Guide de

Enurese
Sumário
1. Introdução 8. Anticolinérgicos

2. Classificação da Enurese 9. A
 ntidepressivos tricíclicos

3. Avaliação clínica da enurese monossintomática 10. Tratamentos alternativos

4. Instrumentos 11. Algoritmo de tratamento

5. Uroterapia 12. Enurese resistente ao tratamento

6. Alarme 13. Enurese não-monossintomática (NME)

7. Desmopressina
1. Introdução
A enurese é definida pela perda intermitente de urina A sociedade internacional de continência em
durante o sono e tem importância clínica após os 5 anos crianças (ICCS) estabeleceu a seguinte graduação de
de idade1, com prevalência de cerca de 10% aos 7 anos resposta ao tratamento:27
de idade2-4, com taxa de resolução espontânea de 15%
ao ano5. • Sem resposta: <50% redução dos sintomas
• Resposta parcial: Melhora de 50-99%
As causas da enurese são multifatoriais, envolvendo
• Resposta completa: Melhora de 100%
fator hereditário8, poliúria noturna11-13, hiperatividade
• Recidiva: >1 episódio mensal
vesical10 e dificuldade no despertar frente ao estímulo |da
• Sucesso contínuo: sem recidiva em 6 meses
bexiga repleta.14,15
• Sucesso completo: sem recidiva em 2 anos
Está associada a distúrbios emocionais, de
comportamento16, disfunção miccional, intestinal17, além de
alterações respiratórias como obstrução de vias aéreas e
apnéia do sono.18-20

A criança enurética frequentemente apresenta alterações

de humor, baixa autoestima com isolamento social e
insegurança, além de terem um alto risco de sofrer punições
verbais e até físicas.25,26
2.Classificação da Enurese
A enurese pode ser classificada Classificação
temporalmente sendo chamada de
da Enurese
Primária, quando a criança nunca
teve o controle dela, e Secundária,
Apresentação
quando o paciente volta a apresentar Sintomas
temporal
enurese após um período de pelo
menos 6 meses seco.
Monossin- Não-Monos-
Primária Secundária
Quanto aos sintomas a enurese tomática sintomática
pode ser Monossintomática, quando
a enurese é seu único sintoma, ou
Não-Monossintomática, quando Enurese Enurese após Enurese Presença
sempre esteve >6 meses é o único de sintomas
apresenta sintomas diurnos.
presente seco sintoma diurnos

Figura 1- Classificação da Enurese

3. Avaliação clínica da enurese
monossintomática
Objetivo: Diferenciar tipos de enurese

Anamnese: • Usar os critérios de Roma IV e a escala de Bristol

• Idade, se houve controle, presença de sintomas para diagnosticar obstipação;
diurnos, frequência urinária, urgência e volume
• Em caso de poliúria global, excluir o diagnóstico de
miccional;
diabetes mellitus (glicosúria, glicemia).
• Hábito intestinal, número de episódios de enurese
por noite e por semana;
Exame Físico:
• Padrão do sono da criança, se possui apneia • Excluir morbidades associadas;
do sono, dificuldade de despertar, distúrbos no
• Exame cuidadoso da genitália e abdome para
comportamento ou déficit de atenção, ansiedade,
avaliar sinais de constipação (fezes palpáveis),
stress, abuso, bullying ou punição;
avaliar região sacral para excluir sinais de
• Investigar antecedente familiar; malformação espinhal oculta.
4. Instrumentos
Diário miccional diurno e noturno - 2 / 3 dias, não Para estimar o volume urinário noturno, orientar o uso de
necessariamente consecutivos, incluindo todas as fralda a noite para pesar a urina perdida durante a noite,
bebidas e diureses somada ao volume da noctúria e da primeira micção diurnal.

Normal: Poliúria noturna é diagnosticada quando o volume urinado

4-7 micções/dia, volume médio urinado de 65-150% noturno é 130% maior que a capacidade vesical esperada
da capacidade vesical esperada para a idade. Fórmula: para a idade ou maior que o volume calculado pela fórmula
((Idade+1) x 30).27 ((Idade+9) x 20).27

Diário de noites secas de 14 dias consecutivos para avaliar Para a enurese monossintomática esta avaliação é
a frequência da enurese. suficiente.

Consenso: O painel acredita que uma história clínica cuidadosa e meticulosa associada a um diário miccional
são as ferramentas mais importantes na avaliação da criança enurética. É importante abordar todos os problemas
comportamentais que a criança pode ter e outros exames diagnósticos normalmente são desnecessários para a
enurese monossinomática.
5. Uroterapia
A uroterapia ou terapia comportamental consiste em uma
série de orientações indicadas no tratamento inicial de todos
os pacientes com enurese e deve ser mantida independente
do tratamento final proposto.27,30
O objetivo da uroterapia é didático com orientações sobre
hábitos e serve para desmistificar a enurese.27,31
Ela deve incluir orientações sobre:
• o funcionamento normal do trato urinário e dos motivos
desses sintomas
• o hábito miccional adequado (a cada 3/4 horas)
• evitar manobras retencionistas
• posição para micção adequada que promova o
relaxamento da musculatura pélvica (assento de tamanho
adequado, pés apoiados, angulação do tronco para frente)
• hábito intestinal regular (horário para evacuar, de
preferência após as refeições)
• aumentar a quantidade de líquidos durante o dia,
principalmente nas manhãs e início da tarde)
• evitar ingestão de cafeína, sucos e frutas cítricas, reduzir
o consumo de sódio a noite
• evitar qualquer líquido 2 horas antes de deitar
• urinar antes de deitar
• não utilizar fraldas ao deitar
• calendário de noites secas
• suporte e encorajamento durante o seguimento com
reforço positivo para as noites secas, por exemplo
A uroterapia é superior à observação mas inferior ao
tratamento combinado com alarme ou medicamento.32,33
A taxa de resolução da enurese com a uroterapia é de
cerca de 20%.34
Consenso: Uroterapia deve ser oferecida como
primeiro tratamento, independente de ser mono ou
não-monossintomática. As orientações devem ser
reforçadas em todas as consultas e a associação
com outra modalidade de tratamento vai aumentar
as chances de sucesso terapêutico.
6. Alarme
O alarme de enurese é um aparato eletrônico com sensor
de umidade localizado na roupa íntima e conectado com
um mecanismo vibratório e/ou sonoro que é ativado
quando a criança molha a cama. O objetivo do alarme é
acordar a criança nesses episódios para que o cuidador
leve a criança ao banheiro para completar a micção. É um
tratamento comportamental de condicionamento. A idade
recomendada para utilizar este tratamento é a partir dos 6
aos 7 anos, quando a criança tem maturidade suficiente
para aceitar e entender o tratamento.35
O alarme é considerado o tratamento mais eficaz em longo-
prazo e tem grau de recomendação 1A. Os resultados
sugerem uma taxa de sucesso de 62-75% e uma taxa de
recorrência de 15-30% no seguimento de longo prazo.36-38
O maior problema do alarme é a alta taxa de abandono
do tratamento (30-50%) por conta de falta de motivação/
insistência e outros fatores como o fato de o alarme acordar
outros membros da família durante todo o tratamento de
cerca de 6-8 semanas.38,39 Para o tratamento é importante
apoiar toda a família durante este período para reduzir a
taxa de abandono do tratamento.35
Os resultados do alarme são melhores quando o volume
urinário é igual ou maior que 65% da capacidade vesical
esperada para a idade, em crianças com maior número
de noites molhadas40 e quando os pais e a criança estão
motivadas.34 Fatores relacionados com a falha são: pais que
reagem com punições à enurese41, crianças com distúrbios
de comportamento, alto status sócio-econômico41 e se o
tratamento começou no inverno.41
Para a interrupção do tratamento é recomendado aguardar
pelo menos 14 noites secas consecutivas.
O alarme não deve ser indicado quando existe
comportamento de punição dos pais ou quando a criança
ou o clima provoca sudorese noturna, pois pode provocar
ativação equivocada do alarme pelo suor ou quando a
criança dorme com outras crianças pelo risco de bullying
posterior.
Comparada à desmopressina, estudos sugerem que o
alarme é melhor no longo prazo, mas os resultados são
equivalentes quando as altas taxas de desistência ao
tratamento são consideradas.35,39
A associação de desmopressina ao alarme melhora a taxa
de noites secas inicialmente, no longo prazo não é benéfico,
portanto não é indicada a associação a não ser que exista
falha do tratamento com terapia isolada.42
O tratamento com alarme é melhor que a oxibutinina e a
associação dessa com o alarme não melhora a resposta
inicial ao tratamento, sendo reservada para alguns casos
refratários42 e o alarme foi melhor que a imipramina na
redução de noites secas.44
A respeito dos dois tipos de alarme, o alarme que é fixado
no corpo é o preferido pelas crianças em comparação aos
tapetes44 mas não há evidência que um modelo é superior
ao outro.

Consenso: O painel recomenda fortemente o uso do alarme em crianças com enurese monossintomática com alto
número de noites molhadas e com pais motivados. Uma avaliação cuidadosa da criança e da família, identificando
eventuais problemas comportamentais ou presença de punição é importante para o sucesso do tratamento.
O acompanhamento da terapia com alarme deve ser acompanhada de perto pelo alto índice de abandono.
Quando a resposta é ruim, alternativas como a desmopressina deve ser associada.
7. Desmopressina
A desmopressina é um análogo sintético da vasopressina
(hormônio antidiurético). Ela age aumentando a reabsorção
de água nos túbulos renais, aumentando a osmolaridade
urinária e reduzindo o volume de urina.45,46
Desmopressina é um tratamento de primeira linha para
enurese com grau de recomendação 1A. Os melhores
resultados podem ser obtidos em crianças com poliúria
noturna*, uma bexiga de capacidade funcional preservada**
e em crianças com mais idade e número limitado de noites
molhadas por semana.31,46
Sua posologia é oral e deve ser administrada 1 hora
antes de deitar e pelo menos 2 horas após o jantar.
Deve se iniciar com uma dose de 0,1 a 0,2 mg e ajustar,
quando necessário, até uma dose máxima de 0,6 mg/
dia, independente de idade ou peso.48 Importante ressaltar
que 1 hora antes de tomar a medicação, a criança deve
interromper a ingestão hídrica para mitigar o risco de
hiponatremia com intoxicação hídrica e para observar a
capacidade de concentração urinária ideal.49

* diurese noturna >130% da capacidade vesical estimada para a idade ou > (idade+9)x20 mL + volume da primeira micção diurna.27
** volume urinado máximo maior que 70% da capacidade vesical esperada para a idade.47
O tratamento inicial deve ser mantido por, pelo menos, 2-4
semanas para obter o efeito máximo e, se houver resposta,
deve ser mantido por pelo menos 3 meses. Caso a criança
fique seca, o desmame da medicação deve ser gradual,
com dose terapêutica em dias alternados ou com metade
da dose diariamente por 15 dias, com aparente benefício de
redução das taxas de recidiva.48,49 Em casos com piora dos
sintomas após a redução da dose, ela deve ser novamente
reestabelecida e mantida por mais 3 meses.
A taxa de sucesso da desmopressina chega a 65% e a taxa
de recidiva, especialmente quando o desmame estruturado
não é realizado, chega até a 80%.50

Consenso: O painel acredita que a desmopressina deve ser o tratamento de primeira linha para crianças com
poliúria noturna e para aquelas em que o alarme não é ideal. A dose deve ser aumentada de forma gradual até
atingir noites secas e o tratamento deve durar pelo menos 3 meses. Existe evidência para recomendar o desmame
de forma gradual e estruturada. Os pais devem ficar cientes de que apesar da raridade, caso as orientações de
restrição de líquidos não forem seguidas, existe o risco de efeitos colaterais como a hiponatremia.
Outras drogas

8. Anticolinérgicos
O uso de anticolinérgicos em enurese deve ser limitada
(grau 1B de recomendação).51,52 Crianças com aumento
da frequência urinária reduzido e volume vesical (<65%
da capacidade vesical estimada), com hiperatividade
vesical noturna, são os melhores candidatos para o uso
de anticolinérgicos. A droga mais comumente utilizada é a
oxibutinina, apesar de novas gerações como a solifenacina
e tolterodina poderem ser utilizadas.
Os resultados com anticolinérgicos, apesar de serem
melhores que o placebo, são ruins quando utilizados
como monoterapia e devem ser somente indicados após
a falha dos tratamentos de primeira linha.31 Nestes casos,
esta classe pode ser útil em até 40% dos pacientes,
especialmente em combinação com a desmopressina.53
O maior problema do uso de anticolinérgicos, além dos
resultados ruins, é a presença significativa de efeitos
colaterais como constipação, aumento do resíduo pós
miccional, boca seca, além de outros. Portanto, quando for
indicado o seu uso, a constipação deve ser avaliada antes
do início do tratamento.53

Consenso: Os anticolinérgicos devem ser evitados e utilizados apenas em falha do alarme ou desmopressina e em
pacientes com hiperatividade detrusora identificada. Constipação e resíduo pós miccional devem ser avaliados antes
do uso da medicação.
9. Antidepressivos tricíclicos
O antidepressivo tricíclico mais prescrito para enurese é a
imipramina. Estudos randomizados demonstraram ligeira
superioridade da imipramina em relação ao placebo, mas
pelo risco de cardiotoxicidade e efeitos colaterais deve ser
considerada como 3a linha de tratamento para enurese
(grau 1C de recomendação)54-56 e só deve ser utilizado após
falha ou para pacientes sem acesso as opções de 1a linha.
O mecanismo de ação dos tricíclicos na enurese é
controverso. É sabido que eles reduzem a quantidade
de sono REM, estimulam a secreção de vasopressina e
relaxam o detrusor.
Imipramina se mostrou mais efetiva no curto prazo com
menos noites molhadas por semana que o placebo.54,57
Imipramina reduziu 1 noite molhada por semana com
cerca de 20% de crianças secas por pelo menos 14 noites
consecutivas. Todavia, não demonstrou resposta após
o término do tratamento com a maioria dos pacientes
recidivando após a interrupção do tratamento.54
A terapia combinada, utilizando imipramina com
anticolinérgicos, demonstrou melhores resultados no
curto e longo prazo, com menor recidiva que a imipramina
como monoterapia.54,58 A combinação de tricíclicos com
antidepressivos e desmopressina não apresentou melhores
resultados.54,59
É recomendada dose inicial de 10-25 mg que deve ser
tomada 1 hora antes de dormir e que pode ser aumentada
em 25 mg após 1 semana de tratamento. A dose máxima
em pacientes de 6-12 anos é de 50 mg/dia e para aqueles
acima de 12 anos, até 75 mg/dia. A cada 3 meses, o
tratamento deve ser interrompido por 2 semanas para
reduzir o risco de tolerância para observar a eficácia
terapêutica.
A imipramina apresenta limitações devido sua
cardiotoxicidade com risco de aumentar o intervalo QT
e depressão miocárdica em overdose. Outros possíveis
efeitos colaterais são alteração de comportamento,
irritabilidade, tontura, sonolência, cefaléia, sudorese,
letargia, distúrbio do sono, apatia, depressão entre outros.

Consenso: A imipramina e qualquer antidepressivo tricíclico devem ser reservados para aqueles que falharam aos
outros tratamentos. Deve ser utilizado com cautela e a família deve estar ciente dos possíveis efeitos colaterais
e a medicação não pode ficar ao alcance das crianças. Pelo baixo custo em comparação com os outros
tratamentos, pode ser uma opção para aqueles sem acesso aos tratamentos de primeira linha. A combinação com
anticolinérgicos deve ser considerada para melhorar os resultados.
10. Tratamentos alternativos
Tratamentos alternativos como acupuntura, hipnose,
homeopatia, fitoterapia, quiropraxia, entre outros, foram
testados mas faltam evidências científicas que possam
recomendar o seu uso.
Os resultados com neuromodulação (eletroestimulação
transcutânea) são controversos e parecem reduzir as
noites molhadas mas não apresentaram resposta completa
em enurese monossintomática primária. Estudos são
necessários para validar o seu uso em enurese.60

Consenso: Os tratamentos alternativos não devem ser utilizados, exceto a eletroneuroestimulação, que pode ser
tentada em casos em que outros tratamentos falharam.
11. A
 lgoritmo de tratamento Enurese
História clínica + Exame físico + Diário miccional

Enurese Monossintomática Enurese Não-

Primária Monossintomática Primária

Uroterapia
USG rins e vias urinárias
Hiperatividade Resíduo pós-miccional
Poliúria Noturna
vesical noturna Urofluxometria livre

Desmopressina Paciente Motivado

(2 - 4 semanas) Tratamento dos
sintomas diurnos
Sim Não
Enurese
Enurese
Considerar
Sim Não Alarme terapia Desmopressina ou
anticolinérgico Sim Não
Revisar história
Desmopressina
clínica e aderência Enurese
(3 meses) Tratar como como enurese
ao tratamento
monossintomática primária

Sim Não
Considerar terapia
Retirada
combinada (Reboxetina/
Gradual
Imipramina/Anticolinérgico) Considerar terapia combinada
(Desmopressina/Imipramina/Outros)
Figura 2 - Algoritmo de tratamento
12. Enurese resistente
ao tratamento
Alguns pacientes não responderão ao alarme ou à desmo-
pressina, sendo considerados resistentes ao tratamento,
sendo necessária outras terapias.
A reavaliação da criança deve ser feita para tentar identificar
aspectos clínicos que passaram despercebidos na avaliação
inicial.49 Possíveis fatores relacionados à má resposta devem
ser investigados antes de considerar que a criança tem
enurese resistente ao tratamento.61
Algumas questões devem ser esclarecidas:
• A enurese era realmente monossintomática ou sintomas
diurnos eram presentes?
• O paciente apresentava poliúria notuna?
• A criança reduziu a ingestão hídrica nas 2 horas antes
de deitar?
• O paciente está seguindo a recomendação dietética?
(evitar cafeína e cítricos)
• A dose da desmopressina está adequada ou pode
ser aumentada?
• A desmopressina está sendo utilizada corretamente?
(1 hora antes de deitar e 2 horas após o jantar)
• O alarme está sendo utilizado da forma correta?
• Existe algum distúrbio de comportamento concomitante
como déficit de atenção, hiperatividade entre outros?
Crianças que não respondem ao tratamento com alarme
devem ser reforçadas e reorientadas sobre o mecanismo
de ação do tratamento e, para aquelas que não estão
motivadas, outras alternativas como a desmopressina
ou outras medicações devem ser iniciadas.
Em pacientes resistentes à desmopressina, possíveis
causas são: o excesso de soluto urinário secundário à uma
dieta rica em sódio, a um ritmo circadiano de excreção de
sódio alterado ou influências de hormônios vasoativos e
prostaglandinas como renina, aldosterona ou peptídeo natri-
urético atrial. Após a definição da resistência à desmopres-
sina, podemos subdividir os pacientes em aqueles que não
tiveram resposta apesar da redução da diurese noturna
e aqueles com bexiga hiperativa noturna como possível
etiologia.61
Alternativas terapêuticas para resistência à desmopres-
sina incluem: indometacina, inibidores da cicloxigenase
que, apesar de reduzirem a excreção noturna de sódio,
uréia e a excreção osmótica, não reduzem de forma
significativa o número de noites molhadas tanto como
monoterapia ou combinada à desmopressina.62,63
Furosemida também foi estudada como 2a linha de trata-
mento para resistência à desmopressina e deve ser tomada
pela manhã para aumentar a diurese e a excreção de sódio
e solutos durante o dia e, quando foi associada à desmo-
pressina, demonstrou a redução da frequência da enurese.64
Reboxetina, um antidepressivo com ação noradrenérgica,
reduziu de forma significativa os episódios de enurese em
pacientes resistentes em comparação com placebo, apesar
da maior parte das respostas serem parciais.65
A terapia combinada é uma opção nestes pacientes, como
o uso da desmopressina + anticolinérgico que foi bem
tolerada e resultou em redução significativa dos episódios
enuréticos com melhores respostas se uma alta dose de
anticolérgico é usada (até 10 mg).66,67 O efeito do uso com-
binado da desmopressina e alarme é controverso e efeitos
imediatos positivos existem68,69, porém os estudos não
demonstraram resposta duradoura.42

Consenso: A enurese resistente deve ser sempre tratada por um profissional experiente em enurese pela alta
complexidade no tratamento e resposta geralmente ruim ao tratamento disponível. A revisão da história clínica
e do exame físico são essenciais para o sucesso do tratamento.
13. Enurese não
monossintomática (NME)
A enurese não monossintomática é caracterizada pela pre-
sença de sintomas diurnos e está associada à enurese e
presente em cerca de 1/3 de todas as crianças enuréti-
cas.70 Ela tem particularidades que a diferem da enurese
monossintomática, como um risco aumentado de infecção
urinária e maior associação com constipação e distúrbios
emocionais e comportamentais.
Os pacientes com enurese não-monossintomática preci-
sam de avaliação com atenção especial para os sintomas
miccionais diurnos (urgência, frequência, incontinência e
esforço miccional) e constipação. Além do diário miccional,
a avaliação do resíduo pós miccional por ultrassonografia e
urofluxometria são necessários para o correto diagnóstico e
tratamento. A avaliação do hábito intestinal com os critérios
de Roma IV e escala de Bristol deve ser realizada nas crian-
ças com constipação.
O tratamento inicial deve abordar os sintomas diurnos, com
atenção especial para disfunção do trato urinário inferior,
constipação e qualquer distúrbio de comportamento quan-
do presente.1
Uroterapia deve ser o primeiro tratamento e deve ser man-
tido por pelo menos 1 mês. Caso os sintomas persistam,
tratamentos mais específicos devem ser adicionados à
uroterapia. As opções terapêuticas incluem antcolinérgicos,
alfa-bloquadores, eletoneuromodulação, biofeedback e toxi-
na botulínica.
Crianças que não melhoram os sintomas diurnos e noturnos
devem continuar com as outras modalidades terapêuticas
que focam nos sintomas diurnos como: aumento da dose
da medicação, combinação de medicações ou com outras
terapias (eletroneuroestimulação, biofeedback). A consti-
pação, quando presente, deve ser abordada no início do
tratamento. A melhora do hábito intestinal é essencial para a
melhora dos sntomas miccionais.
Se a enurese persiste após a melhora dos sintomas diurnos,
o tratamento deve seguir a recomendação para enurese
monossintomática.

Consenso: A criança com enurese não-monossintomática deve ser avaliada como se tivesse uma disfunção do
trato urinário inferior: com diário miccional, urofluxometria, ultrassonografia com avaliação de resíduo pós-miccional.
A avaliação da constipacão e dos distúrbios de comportamento não podem ser deixados de lado durante a
investigação clínica e devem ser tratados se presentes. Sintomas diurnos devem ser o foco do tratamento inicial e a
enurese deve ser tratada após a melhora dos sintomas diurnos do trato urinário inferior.
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