AULA 4- GO- 07/03/2022

ENDOMETRIOSE E DOR PÉLVICA

ENDOMETRIOSE

CONCEITO EX: através de uma cesariana, o útero é suturado com um porta-

“Presença de tecido semelhante ao endométrio, com glândula agulha diferente dos outros tecidos, visando não levar células
e estroma, fora da cavidade do útero”.
endometriais para locais indesejados.
 Em situações normais, dentro do fisiológico temos a c) Disseminação hemática e linfática: explicaria os casos de lesão
cavidade endometrial (o miolo do útero), na endometriose endometriose em órgãos distante do útero, como cérebro,
eu tenho esse endométrio fora da cavidade uterina. pulmão e ossos.
 PROLIFERAÇÃO ECTÓPICAINFLAMAÇÃO CRÔNICA

DOR PÉLVICA E INFERTILIDADE DESGASTE FÍSICO E

MENTAL FALHAS E ATRASO DIAGNÓSTICO.
 A proliferação do endométrio ectópico, terá uma inflamação
crônica e com isso terá um quaro clínico característico da
endometriose, que são dor pélvica e infertilidade.
 Essa condição provoca impacto na qualidade de vida da
paciente e na maioria das vezes é diagnosticada
tardiamente.
 PREVALÊNCIA *Mostra-se a menstruação retrograda, em que o endométrio
 10% na população feminina global; reflui pelas tubas uterinas, cai na cavidade abdominal e nessas
 30-50% quando se investiga infertilidade e dor. situações poderiam ter a proliferação dessas células
 25% laparoscopia Dor Pélvica; endometriais, levando então a doença.
 20% laparoscopia infertilidade;
2) Desenvolvimento in situ
 4% LT (Laqueadura) a) Teoria da Mullerianose:

ETIOLOGIA  RESQUISÍOS CELULARES EMBRIONÁRIOS

 CÉLULAS RESIDUAIS DA MIGRAÇÃO DOS DUCTOS DE
 A etiologia até os dias atuais é incerta, no entanto existem
MULLER;
teorias que buscam explicar a endometriose.
 LESÃO ENDOMETRIÓTICAS: HORMONAL OU TRAUMÁTICA
 TEORIAS ETIOPARTOGÊNICAS: 3 GRANDES GRUPOS;
1) Teoria do transplante do endométrio, engloba: *A ideia é que poderiam ter células residuais da migração
a) Menstruação retrógrada: embrionária dos ductos de Muller, e esses resquícios
embrionários poderiam manter sua capacidade de se
->Sampson (1927): a regurgitação das células endometriais
transformar em células endometriais, e no começo da puberdade
pelas tubas durante a menstruação, poderia levar o
devido aos fatores hormonais poderia ocorrer proliferação das
aparecimento da endometriose. No entanto, sabe-se que 70-
células endometriais.
90% das mulheres tem essa regurgitação endometrial
durante o período menstrual e não são todas que b) Metaplasia celômica:
desenvolvem endometriose. Assim, parece que esses
 CÉLULAS PERITONEAIS E ENDOMETRIAIS: PRECURSOR
implantes que foram regurgitados poderiam ocorrer por
EMBRIOLÓGICO COMUM: CÉLULA CELÔMICA;
conta de uma influência de um ambiente hormonal
 INDUTORES ENDÓGENOS
favorável e questões imunológicas que vão fazer algumas
 CONTROVÉRSIAS: ENDOMETRIOSE PLEURAL E
mulheres desenvolverem endometriose e outras não;
DEMONSTRAÇÃO PERITONEAL;
b) Transplante mecânico iatrogênico: diante a  SEPTO RETOVAGINAL E ENDOMETRIOMA;
procedimentos cirúrgicos.
*Eles acreditam que as lesões da endometriose podem originar
de um processo de diferenciação metaplásica induzida por
alguma ativação (tipo um alelo oncogênico) e essas células que
tem precursor embriológico comum na presença de alguns
indutores endógenos como hormônios ou fatores imunológicos
poderia transformar por exemplo uma célula peritoneal em uma
célula endometrial.
*O que corrobora para essa teoria é a presença de endometriose
pleural, a pleura se origina do mesotélio então isso meio que eles
confluem para essa teoria; a dificuldade é em experimentar.
3) Combinação do transporte e desenvolvimento in situ:
 Levando a reprodução do endométrio em locais anômalos.
De maneira geral é uma afecção que tem dados conflitantes e
inconclusivos.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
 Assim como outros tópicos relativos a endometriose
Dados científicos conflitantes e inconclusivos.
 INCIDÊNCIA: Depende do grupo avaliado:
 Idade, Indicação, Aspectos médicos- hospitalares e
queixas estudadas
 FATORES DE RISCO+ VIDA REPRODUTIVA + FATORES
GENÉTICOS/ AMBIENTAIS EM NENHUM ESTUDO SE
MOSTROU DEFINITIVA.
 PERFIL:
 Impreciso
 10% população geral
 50% inférteis e Dor Pélvica
 Candiani et al. (1991): 7,9% internações
CARACTERIZAÇÃO:
 Idade: acredita-se que os focos endometrióticos possam
estar intimamente ligados a presença do estrogênio, por
isso está associado ao período reprodutivo; média de 32,4
anos.
 Grau de instrução: parece que as pacientes com segundo
grau ou nível superior tem maior prevalência, mas isso tudo
devido ao maior acesso à saúde, e ao diagnóstico.
 Raça: negras e amarelas podem estar relacionados. Tudo
isso devido a relação sociocultural, possibilidade de
atendimento. Esses números não querem dizer que
realmente é assim nessa proporção, significam a quantidade
de diagnóstico; e só tem diagnóstico quem vai ao médico e
faz exame.
 Estado civil: Pacientes com união estável estejam mais
relacionadas a endometriose. Devido uma maior tentativa
de engravidar, assim a infertilidade é diagnosticada de
forma mais precoce.
 Antecedentes obstétricos/ Infertilidade: As nulíparas tem
maior incidência de endometriose, isso muitas vezes está
relacionado ao maior tempo de exposição ao estrogênio do
que a paciente multípara. A multípara tem uma proteção
progestacional mais longa durante a gestação, impedindo a
proliferação dos focos de endometriose.
 Exercício físico: efeito protetor. Quando se pratica pelo
menos 2h semanais; pode diminuir os níveis de estrogênio,
aumentar a quantidade de Beta-endorfina; isso pode inibir o
GnRH e consequentemente bloquear o eixo hipotálamo-
hipófise-ovário.
 Antecedentes familiares: Dados insuficientes! aparece em
7% das filhas e em 2% das netas das portadoras de
endometriose; Não se sabe ao certo, mas parece estar
relacionado a questões de histocompatibilidade no que diz
respeito a questões de herança genética, mas por outro lado
pode levar em consideração à similaridade no estilo de viva.
Parece que as paciente com exposição ao dietil-Betil-estrol
tem mais risco de desenvolver endometriose.
FISIOPATOLOGIA/ MECANISMO DA DOR:

A associação entre a dor e a endometriose também é pouco
conhecida;
 Acredita-se que a inflamação crônica seja a principal causa.
 Alguns pesquisadores vêm identificando algumas fibras
nervosas nas lesões da doença, assim vem aumentando a
possibilidade de se ter paralelo entre fibra de dor nas lesões
e a qualidade e quantidade da dor.
 POSSÍVEIS MECANISMOS CAUSADORES:
 Quando falamos de dor em endometriose, temos de
pensar nos mecanismos, dentre eles a inflamação
peritoneal local, da presença desse foco, com liberação
 de citocinas pró-inflamatórias, prostaglandinas, o Maior enraizamento dos tecidos endometriais; quando a
penetração vai além de 5mm. Nesse caso eu vou envolver
quimiocinas, e outras substancias.
ligamentos uterossacros, reto, sigmoide, vagina, bexiga, são
 Há outra possibilidade de sentir dor, pois esses focos de lugares onde posso ter endometriose profunda.
endometriose fazem uma infiltração profunda no
LEMBRAR QUE: Ao ter endometriose superficial ou profunda
tecido. não é proporcional a dor.
 Há outra possibilidade que é esses focos fazerem uma ->Essa classificação morfológica não está relacionado com o
formação de aderência, e isso pode gerar dor. quadro clínico.
 Esses focos podem fazer um espessamento da região QUADRO CLÍNICO
onde eles estão implantados, isso faz uma fibrose que
1) HISTÓRIA DA DOR PÉLVICA
leva a um acúmulo de sangue menstrual, e isso pode
 ANAMNESE DETALHADA
levar a uma tração dolorosa com alguns movimentos
 DISMENORRÉIA SECUNDÁRIA E PROGRESSIVA ****
fisiológicos dos tecidos.
o Hipogástrio durante o fluxo menstrual
 NOVAS HIPÓTESES
o Em cólica, com ou sem irradiação
 Multiplicidade de alterações moleculares e celulares no
o Sintomas comum
tecido endometrial tópico das mulheres com
o 50% adultas e 70% adolescentes
endometriose.  ‘gêneses da doença e dos sintomas:
o Padrão na endometriose:
 Fatores de crescimento locais e citocina
 Agravamento progressivo e intensidade
 Tecido endometrial ectópico indução de
forte
crescimento das fibras
 Prostaglandinas: Isquemia e contração
 Endometriose doença inflamatória MEDIADORES:
 Dismenorréia grave: Extensão das
 Histamina, Serotonina, Bradicinina, pgs,
aderências, número de implantes e
leucotrienos, IL, VEGF, TNF, EGF, PDGF.
infiltração (reto).
 Ativar e sensibilizar terminações nervosas
 Pode se manifestar como dismenorreia, como dor
sensitiva peritoneiais estímulo de dor. pélvica crônica, dispareunia, dor na função intestinal,
dor na função urinária
CLASSIFICAÇÃO
Dismenorreia: dor no hipogástrico, tipo cólica, tem ou não
->Algumas pacientes tem o comportamento clínico muito
diferente, tem Pacientes que apresentam endometriose e não irradiação, com padrão de agravamento progressivo e de
tem dor e outras que tem pequeno foco de endometriose e intensidade muito forte. Geralmente fala que ela é causada pela
apresenta muita dor.
presença das prostaglandinas endometriais, que podem levar a
* As vezes eu tenho paciente com grandes focos e indolores, mas uma isquemia miometrial, pode levar a uma contração uterina e
pode ser que aconteça pequenos focos intensamente dolorosos.
as vezes a gente tem culminando com o quadro de dor muito
 DIVERSOS ASPECROS MORFOLÓGICOS forte. Há a possibilidade desses focos fazerem aderência, e aí a
 SUPERFICIAL
gente tem distensão dos locais onde têm as aderências que pode
 A profundidade das lesões que penetram no
levar a dor.
espaço retroperitoneal ou na parede de órgãos
pélvicos for < que 5 mm:  DOR PÉLVICA
o Peritoneal o Dor no BV
o Ovariana (endometriomas) o Recente ou Crônica (> 6 meses)
o Cíclica ou não
Endometrioma: Endometriose localizada no ovário
o Uni ou bilateral
 INFILTRATIVA PROFUNDA o Restrita ou difusa

 Caracterizada por nodulações fibromuscular o Piora na fase pré-menstrual e sensibilidade residual

contendo glândulas e-ou estroma o NÃO correspondência linear com o estadiamento-> as

endometrióticos no seu interior a adenomiose. vezes um foco pequeno tem muita dor, um foco grande

 Ligamentos uterossacros > reto> sigmoide> pode ser assintomático

vagina> bexiga o Forma infiltrativa, extensão das aderências e conforme

a localização
 o Mecanismo: Inflamação, pressão, aderência, ->Esse aumento na frequência e no fluxo pode estar relacionado
ao maior nível de estrogênio e maior quantidade de menstruação
substâncias citocinas envolvidas, pode ter
retrógrada; o que favoreceria os implantes ectópicos.
envolvimento neural e fatores psicológicos.
3) HISTÓRIA REPRODUTIVA
 DISPAREUNIA PROFUNDA – dor na relação sexual
 PARIDADE
o Dor no interior da pelve, durante o coito
o Nuliparidade
o Tração ou estreitamento ou pressão
o Gravidez fator protetor
o No exame físico pode-se notar a presença de
 < frequência e fluxo
nodulação, Infiltração vaginal e ligamentos
 Canal cervical < Menstruação retrógrada
uterossacros
 Decidualização
 Geralmente vão ter dor por conta de pressão,
estiramento ou tração dos lugares com foco de  INFERTILIDADE ****
endometriose. o 21- 48% x 1-5%,
o Mecanismos:
- Distorções, função ovariana, imune, implantação e
genéticas.
 DOR RELACIONADAS À FUNÇÃO INTESTINAL:
o Disquesia : Desconforto à defecação, - Multifatorial (qualidade, maturação, interação).

o Fase menstrual: Vagina, septo retovaginal e reto,  CONTRACEPÇÃO

o Inchaço abdominal, diarréia e tenesmo, o Fator protetor.< retógrada e mutação (celômica),

o Hematoquesia a quadros obstrutivos. o - Progressão???: < proliferação e > apoptose

* A endometriose pode penetrar a serosa, a muscular e pode ->Nuliparidade é fator de risco, multiparidade é fator protetor.

entrar no lúmen do intestino, podendo apresentar disquesia, Até 20% das pacientes que não conseguem engravidar durante 1

hematoquesia, quadros obstrutivos. anos parecem ser portadoras de endometriose (Inférteis).

 DISÚRIA ->São vários os mecanismos envolvidos para a causa da

o Desconforto à micção, infertilidade na endometriose: distorção anatômica, aderência

o Endometriose urinária, com relação aos ovários, trompa e útero, distúrbios da função

o Hematúria menstrual. ovariana, alterações ovulatórias por conta das citocinas,

alterações imunológicas no ambiente peritoneal, uma gama de

 SINTOMAS NÃO GINECOLÓGICOS fatores; redução na qualidade dos oócitos, alteração da

o Fadiga, Exaustão, menor resistência a infecções e maturação do embrião, interação entre embrião e endométrio

alergias pode ser comprometido; mesmo na gravidezes por fertilização in

o Doenças como Artrite reumatoide, Lupus, vitru (FIV) verifica-se menor quantidade de oócitos, qualidade

hipotireoidismo, escleroses múltiplas podem estar mais baixa e tudo mais.

relacionadas a endometriose.
->O anticoncepcional parece proteger contra a endometriose,
visto que suprime a ovulação, diminui fluxo menstrual, e reduz a
2) HISTÓRIA MENSTRUAL
menstruação retrógrada. Parece que ele pode fazer uma
 MENARCA diminuição da Metaplasia celômica. Não se sabe ao certo a
o Precoce (antes dos 11 anos) relação do anticoncepcional com a endometriose. Quando as
 AUMENTO DA FREQUÊNCIA pacientes pararam de usar o anticoncepcional, as pacientes
o Ciclos menstruais curtos parecem que tiveram uma progressão da doença.
o < 25 dias
4) HISTÓRIA FAMILIAR
 AUMENTO DA DURAÇÃO E QUANTIDADE DO FLUXO
 HEREDITÁRIO POLIGÊNICO OU MULTIFATORIAL
o > 7 dias
o Aumento do fluxo;  PARENTES DE PRIMEIRO GRAU

> Nível de estradiol o > 5x

Menstruação retrógrada 5) HÁBITOS DE VIDA

 Não há estudo sobre tabagismo.
 Cafeína e álcool aumentam o risco de endometriose, muitas
vezes pelo aumento do estrogênio circulantes.
 Atividade física fator protetor.
EXAME GINECOLÓGICO
 Os achados de exame físico vão depender da extensão
e da localização da doença.
Por exemplo, em casos de endometriose peritoneal em estágios
iniciais o exame ginecológico pode ser supernormal.
 E. Físico Geral: Pouco acrescenta!
- Av. abdominal: Endometriose superficial (cicatrizes),
- Tumefação inguinal.
-IMC:
- Obesas oligomenorréia: < endometriose,
- Relação cintura/ quadril: > endometriose.
*Com relação ao IMC, o risco de pacientes obesas é menor, visto
sua Oligomenorreia (quase não menstruam) podem ter uma
menor frequência de endometriose; Alteração na relação cintura
quadril por terem um pouco mais de gordura central por conta
dessa ação estrogênica vão ter um pouco mais de
desenvolvimento da endometriose.
 TOQUE VAGINAL/ RETAL/ ESPECULAR
 Grande contribuição,
 Doença infiltrativa fundo de saco (S 68% e E 16%),
 Nódulos, dor, retrações, massas E mobilidade
* O toque vaginal é de grande contribuição, especialmente nas
doenças infiltrativas que tem acometimento da porção posterior
da vagina, pode gerar uma sensibilidade de 68% e especificidade
de 46%. Pesquisar colo do útero, fundo de saco, pontos de dor,
de nódulos, retrações, presença de massas, avaliar a mobilidade
dos órgãos pélvicos.
Nódulos profundamente infiltrantes são mais
confiavelmente Evidência detectados quando
o exame físico é realizado durante a nível 3.
Menstruação (Koninckx et al., 1996).
 Fase do ciclo: MENSTRUAÇÃO.-> há maior chance de achar
alterações durante o período menstrual, com isso é
preferencial fazer o exame durante esse período.
 Achados positivos:
 Útero retrovertido fixo ou de pouca mobilidade.
 Massa anexial (endometriomas) com ou sem
sensibilidade dolorosa,
 Massas, nódulos ou espessamentos com
hipersensibilidade dolorosa na cúpula vaginal, no
fundo de saco, nos ligamentos uterossacros e no
septo retovaginal.
- Nódulos TR (fixação e infiltração)Especular.
*A presença de nódulos no toque retal também é um achado
positivo, sempre fazer exame especular nessa paciente, ver
como está o aspecto do colo, aspecto das paredes vaginais, se há
presença de endometriose projetando para a mucosa vaginal
alterando suas pregas, se fazendo presença de forma de nódulos
na vagina.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Diagnóstico definitivo: CIRÚRGICO.
 Suspeição e Diagnóstico clínico:
o Ponto de partida para desvendar a endometriose,
o Exploração dos sintomas, exame ginecológico e fatores
clínicos de risco que vão nos levar a uma alta suspeição
no diagnóstico da endometriose.
 Sinais e sintomas não exclusivos > DD:
-Sintomas longes da pelve, também devem ser suspeitados, por
exemplo paciente que tem sangramento pulmonar (hemoptise)
durante a menstruação, paciente que tem dor torácica durante a
menstruação, paciente que tem cefaleia ou convulsão
perimenstrual, tudo isso tem que me abrir a mente voltando a
cabeça para endometriose; na presença de condições que me
deixam intrigadas ou que fecham o quadro clínico de
endometriose é importante prestar atenção; o diagnóstico
clínico é complexo, tem que prestar atenção, ir juntando as
pecinhas.
Nunca esquecer dos diagnósticos diferenciais, aderência pós
cirúrgica, síndrome do intestino irritado, doença inflamatória
pélvica, cistite, neoplasia, tudo isso pode ser possibilidade de
diagnóstico diferencial para endometriose.
 Endometriose assintomática:
o - Operatório acidental,
o - Dispensa maior investigação,
o - Exceto: Massas anexiais complexas (perimenopausa
Outra possibilidade é a presença de endometriose assintomática,
um achado operatório incidental, uma paciente que nunca teve
queixa nenhuma, nesses casos podemos deixar de lado maiores
investigações. No geral, pacientes assintomáticas com achado
acidental e que não tenha características suspeitas para a
malignidade eu não preciso prosseguir a investigação.
**Pelo fato de ser difícil de fazer diagnóstico clínico só baseados DIAGNÓSTICO CIRURGICO:
ACURÁCIA DA VLP DIAGNÓSTICA
em sintomas, tem-se um risco em atrasar o diagnóstico dessa
-Suspeita clínica › Vídeo Laparoscopia Diagnóstica (VLPD) › 78-
paciente, consequentemente tem o risco de colher frutos de uma
84%.
doença progressiva. O retardo do diagnóstico pode levar a uma
Biópsias peritoneais aleatórias e citologia do liquido
morbidade pisicológico, que a dor da endometriose pode fazer,
peritoneal: > 20%
tudo isso faz com que ficamos preocupadas com o diagnóstico
Locais: Mapeados e registrados para permitir a reavaliação
clínico da endometriose.
adequada.
Biópsia para histologia: BOA PRÁTICA CLÍNICA para ratificar o
diagnóstico visual!
- Controvérsias > Relação de 97-99%,
-Oneraria
Peritônio normal?? Pode ter diagnóstico descartado!!

*OU seja, se você está com a paciente que tem o quadro clínico
que é típico de endometriose ou se somado a esses sintomas
você tem um achado do exame físico muito característico, passa
para o tratamento ou então vai fazer a complementação no
exame de imagem, vai investigar essa paciente, prossiga.

DIAGNÓSTICO CIRUGICO:
ENDOMETRIOSE SUPERFICIAL E OVARIANA
Se perguntarem o padrão-ouro é a videolaparoscopia com visão
direta dos focos de preferência com biopsia de lesões suspeitas.
Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO:
(ESHRE), CARACTERIZAÇÃO DAS LESÕES
Localização, dimensão, profundidade e CORES,
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM).
endometriomas, defeitos peritoneais e aderências pélvicas.
PADRÃO-OURO: (IMPORTANTE)
ASRM: Classificação da Extensão da endometriose quanto a
"Laparoscopia com inspeção direta da cavidade e visualização fertilidade.
dos implantes, não necessitando de biópsia para confirmação
A extensão das lesões superficiais/ peritoneais:
histopatologia”
-Classificar:
O diagnóstico cirúrgico muitas vezes da endometriose superficial
(peritoneal e ovariana) pela sociedade europeia e pela sociedade o Duas dimensões (média) < 0,3; 0,5-1; 1-2; > 2cm)
americana de reprodução o padrão ouro é a laparoscopia com o A profundidade ( a porção mais profunda)
inspeção direta de implantes, não necessitando de biópsia para o Cor:
confirmação. No entanto é de bom tom a biopsia para confirmar,
contudo é controverso visto a oneração do sistema de saúde. [1] azul, preta ou castanha > Ativas avançadas (inflamação,
fibrose e hemorragia).

[2] vermelho claro-> lesões iniciais ativas.

[3]; branco ou amarelo > curadas ou calcificadas (remanescentes

glandulares).

[4] uma mistura das outras categorias.

**Quando a gente vai fazer laparoscopia a gente tem até como

se fosse um mapa para classificar, a sociedade europeia traz pra
gente uma classificação da extensão da endometriose pra gente
poder avaliar e abordar essa paciente com relação a fertilidade;
sempre que a gente faz uma laparoscopia pensando em
endometriose, pensando em dor pélvica, seja por infertilidade a
gente vai ter que descrever onde está qual a dimensão, qual a
profundidade, qual a cor, se há presença de endometrioma, se há
defeito no peritônio, se há presença de aderências; esses dados
servem pra classificar as dimensões, a profundidade e a cor
(sabe-se que cor pode informar muito sobre o estágio de
ativação do foco endometriótico).
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO:
ESTADIAMENTO
VLPD: Sistema de estadiamento-> GRAVIDADE
-->ASRM: Tamanho, profundidade, localização e gravidade das
aderências  04 estágios
Não há correlação: Estágios X Prognóstico X Dor
ELA FALOU SOBRE O ESTADIAMENTO E DISSE QUE NÂO
PRECISA DECORAR.
O que precisa saber é que não tem correlação de estágio da
doença com prognóstico com dor.
A dor parece muito mais estar relacionada com a profundidade e
a localização do que pelo estadiamento da doença.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
Métodos de imagem: Endometriose ovariana e profunda.
Sem valor prático nà detecção da endometriose superficial.
Endometriose Profunda: próxima aula
USTV com doppler colorido e com preparo intestinal:
- Excelente Sensibilidade e Especificidade no diagnóstico de
endometrioma de ovário, especialmente nos casos que se tem
mais de 2 centímetros,
- Guerriero et al em 1998:
- Sensibilidade de 97%,
- Especificidade de 90%,
- Valor preditivo positivo e negativo de 95%.
RNM pelve:
- Menos acessível e mais caro,
- Menos operador dependente,
- Diâmetro > 1 cm,
- Sensibilidade 96% e Especificidade 98%, VPP 96% e VPN
98%
*Então a RNM tem sensibilidade melhor, especificidade melhor,
um valor preditivo positivo e negativo melhores. RNM é melhor
especialmente para endometriose ovariana, no entanto para
endometriose peritoneal esses exames são muito ruins.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Métodos invasivos: VLP e BX> limitantes para diagnóstico
coreto e oportuno.
Marcadores bioquímicos precisos e confiáveis: NÃO EXISTEM!
Análise crítica: CA 125! – não serve para fazer diagnóstico
- Antígeno de superfície celular > epitélio celômico,
- Il séricas > 35 UI/ ml: Estágios III e IV, aderências extensas e
endometrioma.
-Peritoneal mínima, Profunda infiltrativa: Normal.,
- Baixa sensibilidade e baixo VPN,
- S/S + CA 125 >› Permite indicar VLPD (Nível de evidência 2a, grau
de recomendação B),
-Outra aplicação (forma especulatival sem evidência)
Seguimento após tto clínico e vigilância de recorrência???.
Perspectivas:
- Prioridade para pesquisas: Busca de biomarcadores.
Detectar as formas mínimas e leve.
 Estudos:
- IL 6 e CA 19.9: NÃO acrescentam precisão
- Proteína C reativa, IgM anticardiolipina e Proteína amiloide
sérica A : Não atingem níveis satisfatórios S e E,
- Urocortina e Folistatina: > S (III e IV + endometri)
PROPEDÊUTICA
A paciente tem sintomas de dismenorreia, dor pélvica crônica,
dispareunia, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade;
Exame físico normal ou alterado, junto com retroversão uterina
fixa, nodulações ou espessamentos eu faço USG transvaginal
(sempre com preparo intestinal). No USG normal, eu não vou ter
a doença, ou ela estará em estágio inicial. Se meu USG for
duvidoso para ovário, eu posso ir para a ressonância; se for
duvidoso para trato urinário e penso em urografia ou RNM de
vias renais. Se eu penso que ele é duvidoso com relação a septo
retovaginal, ligamento uterossacros ou retossigmoide eu tenho
que procurar a ultrassom transretal; se vem inconclusivo eu vou
para a vídeo laparoscopia para visualizar e biopsiar os focos.
Então eu começo com USG transvaginal, se é normal penso que
é sem doença ou com doença inicial. Se ele vem duvidoso eu
penso no que ele está me deixando com dúvida. Se vem
inconclusivo eu faça a laparoscopia com visualização e retirada
de fragmento para a biópsia. Se for conclusivo eu tenho *Se a resposta for insatisfatória no tratamento medicamentoso
diagnóstico.
eu já vou para o tratamento cirúrgico.

ABORDAGEM CLÍNICA DA DOR AINH:-Anti-inflamatórios não hormonais

Tratamento deve basear-se: - Naproxeno X Placebo > Sem melhora na dor,
- Crônica, inflamatória e estrogênio dependentende,
- Participação das PGS,
- Manifestações anatômicas distintas,
- Associação a INH é benéfica,
- Formas de apresentação: Peritoneal, Ovariana e Profunda
- Sem superioridade entre eles.
* O tratamento tem que ser pautado na clínica, se essa paciente
tem sintomas crônicos, se tem sintomas inflamatórios, se essa ACO:->Anticoncepcionais orais
paciente é dependente de estrogênio, pensar nas manifestações - Decidualização + Hipotrofia endometrial,
anatômicas existentes e pensar na forma de apresentação da
doença; é peritoneal, ovariana, ou profunda e a partir disso eu - Contínuo*** ou cíclico,
vejo como vou tratar. - Sem superioridade,

 ENDOMETRIOSE OVARIANA - Dismenorréia >> dispareunia

Tratamento cirúrgico (VLP), Progestágeno:
Opções de tratamento medicamentoso: - Hipotrofia endometrial,
- Redução do volume, - VO, IM e SC,
- <3 cm + Oligossintomáticas. -< Dor,
*O tratamento medicamentoso pode levar a redução do volume - Necessita de mais estudos a longo prazo,
do cisto mas não leva a completa regressão da endometriose
ovariana. No geral a endometriose ovariana tem que ser tratada -Principais:
de maneira cirúrgica. Na presença de crescimento de -Gestrinona2,5-5,0mg/dia,
endometrioma, eu tenho que pensar em exérese de
endometrioma com retirada da capsula. - Acetato de megestrol 40 mg/dia,
- Acetato de norentindrona 5,0mg/dia
 ENDOMETRIOSE PROFUNDA:
"Vercellini e cols, realizaram extensa revisão sistemática e, não - Medroxiprogesterona oral 30mg/dia

encontraram subsídios na literatura que indiquem superioridade -MedroxiprogesteronaIM150mg/trimestral

do tratamento cirúrgico quando comparado com o clínico." - Medroxiprogesterona SC 104mg/trimestral .

Evidências científicas melhora sintomática e redução das - Efeitos colaterais: Ganho de peso , depressão e < massa óssea

lesões: Endoceptivo de levonorgestrel (DIU-LNG):

Métodos hormonais (DIU-LNG). - Alívio da dor,

* Em endometriose profunda ou infiltração maior que 5mm a - Redução no tempo de recorrência**.

recomendação da FEBRASGO é que não há na literatura subsídios Danazol:
que indiquem superioridade do tratamento cirúrgico em relação
ao tratamento clínico nos casos de forma profunda. O que se - 17 a- etiniltestosterona,
sabe é que alguns métodos hormonais parecem melhorar os - Receptores androgênios, progesterona e glicocorticoides:
sintomas e reduzir as lesões especialmente aqueles métodos de
progesterona. Inibindo a Esteroidogênese,
< Processo inflamatório e regressão dos implantes,
 FORMAS PERITONEAIS: - 400-800 mg/dia,
Não existem evidências científicas sobre qual a melhor - Efetividade 90%,
modalidade de tratamento. - Uso RESTRITO > EC androgênicos.
ESHRE: Análogo de GnRH:
- Tratamento empírico: Contraceptivos hormonais, - Hipófise > Dessensibilização dos receptores de GnRH,
progestágenos ou análogos de GnRH ** > Sem diagnóstico AP é - Impede a síntese de LH/FSH > estrogenio ovariano,
Boa prática clínica. -Formulações:
ASRM (2008): - Acetato de nafarrelina - spray intranasal – uma pulverização a
- Estratégia de tratamento medicamentoso a longo prazo == cada 12 horas ,
= cirúrgico, - Acetato de Gosserrelina 3.6 ou 10,8 - subcutâneo – a cada 28 ou
-Superficial, 90 dias,
- Menor custo e risco, - Acetato de Leuprolide 3,75 ou 11,25 – intramuscular a cada 28
- Se resposta insatisfatóri > Intervencionista. ou 90 dias,
Pamoato de Triptorrelina 3,75 - intramuscular – a cada 28 dias
- Efeitos colaterais: Pseudomenopausa *O que vai definir é o quadro clínico, o desejo reprodutivo, e as
características das lesões que vai levar para a gente se essas
Adição hormonal ("add-back")
pacientes vão para via cirúrgica ou não.
Inibidores da aromatase:
Tratamento definitivo:
- Enzima p450 aromatase (andrógenos > estrógenos),
- Anastrazol e Letrozol; Se fixam no sítio ativo da enzima - Ooforectomia bilateral,

impedindo sua interação com os esteroides, - Menopausa artificial.

- Exemestane: Inativa a capacidade da sua conversão e Formas mínima e leve:
assim destrói a enzima,
- Fulguração de focos pela eletrocauterização ou aplicação de
•< Dor: Associado. laser por videolaparoscopia.
 TERAPIA NÃO MEDICAMENTOSA
Formas moderada e severa:
 ACULPUTURA
- Restauração da anatomia pélvica e excisão de aderências e
 FISIOTERAPIA endometriomas (por videolaparoscopia)
 PSICANÁLISE
*O tratamento definitivo é a retirada do ovário, visto que você
produz uma menopausa artificial e sem estrogênio os focos não
se proliferam; no caso da mínima e leve pode só cauterizar os
focos, tirá-los, fazer a exérese e nas formas moderadas e grave
temos que restaurar a anatomia, desfazer a aderência e retirar
sempre os endometrioma, especialmente aqueles maiores que 3
cm.

ABORDAGEM CIRÚRGICA

Quadro clínico;

Desejo reprodutivo;

Características das lesões;

o Exames de imagem: locais comprometidos pela doença

como ovários ou focos profundos em região
retrocervical, vaginal, septo retovaginal, lesões do
trato urinário ou digestivo.