CLIMATÉRIO • 20º semana: Atresia folicular – os oócitos parados nas células
primitivas, começam a se degradar.
→ Climatério: fase de transição da vida fase reprodutiva para a
senilidade.
• OMS: Fase reprodutora <-- →Senilidade
- O climatério é o período fisiológico que se inicia desde os
primeiros indícios da falha ovariana, mesmo que os ciclos possam
estar regulares, e termina com a senilidade.
- Cada mulher pode desenvolver o climatério de forma diferente,
tanto na cronologia, tanto nos sintomas.
- Muitas o climatério pode ser assintomático.
- A menopausa, pós-menopausa, senilidade está dentro do
climatério.
→ Menopausa: precoce (<40 anos) e tardia (após 55 anos);
ausência de menstruação por mais de 12 meses.
* Falência ovariana que acontece com a última menstruação.
* O diagnóstico de menopausa é retrospectivo; paciente deve
ficar 1 ano sem menstruar.
- A idade média da ocorrência da menopausa é por volta dos 51
anos.
→ Perimenopausa: período que precede os anos do período
menstrual, já na presença de distúrbios da duração do período
menstrual, e vai até os 12 meses que seguem após o término das
menstruações.
→ Pós-Menopausa: período que vai iniciar depois dos 12 meses
após a última menstruação e vai até os 65 anos.
→ Senilidade: inicia depois dos 65 anos.
→ Os sintomas do climatério são chamados Síndromes
climatéricas (conjunto de sinais e sintomas): estresse, calor,
queda de cabelo, unhas quebradiças, ressecamento vaginal,
diminuição do desejo sexual.
ENDOCRINOLOGIA
Climatério: endocrinologia
• Hipotálamo – Hipófise – OVÁRIOS
- É no ovário que ocorre progressivamente a diminuição dos
folículos até chegar em uma falência hormonal.
• 4º semana – gônada primitiva → Gonadoblastos → oogônias
(células primitivas que são origem aos oócitos).
• 9º semana Oogônias → Oócitos de primeira ordem (Prófase I)
→ Folículo primordial
600.000 ... 5 milhões (20º semana) → tendo o ovário
semelhante ao do nascimento.
- Na meiose, os oócitos de primeira ordem entram em uma fase,
antes de completar a prófase I, permanecem ´´quietinho`` até
chegar à puberdade, ou seja, só vão terminar de fazer o ciclo
celular na adolescência quando tiver estímulo hormonal.
- Por volta da 9º semana começa a desenvolver os ovários
(intraútero), de tal forma que em 20º semana os ovários terão
características muito semelhantes á aquelas que estão nascendo.
➢ Nascimento: 2 milhões
➢ Puberdade: 300 – 500 mil
➢ Ovulados: 400 – 500
- Depois que se tem a gônada primitiva que se desenvolve em
meados a 9º semana, daí em diante começa um processo de
atrésia folicular constante. E quando vai chegando nos 40 – 50
anos, essa atrésia folicular aumenta de forma exponencial por
conta da redução de uma camada que tem envolta das células da
granulosa, a qual acaba diminuindo a produção do hormônio
chamado inibina, e com a queda dessa hormônio vai promovendo
cada vez mais o declínio desses oócitos, e com isso os ovários
acabam atingindo uma falência completa.
→ Pensa que no climatério é o ´´fim de linha`` para meus ovários,
uma vez que começaram a fazer atrésia folicular ainda
intrauterina, de tal forma que isso foi levando 40 – 50 anos, tendo
os ovários completamente depletado no sentido de reserva de
ovários, não sendo mais armazenados.
• Atresia → Menopausa
- Durante o climatério, observa uma redução acentuada dos
folículos germinativos até chegar ao desaparecimento quase que
completo desses, definindo a esterilidade definitiva.
• Magnitude da quantidade de folículos que vão ser capazes de
ovular, vai depender de fatores genéticos, ambientais, que
podem antecipar ou retardar o início do climatério.
→ Existem algumas pacientes que terão essa depleção ovariana
um pouco mais estimulada, são paciente tabagista, etilista,
doenças crônicas, exposta a radioioda, quimioterapia, pré-
disposição genética explicando o porquê que tem pct que entra
na menopausa com 40 e outras com 55 anos.
A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do
ciclo menstrual devido à variabilidade hormonal e ovulação
inconstante. A diminuição maciça do número de folículos
ovarianos resulta na queda gradual da inibina B, que, por sua vez,
desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a
secreção de FSH na tentativa de aumentar o recrutamento
folicular. O resultado dos níveis elevados de FSH é a aceleração
da depleção folicular até o seu esgotamento.
OBS: Hormônios
- Primeiro começa com a queda da INIBINA, devido a diminuição
das camadas das células;
- Com a queda da inibina, fica estimulando a hipófise para produzir
mais hormônios, a fim de fazer esses ovários que estão poucos
responsivos a produzir hormônio, com isso aumento FSH, e na
tentativa de estimular os ovários, o qual não responde, pois não
produz mais estrogênio satisfatório, tendo a queda desse
também.
•< unidade folicular:
➢ ↓ estrogênio e inibina
➢ ↑ FSH:
- Resistência folicular
- Estroma ovariano: Androgênios (androstenediona e
testosterona) → Aromatase → Estrona (hormônio da
mulher na menopausa).
OBS: Sabe-se que o estrogênio não é proveniente apenas dos
ovários, pode ser oriundo de tecidos lipídicos, suprarenais, de tal
forma que ele será metabolizado por uma enzima chamada
aromatase, então vão se converter em outro hormônio chamado
estrona.
A estrona é o principal hormônio no climatério.
* Como eu tenho pouquíssimo hormônio no climatério, vai
pegando esses estrogênios periféricos, os quais serão
convertidos em estrona, o qual consiste no estrogênio ativo da
mulher no climatério.
* A estrona tem um potencial biológico ativo muito baixo, então
age de forma muito ruim nos receptores de estrogênio.
* Receptores de estrogênio na mulher está presenta nas mamas,
pele, cabelo, vagina, útero, uretra, bexiga, endométrio, fígado →
se o estrogênio ovariano vai estar baixo.
→ Menacme:
o Hipotálamo → Hipófise
o Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH).
o Ovário: 90% estradiol → folículo dominante
o Inibina B e HAM
o Feedback → FSH e LH
o Hipotálamo-hipófise-ovário → determinam a
normalidade dos ciclos ovarianos.
→ Transição menopausal:
o Irregularidade do ciclo menstrual
o Variabilidade hormonal
o Ovulação inconstante
o As dosagens hormonais não tem valor.
o << número de folículos → <<< inibina B → desativa o
feedback negativo sobre a hipófise, então libera a
secreção de FSH, aumentando a recrutação dos
folículos.
→ Transição menopausa: resulta na depleção da aceleração
folicular.
o >> FSH → aceleração da depleção folicular;
o Encurta a primeira fase do ciclo menstrual, é a marca dos
últimos anos antes da menopausa, por celsa dessa
intensa atrésia e apoptose, até o esgotamento dos
folículos.
o Ovulação → mantida
o Níveis de estradiol – normalidade
o <<< reserva → <<< estradiol → <<< LH → anovulatórios
o << Progesterona – sem ovulação não tem a produção de
corpo lúteo, consequentemente não tem produção de
progesterona.
→ Pós-menopausa:
o >> GnRH
o Grandes quantidades de gonadotrofinas:
PERCUSSÕES CLÍNICAS DO HIPOESTROGENISMO
Manifestações menstruais:
•Intervalos curtos ou longos
• Maturação folicular rápida
• Elevado níveis de gonadotrofina
• Ausência de progesterona
• Fluxo
- Quando tem se uma falência ovariana, e o estrogênio (estimula
o endométrio a crescer) passa a ter uma secreção, ora vai ter um
pico desse hormônio fazendo essa mulher apresentar
menstruação em intervalos curtos, ora esse estrogênio vai ter
caído tanto que não vai conseguir estimular esse endométrio de
forma correta, fazendo com que fique muito tempo sem
menstruar.
- O climatério é marcado por 2 fases principais:
1. Marcada por menstruações frequentes → CICLOS
CURTOS, paciente menstrua a cada 24 – 25 dias;
2. A segunda fase é marcada por ciclos muito
prolongados, ficando 40 – 60 dias sem menstruar.
Manifestações neurogênicas:
• 75% Ondas de calor (fogachos): HIPOTÁLAMO
• < catecolestrógenos no cérebro
• < receptores de B-endorfinas: > noradrenérgica: > GnRH
• 1 – 2 anos (75%)
- Os fogachos são caracterizados por sensação de aumento da
temperatura corpórea, principalmente na face e tronco; junto a
isso, pode ter uma vasodilatação cutânea, marcada por
hiperemia, sudorese intensa.
- Com a queda do estrogênio, tem uma queda também catécolo
estrógeno (substância ativa do estrogênio), os quais agem no
hipotálamo (centro termorregulador), fazendo com que esse
fique instável, surgindo assim as ondas de fogachos.
- Em geral, essas ondas de fogachos são noturnas, e tendem ser
passageiras, durando em média de 1 – 2 anos.
Manifestações psicogênicas
• Perturbações existenciais
• Autoestima, irritabilidade, labilidade, concentração, sexuais.
- No sistema límbico tem muito receptor de estrogênio, de tal
forma que essas pacientes podem ter manifestações no humor;
maior chance de depressão, autoestima baixa, entre outros.
Manifestações metabólicas:
• Ósseo:
- Idade
- Coluna e colo do fêmur: Lombalgia/ Cifose/ Altura
- < estrogênio:
* Oosteogênese
* Reabsorção/ Desmineralização/ Remodelação
* Osteopenia/ Osteoporose
- O estrogênio em geral, acaba estimulando a osteogênese, e com
a queda desse hormônio, tem o aumento da atividade dos
osteoblastos (´´ comem os ossos``), levando assim a perda da
densidade mineral óssea, ou seja, passam a apresentar um maior
risco a fraturas patológicas.
- Muito provável, que pacientes entrando na menopausa, deve-se
entrar com profilaxia para osteoporose, ou seja, são pacientes
que se prescreve vitamina B, cálcio, na tentativa de diminuir a
degradação óssea.
• Lipídico:
- > Apolipoproteínas
- LDL>>>: Aterogênicas
- HDL <<<
- DCV/ Cerebrovasculares/ Isquêmicas
- Obesidade:
* CA/ CQ > 0,8
* IMC > 25
- Pacientes com a depleção de estrogênio, o fígado aumenta a
produção de uma proteína gordurosa, Apolipoproteína, as quais
causam tipo uma dislipidemia fisiológica na paciente, ou seja, são
pacientes que vão aumentar o LDL, triglicerídeos,
consequentemente aumentar o colesterol e diminuir o HDL.
- Pacientes no climatério tem uma maior chance de desenvolver
síndrome metabólica, pois está fazendo dislipidemia → aumenta
a deposição de gordura em região central, apresentam uma
resistência insulínica maior.
- Pacientes com o aumento dessas Apolipoproteína, tem maior
chance de desenvolver placas de ateromas, doenças
cardiovasculares, e doenças cerebrovasculares.
Manifestações urogenitais:
• Origem embriológica → útero, ovário, vagina, apresentam o
mesmo primórdio embriológico, os quais são ricos em receptores
de estrogênio.
- Vagina de pacientes na menopausa é pálida, branca, devido a
deficiência de estrogênio; as glândulas atrofiam não conseguindo
mais fazer lubrificação vaginal.
- O útero fica muito pequeno, ovário praticamente some.
- A uretra fica tão hipovascularizada, que começa a ter infecção
urinária de repetição, perdas urinárias.
• Epitélio/ Tecidos de sustentação/ Mucosa delgada
• Prolapsos/ Sintomas vaginais e uretrais
• 15 – 38% > 55 anos.
Manifestações tegumentares:
• Individual/ Agentes internos e externos
• Menor produção de colágeno
• Menos ácido hialurônico
• Elasticidade/ Músculos/ Melanócitos
A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) também
conhecida por atrofia vulvovaginal (AVV), compreende alterações
histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devidas
à deficiência estrogênica. É uma condição comum que acomete
quase metade das mulheres na menopausa.
Manifestações sexuais:
• Multifatorial
• Estudo de base populacional: 40 – 65 anos;
Manifestações mamárias
• Lipossubstituição
- As mamas sofrem uma grande redução de volume, porque as
glândulas que são ricas em água, diminuem de volume, além de
serem substituídas por gorduras.
Manifestações visuais
- Na retina tem receptores de estrogênio, e com a diminuição
desses na menopausa, a retina perde um pouco da elasticidade,
tendo queixas de modificações visuais.
Manifestações dentárias
DIAGNÓSTICO
→ Clínico
- Média de entrar na menopausa é 51 anos.
- FSH elevado e estrogênio diminuído.
OBS: O que vai definir o tratamento é o sintoma.
→ FSH/ Estradiol:
* Reserva ovariana
* Histerectomizadas
→ ´´ Ausência de menstruação associada a níveis elevados de FSH
e LH é diagnóstico de falência ovariana``
 Índice menopáusico de Blatt e Kuppermann ➢ Anticonvulsivantes
➢ Antiácido (com alumínio)
➢ Hormônios da tireoide

→ Indicações:
* Maiores: idade superior aos 65 anos, fratura vertebral,
fratura por fragilidade após os 40 anos, história familiar de fratura
osteoporótica, hiperparatireoidismo primário, quedas frequentes,
hipogonadismo, menopausa precoce (anterior aos 45 anos) e
osteopenia ao RX.

* Menores: artrite reumatóide, história clínica de

hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes, baixa ingestão de
* Essa escala serve para definir o tratamento e acompanhar na
cálcio, tabagismo, alcoolismo, ingestão excessiva de cafeína, peso
eficácia desse.
inferior aos 57 Kg, perda de peso superior a 10% daquele aos 25
* Exame físico, ginecológico, histórico nutricional e práticas de anos e uso crônico de heparina.
atividade física.
Z Escore T Escore
Rastreio das Doenças Crônicas: Normal <1 >-1
Osteopenia 1 a 2,5 - 1 a – 2,49
→ DOENÇAS CARDIOVASCULARES Osteoporose > 2,5 < - 2,5

- Líder em morte.
- Fatores de risco. RASTREIO DE CÂNCER
- ERF 1) Câncer de Mama:
- SM
* Essas pacientes precisam ser rastreadas para Síndrome → Fatores de risco:
metabólica, então é necessário pedir glicose, lipidograma, • Menarca precoce
acompanhar o ganho de peso, a pressão; identificar os fatores de • Menopausa tardia
risco para doenças cardiovasculares. • Nuliparidade
• Primeiro filho acima dos 30 anos
→ OSTEOPOROSE • Obesidade
• Hiperplasia ductais, em especial as com atipias
- Pico 3 – 4º década
• Câncer prévio em uma das mamas
- Homeostase
• História familiar de câncer de mama
- Fatores de Risco:
• Raça caucasiana
- Marcadores bioquímicos
- Rastreio da Osteoporose: DENSITOMETRIA ÓSSEA → utiliza
→ ECM e MMG anual
para fazer diagnóstico de osteopenia ou osteoporose.
2) Câncer de Endométrio:
PRIMÁRIOS OU IDIOPÁTICOS
INEVITÁVEIS → Rastreio de lesões hiperplásicas
➢ Raça branca e oriental
➢ História familiar → Sangramento Uterino Inexplicado
➢ Menopausa natural ou cirúrgica 3) Câncer de Ovário
➢ Fenótipo: baixa estatura, magra
ACELERADORAS 4) Função tireoidiana – essa disfunção tireoidiana pode estar
➢ Fatores nutricionais mimetizando os sintomas do climatério.
➢ Cálcio <
➢ Vitamina D < 5) Câncer Colorretal:
ROUBADORAS DE OSSO
➢ Cafeína * Pacientes acima dos 50 anos, tem uma maior chance de ter
➢ Proteínas lesões intestinais pré-malignas ou malignas.
➢ Fibras
➢ Alimentos ácidos * Toque retal, colonoscopia;
➢ Sal, álcool
→ Fatores de Risco:
INATIVIDADE FÍSICA
TABAGISMO * Doença Inflamatória Intestinal: Doença de Crohn; Colite
SECUNDÁRIOS ulcerativa crônica;
CONDIÇÕES MÉDICAS
➢ Insuficiência renal crônica * Polipose colorretal
➢ Gastrectomias e anastomoses intestinais
➢ Síndromes de má-absorção * Irradiação visceral prévia
ENDOCRINOPATIAS
➢ Hiperparatiroidismo * Câncer prévio: colorretal, mamas, endometrial;
➢ Hipertiroidismo - Toda paciente acima de 40 anos precisa fazer mamografia
➢ Diabetes
a cada 2 anos.
MEDICAÇÕES
 * História familiar - Quando for contraindicação relativa, deve-se optar por
tratamentos não hormonais, se não teve melhora, tenta fazer a
→ Toque Retal reposição hormonal.
→ SOF → Considerações:
→ Colonoscopia • Iniciar ou continuar TRH
• Indicações: Sintomas
TERAPIA HORMONAL • Progestágeno
* Não utiliza hormônio para prevenção; TERAPIA NÃO É • DCV: Potencial
PROFILAXIA; tem que individualizar, vai tratar os sinais e os • Osteoporose
sintomas. • Demência
• Tempo e dose
* Não se baseia no quadro laboratorial para tratar.
- Paciente no climatério tem hipoestrogenismo, a paciente que
→ A terapêutica hormonal (TH) da menopausa envolve uma gama
não tem útero, pode dar estrogênio sozinho, porém em pacientes
de hormônios, diferentes vias de administração e doses e
que tem o útero tem que dar estrogênio + progesterona, pois no
esquemas diversos.
endométrio tem receptores de estrogênio, e se administrar só
* O estrogênio vai agir em todos seus receptores, ou seja, se a estrogênio, o endométrio vai aumentar, aumentando o risco de
paciente prescrever a TH para tratar o calorão, não significa que desenvolver CA de endométrio.
ela vai agir apenas no hipotálamo, vai agir em todos os outros
* A progesterona faz um efeito opositor do efeito proliferativo
receptores, tendo seus efeitos colaterais.
da estrogênio dentro do endométrio.
→ Na última década, apesar das inúmeras controvérsias, a TH é
→ Vias de Administração:
considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas
vasomotores decorrentes da falência ovariana, e os benefícios - TEP
superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com
menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da - HAS: SRAA → Drosperinona
pós-menopausa.
- Dislipidemia
* O uso indiscriminado da reposição hormonal em altas doses e
* Sempre que possível, evite reposição hormonal via oral, uma vez
tempos prolongados, aumentam o risco de câncer de mama, da
que diminui os efeitos colaterais.
vesícula biliar, porém, essa terapia é utilizada durante um tempo,
a qual necessita ser acompanhada. ➢ Quando o estrogênio é metabolizado no fígado,
aumentos fatores de coagulação, com isso, aumento os
* Vai ser administrado durante o tempo que a paciente fique
assintomática. eventos tromboembólicos.
➢ Ao tomar hormônio, acaba ativando o sistema renina-
*Em geral, no 1º e 2º do climatério as pacientes tem muitos angiotensina- aldosterona, tendo uma chance maior de
sintomas, então 1 ou 2 anos vai ser o tempo da TH. elevar a pressão.
➢ Pacientes com dislipidemias, quando o hormônio é
→ Os riscos e benefícios da TH diferem entre as mulheres durante administrado via oral, tem um aumento das
a transição da menopausa em comparação com aquelas mais Apolipoproteína, aumentando a chance dessas
velhas. pacientes terem uma dislipidemia.
→ O início da TH em mulheres com mais de 10 anos de pós- → Esquemas:
menopausa pode associar-se ao aumento no risco de doença
cardiovascular (DCV). Entretanto, se iniciada na peri e pós - Esquemas estrogênicos puros
menopausa inicial, a TH pode diminuir o risco cardiovascular
conceito conhecido como "janela de oportunidade", • Sem útero: histerectomizada
• Ciclicamente X continuamente
→ A prescrição da TH exige a existência da clara indicação e a • Vias:
ausência de contraindicações (Baber et. al. 2016). * VO: estradiol ou os estrogênios conjugados
* Parenteral: Estradiol
* Tópica: Estradiol ou Promestrieno

- Esquemas estroprogestagênicos, também conhecido como TH

combinada.

• Progestagênios contínuos/ TH contínua: E + P/2

• Progestagênios cíclicos/ TH sequencial
-E+-P
- P: 14 dias/ 3 – 4 meses
3 dias E/ 3 dias P

* Presença de útero

* 2 – 14 dias de progestagênios
- O efeito da progesterona protege o útero de hiperplasia
endometrial.
- Tibolona, muito próxima ao esquema estroprogestagênicos,
mas com características especiais.
• Noretinodrel → 19 – nortestosterona
• Receptores estrogênicos/ progesterona/ androgênicos
• Proliferação/ densidade mamária/ Ca mama
• < risco de fraturas
• Perfil lipídico (< Tg/ < HDL).
-Melhora calor, pele, cabelo, pois tem efeito
estrogênico; protege o endométrio, pois tem efeito nos
receptores de progesterona; e melhora desejo sexual,
pois tem efeito nos androgênicos.
- Estudos demonstraram que a tibolona não tem muito
efeito nos receptores estrogênicos mamários.
- Ela diminui o HDL, podendo aumentar o risco de
doenças cardiovasculares.
4) CINARIZINA/ FLUNARIZINA (anti-histamínico)
➢ Anti histamínico H1/ Vasoconstrictor
➢ Vasomotores/ tontura/ insônia
➢ 25 mg 12/12 horas ... 10 mg/dia
➢ EC: Intolerância gástrica, tremor
5) CICLOFENIL
➢ Ação estrogênica
➢ 200 – 400 mg/dia
➢ EC: Intolerância gástrica
6) VENLAFAXINA/ DESVENLAFAXINA/ PAROXETINA
➢ Antidepressivos: IRSS e Nora
➢ Vasomotores/ depressão/ ansiedade
➢ 37 – 100 mg/dia ... 50 mg/dia
➢ EC: sono, tonturas, disfunção sexual, HAS
➢ CI: IMAO

TERAPIA NÃO HORMONAL 7) FLUOXETINA

→ Opção de tratamento
➢ ISRSS
→ Indicações: ➢ Vasomotores + psiquiátricos
➢ 20 – 40 mg/dia
• Fatores socioculturais ➢ EC: idem
• Preferência profissional ➢ CI: idem
• Contraindicações à TH:
- Câncer de mama, tratado ou não. 8) PAROXETINA
- Câncer de endométrio em estágios avançados ➢ 12,5 – 25 mg/dia
- Doença tromboembólica aguda ou tratada ➢ EC: idem
- Hepatopatias agudas ou com insuficiência hepática. ➢ CI: IMAO, warfarínicos
- Sangramento genital de causa não esclarecida.
• Intolerância 9) GABAPENTINA

→ Alternativas: ➢ Anticonvulsivante
➢ Vasomotores
- Fitohormônios: ➢ 300 mg 12/12 horas
* soja, trevo-vermelho, Linhaça, Raiz da Índia, Ginseng, Prímula. ➢ EC: Cansaço, edema e tonturas.

* Sociedade Norte Americana Menopausa 10) AMITRIPTILINA

* Sociedade Brasileira de Climatério ➢ Antidepressivos e ansiolíticos

➢ Vasomotores
- Homeopatia ➢ EC: arritmias
➢ CI: IMAO, arritmia, IAM, glaucoma
→ Fármacos não hormonais:
11) DIAZEPAM
1) CLONIDINA (anti-hipertensivo)
➢ Ansiolítico
➢ Agonista adrenérgico ➢ Ansiedade/ irritabilidade
➢ Vasomotores ➢ 5 – 10 mg 12/12 horas
➢ 0,2 mg/dia
➢ EC: Depressão, insônia, ressecamento bucal 12) LORAZEPAM
➢ CI: Doença do nó sinusal
➢ Ansiolítico
2) METILDOPA (anti-hipertensivo em gestante) ➢ Idem
➢ 1 – 2 mg 12/12 horas
➢ Agonista adrenérgico
➢ Vasomotores
➢ 250 mg/dia
➢ EC: N, vertigens, cansaço

3) PROPRANOLOL (beta-bloqueador)

➢ Betabloqueador
➢ Vasomotores
➢ 120 mg/dia