A re(vi)ver..

2021/2022
Professora Marina Serra de Lemos e Diana Alves
PCA Psicopatologia da criança e Adolescente
 Perturbações da
Eliminação
Temas DSM -5 (Nomenclatura)
Perturbações de
Eliminação (425) Enurese

Encoprese

Perturbação de eliminação com outra especificação

Perturbação de eliminação não especificada

Enurese é um termo conhecido como sinônimo de incontinência urinária
quando envolve a questão da incontrolabilidade do ato de micção. Para
muitos, o processo de micção pode parecer algo simples e até mesmo
inconsciente, mas na realidade tratasse de uma ação fisiológica complexa e
delicada.

A ineficiência de algum componente desse processo ou seu mau

funcionamento pode comprometer todo o trato urinário e afetar gravemente o
bem-estar e a saúde de um indivíduo.

A palavra enurese vem do grego emourei que significa fazer urina ou urinar.

A enurese infantil é definida como uma disfunção miccional que se caracteriza

pela perda de urina involuntária durante uma idade em que a criança já
deveria ter obtido controle.
 Aspetos desenvolvimentais
Controlo diurno/noturno aquisição durante o 2º e 3º ano

◦ Sequência de controlo: intestinal noite - intestinal dia - micção dia -

micção noite

◦ 1º ano - funcionamento reflexo da bexiga com 50 ml de capacidade

(400 ml no adulto)

◦ 2º ano - a criança começa a perceber que a bexiga está cheia e pode

comunicá-lo

◦ 3º ano - capacidade de aguentar não urinar por períodos reduzidos

◦ 4-6 anos - capacidade de interromper o fluxo urinário

Genericamente 3 fases:
1.alargamento da capacidade da bexiga,
2. controlo voluntário dos músculos esfincterianos,
3. controlo voluntário da micção.
 Enurese
Segundo DSM 5 (APA; 2013)
- Emissão voluntária ou involuntária de urina, na cama ou nas
roupas

- Comportamento clinicamente significativo (2 episódios

semanais, durante 3 meses; ou gera mal-estar ou défice

- Idade cronológica (ou desenvolvimento equivalente) de 5 anos

TIPOS:
noturna/diurna/ noturna e diurna
primária/secundária
 Dados epidemiológicos

 Incidência primária/secundária = 2:1

 Incidência rapazes/raparigas = 2:1

 Recuperação espontânea =16%
◦ entre os 2-4 anos 30%, para enurese nocturna

 Patologia urinária responsável por 2-4% dos casos

 Frequência de outras perturbações é superior ao
“normal” e inferior à encoprese
 Etiologia - enurese noturna

 Diferente de criança para criança e mesmo na

mesma criança em diferentes períodos

 sensação da bexiga cheia - estímulo discrimativo

para as crianças com controlo

 aspetos biológicos (baixa capacidade da bexiga,

perturbações do sono, infeções urinárias)

 aspetos psicológicos (ansiedade e redução da CB,

através do impedimento do relaxamento da bexiga)

 contingências de reforço
 VARIÁVEIS CENTRAIS NA ENURESE NOCTURNA

Baixa motivação Reforço social

Fatores sociais adversos para o controlo
Episódios de
ENURESE
Baixa tolerância parental
aos episódios de não controlo Resposta punitiva

Acontecimentos Baixo controlo ini-

Ansiedade da criança
de vida tório
stressantes

Fatores genéticos Reduzida capacidade

funcional da bexiga Infecções
Fatores maturacionais
No desenvolvimento do controlo inibitório
 Etiologia - enurese diurna

 Nível mais elevado de perturbação das crianças

com Enurese Diurna (ED)

 Dois padrões de ED

◦ Síndrome da “urgência” - coocorrência de ED, EN,

urgência e frequência

◦ Síndrome da “bexiga preguiçosa” - baixa frequência,

elevada CB, retenção de fezes e obstipação e infeção
urinária
 Modelo com “locais” de disfunção possível na enurese diurna (Fielding, 1982)

Controlo inibitório

Esvaziamento completo: eliminação dos sinais

da bexiga

Incompleto eliminação parcial dos sinais

Posturas incondi-
cionadas e distensão ou sinais de enchimento
movimentos
dos membros

Consciência
Autoconsciência parental
da necessidade de Movimentos e
urinar posturas
aprendidas
 Avaliação na enurese

 Avaliação médica

 Entrevista clínica
◦ Avaliar dor ao urinar
◦ consciência da necessidade de urinar
◦ idas ao quarto-de-banho e quantidade de urina

 Registo de base

 Avaliação de seguimento
 INTERVENÇÃO

• Enurese noturna - alarme, que permita o

condicionamento (mau prognóstico se há enurese diurna)

– reforço,
– prática positiva,
– controlo de estímulo,
– extinção,
– treino da retenção de urina (primária, sem
síndroma da “bexiga preguiçosa) e
– treino de interrupção da micção
 Encoprese

Segundo o DSM-5 (APA,2013)

– Emissão fecal voluntária ou involuntária, em locais

inadequados
– Pelo menos 1 episódio por mês, no mínimo durante 3
meses
– Idade cronológica de 4 anos, ou equivalente idade mental

Especificar quanto à presença de obstipação e incontinência

• Tipos
– primária/secundária (6 meses)
– retentiva/não retentiva
– diurna/noturna
 Etiologia

 Teorias psicodinâmicas
◦ conflito subjacente/treino de higiene

 Teorias médico-constitucionais
◦ integridade neurológica, mecanismos fisiológicos e
problemas anatómicos

 Teorias comportamentais
◦ primária: experiências de aprendizagem inapropriadas
◦ secundária: experiências aversivas e condicionamento
 Avaliação na encoprese
 Avaliação médica
 Entrevista clínica
◦ diferenciar tipos de encoprese
 Primária
 Secundária
 Retentiva
 “Manipulativa”
 Stress – colite, diarreia

◦ identificar contingências
◦ competências dos pais e da criança
◦ diagnóstico diferencial
◦ registos comportamentais
 Intervenção
• Conceptualização - controlo muscular (Levine)
• Re-arranjo das contingências
– Reforço (moldagem)
– Controlo de estímulo
– Time-out e prática positiva
– Extinção

• Relaxamento
• Hospitalização
• Não tratar simultaneamente a enurese e encoprese
 Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Temas DSM -5 (Nomenclatura)
Perturbações de
Eliminação (425) Pica

Ruminação

Perturbação da ingestão Alimentar Evitante/Restritiva

Anorexia Nervosa

Bulimia nervosa

Perturbação da compulsão alimentar

Perturbação da alimentação não especificada

 Aspetos Evolutivos

Bowbly (1978)
Descreve que o recém nascido apresenta
uma sequência comportamental inata
desencadeada pela fome e que consiste no
movimento da cabeça que o permite colocar a
boca em contacto com o mamilo, o contacto
táctil com o mamilo provoca a abertura da boca
e o agarrar deste, o que implica o movimento de
sucção.
A presença do leite na boca provoca a
deglutinação.
 Aspetos Evolutivos

• A. Freud , 1946

“… um bebé que se alimenta é um bebé feliz …

e gosta da experiência de ser alimentado.”

Aspetos Evolutivos
 Aspectos Evolutivos

• Ciclos:
fome - saciedade/satisfação alimentar
desconforto - bem-estar

Estabelecimento de Comportamentos
Alimentares Adequados
 Aspetos Evolutivos

Três etapas e tarefas desenvolvimentais:

1) Ao 2º mês: regulação da homeostase.

2) Entre o 2º e o 6º mês: vinculação

3) Entre o meio ano e os 3 anos: necessidade de

autonomia e controlo.
 Aspetos Evolutivos

Perturbação da Homeostase:
a recusa alimentar inicia-se entre os 0 e os 2
meses de idade e acompanha-se de falhas na
reciprocidade mãe-criança.

Perturbação na Vinculação:
a recusa alimentar inicia-se entre os 2 e os 6
meses de idade e acompanha-se de falhas na
reciprocidade mãe-criança e de ausência de
contingência na resposta materna.
 Aspetos Evolutivos

Perturbação da fase de Separação-Individuação:

a recusa alimentar inicia-se entre os 6 e os

36 meses e acompanha-se de conflitos
diádicos, afetos negativos mútuos, luta pelo
controlo da situação.
 • Etapa desenvolvimental
• Criança
• Pais

Risco de Vida

Flutuações do apetite

As perturbações alimentares
Pica: Critérios de Diagnóstico

A. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas por um período de pelo

menos 1 mês. Substâncias mais típicas ao longo do desenvolvimento:
- tinta, gesso, cordel, cabelo, roupa excrementos de animais, areia, insectos,
folhas, pedras argila ou terra (adolescentes ou adultos).

B. A ingestão persistente de substâncias não nutritivas é inadequada ao nível de

desenvolvimento

C. O comportamento alimentar não faz parte de práticas culturalmente aceites ou

de normas de conduta social

D. Se o comportamento alimentar ocorrer exclusivamente durante a evolução de

outra perturbação mental (ex.: Deficiência Mental, com a qual está
frequentemente associada, Perturbação Global do desenvolvimento,
esquizofrenia) e a sua gravidade for suficiente para merecer uma atenção clínica

independente.
• Avaliação médica/hospitalização:

Exame físico
Estudos de nutrição
Estudos de toxicidade do sangue/tecidos

Pica: Avaliação especificidades

 Pica: Intervenção
 Intervenções comportamentais:
Reforço diferencial de outros comportamentos
Sobrecorrecção
“Time-out” após a pica
Restrição de acesso a situações em que ocorre a pica
Técnicas aversivas (cuidado!)
 Psicoterapia:
Educação nutricional
Terapia lúdica
 Intervenções familiares:
Terapia Familiar (pica que mantém a estrutura familiar)
 Ruminação: Critérios de Diagnóstico

A. Regurgitação e mastigação repetidas, durante um período de pelo

menos 1 mês a seguir a um período de funcionamento normal.

B. O comportamento não é devido à associação de doença gastrintestinal

ou outro estado físico.

C. O comportamento não ocorre exclusivamente durante a

evolução da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Se os sintomas
ocorrem exclusivamente durante a evolução da Deficiência Mental ou
de Uma Perturbação Global do Desenvolvimento, são suficientemente
graves para merecer uma atenção clínica, independente.

D. Se os sintomas ocorrerem no contexto de outra perturbação mental (p.

ex., deficiência intelectual (perturbação do desenvolvimento intelectual)
ou outro transtorno do neuro desenvolvimento), eles são
suficientemente graves para justificar atenção clínica adicional.
 Ruminação: Intervenção
• Intervenção Familiar:
Terapia da relação pais-criança: sessões diádicas
supervisionadas, interações de apoio entre pais e
crianças;
Terapia familiar
Terapia conjugal
• Intervenções comportamentais:
Técnicas de punição
Sobre correção
Extinção
Reforço de comportamentos incompatíveis
Técnicas de saciação
Perturbação de Ingestão Alimentar Evitante/Restritiva

A. Alteração da ingestão ou alimentação manifesta por incapacidade

persistente de atingir as necessidades nutricionais e/ou energéticas
associadas a 1( ou mais) dos seguintes:
1.perda de peso significativo
2.deficiência nutricional significativa
3.dependenecia de alimentação entérica ou suplementos
4. Interferência marcada com o funcionamento psicossocial

B. A perturbação não é devida a falta de alimentos ou praticas

culturalmente aceites

C. A perturbação não ocorre no curso de uma anorexia ou bulimia

 Perturbação da ingestão Alimentar Evitante/Restritiva :Intervenção

 Intervenções comportamentais:
Permitir “brincar” com a comida para reduzir a aversão à
presença dos alimentos
Não forçar a comer, não empurrar os alimentos para dentro
da boca
Ignorar comportamentos de resistência ou de oposição
Elogiar o comportamento de “comer”
Não permitir o acesso a guloseimas entre e/ou antes de ter
terminado as refeições
Modelar comportamento face à criança, permitir que a
criança a comer com a restante família
 Perturbação da ingestão Alimentar Evitante/Restritiva :Intervenção

• Intervenções Familiares:
Terapia familiar
Terapia conjugal
Psicoterapia parental
• Monitorização do lar ou retirada protetora:
Separação temporária das crianças e dos pais
Férias dos pais durante a hospitalização
Vistas domiciliárias
FTT “Failure to Thrive” Não Crescimento ou Não progressão estato-ponderal não orgânica

• Peso baixo
• Diminuição de 2 percentis na curva do peso (desde o nascimento
até ao momento)
• Crianças asténicas com aspeto emagrecido muito vulneráveis a
infeções
• Perturbação na vida relacional
• Olhar triste e vazio
• Irritáveis/apáticas
• Atividades de autoestimulação, interagem mais com os materiais do
que com os pares
• A somatização como principal via de comunicação.
 Etiologia

Características das mães

Interações mãe-bebé*
Situação familiar

*V. INSEGURA- 90% V.DESOR- 45%

 Avaliação (Gonçalves & Rodrigues, 1998)

• Condições físicas e estado de nutrição

• Regime alimentar
• História clínica
• Características da criança
• Características parentais
• Observação da situação alimentar
• Impressão subjetiva do terapeuta
 AVALIAÇÃO
1- HISTÓRIA E ESTATUTO 2- HISTÓRIA E ESTATUTO DE
MÉDICO NUTRIÇÃO
- adequação dos nutrientes ingeridos
- alergias alimentares à idade, peso e altura da criança
- funcionamento endócrino - funcionamento motor oral aplicado
- anomalias gastrointestinais no ato de comer.
-SNC (funcionamento neuro-motor)
- história médica
3- AVALIACÃO COMPORTAMENTAL
- avaliação das preferências (registo de 7 dias e relato da
criança)
- avaliação da ingestão atual
- avaliação de comportamentos relacionados
com a alimentação:
- comportamentos disruptivos
- competências que deve dominar
- avaliação do comportamento do adulto
- avaliação das atitudes parentais
 Aspetos Evolutivos: Adolescência

 Integração de um corpo em mudança de forma

 Imagem corporal

 Integração da capacidade reprodutiva na representação de si

 Afastamento gradual das representações parentais internalizadas no

sentido de maior autonomia

 Desenvolvimento de relações confidenciais

 Desenvolvimento da relações sexuais

 Internalização de objetivos de realização

 Organização de um estrutura do self relativamente estável e coesa

para regulação do humor, do impulso e da autoestima.
 Perturbações Alimentares:
Fatores de risco na pré e na adolescência

• Maturação precoce
• Elevado índice de massa corporal
• Preocupações com o peso
• Insatisfação com o corpo
• Implicações por causa do corpo
• Fraca consciência introspetiva
• Inicio de namoro
• Transição para o Ensino Secundário
 Aspetos evolutivos: idade adulta

• Intimidade
• Procura de formação e
ocupação
• Síntese dos objetivos e
valores pessoais
• Desenvolvimento de
identidade própria
 ANOREXIA NERVOSA
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

A. Restrição do consumo de energia relativamente às necessidades,

conduzindo a um peso significativamente baixo para a idade, sexo,
trajetória de desenvolvimento e saúde física. Recusa em manter
um peso corporal igual ou superior ao minimamente normal para a
idade e altura (85% do previsto)

B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo quando o

peso é insuficiente

C. Perturbação na apreciação do peso e forma corporal, indevida

influência do peso e forma corporal na autoavaliação ou negação
da gravidade do grande emagrecimento actual
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA ANOREXIA NERVOSA

Especificar o tipo:

 Tipo Restritivo: durante os últimos 3 meses, a pessoa não recorreu

a ingestão compulsiva de alimentos nem a purgantes (por exemplo,
vómito ou abuso de laxantes, diuréticos ).

 Tipo Ingestão Compulsiva/Tipo Purgativo: durante os últimos 3

meses, a pessoa recorreu a ingestão compulsiva ou comportamentos
purgativos (por exemplo, vómito ou abuso de laxantes, diuréticos ou
enemas).

Especificar se:
 Remissão ( parcial/completa)
 Gravidade
 Ligeira IMC maior ou igual a 17 Kg/m2
 Moderada 16- 16.99 Kg/m2
 Grave 15-15.99 Kg/m2
 Extrema menor ou igual a 15 Kg/m2
 BULIMIA NERVOSA: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
A. Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva. Um
episódio é caracterizado pelos dois critérios seguintes:
1- comer, num período curto de tempo (por exemplo, num período
até 2 horas), uma quantidade de alimentos que é definitivamente
superior à que a maioria das pessoas comeria num período de
tempo semelhante e nas mesmas circunstancias;
2- sensação de perda de controlo sobre o ato de comer durante o
episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade para parar
de comer ou controlar a quantidade e qualidade dos alimentos).
B. Comportamento compensatório inapropriado recorrente para
impedir o ganho ponderal, tal como vomitar, usar laxantes,
diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício físico
excessivo.
C. A ingestão compulsiva de alimentos e os comportamentos
compensatórios inapropriados ocorrem ambos, em média, pelo
menos duas vezes por semana em três meses consecutivos.
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pelo peso e forma
corporais.
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante os episódios de
Anorexia Nervosa.
 Semelhanças entre
restritivos e bulímicos
- medo patológico de aumento de peso

- definição do valor próprio em termos da forma corporal e do peso

Diferenças entre AN adultos e AN crianças e adolescentes

- As crianças e adolescentes geralmente não cumprem todos os critérios
de AN ou BN e são diagnosticadas como P. Alimentação. Apesar disso
revelam os mesmos défices e bloqueios fisiológicos, comportamentais
emocionais.
- Podem não ter o medo de engordar ou as clássicas distorções da
forma e tamanho. As crianças podem ter medos mais concretos como
comida contaminada, não saudável, vomitar.
- Geralmente atingem mais rapidamente (em menos tempo) os últimos
estádios da subnutrição e os sintomas depressivos associados.

Assim, não deve esperar-se até que estejam presentes todos os

sintomas, para intervir.
 Perturbação de Compulsão Alimentar

Critérios Diagnósticos Segundo DSM-5 (APA,2013)

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é

caracterizado pelos seguintes aspetos:
1. Ingestão, em um período determinado (p. ex., dentro de cada período de duas horas), de
uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas
consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes.
2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de
não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).

B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes
aspetos:
1. Comer mais rapidamente do que o normal.
2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio.
3. Comer grandes quantidades de alimento na ausência da sensação física de fome.
4. Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo.
5. Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida.
C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar.
D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, ao menos uma vez por
semana durante três meses.
E. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamento
compensatório inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente
durante o curso de bulimia nervosa ou anorexia nervosa.
 Perturbação de Compulsão Alimentar

Especificar se:
Em remissão parcial: Depois de terem sido previamente satisfeitos os critérios
plenos do transtorno de compulsão alimentar, a hiperfagia ocorre a uma
frequência média inferior a um episódio por semana por um período de tempo
sustentado.

Em remissão completa: Depois de terem sido previamente satisfeitos os

critérios plenos do transtorno de compulsão alimentar, nenhum dos critérios é
mais satisfeito por um período de tempo sustentado.

Especificar a gravidade atual:

O nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência de episódios de
compulsão alimentar (ver a seguir). O nível de gravidade pode ser ampliado de
maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.
Leve: 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por semana.
Moderada: 4 a 7 episódios de compulsão alimentar por semana.
Grave: 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por semana.
Extrema: 14 ou mais episódios de compulsão alimentar por semana.
 Não Alimentação:
mudanças associadas

PSICOLÓGICAS FÍSICAS

- bloqueamento da - perturbações do sono

concentração - diminuição da libido
- perda de interesses gerais - amenorreia
- sintomatologia depressiva - hipotensão
- retraimento social - bradicardia
- foco em preocupações - diminuição da temperatura
relacionadas com a - insensibilidade à dor
alimentação - perda de cabelo
 Níveis de intervenção: Critérios
Hospitalização
Emagrecimento extremo (15% ou + abaixo do normal)
Complicações médicas severas (renais, diabetes, desidratação ou
inanição extremas)
Insucesso repetido de níveis de intervenção menos intensos
Crise psiquiátrica (tentativa ou intenção suicida)
Hospital de dia
1- Nível moderado de emagrecimento (5% a 15% abaixo do normal) 2-
Perda rápida de peso (1kg/semana nas últimas 4 semanas)
3- Insucesso repetido de intervenção ambulatório
4- Recusa da necessidade de intervenção
5- Resistência ao intervenção Ambulatório
1- Estatuto de peso normal
2- Baixa negação da necessidade de intervenção
3- Baixa resistência ao intervenção
4- Bom sistema de apoio familiar/social
 TERAPIA FAMILIAR COMPORTAMENTAL (TFC)

Equipa multidisciplinar: psicoterapeuta, pediatra,

nutricionista

Objetivos gerais:
1- Restaurar o peso saudável, os períodos menstruais
e os efeitos da subnutrição.

2- Modificar os hábitos e atitudes face à alimentação

3- Corrigir distorção da imagem corporal e o medo

irrealista de ficar gordo

4- Modificar padrões de interação familiar desadatativos

que possam impedir a adolescente de cumprir as
tarefas desenvolvimentais da adolescência.
 Bibliografia

https://doi.org/10.1016/j.arcped.2020.10.002

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