Enurese e Encoprese

ENURESE E ENCOPRESE
Rita Guerreiro; Rita Martins
Serviço de Pediatria - Hospital Garcia de Orta
17/18 Abril 2017

4as JORNADAS GIMGAS | GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL
ENURESE E ENCOPRESE
Introdução
Problemas frequentes nas consultas de vigilância infantil e juvenil.

Factor de grande ansiedade para a criança e a família.
Impacto emocional, comportamental e social na criança.
Pouco mencionado pelos pais, em consequência do estigma associado.
Importância de conhecer, questionar e orientar.
2
Enurese
3
ENURESE
Caso clínico
João, 7 anos
Motivo da consulta
“Perda de urina durante a noite”
4
ENURESE
Conceitos
Incontinência urinária
Contínua Intermitente
Diurna Nocturna
5
ENURESE
Conceitos
Incontinência urinária
Contínua Intermitente
Diurna Nocturna
ENURESE
6
ENURESE
Conceitos
ENURESE
Episódios de incontinência urinária durante o sono, em crianças
com idade ≥ 5 anos
7
ENURESE
Conceitos
ENURESE
Monossintomática Polissintomática
Sem sinais ou sintomas do Presença de sinais e
tracto urinário inferior ou sintomas do tracto
história de disfunção urinário inferior
vesical
8
ENURESE
Conceitos
ENURESE
Disfunção
vesical • Incontinência urinária diurna
• Urgência miccional vesical
• Polaquiúria
• Esforço para iniciar ou manter a micção
• Dor
• Sensação esvaziamento incompleto
• Perdas pós-miccionais
• Comportamento retentivo
9
ENURESE
Conceitos
ENURESE
vesical
80% Primária Sem controlo vesical nocturno prévio ≥ 6 meses

20% Secundária Enurese após controlo vesical nocturno ≥ 6 meses
10
ENURESE
Epidemiologia
• 2X mais frequente no sexo masculino

• Taxa de remissão espontânea anual de 15%
• Probabilidade de remissão inversa à duração da enurese
Gráfico 1:epidemiologia e prognóstico enurese monossintomática. UpToDate, 2017

11
ENURESE
Fisiopatologia
Controlo vesical Controlo vesical

diurno nocturno
< 5 anos
4 anos
1 – 3 anos
Nascimento
Percepção de
enchimento vesical
completo
Aumento da Supressão voluntária
Esvaziamento capacidade do detrusor
vesical eficaz vesical Coordenação entre
mas sem função do esfíncter
controlo e do detrusor
12
ENURESE
Fisiopatologia
MULTIFACTORIAL
Capacidade vesical
Produção nocturna de Despertar em resposta
urina sensação enchimento
vesical completo
13
ENURESE
Causas
Perturbação do despertar
Capacidade vesical reduzida
Poliúria nocturna
Hiperactividade do detrusor
Atraso maturativo
Genética
Factores orgânicos
14
ENURESE
Causas
Poliúria nocturna
Atraso maturativo
Genética
Factores orgânicos
15
ENURESE
Causas
• Crianças com enurese apresentam capacidade vesical inferior

à esperada para a idade
• Capacidade vesical (mL) = 30 x [ Idade (anos) + 1 ]
16
ENURESE
Causas
Poliúria nocturna
Atraso maturativo
Genética
Factores orgânicos
17
ENURESE
Causas
Genética
• Probabilidade de criança com enurese

Sem história familiar: 15%
Pai ou mãe: 50%
Ambos os pais: 75%
18
ENURESE
Causas
Poliúria nocturna
Atraso maturativo
Genética
Factores orgânicos
19
ENURESE
Causas
Factores orgânicos
• Raros na enurese primária monossintomática (1-5%)
- Infecção urinária
- Obstipação/encoprese
- Diabetes mellitus
- Diabetes insipida
- Insuficiência renal crónica
- Disfunção neurológica (ex. disrrafismo)
- Malformações urológicas
- Síndrome de apneia obstrutiva do sono
- Perturbação de hiperactividade e défice de atenção
20
ENURESE
Causas
Poliúria nocturna
Atraso maturativo
Genética
Factores orgânicos
21
ENURESE
Causas
Poliúria nocturna
Atraso maturativo
Genética
Factores orgânicos
Factores psicossociais
22
ENURESE
Diagnóstico
História clínica
Exame objectivo
Exames complementares diagnósticos
23
ENURESE
Diagnóstico
História clínica
• Perfil da enurese
- Presença de sintomas tracto urinário inferior
- Controlo vesical nocturno prévio ≥ 6 meses
- Número de episódios/semana
- Número de episódios/noite
- Período da noite
- Volume das perdas urinárias
- Relação com dificuldade em acordar
• Ingestão diária de líquidos (quantidade, tipo de
bebidas, período do dia com maior ingesta)
• Hábitos de sono
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ENURESE
Diagnóstico
História clínica
• Factores orgânicos
- Anomalias do tracto urinário
- Infecções urinárias de repetição
- Poliúria, polidipsia, polifagia
- Obstipação/ encoprese
- Síndrome apneia obstrutiva do sono
• Factores psicossociais
- Como afecta a criança e a família?
- Motivação da criança e dos pais
• Tentativas de terapêuticas prévias e resultados
• Antecedentes familiares de enurese
25
ENURESE
Diagnóstico
Exame objectivo
• Sem alterações na enurese monossintomática
• Etiologia médica subjacente
26
ENURESE
Diagnóstico
• Raramente utilizados
• Exame sumário de urina / Tira-reagente (se):

- Suspeita de ITU ou diabetes mellitus
• Ecografia renal e vesical (se):

- Sintomas diurnos significativos
- História de ITU
27
ENURESE
Diagnóstico
Consulta Pediatria Geral – HGO
Enurese monossintomática
Radiologia com experiência na medição da capacidade vesical e
da espessura da parede vesical
28
ENURESE
Caso clínico
Antecedentes familiares
Pai, 38 anos, antecedentes de enurese até aos 8 anos
Mãe, 34 anos, saudável
Pais divorciados há 1 ano
Reside com a mãe e o padrasto
Antecedentes pessoais
Gravidez vigiada, sem intercorrências
Parto de termo, eutócico
Crescimento adequado
Desenvolvimento psicomotor (primeiras palavras 16-18M)
Frequenta o 1º ano de escolaridade (reprovou 1 ano)
Seguido em consulta de Psicologia
29
ENURESE
Caso clínico
História doença actual

• Controlo vesical diurno desde 4 anos, sem controlo vesical nocturno
> 5 micções diurnas, sem incontinência
Micções involuntárias apenas durante a noite
4-5 episódios / semana
1 episódio / noite, + primeiras 2 horas do sono
Utiliza fralda para dormir e molha a roupa da cama
Sem outros sintomas urinários
30
ENURESE
Caso clínico
• Ingestão de líquidos
Aprox. 1L/dia (bebe Ice-Tea às refeições e leite antes de dormir)
• Sono
Adormece no sofá a ver TV e é levado ao colo para a cama
• Padrão intestinal
Dejecções diárias, fezes moldadas
• Preocupações
Quer entrar para os escuteiros, mas tem receio dos acampamentos
Exame objectivo
• Sem alterações
31
ENURESE
Caso clínico
Enurese
Primária
Monossintomática
Perturbação do despertar? Atraso maturativo?
Capacidade vesical reduzida? Genética?
Poliúria nocturna? Factores psicossociais?
32
ENURESE
Abordagem
1. Antes de iniciar
• Motivação e expectativas da criança e cuidadores
• Importância do problema
2. Quando iniciar?
• Medidas gerais: sempre
• Tratamento activo: ≥ 7 anos
Idade não deve ser critério exclusivo

(grande pressão social, afecção auto-estima,…)
33
ENURESE
Abordagem
3. Tratamento
Medidas gerais Medidas comportamentais
Tratamento farmacológico
Tratamento
activo Alarmes para enurese
6 meses
RESPOSTA?
• Redução nº episódios/noite?
• Redução nº noites molhadas?
34
ENURESE
Abordagem
Medidas comportamentais
o Princípios gerais:
. A enurese é uma situação frequente
. Maioria resolve espontaneamente (antecedentes familiares)
. Não é culpa da criança, pelo que não deve ser punida
. Envolver e motivar os cuidadores e família
. Reavaliações aos 3-6 meses e validar cumprimento das medidas
o Estratégias:
. Concentrar a ingesta de líquidos durante a manhã e início da tarde
(redução da ingesta a partir final do dia)
. Reduzir ingestão de bebidas gaseificadas, com cafeína e elevado
conteúdo açúcar
. Micções antes de deitar e sempre que acordar durante a noite
. Treino vesical
35
ENURESE
Abordagem
o Estratégias:
. Não utilizar fraldas para dormir
. Encorajar a criança a participar na muda da cama
. Calendário (noites molhadas e secas)
. Recompensar os progressos: enurese e mudanças de comportamento
(micções antes de deitar, menos episódios, maiores períodos sem enurese)
. Não penalizar pelas noites molhadas
Acordar a criança para ir urinar > Apenas eficaz naquela noite

Não cria resposta condicionada > Sem efeitos a longo-prazo
36
ENURESE
Abordagem
37
ENURESE
Abordagem
Tratamento farmacológico
DESMOPRESSINA
• Análogo da hormona antidiurética
• Pode ser mais eficaz a curto-prazo (30% controlo total e 40% parcial)
• Maior taxa de recorrência após descontinuação (60 – 70%)
Alarmes para enurese

• Condicionamento: criança aprende a acordar ou inibir contracção bexiga
• Os mais eficazes a longo-prazo
• Poucos efeitos adversos
• Custos
• Exige uma utilização continuada e prolongada (3-4 meses)
38
ENURESE
Caso clínico
Tratamento
• Medidas gerais
- Educação
- Limitar ingesta de líquidos a partir da tarde, não beber leite antes deitar
- Não consumir ice-tea (bebida com cafeína e elevado conteúdo de açúcar)
- Urinar sempre antes de ir para a cama
- Retirar a fralda
- Ajudar a mudar lençóis quando molha a cama
- Mapa das noites secas/molhadas
- Reforço positivo; Não castigar
• Reavaliação aos 3 meses
39
ENURESE
Caso clínico
Reavaliação após 3 meses
40
ENURESE
Caso clínico
Reavaliação após 3 meses
- 2-3 episódios / semana

- Sem fralda durante a noite
- Reduziu consumo de bebidas com cafeína
- Ainda bebe leite antes de deitar
• Reforço das medidas gerais
• Reavaliação
41
ENURESE
Referenciação
1. Enurese polissintomática
2. Enurese secundária
3. Suspeita de causas orgânicas
4. Enurese sem resposta às medidas gerais
42
Encoprese
43
ENCOPRESE
Caso clínico
Vasco, 5 anos
Motivo da consulta
“Perda de conteúdo fecal involuntário há 2 meses”
44
ENCOPRESE
Conceitos
Incontinência fecal
Perdas fecais repetidas, voluntárias ou involuntárias, em
locais inapropriados, por crianças com idade > 4 anos,
que já deveriam ter controlo de esfíncteres
45
INCONTINÊNCIA FECAL (ENCOPRESE)
Conceitos
Encoprese Soiling
Perda de grande Perda de pequena
quantidade de quantidade de
conteúdo fecal conteúdo fecal
46
Conceitos
47
Conceitos
80% Retentiva Não
retentiva
Com obstipação Sem obstipação
Critérios de Rome IV
≥ 2 critérios pelo menos 1 mês* / 1x por semana, pelo menos 1 mês**
• ≤ 2 dejecções por semana
• Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana
• Comportamento retentivo
• Dejecções difíceis ou dolorosas
• Massa fecal de grandes dimensões no recto * <4 anos
• Dejecções de fezes de grande dimensão ** > 4 anos
48
Conceitos
Não
Retentiva retentiva
Funcional Orgânica
5% Retentiva
1% Não retentiva
49
Conceitos
Não
Retentiva retentiva
Funcional Orgânica
Primária Secundária
Sem controlo prévio Com controlo prévio
50
Fisiopatologia
Incontinência fecal Incontinência fecal

retentiva não retentiva
Obstipação Complexo e multifactorial
• Início diversificação alimentar • Problemas psicológicos, sociais
• Treino do bacio e comportamentais
• Entrada escola
Causa / Consequência?
51
Diagnóstico
História clínica
Exame objectivo
52
Diagnóstico
História clínica
• Antecedentes familiares de obstipação
• Antecedentes pessoais
- 1ª eliminação de mecónio
- Evolução estaturo-ponderal
- Idade de continência de esfíncteres
- Hábitos alimentares
- História de obstipação
- Enurese
• História psicossocial
• História da doença actual
- Encoprese (início, volume, frequência)
Escala de Bristol - Padrão intestinal (consistência, frequência)
- Outros sintomas associados (dor abdominal, anorexia,
sintomas urinários
- Terapêutica actual e prévia
53
Diagnóstico
54
Diagnóstico
Exame objectivo
• Geralmente sem alterações, na encoprese não retentiva
• Peso e estatura
• Inspecção da roupa interior (vestígios de fezes)
• Exame abdominal
- Distensão abdominal
- Massas (corda cólica, fecaloma)
• Exame rectal
- Fissuras ou fístulas anais, posição do ânus
55
Caso clínico
Antecedentes familiares
Pai, 35 anos, saudável
Mãe, 33 anos, obstipação
Avô paterno, 62 anos, “tumor intestinal operado” sic
Antecedentes pessoais
Gravidez vigiada, sem intercorrências
Parto de termo, eutócico
1ª dejecção nas primeiras 48 horas de vida
Crescimento e desenvolvimento adequados
Continência anal desde os 3 anos e controlo vesical desde os 4 anos
Obstipação desde o treino do bacio com comportamento retentivo
(dejecções apenas com fralda, escondido atrás do sofá, “contorcido até não aguentar”)
56
Caso clínico
História doença actual

• Há 2 meses com perda de conteúdo fecal involuntária
Dejecções tipo 6-7 (Escala de Bristol), em escassa quantidade, sobretudo
nas cuecas, com periodicidade variável
Dor abdominal. Sem vómitos.
• Padrão intestinal: dejecções tipo 1-2 (Escala de Bristol), 2-3 dejecções por
semana, dolorosas, sem sangue
57
Caso clínico
• Alimentação
Pequeno-almoço: cereais “estrelitas”
Almoço e jantar : Nunca gostou de legumes
Come sopa todos os dias, passada
Come fruta (adora banana)
Lanche: “manhãzitos” e néctar de fruta
Exame objectivo
• Bom estado geral
• Abdómen timpanizado, massa de consistência dura palpável nos quadrantes
esquerdos
• Roupa interior com vestígios de fezes
• Restante observação sem alterações
58
Caso clínico
Secundária
Retentiva
Funcional
59
Abordagem
Incontinência fecal retentiva

Obstipação
1. Educação
2. Medidas dietéticas
3. Treino intestinal
4. Tratamento médico
60
Abordagem

Obstipação
• Explicar fisiopatologia e causas

1. Educação
• Explicar objectivos do tratamento
2. Medidas dietéticas • Validar compreensão dos esquemas de

tratamento e adesão
3. Treino intestinal • Stool diaries
4. Tratamento médico • Fornecer informação escrita (ex. folhetos)

• Eventual informação para a escola
61
Abordagem
62
Abordagem
63
Abordagem

Obstipação
1. Educação • Evicção de alimentos obstipantes

(banana, cenoura, arroz)
2. Medidas dietéticas • Consumo de alimentos ricos em fibra
(legumes, grão, feijão, pêra e maçã com
casca, ameixa, papaia, pão escuro, cereais)
4. Tratamento médico • Limitar consumo de leite (até 500 mL/dia)

• Hidratação adequada
64
Abordagem

Obstipação
1. Educação • Estabelecer rotinas

5 -10 minutos no bacio ou sanita,
Após as refeições (reflexo gastrocólico)
2. Medidas dietéticas
• Manobra de Valsalva eficaz
Garantir apoio adequado dos pés
• Reforço positivo
65
Abordagem

Obstipação
Desimpactação
1. Educação • 1ª Linha: ORAL

Polietilenoglicol = Macrogol
Casenlax pediátrico® = 6.563g/saqueta
2. Medidas dietéticas Movicol pediátrico® = 4g/ saqueta
3. Treino intestinal 1-1.5 g/kg/dia, várias tomas

3 a 6 dias
• 2ª Linha: RECTAL (<<<)
66
Abordagem

Obstipação
Manutenção
• ORAL
1. Educação Polietilenoglicol > Macrogol
2. Medidas dietéticas 0.4 a 0.8 g/kg/dia , 1 - 2 tomas/dia

Máximo 1.8 g/kg/dia
a cada 2 dias se sem resposta
se diarreia
4. Tratamento médico Mínimo 3-6 meses

Descontinuação gradual após 6 mês consecutivo
sem sintomas e controlo de esfíncteres
67
Abordagem
Obstipação
Pediátrico Adulto
Movicol ®= 6,563g Casenlax ®= 4g Movicol ®= 13,8g Casenlax ®= 10g
Min. 2 anos Min. 6 meses Min. 11 anos Min. 8 anos
Máx. 12 saquetas Máx. 8 saquetas
Desimpactação
Várias tomas/dia
Aumento a cada 2 dias se sem resposta / Redução se diarreia
3 a 6 dias
~ 1 a 2 saquetas
Manutenção
1 a 2 tomas /dia
Aumento a cada 2 dias se sem resposta / Redução se diarreia
Mínimo 3 a 6 meses
Descontinuação gradual após 6 mês consecutivo
sem sintomas e controlo de esfíncteres
68
Abordagem
Incontinência fecal não retentiva
1. Educação
3. Eventual avaliação Psicologia/Pedopsiquiatria
69
Caso clínico
Tratamento
• Educação
• Correcção erros alimentares
Sopa com legumes não passados
Pão escuro
Retirar a banana (não madura)
• Treino intestinal
• Macrogol
Desimpactação (4 saquetas/dia 6 dias) e manutenção (1 saqueta/dia)
• Referenciação consulta Pediatria Geral
Reavaliação após 3 semanas

Dejecções diárias, não dolorosas, tipo 3-4
Resolução da incontinência fecal
Manteve t. manutenção
70
Referenciação
1. Obstipação com incontinência fecal
71
ENURESE E INCONTINÊNCIA FECAL (ENCOPRESE)
Comentários finais
• São problemas frequentes na consulta de Saúde Infantil e Juvenil

• É essencial questionar de forma directa a sua presença
• Têm um impacto importante na qualidade de vida das crianças e cuidadores
• Quase todos os casos tem uma causa funcional
• As medidas gerais e comportamentais são o tratamento de 1ª linha
• A eficácia do tratamento da enurese depende fundamentalmente da motivação
da criança e da família
• O diagnóstico e tratamento antecipados da obstipação é a melhor forma de
prevenção da incontinência fecal
72
Obrigada
pela
atenção
73
Bibliografia
1. Franco I, et al. Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization
Document From the International Children’s Continence Society. Journal of Pediatric Urology.
2013. 9: 234-243
2. Morais M C, Fernandes J L. Abordagem da encoprese na criança. Saúde Infantil. 2011. 33(2):58-64
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Nocturnal enuresis. The management of
bedwetting in children and young people. 2010. Disponível em www.nice.org.uk
4. Naiwen D, et al. Nocturnal enuresis in children: Etiology and evaluation. UpToDate. 2017.
5. Naiwen D, et al. Nocturnal enuresis in children: Management. UpToDate. 2017.
6. Sood M G et al. Funcional fecal incontinence ininfants and children: Definition, clinical
manifestations and evaluation. UpToDate. 2017.
7. Tabbers M M et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children:
Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. 2014. 58(2):265-81
8. Wright A J. Childhood enuresis. Pediatrics and Child Health. 2016. 26:8
74

Enurese e Encoprese

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ENURESE E ENCOPRESE

Rita Guerreiro; Rita Martins

Serviço de Pediatria - Hospital Garcia de Orta

17/18 Abril 2017

Problemas frequentes nas consultas de vigilância infantil e juvenil.

80% Primária Sem controlo vesical nocturno prévio ≥ 6 meses

• 2X mais frequente no sexo masculino

Gráfico 1:epidemiologia e prognóstico enurese monossintomática. UpToDate, 2017

Controlo vesical Controlo vesical

Capacidade vesical reduzida

• Crianças com enurese apresentam capacidade vesical inferior

• Probabilidade de criança com enurese

• Raros na enurese primária monossintomática (1-5%)

Exames complementares diagnósticos

• Etiologia médica subjacente

Exames complementares diagnósticos

• Exame sumário de urina / Tira-reagente (se):

• Ecografia renal e vesical (se):

Exames complementares diagnósticos

Consulta Pediatria Geral – HGO

História doença actual

Perturbação do despertar? Atraso maturativo?

Capacidade vesical reduzida? Genética?

Poliúria nocturna? Factores psicossociais?

Idade não deve ser critério exclusivo

Medidas gerais Medidas comportamentais

Acordar a criança para ir urinar > Apenas eficaz naquela noite

Alarmes para enurese

• Reavaliação aos 3 meses

Reavaliação após 3 meses

- 2-3 episódios / semana

• Reforço das medidas gerais

3. Suspeita de causas orgânicas

4. Enurese sem resposta às medidas gerais

Sem controlo prévio Com controlo prévio

Incontinência fecal Incontinência fecal

Exames complementares diagnósticos

História doença actual

Incontinência fecal retentiva

Incontinência fecal retentiva

• Explicar fisiopatologia e causas

2. Medidas dietéticas • Validar compreensão dos esquemas de

4. Tratamento médico • Fornecer informação escrita (ex. folhetos)

Incontinência fecal retentiva

1. Educação • Evicção de alimentos obstipantes

4. Tratamento médico • Limitar consumo de leite (até 500 mL/dia)

Incontinência fecal retentiva

1. Educação • Estabelecer rotinas

Incontinência fecal retentiva

1. Educação • 1ª Linha: ORAL

3. Treino intestinal 1-1.5 g/kg/dia, várias tomas

Incontinência fecal retentiva

2. Medidas dietéticas 0.4 a 0.8 g/kg/dia , 1 - 2 tomas/dia

4. Tratamento médico Mínimo 3-6 meses

Incontinência fecal não retentiva

3. Eventual avaliação Psicologia/Pedopsiquiatria

• Referenciação consulta Pediatria Geral

Reavaliação após 3 semanas

1. Obstipação com incontinência fecal

• São problemas frequentes na consulta de Saúde Infantil e Juvenil

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