuamente, ama-
durecem parcialmente e, em segui-
da, regridem. Essa ativação folicular
6
prossegue em um padrão constan-
te, independente de estimulação
hipofisária.
Uma depleção mais rápida dos folí-
culos ovarianos se inicia no final da
quarta e início da quinta décadas de
vida e se mantém até o momento em
que o ovário menopáusico é pratica-
mente destituído de folículos.
Em média, uma mulher pode ter apro-
ximadamente 400 eventos ovula-
tórios durante sua vida reprodutiva.
Isso representa um percentual muito
pequeno quando comparado aos 6
a 7 milhões de oócitos presentes na
20ª semana de gestação, ou mes-
mo dos 400.000 oócitos presentes
no nascimento. O processo de atre-
sia dos folículos não dominantes é o
principal evento que leva, finalmen-
te, à perda da atividade ovariana e
à menopausa.
É no período do climatério que se ve-
rifica redução progressiva impor-
tante das dimensões dos ovários.
Mulheres após a menopausa apre-
sentam menor volume ovariano que
na pré-menopausa, sugerindo que a
alteração volumétrica seja principal-
mente relacionada com a redução da
capacidade funcional.
CLIMATÉRIO
Mulher jovem
Mesovário
Tuba
Ligamento Ovário
útero-ovário
Corte do
ovário
Corpo
albicans
Corpo lúteo
Figura 3. Diferença anatômica do ovário na menopausa. Fonte: https://bit.ly/3dqu95o
Alterações nos Esteroides
Suprarrenais
O sulfato de desidroepiandrostero-
na (SDHEA) é produzido quase ex-
clusivamente pela suprarrenal. Com
o avanço da idade, observa-se de-
clínio na produção suprarrenal de
SDHEA. Outros hormônios suprar-
renais também são reduzidos com a
idade. A androstenediona atinge seu
ponto máximo entre 20 e 30 anos de
idade, e caindo para 62% em relação
a esse nível em mulheres com idade
entre 50 e 60 anos. A pregnenolona
diminui em 45% entre a vida repro-
dutiva e a menopausa. Os ovários
7
Mulher na menopausa
Mesovário Tuba uterina de Falópio
Fimbrias
Tuba
Pavilhão
Tubário Pavilhão
Tubário
Mesosalpinge Ovário
Corte do ovário
Óvulo Corpo albicans
contribuem para a produção desses
hormônios durante os anos reprodu-
tivos, porém, após a menopausa, so-
mente a glândula suprarrenal man-
tém essa síntese hormonal.
Alterações no Nível de Globulina
de Ligação ao Hormônio Sexual
Os principais esteroides sexuais, es-
tradiol e testosterona, circulam no
sangue ligados a um transportador
de glicoproteínas produzido no fíga-
do, conhecido como globulina de li-
gação ao hormônio sexual (SHBG). A
produção de SHBG declina após a
CLIMATÉRIO 8

menopausa, o que pode aumentar diretamente o nível sistêmico de es-

os níveis de estrogênio e testoste- trogênio e de progesterona e, con-
rona livres ou não ligados. sequentemente, podem ser muito
diferentes dependendo da fase da
transição menopáusica. Durante a
Alterações Endometriais fase inicial da transição menopáusica,
As alterações microscópicas que o endométrio reflete ciclos ovulatórios
ocorrem no endométrio refletem que prevalecem nesse período.

1 2

Figura 4. Diferença entre fase secretora menstrual e endométrio atrófico. Imagem 1 representa a fase secretora mens-
trual, com glândulas tortuosas grandes, contendo secreção. Imagem 2 representa o endométrio atrófico, com glându-
las em pequena quantidade, algumas muito pequenas, outras dilatadas. Fonte: https://bit.ly/319eJ2O

Durante o estágio final da transição são achados frequentes no exame

menopáusica, a anovulação é mui- patológico de amostras de biópsia
to comum, e o endométrio refletirá endometrial. Com a menopausa, o
o efeito do estrogênio atuando sem endométrio se torna atrófico em
oposição à progesterona. Portan- razão da ausência de estimulação
to, alterações proliferativas ou alte- estrogênica.
rações proliferativas desordenadas
CLIMATÉRIO 9

FLUXOGRAMA – FISIOPATOLOGIA DO CLIMATÉRIO

Perda dos folículos ovarianos

↓ Inibina e estrógeno

↓ Androstenediona
↑ GnRH, FH e FSH

↓ SDHEA
Alterações do Eixo
Hipotálamo-Hipófise-Ovários
Atresia de folículos ↓ Pregnenolona

Fisiopatologia Alterações de esteroides

Alterações ovarianas
do Climatério suprarrenais

Alteração de SHBG Alterações endometriais

↑ Estrogênio e testosterona
Endométrio atrófico
livres ou não ligados

4. FATORES • Paridade: Mulheres nulíparas têm

INFLUENCIADORES menopausa mais precocemente,
enquanto o aumento da parida-
A idade da ocorrência da menopausa
de correlaciona-se à menopausa
parece geneticamente programada
mais tardia devido a diminuição
para cada mulher, através do número
do número de ciclos menstruais
de folículos ovarianos, mas inúmeras
ovulatórios;
condições podem influenciar no en-
velhecimento ovariano, como: • Tabagismo: nesse caso, a idade
da instalação da menopausa é an-
• Fatores socioeconômicos: Mu-
tecipada de 12 a 18 meses. Essa
lheres que têm longas jornadas de
antecipação em fumantes tem
trabalho e exercem atividades es-
sido explicada pela deficiência
tressantes têm mais chances de
estrogênica causada diretamen-
entrar na menopausa mais cedo;
te pelo tabaco, podendo não só
CLIMATÉRIO
antecipar o aparecimento de sinto-
mas da menopausa, mas também
das doenças estrógeno-relaciona-
das, como a osteoporose e doen-
ças cardiovasculares;
• Altitude: Mulheres que vivem em
países de altitudes maiores podem
apresentar a menopausa em idade
mais precoce;
Histerectomia prévia
Tabagismo
Deficiência nutricional
Estresse
Genética/antecedente familiar
Insuficiência ovariana primária
Altitude elevada
Menopausa mais tardia
Fatores
influenciadores
no climatério
Menopausa mais precoce
Genética/antecedente familiar
Multiparidade
10
• Nutrição: Deficiência nutricional e
baixo peso levam à ocorrência pre-
coce da idade da menopausa;
• Fatores Cirúrgicos e Medicamen-
tosos: quimioterapia, radioterapia
pélvica, cirurgias ovarianas e histe-
rectomia também podem resultar
em antecipação da menopausa.
FLUXOGRAMA – FATORES
INFLUENCIADORES NO CLIMATÉRIO
Auto-imune
Idiopática
Síndrome de Turner
Quimioterapia e radioterapia
5. SINTOMAS DO
CLIMATÉRIO
Embora o climatério e a menopausa
sejam eventos fisiológicos na biologia
da mulher, o aparecimento ou não de
sintomas dependerá não somente de
variações hormonais próprias des-
se período, mas também de fatores
socioeconômicos.
No período do climatério ocorrem alte-
rações na fisiologia da mulher, carac-
terizadas por alterações hormonais,
modificações funcionais, como dis-
funções menstruais e sintomas vaso-
motores, modificações morfológicas,
CLIMATÉRIO
como atrofia mamária e urogenital, al-
terações da pele e mucosas, além de
alterações em sistemas hormônio-
-dependentes, como o cardiovascular
e esquelético. Tais mudanças repercu-
tem na saúde geral da mulher, poden-
do alterar sua autoestima e qualidade
de vida, e também na longevidade.
Manifestações Menstruais
No período da perimenopausa o in-
tervalo entre as menstruações pode
diminuir devido ao rápido amadureci-
mento dos folículos, o que ocorre pe-
los elevados níveis de gonadotrofinas
ou os intervalos menstruais podem
estar aumentados pela persistência
dos níveis de estrógeno e ausên-
cia de progesterona. Quando ocorre
a menstruação, como o endométrio
está hiperplasiado por essas altera-
ções hormonais, o sangramento pode
ser abundante e com maior duração.
SE LIGA! A anovulação é a causa mais
comum de sangramentos erráticos du-
rante a transição, no entanto é importante
considerar outras causas como hiperpla-
sia e carcinoma endometrial, neoplasias
sensíveis ao estrogênio, como pólipos
endometriais e leiomiomas uterinos, e
episódios relacionados com gravidez.
Manifestações Neurogênicas/
Vasomotoras
As manifestações neurogênicas com-
preendem os sintomas mais comuns
11
da síndrome do climatério: ondas de
calor, conhecidas como fogachos,
sudorese, calafrios, palpitações,
cefaleia, tonturas, parestesia, insô-
nia, perda da memória e fadiga.
O fogacho é o segundo sintoma mais
frequente na perimenopausa, sendo
experimentado por cerca de 80% das
mulheres. A sua frequência não segue
um padrão, podendo ser diário, sema-
nal ou mensal. Cessa, na maioria das
vezes, sem que qualquer tratamento
seja feito, entretanto, algumas mulhe-
res irão experimentar estes desconfor-
tos por vários anos após a menopausa.
A patogênese dos fogachos não é
conhecida, mas é aparentemente ori-
ginária no hipotálamo e pode estar
relacionada com a queda estrogêni-
ca, levando à formação diminuída de
catecolestrógenos no cérebro. Ou-
tra hipótese é que a diminuição nos
níveis estrogênicos levaria à queda
nas concentrações dos receptores de
β-endorfinas, resultando na perda da
inibição da atividade noradrenérgica
e, consequentemente, estimulação
dos neurônios produtores de GnRH.
A maioria das mulheres que experi-
menta os fogachos descreve sensa-
ções de ondas de calor que ocorrem
no tórax, pescoço e face, esse descon-
forto dispara a resposta termorregula-
dora normal para o calor, incluindo su-
dorese e vasodilatação cutânea, o que
leva à ruborização da pele.
CLIMATÉRIO 12

SAIBA MAIS!
Os fogachos se caracterizam por aumento na pressão arterial sistólica tanto na vigília quan-
to durante o sono. Além disso, a frequência cardíaca aumenta entre 7 e 17 batimentos por
minuto, aproximadamente no mesmo período em que ocorrem vasodilatação periférica e su-
dorese. Sua duração é variável e ocorre principalmente à noite, atrapalhando o sono e apre-
sentando um efeito dominó sobre o humor, podendo surgir irritação, insônia e depressão.

Manifestações Psicogênicas mais importante, há reabsorção; a

matriz óssea se desfaz e libera cálcio,
As limitações impostas e a insegu-
ocorrendo alta remodelação óssea e
rança proveniente do quadro clínico
instalando-se progressivamente a
exacerbado, em decorrência de for-
osteopenia e a osteoporose.
te deficiência estrogênica, possam
influir desfavoravelmente no estado
emocional da mulher e interferir no
relacionamento familiar, na adapta-
ção sexual e na integração social. Al-
guns sintomas psíquicos atribuídos
a essa fase são: diminuição da au-
toestima, irritabilidade, labilidade
afetiva, sintomas depressivos, difi-
culdade de concentração e memó-
ria, dificuldades sexuais e insônia.
Osso normal Perda óssea na osteoporose

Figura 4. Diferença entre osso normal e a perda óssea

Manifestações no Metabolismo na osteoporose. Fonte: Guyton et al. Tratado de fisiolo-
Ósseo gia médica. 13 ed. Rio de Janeiro. (2017)

Sabe-se que a idade está associada

com progressiva rarefação do esque- Manifestações no Metabolismo
leto, dessa forma, a perda óssea e as Lipídico
fraturas osteoporóticas são bastante
Os esteroides sexuais podem influen-
comuns nas mulheres na menopau-
ciar o metabolismo lipídico e induzir
sa. Essa situação acontece devido à
alterações nas apolipoproteínas que
queda de estrogênio que diminui a
constituem a parte proteica do sistema
atividade dos osteoblastos e au-
de transporte dos lipídeos. Tanto a apo-
menta a atividade dos osteoclastos.
lipoproteína A (apo-A) como a apolipo-
Assim, não se forma osso e, o que é
proteína B (apo-B) mostram aumento
CLIMATÉRIO
significativo como resultado do decrés-
cimo dos estrógenos sanguíneos.
Antes da menopausa, os níveis de
LDL são menores e os de HDL são
maiores nas mulheres se compara-
dos com homens da mesma idade.
Após a menopausa, os níveis de LDL
aumentam, com tendência para par-
tículas menores, mais densas e po-
tencialmente mais aterogênicas, en-
quanto os níveis de HDL diminuem.
SE LIGA! A deficiência estrogênica da
pós-menopausa é considerada como
fator relevante na etiopatogenia da do-
ença cardiovascular e das doenças ce-
rebrovasculares isquêmicas.
Manifestações Urogenitais
Devido à origem embriológica co-
mum, tanto a bexiga quanto a uretra
e órgãos genitais têm respostas se-
melhantes às mudanças hormonais,
especialmente ao estrógeno. Sendo
assim, a deficiência estrogênica oca-
siona atrofia epitelial de tais órgãos
e dos tecidos de sustentação, mani-
festando-se com prolapsos genitais,
sintomas vaginais como resseca-
mento, sangramento e dispareunia,
e sintomas uretrais como disúria,
frequência e urgência miccional.
Manifestações Tegumentares
No climatério ocorrem alterações em
todas as camadas da pele, que va-
riam com a vulnerabilidade individual,
13
determinada geneticamente, e a influ-
ência de agentes externos e internos,
que agem sobre ela durante a vida.
O hipoestrogenismo atua diminuin-
do a produção de colágeno pela al-
teração da polimerização dos muco-
polissacarídeos. Consequentemente
a derme diminui a síntese de ácido
hialurônico resultando na diminuição
do conteúdo de água.
Com o avançar da idade, a pele per-
de a elasticidade, os músculos en-
fraquecem e ficam frouxos, o coxim
subcutâneo dissolve-se e a pele mais
afinada perde o apoio, permitindo o
aparecimento das rugas. Dada à re-
dução no número de melanócitos, po-
dem aparecer manchas hipocrômicas
ou formação de sardas e melanose
nas áreas expostas ao sol, devido à
hiperplasia de melanócitos da junção
dermoepidérmica.
Outras alterações
À medida que as mulheres evoluem
para a menopausa, elas experimentam
mudanças na função sexual que são
multifatoriais e compreendem domínios
biológicos, psicológicos e sociais. Os
sintomas climatéricos, principalmente
os fogachos e a dispareunia são fatores
associados à disfunção sexual.
A histologia das mamas após a meno-
pausa é de progressiva involução de
todos os tecidos componentes da
glândula, exceto o adiposo, ficando
mais pesadas, flácidas e pêndulas.
CLIMATÉRIO 14

FLUXOGRAMA – SINTOMAS DO CLIMATÉRIO

Oligo ou
Osteoporose
polimenorreia

Osteopenia Sangramento irregular

Ósseos Menstruais
↓ HDL Perda de elasticidade

↑ LDL Lipídicos Tegumentares Ressecamento

Sintomas do
Climatério
Irritabilidade Psicológicos Vasomotores Fogacho

Déficit de memória Sudorese noturna

Urogenitais Composição corpórea

Dificuldade de
Distúrbios do sono
concentração Dispareunia ↓ Colágeno

Disúria ↓ Massa muscular

Ressecamento vaginal ↑ Tecido adiposo

Prolapsos genitais
CLIMATÉRIO
6. DIAGNÓSTICO
De maneira geral, o diagnóstico de
transição menopáusica é essencial-
mente clínico, e pode ser feito com
a comprovação de sintomas próprios
da idade e exame físico completo.
Entretanto, muitos sintomas caracte-
rísticos da menopausa também po-
dem refletir condições patológicas e,
em muitos casos, há indicação de
FLUXOGRAMA – EXAMES COMPLEMENTARES
Exames
complementares:
FSH TSH
Mamografia Papanicolau
Perfil lipídico
SE LIGA! Poucas alterações hormonais
no eixo hipotálamo-hipófise-ovários
apresentam variações suficientemente
distintas para serem usadas como mar-
cadores séricos da transição para a me-
nopausa. Na pós-menopausa, entretan-
to, em razão do aumento acentuado nos
níveis de FSH que foi descrito, esta go-
nadotrofina se torna um marcador mais
confiável.
15
realizar exames para excluir outras
causas.
Além disso o rastreamento e a iden-
tificação das doenças crônicas, em
especial daquelas de mais interesse
para esse período da vida, deve fazer
parte obrigatória do protocolo de in-
vestigação de mulheres no climatério.
Segue os exames que podem ser
solicitados:
Prolactina Beta HCG
USG Transvaginal Densitometria óssea
Colonoscopia e sangue
Glicemia
oculto nas fezes
7. TRATAMENTO
O tratamento é focado no alivio de
sintomas climatéricos, sendo os
principais sintomas tratados os foga-
chos e a secura vaginal. A terapia de
reposição hormonal (TRH) continua
sendo uma possibilidade terapêutica
importante para mulheres no climaté-
rio, devendo-se sempre lembrar que
CLIMATÉRIO
quando bem indicada, ela deve fazer
parte de uma estratégia global que
inclua recomendações concernentes
a atividade física, alimentação saudá-
vel, combate ao tabagismo e ao ex-
cesso de peso, entre outros.
A orientação é tratar as sintomáti-
cas com menopausa menor que 10
anos ou abaixo dos 60 anos, sen-
do contraindicada nos casos de cân-
cer de mama, doença hepática ativa,
Ca de mama e endométrio, porfiria,
sangramento vaginal de causa des-
conhecida, doenças coronarianas ou
cerebrovascular, LES, meningioma,
histórico de trombose venosa profun-
da, tromboembolismo pulmonar, in-
farto agudo do miocárdio ou acidente
vascular cerebral.
O principal hormônio utilizado na te-
rapêutica é o estrogênio, que é o
melhor para minimizar os fogachos. A
reposição hormonal pode ser por es-
quema puro estrogênico ou com-
binado a progesterona. Em pacien-
tes histerectomizadas a reposição
deve-se apenas por estrogênio, em
contra partida, mulheres com útero
a terapêutica é combinação do es-
trogênio e da progesterona, já que a
progesterona é usada para proteção
endometrial.
Ao se indicar e escolher a forma apro-
priada de reposição hormonal a cada
caso deve-se levar em conta os se-
guintes parâmetros fundamentais:
16
Janela de oportunidade para início da terapia de
reposição hormonal
Vias de administração da terapia de reposição
hormonal
Esquemas de terapia de reposição hormonal
propriamente ditos
Janela de Oportunidade
A Associação Brasileira de Climatério
(SOBRAC) cunhou em 2004 o termo
“janela de oportunidade”, indicando
que haveria um momento propício
para o início da terapia de reposição
hormonal após a menopausa. Dessa
forma, a terapia de reposição hormo-
nal deveria ser iniciada nos primeiros
meses ou anos após a menopausa
para que se pudesse pensar em au-
sência de risco cardiovascular.
Enquanto isso, a International Me-
nopause Society (IMS) publicou re-
comendações em 2007 que consi-
deraram a existência de tal “janela
de oportunidade”. Segundo a posi-
ção oficial da IMS, não há evidência
de benefício da terapia de reposição
hormonal em doença cardiovascular
instalada, mas existe potencial para
prevenção se iniciada na transição
menopáusica, no entanto, não se re-
comenda a indicação da terapêuti-
ca apenas com a finalidade de pro-
teção cardiovascular.
CLIMATÉRIO
Vias de Administração da terapia
de reposição hormonal
Os hormônios da terapia de reposi-
ção hormonal podem ser administra-
dos por via oral ou parenteral. A via
oral é mais difundida pela facilidade
de administração e a via parenteral é
representada no Brasil principalmen-
te por via transdérmica, via per-
cutânea, implante subdérmico, via
vaginal e via intramuscular. Dentre
estes, os mais utilizados são os trans-
dérmicos e os percutâneos.
Quando o hormônio é administrado
por via oral, ele é absorvido no tubo
digestivo, atinge o sistema porta che-
gando ao fígado, no qual os esteroi-
des são parcialmente metabolizados
e também exercem influências no
metabolismo. Apenas após essa pas-
sagem hepática é que os hormônios
da terapia de reposição hormonal
chegarão à circulação sistêmica que
os levará aos diversos órgãos e teci-
dos onde seus efeitos são desejados.
Com isso, a “primeira passagem he-
pática” favorece mudanças enzimá-
ticas impactando na cascata de coa-
gulação e, portanto, aumentando o
risco de doença tromboembólica
venosa. Além disso, o elevado nível
do estrogênio no fígado na adminis-
tração por via oral também interfere
nos processos hepáticos do metabo-
lismo dos lipídeos e das lipoproteínas.
É por este motivo que o estrogênio
por via oral eleva os níveis séricos
17
de HDL e diminuiu os de LDL. Toda-
via, faz também com que os níveis de
triglicerídeos sejam aumentados.
Com a administração parenteral, o
estradiol administrado atinge pri-
meiramente a circulação sistêmica e
apenas depois chega ao fígado onde
será metabolizado. Isso é mais próxi-
mo de como o ovário entrega o estra-
diol endógeno na circulação, ou seja,
via circulação sistêmica. Sendo assim,
a dose administrada pode ser me-
nor, adquirindo o mesmo efeito, não
apresentando os efeitos da primei-
ra passagem hepática. Observando
então os efeitos da via de administra-
ção do estrogênio, pode-se fazer uma
escolha mais adequada a cada caso.
SE LIGA! Para mulheres as quais haja
maior preocupação com o risco de do-
ença tromboembólica venosa, deve-se
evitar a via oral e, caso indicada a terapia
de reposição hormonal, deve-se esco-
lher a via transdérmica. Com relação ao
perfil lipídico, o estrogênio por via oral é
mais eficaz para melhorar o padrão das
frações do colesterol, já que diminui LDL
e aumenta HDL. Todavia, é necessário
observar que a via oral aumenta os ní-
veis de triglicerídeos, assim para mulhe-
res que os apresentem elevados, deve-
-se escolher a via não oral.
CLIMATÉRIO 18

FLUXOGRAMA – EFEITO DAS VIAS DE Esquemas de TH

ADMINISTRAÇÃO
Os esquemas podem ser estrogêni-
cos puros, estroprogestagênicos/te-
↑ HDL rapia hormonal combinada e outras
opções terapêuticas, como: tibolona,
anticonvulsivantes ou inibidores sele-
↓ LDL​
tivos da recaptação da serotonina.

↑ Triglicérides​
Esquemas de Estrogênios Puros
Maior associação com TEV​ Esse esquema apresenta indicação
exclusivamente para mulheres his-
ORAL terectomizadas. Pela via oral, podem
ser utilizados o estradiol ou os estro-
gênios conjugados, enquanto que
pela via transdérmica, percutânea ou
EFEITO DAS subdérmica, o estradiol é o esteroide
VIAS DE
ADMINISTRAÇÃO
disponível.
O estrogênio deve ser administrado
de forma contínua, uma vez que po-
dem ocorrer sintomas climatéricos
PARENTERAL nos intervalos de esquemas cíclicos.
Os esquemas com dose baixa são os
Intramuscular preferidos para iniciar o tratamento,
pois apresentam grande eficácia no
Vaginal
controle dos sintomas, e é recomen-
dado que seja utilizada a menor dose
para atingir o efeito desejado.
Subdérmico

Menor
Percutânea associação com Esquemas Estroprogestativos/
AVC​ Combinados
Não interfere no
Transdérmica triglicérides​
Podem ser realizados em esquemas
contínuos ou cíclicos, sendo recomen-
Menor
associação com dado um mínimo de 12 ou 14 dias
TEV de administração de progestagênio
por ciclo, a fim de se reduzir o risco
CLIMATÉRIO
de hiperplasia e de carcinoma endo-
metrial. No entanto, o esquema cícli-
co vem sendo questionado, por ter a
possibilidade de não evitar as altera-
ções endometriais neste esquema.
Em geral, os progestagênios são ad-
ministrados por via oral, com exce-
ção do acetato de norestisterona que
também está disponível em associa-
ção com estradiol por via transdérmi-
ca. O dispositivo intrauterino liberador
de levonorgestrel é uma alternativa a
fim de se obter redução dos eventos
adversos associados ao progestagê-
nio sistêmico.
Um terceiro esquema estroprogesta-
tivo é o de progestagênio intermiten-
te, no qual há alternância de períodos
de três dias só de estrogênio seguidos
por três dias com estrogênio e pro-
gestagênio e assim, sucessivamente.
O produto disponível no mercado traz
estradiol associado ao norgestimato.
As doses de progestagênios empre-
gadas são extremamente variáveis
a depender do tipo de progestagê-
nio, do esquema escolhido, da dose
de estrogênio cujo efeito endometrial
19
deve ser contraposto pelo progesta-
gênio e da via de administração.
Outras opções
A tibolona é um esteróide sintético
proveniente do noretinodrel, derivado
da 19-nortestosterona, com proprie-
dade estrogênica, progestagênica​e
androgênica​​. Ao contrário da terapia
hormonal combinada tradicional, a ti-
bolona não estimula o tecido mamário.
Além disso, dificulta a conversão para
estrogênios ativos no tecido mamá-
rio. Em resumo, a tibolona se compor-
ta em nível uterino como uma terapia
hormonal combinada contínua, po-
rém, sem efeito estimulante no tecido
mamário, com ação menos favorável
nas lipoproteínas, efeito protetor ós-
seo com redução do risco de fraturas,
associado a efeito androgênico.
Os inibidores seletivos da recaptação
da serotonina são eficazes nas quei-
xas vasomotoras, os mais usados na
terapêutica são Desvenlafaxina​, Ven-
lafaxina​, Paroxetina, Escitalopram​ e
Citalopram​.
CLIMATÉRIO 20

FLUXOGRAMA – TERAPÊUTICA HORMONAL DO CLIMATÉRIO

Anticonvulsivantes

Tibolona

Inibidores seletivos da
recaptação da serotonina

Outras opções

Deve ser iniciada

precocemente

TERAPÊUTICA
Janela de
Esquemas HORMONAL DO
Oportunidade
CLIMATÉRIO

Combinados

Estrogênio puro Vias de Administração

Vaginal
Pacientes Oral
histerectomizadas Transdérmica

Parenteral Percutânea

Intramuscular

Subdérmica

SAIBA MAIS!
A Síndrome geniturinária da menopausa surge muitas vezes após a menopausa e caracteri-
za-se pela secura vaginal, irritação e flacidez da mucosa, diminuição da líbido, dores durante
o ato sexual e associação com incontinência urinária de urgência. A principal causa é a dimi-
nuição dos estrogénios. À medida que os estrogénios diminuem, as paredes da vagina ficam
mais finas, mais secas e menos elásticas, provocando frequentemente ardor. Também pode
ocorrer um desequilíbrio da flora vaginal, aumentando o risco de infeções vaginais e urinárias.
A terapêutica utiliza-se de estrogénios locais, com aplicação vaginal na forma de creme, gel,
ou comprimidos, existe também hidratantes vulvovaginais.
CLIMATÉRIO 21

MAPA RESUMO DO CLIMATÉRIO

Irritabilidade Osteoporose
Anticonvulsivantes

Sintomas vasomotores Sangramento irregular

Tibolona

Inibidores seletivos da Atrofia da mucosa vaginal Fogachos

recaptação da serotonina

Diagnostico clinico
Estrogênio puro Esquemas Histerectomia prévia

Combinados Sintomas do Tabagismo

Tratamento
Climatério

Fatores socioeconômicos
Período compreendido entre o final do Fatores influenciadores
período reprodutivo até a senilidade no climatério
Genética/antecedente
familiar
Ocorre em média entre Menopausa é um marco
40 a 65 anos do climatério Fisiopatologia Insuficiência
ovariana primária

Perda dos folículos Multiparidade

Alterações Endometriais Endométrio atrófico
ovarianos
Alterações do
Alterações no Nível de ↑ Estrogênio e testosterona
↓ Inibina e estrógeno Eixo Hipotálamo-
Globulina de Ligação ao livres ou não ligados
hipófise-ovários
Hormônio Sexual
↑ GnRH, FH e FSH ↓ SDHEA

Alterações nos Esteroides

Alterações ↓ Pregnenolona
Atresia de folículos Suprarrenais
Ovarianas
↓ Androstenediona
CLIMATÉRIO 22

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Aarão Mendes Pinto Neto et al. FEBRASGO: Manual de Orientação em Climatério. 2010.
Guyton et al. Tratado de fisiologia médica. 13 ed. Rio de Janeiro. (2017)
Hoffman et al. Ginecologia de Williams. Tradução: Ademar Valadares Fonseca et al. 2. ed.
Porto Alegre: AMGH, 2014.
PRIMO Walquíria Quida Salles Pereira, et al. Manual de Ginecologia da Sociedade de Gi-
necologia e Obstetrícia de Brasília. 2. ed. Brasília: Editora Luan Comunicação, 2017.
URBANETZ, Almir Antônio. Ginecologia e obstetrícia Febrasgo para o médico residente.
São Paulo. 2016.
WENDER, Maria Celeste Osório et al. Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da
Menopausa. Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). São Paulo: Leitura Médica,
2014.
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