Emergências urológicas

Cirurgia genitourinária
Relevância A
MD, D, GD
Schwartz’s principles of surgery 11.ª ed.

Versão extensa: Valentim Lopes

Revisão de Sérgio Bronze

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LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

D Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE
Elaborar plano de
GD GESTÃO DO DOENTE
CONHECIMENTO
ESSENCIAL

MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos

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EMERGÊNCIAS UROLÓGICAS

Retenção urinária aguda

Torção testicular
Gangrena de Fournier
Priapismo
Parafimose
Pielonefrite enfisematosa

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RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA MD

Consiste na incapacidade de esvaziar voluntariamente a bexiga.

Raro em mulheres, comum em homens, principal causa HBP!
Etiologia

Causas mecânicas Causas funcionais

• HBP • Diminuição da atividade do detrusor

• Estenose uretral
• Fimose/parafimose
• Obstipação
• Neoplasia vesical/prostática
• Obstrução do colo vesical
• Obstrução extrínseca
• Trauma uretral/vesical
e/ou aumento do tónus do esfíncter
uretral
• Dissinergia detrusor-esfíncter
• Disfunção do colo vesical
• Retenção urinária pós-operatória
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RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA MD

Causas mecânicas:

• Aumento da glândula prostática

Causa mais comum de
• Hiperplasia benigna da próstata retenção urinária!
• Adenocarcinoma da próstata
• Prostatite aguda

• Estreitamento uretral
• Estenose uretral
• Carcinoma uretral
• Válvulas da uretra posterior
• Uretrite
• Estenose do meato uretral
• Fimose/Parafimose

As causas de aumento da glândula prostática também podem causar retenção urinária crónica 5
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA MD

Causas mecânicas:
• Obstrução do colo vesical
• Tamponamento vesical por coágulos (devido a qualquer causa de hematúria)
• Cálculo vesical
• Carcinoma da bexiga

• Obstrução extrínseca
• Prolapso da parede vaginal anterior
• Massas pélvicas (p.e. neoplasias ováricas benignas/malignas)
• Massa retal ou impactação fecal/obstipação

• Trauma uretral/vesical

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RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA MD

Causas funcionais:
• Diminuição da atividade do detrusor e/ou aumento do
tónus do esfíncter uretral
• Causas neurológicas (bexiga neurogénica)
• SNC
• Compressão medular aguda (hérnia discal,
neoplasias, hematoma/abcesso epidural ou trauma)
• AVC, esclerose múltipla, Doença de Parkinson
• SNP
• Neuropatia autonómica diabética
• Guillain-Barré
• Trauma (p.e. fratura pélvica e cirurgia/radioterapia
pélvica)

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RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA MD

Causas funcionais:
• Diminuição da atividade do detrusor e/ou aumento do tónus do esfíncter uretral
• Fármacos
• Diminuição da atividade do detrusor
• Anticolinérgicos, anti-histamínicos 1ª G, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, antagonistas dos
canais de cálcio e antiparkinsónicos
• Aumento do tónus do esfíncter uretral
• Simpatomiméticos, bloqueadores beta não seletivos e opióides

• Dissinergia detrusor-esfíncter
• Disfunção do colo vesical (falência na abertura completa do colo vesical durante a micção)
• Retenção urinária pós-operatória

Os fármacos anticolinérgicos e opióides podem causar como efeito secundário obstipação, que
8
por sua vez também agrava a retenção urinária
 RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA D
Retenção urinária aguda vs Retenção urinária crónica

• Início súbito • Micção incompleta indolor

• Incapacidade de urinar dolorosa • Pode ser palpável um globo vesical
• Dor/Desconforto suprapúbico • Pode associar-se a incontinência
• Globo vesical palpável por overflow ou a enurese noturna
• Doente irrequieto

Alguns fatores podem precipitar uma retenção urinária aguda em crónica (“acute on chronic”): diurese induzida pelo
consumo de álcool, anestesia espinhal, cirurgia pélvica, certos fármacos e infeções do trato urinário

Doentes sob opióides ou com bexigas cronicamente descompensadas podem não sentir dor/desconforto!

9
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA - DIAGNÓSTICO D

● O diagnóstico faz-se ao demonstrar urina retida na bexiga, por ecografia ou por cateterizaçao da
bexiga.
● Se a ecografia for facilmente realizável é uma boa primeira opção para os doentes que não estão com
dor intolerável, porque não é invasivo e a descompressão vesical pode ser evitada se os achados
forem normais.
● Nos doentes em que a história clínica o exame objetivo sugerem fortemente este diagnóstico e nos
casos em que os doentes estão com dor excruciante é legítimo começar por algaliar o doente.

10
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA - EXAME FÍSICO D

● Toque retal - realizar em todos os doentes para pesquisa de massas, fecaloma, tónus do esfíncter,
avaliação prostática (HBP?) nos homens.
● Exame pélvico - em todas as mulheres.
● Exame neurológico - avaliar força, sensibilidade, reflexos e tónus muscular.

11
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

A retenção urinária aguda é uma emergência urológica, devendo

a cateterização vesical preceder qualquer investigação adicional!

• Hiperplasia benigna da próstata:

• principal causa!
• A utilização de um catéter vesical curvo (“coude tip catheter”) pode
facilitar a passagem pela angulação existente na porção prostática da
uretra;
• Um erro comum consiste em utilizar um catéter de menor diâmetro
para ultrapassar a próstata aumentada de tamanho, no entanto um
catéter de maior diâmetro (18-20F) é menos flexível e
consequentemente tem menor probabilidade de se enrolar na porção
prostática da uretra;
• Iniciar antagonista alfa 1 quando algaliado, adicionar depois inibidor de
5 alfa redutase.
12
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

A retenção urinária aguda é uma emergência urológica, devendo a

cateterização vesical preceder qualquer investigação adicional!

• Estenose uretral:
• Deve ser suspeitada quando o catéter encontra resistência próximo do meato uretral
• É útil utilizar um catéter de menor diâmetro (12-14F)

• Se não se conseguir colocar o catéter vesical UROLOGIA, que pode optar por uma de duas
soluções:
• Dilatar a estenose através de um cistoscópio e colocar um catéter vesical “council tip” via técnica de
Seldinger
• Colocar um catéter suprapúbico

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RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

A retenção urinária aguda é uma emergência urológica, devendo a

cateterização vesical preceder qualquer investigação adicional!

• Tamponamento vesical por coágulos:

• Deve ser colocado um catéter vesical de 3 vias
para proceder a irrigação vesical contínua
com soro fisiológico para evitar a formação de coágulos

• Apenas a posteriori deverá ser

investigada a causa da hematúria CHECK HEMATÚRIA

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 RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

A retenção urinária aguda é uma emergência urológica, devendo a

cateterização vesical preceder qualquer investigação adicional!
Indicações para cateterização suprapúbica:
• Cateterização transuretral não possível (p.e. estenose uretral e HBP)
• Cateterização transuretral contra-indicada (p.e. suspeita de trauma uretral, cirurgia uretral recente e prostatite aguda)

Utilizar um ecógrafo ou realizar aspiração com uma agulha previamente para localizar a bexiga e evitar assim ansas intestinais,
embora a lesão de ansas intestinais seja pouco provável perante uma bexiga muito distendida

Prefere-se catéter supra-púbico se há perspetiva do doente necessitar de drenagem

vesical durante muito tempo, pois previne a dilatação do colo vesical e da uretra,
prevenindo incontinência por disfunção esfincteriana. Permite, ainda, avaliar a capacidade
do doente em urinar espontaneamente antes de remover o catéter. Está, também,
associado a menor taxa de infeções, sendo menos desconfortável para os doentes.

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COMPLICAÇÕES CATETERIZAÇÃO VESICAL GD

1. Hematúria
2. Hipotensão transitória
3. Diurese pós-obstrutiva (diurese
que persiste após descompressão, mais
comum nas situações de retenção
urinária crónica)

16
DURAÇÃO DA CATETERIZAÇÃO E INDICAÇÃO PARA INTERNAMENTO GD

Duração da cateterização:
● Depende da etiologia da RUA. Se a etiologia está a ser tratada e é expectável que
resolva (como ITU) pode tentar-se micção espontânea o mais cedo possível.
● Se a resolução da etiologia não é expectável que aconteça (como na lesão medular)
e nos que têm RU acute-on-chronic a necessidade de algaliação pode tornar-se
crónica.

Indicação para internamento:

● Urosépsis, obstrução neoplásica, mielopatia aguda;
● Lesão renal aguda ou doença renal crónica agudizada;
● Antibioterapia profilática não está indicada.
17
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA D

Após cateterização vesical eficaz, proceder à investigação etiológica com base na

história clínica
Os MCDs solicitados permitem corroborar as suspeitas diagnósticas e avaliar as
complicações associadas à retenção urinária

• Estudo laboratorial:
• Exame sumário de urina e urocultura – permite avaliar a presença de infeção do trato urinário e a presença de
hematúria microscópica
• Função renal e ionograma – permite avaliar a presença de disfunção renal causada pela retenção urinária
(nefropatia obstrutiva)
• Perfil glicémico – permite avaliar o controlo glicémico nos doentes com diagnóstico prévio de DM ou estabelecer o
diagnóstico nos doentes sem diagnóstico prévio
• Hemograma e tempos de coagulação – nos doentes com tamponamento vesical por coágulos

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RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA D

• Exames de imagem
• Ecografia reno-vesical – permite avaliar a presença de
uretero-hidronefrose, podendo sugerir a causa da retenção urinária
(presença de um cálculo ou de uma massa vesical)
• Retenção urinária aguda – distensão vesical com > 400 mL de
urina
• Retenção urinária crónica – volume residual pós-micção > 300
mL, podendo ou não existir espessamento da parede vesical (na
retenção urinária obstrutiva crónica)

• Outros MCDs, consoante a suspeita clínica, como:

• PSA e biópsia prostática transretal no Adenocarcinoma da próstata
• Cistoscopia e TC pélvica no Carcinoma da bexiga
• Urofluxometria e uretrografia retrógrada/cistouretrografia miccional
na Estenose uretral

19
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

• Tratamento da etiologia da retenção urinária:

• Hiperplasia benigna da próstata

• Bloqueadores alfa (p.e. tansulosina e alfuzosina) –
aumentam a probabilidade de sucesso da desalgaliação.
Devem ser iniciados quando o doente ainda está com o
catéter vesical, devendo-se remover o catéter pelo
menos 2 dias após o início da terapêutica.
• Inibidores da 5 alfa-redutase (p.e. finasterida e
dutasterida) – reduzem a incidência de retenção
urinária, mas requerem vários meses para produzir
efeito, não tendo portanto benefício significativo a
curto-prazo.
• Resseção transuretral da próstata – nos doentes nos
quais não se consegue a desalgaliação e naqueles com
disfunção renal (a longo prazo).
20
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

• Tratamento da etiologia da retenção urinária:

• Estenose uretral
• Uretrotomia – por via endoscópica, consistindo na
libertação da estenose/do tecido fibrótico
• Uretroplastia – por via aberta, consistindo na excisão da
porção fibrótica da uretra e subsequente reanastomose.
Indicada quando a uretrotomia não é eficaz
• Colocação de stent uretral permanente – por via
endoscópica, estando indicada nos doentes com estenoses
curtas que não são candidatos à uretroplastia

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RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

• Tratamento da etiologia da retenção urinária:

• Compressão medular aguda

• Emergência neurológica NEUROCIRURGIA/ORTOPEDIA
• Na maior parte dos casos, os doentes conseguem voltar a ter micção espontânea, podendo o
catéter ser removido em 1 a 2 dias

• Deve ser monitorizado o resíduo pós-miccional após a desalgaliação. Nos doentes com
incapacidade para micção espontânea ou com um resíduo pós-miccional > 200 mL:
• Cateterização vesical intermitente – preferível por diminuir a probabilidade de infeções do trato
urinário e por melhorar a funcionalidade vesical
• Manter o catéter vesical durante mais alguns dias

22
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

• Tratamento da etiologia da retenção urinária:

• Fármacos
• Descontinuar ou substituir

• Obstipação
• Medidas não farmacológicas
• Laxantes

23
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA GD

• Complicações:

• Resultantes da retenção urinária aguda

• LRA (nefropatia obstrutiva) vs. agudização de DRC

• Resultantes da descompressão vesical

• Hematúria
• Secundária à reperfusão súbita dos vasos sanguíneos que estavam comprimidos e/ou secundária ao
traumatismo associado à cateterização
• Hipotensão arterial transitória
• Diurese pós-obstrutiva

24
CASO CLÍNICO
Um homem de 65 anos recorre ao serviço de urgência por dor abdominal suprapúbica que se iniciou há
aproximadamente 3 horas. Refere que não urina desde há 6 horas. Nega febre, disúria e polaquiúria. Apresenta os
seguintes antecedentes pessoais: hipertensão arterial e gonartrose. Está medicado com olmesartan +
hidroclorotiazida e nestas últimas semanas tem tomado regularmente tramadol + paracetamol por agravamento
da gonalgia. Consome aproximadamente 30 g de álcool por dia. Nega hábitos tabágicos e toxicofílicos. Sinais vitais:
temperatura 36.9ºC, frequência cardíaca 110 /min, pressão arterial 129/71 mmHg e frequência respiratória 19
/min. Ao exame físico, apresenta uma massa suprapúbica dolorosa à palpação e ao toque retal uma próstata
globosa e indolor à palpação, não se palpando massas retais. Não apresenta outras alterações ao exame físico.

Qual dos seguintes é o próximo mais adequado?

A. Colocar um catéter vesical por via suprapúbica.

B. Colocar um catéter vesical por via transuretral.
C. Iniciar tansulosina.
D. Realizar uma ecografia reno-vesical.
E. Solicitar estudo analítico.

25
DOR ESCROTAL AGUDA GD

Reflexo cremastérico presente?

Ausente: Presente:
TORÇÃO TESTICULAR ORQUIEPIDIDIMITE

Gangrena de Fournier - hipotensão,

taquicardia, febre, dor escrotal muito
intensa, alterações cutâneas 26
TORÇÃO TESTICULAR MD

Consiste na torção súbita do cordão espermático dentro da túnica vaginal com

consequente comprometimento do suprimento vascular testicular, resultando em
isquemia do epidídimo e do testículo

27
TORÇÃO TESTICULAR MD

Mais frequente no período neonatal e na adolescência, MAS pode acontecer em

qualquer idade.
O mais comum é ocorrer uma torção intravaginal, no entanto nos recém-nascidos
também pode ocorrer uma torção extravaginal (torção da túnica vaginal e do cordão
espermático)

• Fatores de risco:
• Criptorquidia
• Neoplasia testicular
• Deformidade em badalo (“bell-clapper”) –
fixação deficitária do gubernáculo testicular à parede escrotal, o
que causa uma maior mobilidade do testículo dentro da túnica
vaginal

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 TORÇÃO TESTICULAR D
Pode haver história de exercício físico vigoroso ou trauma testicular recente.

• Sintomas:
• Dor testicular unilateral súbita e intensa
• Pode ou não acompanhar-se de dor no hipogastro
• Edema testicular unilateral
• Náuseas e vómitos

• Sinais:
• Testículo edemaciado, subido e doloroso à
palpação
• O testículo pode apresentar-se em posição transversal
• Reflexo cremastérico ausente do lado do
testículo afetado (+ evidente nas crianças)

29
TORÇÃO TESTICULAR D
O diagnóstico é clínico!

O diagnóstico pode ser suportado pela ecografia com estudo doppler, no entanto a
sua realização não deve atrasar a exploração cirúrgica. Está sobretudo indicada nos
doentes com clínica atípica.

O achado característico na ecografia com estudo doppler é a diminuição da vascularização

intratesticular comparativamente ao testículo contralateral

Se ecografia não está disponível ou

apresenta achados inconclusivos, a
exploração cirúrgica é adequada.

30
 TORÇÃO TESTICULAR D
• Diagnóstico diferencial:
• Epididimite
• Sintomas: dor e edema testicular associados a febre, disúria e
polaquiúria, podendo acompanhar-se de corrimento uretral (C.
trachomatis; N. gonorrhea)
• Sinais: testículo doloroso à palpação e sinal de Prehn positivo
(elevação testicular alivia a dor)

• Neoplasia testicular
• Sintomas e sinais: massa testicular indolor, de consistência
pétrea

• Torção do apêndice testicular (hidátide de

Morgagni)
• Mais comum em crianças entre os 3 e os 5 anos
• Sintomas: dor testicular unilateral insidiosa
• Sinais: testículo doloroso à palpação, podendo verificar-se o
31
“blue dot sign” (enfarte da hidátide de Morgagni)
TORÇÃO TESTICULAR GD

Exploração cirúrgica imediata, idealmente até 6 horas após o início dos

sintomas!

Por ordem:
1. Incisão escrotal mediana (ao longo da rafe) ou transversal bilateral
2. Redução (reversão da torção) do testículo afetado
3. Avaliar a viabilidade do testículo afetado
• O fluxo sanguíneo pode ser avaliado diretamente (através da observação testicular após incisão na túnica
vaginal) ou indiretamente através de Doppler
• Se testículo necrótico, realizar orquiectomia do testículo afetado para evitar o risco de formação de abcesso
4. Orquidopexia de ambos os testículos
• Fixação testicular à fáscia dartos com uma sutura não absorvível nas suas faces medial, lateral e dependente,
tomando atenção para não torcer o cordão espermático aquando da fixação
• A fixação do testículo contralateral é recomendada, pois existe a possibilidade do mesmo defeito anatómico
que facilitou a torção testicular do outro testículo se verificar também neste
32
DOR ESCROTAL AGUDA

33
CASO CLÍNICO
Um adolescente de 16 anos recorre ao serviço de urgência pediátrico acompanhado pela sua mãe por uma dor
testicular muito intensa que começou subitamente há aproximadamente 1 hora. Para além disso, teve 2 vómitos
no percurso desde casa até ao hospital. Não tem qualquer antecedente pessoal nem toma qualquer medicação
habitual. Sinais vitais: temperatura 37ºC, frequência cardíaca 120 /min, pressão arterial 110/69 mmHg e
frequência respiratória 20 /min. Ao exame físico, o testículo esquerdo encontra-se edemaciado e ruborizado e
mais elevado que o direito, sendo muito doloroso à palpação. A sua elevação não provoca alívio da dor.

Qual dos seguintes é o próximo mais adequado?

A. Manter em observação.
B. Realizar ecografia com estudo doppler.
C. Realizar exploração cirúrgica imediata.
D. Realizar tomografia computorizada abdomino-pélvica.
E. Solicitar exame sumário de urina.

34
GANGRENA DE FOURNIER MD

Fasceíte necrotizante da genitália e períneo masculinos

(envolve o tecido celular subcutâneo e as fáscias superficial e profunda)

Infeção polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios) que se propaga através das fáscias de dartos, Scarpa e
Colles
Rapidamente progressiva e fatal se não tratada prontamente (taxa de mortalidade de até 67%)

35
GANGRENA DE FOURNIER D
Fatores de risco:
• Abcesso perirretal
• Diabetes Mellitus
• Obesidade
• Perturbação do uso abusivo de álcool
Diagnóstico é clínico!
Dor de intensidade e extensão desproporcionais à área de eritema
Eritema difuso
Induração do tecido celular subcutâneo
Necrose
Crepitação
Sintomas sistémicos: febre e alteração do estado de consciência

O diagnóstico pode ser suportado pelos achados encontrados na TC pélvica, mas esta não deve atrasar o
tratamento: presença de ar nos tecidos moles e abcessos intra-fasciais 36
GANGRENA DE FOURNIER GD

Tratamento:

• Desbridamento cirúrgico imediato e agressivo

do tecido não viável
• Obter amostras de tecidos profundos para exame
microbiológico (colher também HCs)
• Pode ser necessário mais do que um tempo
cirúrgico
• Para além de permitir evitar a progressão da
infeção, permite confirmar o diagnóstico

• Antibioterapia endovenosa de largo espectro

• Após colheita de hemoculturas

37
GANGRENA DE FOURNIER GD

Tratamento:

Para além do desbridamento e da antibioterapia:

• Derivação fecal:
• Através de tubo endorretal
• Através de colostomia (se lesão do esfíncter anal externo)

• Após o desbridamento, deve ser aplicada uma terapia por

pressão negativa, que permite uma diminuição do tempo de
internamento ao promover a cicatrização
• Cirurgia reconstrutiva com recurso a enxertos cutâneos
pode ser necessária quando são realizados desbridamentos
extensos

38
CASO CLÍNICO
Um homem de 70 anos é trazido ao serviço de urgência pela esposa que refere que o seu marido desde há 2 dias
que tem tido uma dor intensa na região escrotal, trazendo-o hoje ao serviço de urgência porque, para além da dor
se manter, hoje está febril e prostrado, gemendo constantemente. Como antecedentes pessoais, de destacar
Diabetes Mellitus tipo 2, obesidade, dislipidemia e HTA. Como medicação habitual, toma diariamente metformina
+ sitagliptina, dapagliflozina, sinvastatina e perindopril + indapamida. A esposa refere um consumo etanólico de
aproximadamente 40 g de álcool por dia, negando hábitos tabágicos e toxicofílicos. Sinais vitais: temperatura 39ºC,
frequência cardíaca 120 /min, pressão arterial 100/65 mmHg e frequência respiratória 17 /min. Ao exame físico, o
doente encontra-se prostrado, com abertura ocular fugaz ao estímulo verbal e com edema e eritema difuso do
escroto e da região perineal, com crepitação à palpação e algumas áreas de necrose cutânea.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

A. Realizar uma ecografia escrotal.

B. Realizar uma TC abdómino-pélvica.
C. Realizar desbridamento cirúrgico e iniciar antibioterapia de largo espectro.
D. Iniciar vasopressores.
E. Dar alta com indicação para realizar antibioterapia de largo espectro em ambulatório.

39
PRIAPISMO MD

Ereção persistente > 4 horas não relacionada com a estimulação sexual

2 tipos

Baixo fluxo/Isquémico Alto fluxo/Traumático

• Mais comum
• Associado a isquemia peniana - Doloroso
EMERGÊNCIA UROLÓGICA
Pelo risco de fibrose peniana e disfunção erétil
• Relacionado com um trauma peniano ou perineal, do
qual resulta a formação de uma fístula entre a artéria
cavernosa e o corpo cavernoso
• Não associado a isquemia peniana (aumento do fluxo
arterial com outflow venoso adequado) - Indolor

Tratamento conservador – observaçã, se persistente,

pode ser realizada embolização arterial seletiva
40
PRIAPISMO - ETIOLOGIAS MD

UpToDate
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO) MD

Resulta de um inadequado outflow venoso dos corpos cavernosos,

resultando em isquemia peniana por aumento sustentado da pressão
intrapeniana.

A duração do priapismo, com lesão

condicionada sobretudo pelo edema,
leva a danos irreversíveis em 24 a 48
horas. Quanto maior a duração mais
provável é que exista disfunção erétil
sequelar.

42
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO) MD

Fatores de risco:
• Fármacos/Drogas
• Sildenafil
• Alprostadil (injeção intracavernosa)
• Trazodona
• Prazosina
• Cocaína
• Nutrição parentérica total
• Neoplasias pélvicas (bexiga, próstata)
• Anemia de células falciformes (ou traço falciforme)
• Os eritrócitos falciformes obstruem a drenagem venosa
dos corpos cavernosos
• Leucemia
• Por leucostase – aumento da viscosidade sanguínea
pela existência de um número excessivo de leucócitos
43
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO) D

Manifestações clínicas:
• Ereção dolorosa
• Corpos cavernosos rígidos e glande flácida
• vs priapismo de baixo fluxo: ereção indolor e
corpos cavernosos não totalmente rígidos

O diagnóstico pode ser confirmado através

de uma gasimetria arterial peniana:
• Hipóxia e acidose
• vs priapismo de alto fluxo: sem hipóxia nem
acidose

44
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO) GD

O tratamento consiste na detumescência rápida para preservar a função erétil futura,

que está diretamente relacionada com a duração do episódio de priapismo
1ª linha:
• Aspiração de sangue + Irrigação com soro
fisiológico
• Inserção de uma agulha de 16-21 gauge na face lateral
de um dos corpos cavernosos, permitindo a aspiração e
irrigação de ambos os corpos cavernosos (devido à
existência de canais intercavernosos comunicantes)

OU
• Injeção intracavernosa de fenilefrina
• Injeções a cada 3-5 minutos até 1 hora
• Monitorizar pressão arterial (risco de crise hipertensiva)
e frequência cardíaca (risco de bradicardia reflexa)
45
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO) GD

2ª linha:
• Criação de shunts entre o corpo cavernoso e o corpo
esponjoso ou a glande

Shunts distais – preferidos pela maior facilidade em realizá-los e pela

menor taxa de complicações:
• Técnica de Winter – utilizando uma agulha de biópsia permite a criação de
canais de comunicação entre a glande e os corpos cavernosos
• Técnica de Al-Ghorab – remoção das porções distais dos corpos
cavernosos

Shunts proximais – nos casos refratários

• Técnica de Grayhack – shunt entre os corpos cavernosos e a veia safena
• Técnica de Quackel – shunt entre os corpos cavernosos e o corpo
esponjoso
46
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO) GD

Para além do tratamento da detumescência, deve ser tratada em simultâneo a patologia

subjacente ao priapismo.

Por exemplo:
• Anemia de células falciformes
• Fluidoterapia
• Oxigenoterapia suplementar
• Fármacos
• Descontinuar
…

47
CASO CLÍNICO
Um homem de 62 anos recorre ao serviço de urgência devido a uma ereção dolorosa que já dura há
aproximadamente 5 horas. Nega trauma prévio. Como antecedentes pessoais, de destacar hipertensão arterial,
dislipidemia, perturbação de ansiedade generalizada e disfunção erétil. Como medicação habitual, toma
hidroclorotiazida, atorvastatina, trazodona e sildenafil. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos e toxicofílicos.
Sinais vitais: temperatura 37ºC, frequência cardíaca 110 /min, pressão arterial 129/75 mmHg e frequência
respiratória 15 /min. Ao exame físico, o doente encontra-se agitado. O pénis encontra-se ereto, com os corpos
cavernosos rígidos, sem evidência de corrimento uretral nem de trauma. Não apresenta outras alterações ao
exame físico. Foi realizada gasimetria de um dos corpos cavernosos que revelou: pH 7.21, pO2 50.8 mmHg, pCO2
58 mmHg e HCO3 17 mg/dL.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

A. Descontinuar o sildenafil e a trazodona e dar alta ao doente.

B. Injeção intracavernosa de fenilefrina.
C. Realizar embolização arterial seletiva.
D. Realizar um shunt distal segundo a técnica de Winter.
E. Realizar um shunt proximal segundo a técnica de Grayhack.

48
PARAFIMOSE MD

Prepúcio totalmente retraído (num homem não circuncisado) e sem

possibilidade de ser mobilizado para a sua posição original

Comum em doente internados, que estão confinados ao leito ou com alteração do estado de
consciência e que são incapazes de responder à dor

Pode causar necrose peniana se constrição prolongada da glande

Constitui também uma causa de retenção urinária aguda CHECK RETENÇÃO
URINÁRIA AGUDA

Fatores de risco:
- Fimose;
- Procedimentos urológicos;
- Trauma;
- Atividade sexual;
- Infeção por Plasmodium falciparum.
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PARAFIMOSE D

O diagnóstico é clínico!
• Prepúcio retraído formando uma banda de constrição proximal à glande
• Prepúcio não consegue voltar à sua posição habitual
• Edema e dor da glande

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PARAFIMOSE GD

Tratamento (1ª linha):

• Controlo da dor (analgésicos, bloqueio peniano ou sedação)
• Redução manual
• Aplicar pressão na glande durante vários minutos (apesar de doloroso, é essencial). Após isso, com os
dedos indicadores, puxar o prepúcio distalmente ao mesmo tempo que se aplica pressão na
glande com os polegares
• Para auxiliar neste processo podem ser usadas compressas

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PARAFIMOSE GD

Tratamento (2ª linha) - nos casos em que a redução manual falha:

• Cirurgia - dorsal slit reduction surgery
• Consiste na incisão da banda de constrição prepucial

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CASO CLÍNICO
Um homem de 77 anos encontra-se internado no serviço de Medicina Interna por uma pneumonia adquirida na
comunidade a condicionar insuficiência respiratória tipo 1. Aquando dos cuidados de higiene, a enfermeira
constatou que o prepúcio estava retraído e a glande edemaciada e dolorosa à palpação, estando o pénis flácido.
Como antecedentes pessoais, de destacar hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade e insuficiência cardíaca,
para as quais o doente toma diariamente lisinopril, bisoprolol, furosemida, espironolactona e rosuvastatina. Refere
hábitos tabágicos de aproximadamente 40 UMA, negando hábitos etanólicos e toxicofílicos. Sinais vitais:
temperatura 37ºC, frequência cardíaca 89 /min, pressão arterial 135/87 mmHg e frequência respiratória 15 /min.
Ao exame físico, o doente encontra-se irrequieto, com fácies de dor. O exame físico peniano corrobora os achados
descritos pela enfermeira.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

A. Prescrever medicação analgésica e esperar pela redução espontânea do prepúcio.

B. Realizar aspiração de sangue dos corpos cavernosos.
C. Realizar incisão prepucial após controlo adequado da dor.
D. Realizar injeção intracavernosa de fenilefrina.
E. Realizar redução manual do prepúcio após controlo adequado da dor.

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PIELONEFRITE ENFISEMATOSA MD

Infeção necrotizante aguda do rim, potencialmente fatal, causada por

microrganismos produtores de gás (++ Escherichia coli, K. pneumoniae)

Ocorre predominantemente em doentes diabéticos (~90%)

Outro fator de risco é a obstrução da via urinária (~20%)

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PIELONEFRITE ENFISEMATOSA D
As manifestações clínicas são aquelas da pielonefrite aguda,
apresentando-se os doentes frequentemente em sépsis e cetoacidose

O diagnóstico é imagiológico (raio x ou TC)!

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 PIELONEFRITE ENFISEMATOSA GD

Tratamento de suporte + Antibioterapia endovenosa (cefalosporinas de 3ª G)

Avaliar extensão da infeção

Envolvimento Envolvimento renal e

apenas renal perirrenal

Nefrostomia Nefrectomia

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CASO CLÍNICO
Uma mulher de 70 anos é trazida ao serviço de urgência pela sua filha porque desde há 2 dias que a mãe está
prostrada e com febre, tendo tido 2 vómitos alimentares. A filha refere que a mãe, antes da febre e da prostração
iniciarem, se queixou de disúria, tendo notado que a mãe ia mais vezes à casa de banho. A filha nega dispneia,
tosse e diarreia. Como antecedentes pessoais de destacar hipertensão arterial e Diabetes Mellitus tipo 2, estando
habitualmente medicada com lisinopril, metformina, sitagliptina e insulina glargina. A filha nega hábitos alcoólicos,
tabágicos e toxicofílicos. Sinais vitais: temperatura 39ºC, frequência cardíaca 130 /min, pressão arterial 80/50
mmHg e frequência respiratória 20 /min. Ao exame físico, a doente encontra-se prostrada, com abertura ocular ao
estímulo doloroso. Apresenta um tempo de reperfusão capilar > 2 segundos, encontrando-se as extremidades
frias. A auscultação cardíaca e pulmonar não apresenta alterações. O exame físico abdominal revela RHAs +,
encontrando-se mole e depressível à palpação, com algum gemido aquando da palpação profunda do flanco
esquerdo. O exame sumário de urina revela a presença de nitritos e de leucócitos. O estudo analítico revela:
Hemoglobina 12 g/dL, Leucócitos 20 000/mm3 (78% de Neutrófilos), Plaquetas 200 000/mm3, Proteína C reativa
200 mg/L (Normal < 5 mg/dL) e Glucose 350 mg/dL. Iniciou fluidoterapia com cloreto de sódio a 0.9% e realizou
uma tomografia computorizada abdominal que revelou o seguinte:

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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO
Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

A. Iniciar antibioterapia endovenosa.

B. Colher hemoculturas e urocultura e iniciar antibioterapia endovenosa.
C. Ligar imediatamente à Urologia para colocação de tubo de nefrostomia.
D. Colher hemoculturas e urocultura, iniciar antibioterapia endovenosa e ligar à Urologia.
E. Colher hemoculturas e urocultura e esperar que a Urologia observe a doente.

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Emergências urológicas
Cirurgia genitourinária
Relevância A
MD, D, GD
Schwartz’s principles of surgery 11.ª ed.

Versão extensa: Valentim Lopes

Revisão de Sérgio Bronze

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