Rafaela Mangueira Cunha • GINECOLOGIA 2021 1

Universidade Federal de Campina Grande PARA CADA GRAVIDEZ, INTERROGAR:

Unidade Acadêmica de Medicina • Data do parto
Medicina 2021.1 – 7° Período • Idade gestacional no parto
Rafaela Mangueira Cunha • Modo de parto
• Complicações maternas (hipertensão, diabetes)
• Complicações fetais
• Complicações periparto
ANAMNESE GINECOLÓGICA
• Problemas neonatais
• Saúde atual da criança
INTRODUÇÃO
• Buscar estabelecer vínculo de confiança com a HISTÓRIA SEXUAL
paciente
• Você está tendo ou já teve relações sexuais?
• A menos que a paciente traga, por vontade própria
• Quando foi a última vez que teve relação sexual?
um acompanhante, deve ser entrevistada
• Pratica relações com pessoas do mesmo sexo, de
preferencialmente sozinha para que haja conforto e
sexo oposto ou ambos?
segurança na resposta às perguntas
• Recentemente teve novos parceiros sexuais?
• Os questionamentos de perguntas mais delicadas
• Se protege de gravidez ou ISTs?
devem ser feitos de maneira direta e objetiva
• Gostaria de ser testado para ISTs?
• Não fazer suposições ou julgamentos sobre o histórico
• Precisa de contracepção ou aconselhamento pré-
da paciente!
concepcional?
• Está sofrendo ou já sofreu abuso sexual?
HISTÓRIA GINECOLÓGICA BÁSICA
• História menstrual » Reservam-se essas perguntas para o final da anamnese,
• História obstétrica quando já se estabeleceu uma relação de segurança e
• História sexual conforto na mulher
• Tipo de contracepção
• História atual ou pregressa de infecções PRINCIPAIS QUEIXAS GINECOLÓGICAS
→ Pélvicas
→ Vulvares SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
→ Vaginais • Mudança recente no padrão menstrual
• Histórico de citologias cervicais → Descartar gravidez ou abortamento
• História de outros problemas ginecológicos • Duração
• Sintoma de prolapso de órgãos pélvicos ou • Frequência
incontinência urinária • Instalação
• Rastreamento de violência íntima pelo parceiro • Intensidade
» A história ginecológica geralmente abrange um resumo → Quantos absorventes usa durante o ciclo?
completo da história médica, cirúrgica, social e familiar da → Quanto tempo leva para trocar um
paciente pois pode ser o único contato frequente da mulher absorvente?
com atendimento médico → Precisa trocar o absorvente durante a noite?
→ Há coágulos? De que tamanho?
HISTÓRIA MENSTRUAL → Já teve anemia?
» Mulheres normais tendem a:
PARA TODAS AS MULHERES ▪ Trocar o absorvente num intervalo maior a 3 horas
• Idade da menarca ▪ Usar menos de 21 absorventes durante o ciclo
• História de irregularidade menstrual ▪ Não precisar trocar de absorvente durante a noite
• História de sangramento intermenstrual ▪ Ter coágulos menores que 3cm
▪ Não ter anemia
• História de dismenorreia
» Sangramento menstrual intenso: Perda > 80ml
• História de dor » Menstruação prolongada: Ciclo superior a 7-9 dias ou que
fuja do padrão típico da paciente
PARA MULHERES EM IDADE SEXUAL ATIVA
• Data da última menstruação PRESENÇA DE CORRIMENTO VAGINAL
• Duração do ciclo • Cor
• Quantidade de dias do período menstrual • Textura
• Presença ou história de sangramento pós coito • Odor
• Presença de sintomas pré menstruais • Volume
• Frequência
PARA MULHERES PÓS MENOPAUSA • Duração
• Data do último ciclo • Instalação
• História de reposição hormonal • Prurido
• Histórico de sangramento pós menopausa
SINTOMAS VAGINAIS
HISTÓRIA OBSTÉTRICA • Secura vaginal (principalmente no climatério)
• Histórico de gravidezes • Dor durante o ato sexual
• História de abortos naturais → Necessário definir o momento da dor no
• História de abortos provocados curso do coito
• História de gravidezes ectópicas • Prurido
• História de reprodução assistida • Infecções
• Lesões (bolhas, cistos, caroços...)
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DOR PÉLVICA • A primeira consulta de saúde reprodutiva deve se dar

• Instalação entre 13 e 15 anos
• Duração → Finalidade educativa
• Localização → Depende das necessidades individuais do
• Irradiação paciente
• Relação com o período menstrual → Exame pélvico NÃO está incluído, a menos
• Relação com outras atividades (física ou sexual) que a paciente venha com alguma queixa
• Associação com outros sintomas (sistêmicos, ou preocupação específica
gastrointestinais ou urinários) • Em todas as pacientes com vida sexual ativa deve-se
• Efeito de analgésicos no alívio da dor avaliar o potencial para ISTs e rastrear câncer de colo
» Nem toda dor pélvica é ginecológica! Causa de dor pélvica cervical
muito frequente dessa dor nas mulheres é constipação
» Se abdome agudo, investigar possíveis causas INDICAÇÕES E FREQUÊNCIA DO EXAM E PÉLVICO
• As sociedades não indicam mais que as pacientes
SINTOMAS UROLÓGICOS façam exame pélvico a cada ano
• ITU → Não há consenso sobre a realização de exame em
• Incontinência urinária pacientes assintomáticos, salvo testes de triagem
• Hematúria específicos (ex: Papanicolau)
• Urgência miccional → Mesmo que o exame não esteja indicado, a
consulta anual é recomendada!
• Caso a paciente busque atendimento para auxilio
PROLAPSO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS
contraceptivo, o exame não está indicado
• Sensação de pressão na vagina como se algo
→ A exceção é caso o método escolhido seja o DIU
estivesse saindo
• Dificuldade da penetração durante o ato sexual
INDICAÇÕES
• Dificuldade de urinar ou defecar
• Todas as pacientes sintomáticas
• Incontinência esfincteriana
→ Mesmo com a indicação, caso a paciente se
recuse, está em seu direito não realizar o
DISTÚRBIOS NA FUNÇÃO SEXUAL
exame
• Os problemas de ordem sexual podem ser
• Testes de triagem de acordo com a indicação
consequência de distúrbios ginecológicos, mas
específica
também podem ser de origem psicológica!
• Pacientes assintomáticas que:
• Prevenção de ISTs
→ Estão sob suspeita de condições
• Cuidados na contracepção
ginecológicas assintomáticas por fatores de
• Disfunção sexual
risco, história pessoal ou familiar
→ Dor
→ Deseja check-up anual
→ Dificuldade de excitação
→ Possuem história de lesões pré-cancerosas do
→ Dificuldade do orgasmo
colo de útero, vagina ou vulva
• Prevenção e controle de agressão sexual
→ Possuem dificuldades em detectar lesões
» Abordar sempre de maneira interessada e compassiva vulvares (obesas, idosas, com déficit motor ou
→ Geralmente as pacientes não trazem essas queixas visual)
logo de cara nas consultas, mesmo que seja o
→ Possuem alto risco de câncer de ovário sem
principal desconforto dela
→ “Você tem alguma preocupação sexual?”
salpingo-ooferectomia bilateral preventiva
→ Vigilância pós câncer do trato genital
→ Consulta pré-natal inicial
INFERTILIDADE
• Só se considera um casal infértil se:
→ Falha na concepção após 12 meses de TESTES DE TRIAGEM
tentativa com relações frequentes e • Tiragem para ISTs
regulares, sem contraceptivos, em mulheres → Variam de acordo com a idade e fatores de risco
com menos de 35 anos → A maioria das ISTs podem ser rastreadas sem
→ Falha na concepção após 6 meses de a necessidade do exame pélvico
tentativa com relações frequentes e • Rastreio de câncer de colo do útero (Papanicolau)
regulares, sem contraceptivos, em mulheres → Trianual se dois exames normais consecutivos
com 35 anos ou mais repetidos num intervalo de 01 ano
• As principais causas de distúrbio de fertilidade se • Rastreamento de outros cânceres do trato genital
relacionam com: → Não há evidências que o pélvico anual
→ Ovulação reduza mortalidade de câncer de ovário
→ Problemas tubários e uterinos → O câncer de corpo de útero não é
→ Fatores masculinos detectado pelo exame pélvico

REALIZAÇÃO DO EXAME GINECOLÓGICO

EXAME FÍSICO
• Nem toda consulta ginecológica se necessita fazer o
exame pélvico da paciente!
→ Mesmo quando há indicação, caso a paciente
esteja muito nervosa ou ansiosa, é recomendado
interromper o exame e deixa-lo para outra ocasião
PREPARAÇÃO
• Consentimento da paciente
• Acompanhante (seja trazido pela paciente ou parte
da equipe médica)
• Avaliar sinais de ansiedade ou de recusa da paciente
• Posicionamento da paciente em litotomia dorsal
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COMPONENTES DO EXAME PALPAÇÃO DAS MAMAS

1. Mamas • Deve-se avaliar (nessa ordem):
2. Abdome 1. Tecido mamário
3. Genitália externa (inspeção) 2. Mamilos
4. Glândulas de Bartholin e parauretrais 3. Descarga papilar
5. Exame especular • A paciente deve estar em decúbito dorsal com o
6. Exame bimanual braço referente à mama examinada sob a cabeça,
enquanto o examinador deve se posicionar ao lado
EXAME FÍSICO DAS MAMAS da paciente e expor somente a mama que vai ser
avaliada no momento
• A palpação deve se dar com pequenos movimentos
ANTES DE INICIAR O EXAME
circulares suaves que percorram toda a mama
• Informar a paciente sobre os procedimentos que vão
→ Os movimentos devem iniciar no mamilo e
ser realizados
seguir para periferia guiados por raios
• Questionar se a paciente costuma fazer o autoexame
imaginários
• Questionar se a paciente tem alguma queixa ou
→ A mama deve ser dividida em quadrantes
notou algo fora da normalidade
para ser toda avaliada sem espaços faltantes
• Lembrar sempre de palpar a extensão axilar do
ETAPAS
tecido mamário
• Inspeção estática
• Na palpação do mamilo, realiza o mesmo movimento
• Inspeção dinâmica
para visualizar se ele se encontra retraído ou
• Palpação dos linfonodos
deslocado
• Palpação das mamas
• A pesquisa de descarga papilar deve se dar com o
pinçamento do mamilo, pelo menos em duas
INSPEÇÃO ESTÁTICA
direções
• Realizada com a paciente sentada de frente para o
examinador com as duas mamas expostas
DESCRIÇÃO DOS NÓDULOS
• Deve-se observar na pele:
• Número
→ Eritema
• Localização
→ Hiperpigmentações
→ Utiliza a mama como um relógio, definindo as
→ Espessamentos cutâneos
“horas” que o nódulo está localizado
→ Proeminências nos poros
→ Descreve a distância que o nódulo se
→ Aspecto de “casca de laranja”
encontra do mamilo, descrevendo em dedos
→ Circulação colateral
• Tamanho
→ Edemas
→ Descreve nas três dimensões utilizando
→ Ulcerações
centímetro ou polpas digitais
• Deve-se observar na pele nas mamas:
• Formato
→ Simetria
→ Oval
→ Tamanho
→ Redondo
→ Formato
→ Lobulado
→ Contorno mamário
→ Indiferenciado
• Deve-se observar nos mamilos:
• Consistência
→ Simetria
→ Amolecida
→ Tamanho
→ Endurecida
→ Formato (protusos, planos ou invertidos)
• Superfície
→ Presença de descamações, fissuras,
→ Lisa
erupções ou ulcerações
→ Irregular
→ Presença de mamilas supranumerários
• Bordas
→ Bem delimitado ou não
INSPEÇÃO DINÂMICA
• Sensibilidade
• Com a paciente ainda sentada, solicita-se para ela:
→ Dolorosa ou não à palpação
1. Colocar as mãos atrás da cabeça
• Mobilidade/Adesão à planos profundos
2. Colocar as mãos na cintura
3. Inclinar o tórax para frente
EXAME ESPECULAR
4. Erguer os braços acima da cabeça
• Devem ser observados os mesmos parâmetros da inspeção
estática, com ressalva para a simetria e para alguma MATERIAIS
retração que venha a ser evidenciada pela movimentação • Lâmina
• Espéculos
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS • Escova endocervical (endocérvice)
• Deve-se apoiar o braço da paciente no braço do • Espátula de Ayre (exocérvice e junção escamo-colunar)
examinador de modo que os músculos da paciente • Pinça de Cheron
fiquem relaxados
• Os dedos do examinador devem se posicionar na ETAPAS
parte superior da axila e examinarem quatro 1. Identificação da lâmina com as iniciais da paciente
direções: 2. Introdução do espéculo à 45°
→ Superior (face umeral) 3. Rotação do espéculo (simultaneamente à
→ Inferior (face costal) introdução) até atingir 0°
→ Peitoral (músculo peitoral maior) 4. Abertura do espéculo (deve se manter fixo e estável
→ Dorsal (músculo dorsal maior) nessa posição até o fim do exame)
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5. Posicionamento da ponta maior da espátula no óstio

do colo uterino
6. Giro de 360° da espátula
7. Retira a espátula e realiza o esfregaço no sentido
transversal próximo a extremidade fosca da lâmina
8. Posiciona a escova no óstio e faz uma rotação de
360°
9. Retira-se a escova e faz o esfregaço com um
movimento rotacional único, longitudinal, na parte
restante da lâmina (que não possua material da
coleta da espátula)
10. Coloca a lâmina no frasco com material fixador
11. Ao mesmo tempo, rotaciona e fecha (não
completamente) o espéculo para a retirada,
novamente em 45°

EXAME BIMANUAL
• Atualmente não é muito utilizado, pois tem-se
preferido a USG
• A finalidade é a palpação de útero e ovários
• São introduzidos dois dedos na vagina até alcançar o
colo do útero e, com a outra mão, palpa-se a pelve
da paciente externamente a fim de sentir os órgãos