Serviço de Psiquiatria

Hospital das Forças Armadas

Transtorno do Desenvolvimento:
enurese

Marina Rocha Rubini

Brasília, 2020
O básico

 Muito comum
 Ocorre pelo mundo todo com taxas bastante similares
 Aos 7 anos de idade:
 10% à noite
 2-3% durante o dia
 Adolescentes:
 1-2% à noite
 <1% durante o dia
 A grande maioria é funcional
 20-40%: distúrbios comórbidos
 Mais tratados com aconselhamento e TCC
Definição
Definição
 Enurese: micção involuntária, ou por vezes intencional, em crianças de 5 anos ou mais após causas orgânicas terem
sido descartadas.
 A micção involuntária deve persistir por pelo menos três meses.
 CID-10: a enurese é diagnosticada se o umedecer ocorre duas vezes por mês em crianças menores de 7 anos e uma vez
por mês em crianças de 7 anos ou mais.
 DSM-IV: a micção deve ocorrer pelo menos duas vezes por semana ou deve causar efeitos clinicamente significativos -
angústia ou prejuízo em áreas sociais, acadêmicas (ocupacionais) ou outras áreas importantes de funcionamento.
 Tanto a CID-10 quanto a DSM-IV-TR descrevem os fatores noturnos enurese combinada.
 CID-10 / DSM-IV-TR e DSM-V estão desatualizados e não refletem os resultados de pesquisas mais recentes neste
campo.
 De acordo com os critérios da ICCS Sociedade de Continência Infantil, a enurese indica uma intermitência (ou seja,
molhar durante o sono em crianças após o quinto aniversário). O termo noturno pode ser adicionado para maior
clareza (ou seja, enurese e enurese noturna são sinônimos).
 O umedecimento diurno é denominado incontinência urinária, que pode ser orgânica (estrutural, neurogênica ou
devido a outras causas físicas) ou funcional. Como o vasto maioria dos casos é funcional, a maioria das crianças com
umidificação durante o dia seria considerado como tendo alguma forma de incontinência urinária funcional.
 O termo enurese diurna é obsoleto e deve ser evitado. E se crianças molhadas durante o sono e durante o dia,
receberiam dois diagnósticos: enurese e incontinência urinária.
Enurese noturna

• Enurese primária significa que a criança está seca há menos

de 6 meses (ou que nunca ficou).
• Enurese secundária significa que houve uma recaída após
um período seco de pelo menos 6 meses.

 O período seco pode ocorrer em qualquer idade; além disso, não importa se
surgiu espontaneamente ou foi alcançado por tratamento.
 Essa distinção é importante porque crianças com enurese secundária
experimentaram eventos estressantes da vida (como separação de pais,
nascimento de irmãos, etc.) com mais frequência e com maiores taxas de
transtornos psiquiátricos comórbidos. Essas questões devem ser consideradas
na avaliação e tratamento, caso contrário, a o tratamento da enurese
primária e secundária é exatamente o mesmo.
Enurese noturna
 Presença de sintomas do trato urinário inferior implicações para o tratamento.
 Crianças que urinam durante o sono e não têm sintomas diurnos que sugiram distúrbios
da função da bexiga sofrem de enurese monossintomática. Em outras palavras, eles
molham à noite, mas o armazenamento e o esvaziamento da bexiga são completamente
normais (ou seja, as crianças vão ao banheiro 5-7 vezes durante o dia, não adia a micção
com o uso de manobras de manutenção, não apresenta sintomas de urgência e esvazia a
bexiga sem problemas).
 Nestes casos, o tratamento pode se concentrar nos episódios de umectação durante o
sono sem procedimentos preliminares adicionais.

 Crianças que apresentam sintomas do trato urinário inferior e podem ter sintomas
gastrointestinais, como constipação e sujidades, possuem enurese não
monossintomática. Na enurese noturna não monossintomática, os sintomas diurnos
devem ser tratados primeiro antes de abordar a umectação noturna.
 O termos monossintomáticos e não monossintomáticos são inteiramente baseados na
história e verificados por diários, ou seja, são baseados apenas na avaliação clínica.
Incontinência urinária diurna

 A classificação da incontinência urinária diurna é mais complexa. A maioria é do tipo

funcional - a incontinência urinária orgânica é rara e pode ser causada por causas estruturais,
neurogênicas ou outras causas médicas.
 As três principais síndromes de incontinência urinária funcional são:
• Incontinência de urgência
• Adiamento de micção
• Invalidez disfuncional

 Os tipos raros incluem: incontinência de estresse, incontinência de risada, hipoatividade do

detrusor e outros. Cada um desses tipos de incontinência urinária tem sintomas típicos.
Incontinência urinária diurna

 A incontinência de urgência ou bexiga hiperativa é caracterizada por sintomas de urgência, frequência

de micção aumentada e escape de pequenos volumes. No adiamento de micção, há baixa frequência
de micção. Nos dois casos, as crianças empregam manobras de sustentação para evitar molhar.

 A micção disfuncional é um distúrbio da fase de esvaziamento: em vez de relaxar, o músculo

esfincteriano é contraído paradoxalmente. Esforço e uma interrupção fluxo de urina são indicativos
desse distúrbio.

 A incontinência de esforço é rara em crianças - em contraste com os adultos. Urinar em pequenos

volumes durante a tosse, espirros (ou seja, qualquer aumento da pressão intra-abdominal).

 A incontinência de risada é caracterizada por umedecimento durante o riso, em grande volume, com
um esvaziamento aparentemente completo. Subatividade do destruidor, uma descompensação do
músculo detrusor é marcada por uma corrente interrompida; consequentemente, o esvaziamento da
bexiga é possível apenas por esforço.
Valores normais na infância

 Frequência de micção: 5-7 vezes por dia

 Volume acumulado: (idade + um) multiplicado por 30 ml

Enurese monossintomática

 Sono profundo e despertar difícil

 Aumento do volume de urina à noite (poliúria)
 Grandes volumes molhados
 Função normal da bexiga durante o dia

 Apresentação típica: criança extremamente difícil de acordar e que molha a

cama com grandes quantidades de urina. Em contraste, a bexiga tem função
durante o dia completamente normal.
Enurese não-monossintomática

 Sintomas noturnos semelhantes da enurese monossintomática

 Incontinência urinária diurna (exceto umedecimento)
 Alguns vão ao banheiro com pouca frequência e adiam a micção com
manobras, outros apresentam sinais de urgência e frequência, enquanto
outros têm que forçar e o fluxo de urina é interrompido
 Pode também ter ITUs, constipação e encoprese
Enurese secundária

 Transtornos comportamentais e emocionais comórbidos

 Eventos estressantes da vida podem causar recaída
 Separação / divórcio dos pais
 Nascimento do irmão
 Entrada na escola
 Caso contrário, não há diferença da enurese primária
Urge-incontinência

 Alta frequência de micção

 Mais de 7x por dia
 Intervalos curtos
 Sintomas de urgência
 Incontinência com pequenos volumes de micção
 Manobras de retenção
 Vulvovaginite, dermatite perigenital
 Infecções do trato urinário
Adiamento da micção

 Baixa frequência de micção: <5 vezes ao dia

 Adiamento em determinadas situações
 Retém com manobras até umedecer inevitável
 Retenção de fezes, prisão de ventre, encoprese
 Esforço repetido
 Fluxo intermitente e fracionado
 Esvaziamento incompleto da bexiga com urina residual e ITUs
 Refluxo vesico-ureteral
Etiologia e fatores de risco

 Enurese monossintomática: componente genético marcado

 Incontinência de urgência: componente genético marcado
 Enurese secundária: genética e ambiental
 Adiamento da micção: principalmente ambiental
Etiologia e fatores de risco

 Transtorno maturacional do SNC geneticamente determinado

 70-80% têm familiares acometidos
 Taxas de concordância: monozigóticos> gêmeos dizigóticos
 Herança dominante mais autossômica
 Locais dos cromossomos 12, 13, 22
 “Sinais neurológicos suaves”: mais tempo para concluir tarefas motoras
 A arquitetura do sono não é afetada
 A enurese ocorre em fases do sono não REM, ou seja, não está associada com o sonhar (a enurese
durante o sono REM é a exceção)
 A enurese ocorre predominantemente no primeiro terço da noite - algumas crianças até molham a
cama 10 minutos depois de adormecer.
 Latência média = 3 horas  explica porque algumas crianças com enurese molham mesmo durante
as sonecas diurnas
Principais mecanismos de
desenvolvimento
 Aumento do volume de urina em alguns
 Variação circadiana do hormônio antidiurético
 Despertar prejudicado
 Inibição deficiente do centro de micção pontina do tronco cerebral
 Tipo de treinamento no banheiro não tem efeito
 Fatores psicossociais maior papel na enurese secundária
Etiologia e fatores de risco:
incontinência urinária
 OR> 3 se a mãe for afetada
 OR> 10 se o pai foi afetado
 Cromossomo 17
 Incontinência de urgência: contrações espontâneas do detrusor
 Incontinência de risada tem fator genético
 Adiamento da micção - hábito adquirido, comportamento de oposição
Comorbidades: enurese

 Distúrbios psíquicos 2-5x mais prevalentes em

Também comum:
crianças com transtornos de eliminação
• Ansiedade de separação
 Especialmente em enurese secundária ou
enurese não monossintomática • Ansiedade social
 Comorbidade mais comum: TDAH • Fobia específica
 Taxas ligeriamente aumentadas em • Ansiedade generalizada
incontinência urinária (diurna) • Depressão
• TOD
• Transtornos de conduta
• TDAH
Enurese – diagnóstico

 Padrão: Se indicado:

 História • Urocultura
 Gráfico de frequência / volume de 48 horas • Urofluxometria e
 Questionários eletromiografia de assoalho
 Exame físico pediátrico pélvico
 Urinálise • Exames radiológicos
 Triagem / avaliação psiquiátrica infantil • Urodinâmica invasiva
 Sonografia (se disponível) • Cistoscopia
Tratamento – princípios gerais

 Geral: intervenções não farmacológicas> medicação

 Trate apenas após os 5 anos
 O tratamento deve ser orientado para os sintomas
 A psicoterapia primária não é eficaz
 Tratar comorbidades separadamente
 Tratar encoprese e constipação primeiro
 Tratar a incontinência diurna primeiro
 Tratar enurese primária e secundária da mesma maneira
Primeiras etapas do tratamento

 Aconselhamento, apoio, informação

 Aumentar a motivação
 Aliviar a culpa
 Educação: beber e ir ao banheiro
 Interromper todas as medidas ineficazes
 Punição
 Restrição de líquidos
 Acordando e levantando
 Medicação ineficaz
 Medicamentos alternativos
 Anotar noites “úmidas” e “secas” por 4 semanas
Tratamento com alarme
Quando indicar tto medicamentoso?

 Relutância no tratamento de alarmes

 Falta de motivação
 Família oprimida
 Necessidade de secura a curto prazo
 2 opções de medicamentos:
 Desmopressina (preferencial)
 Antidepressivos tricíclicos
Desmopressina

 DDAVP
 Hormônio antidiurético sintético
 Eficaz em 70% dos casos
 Recaída comum após descontinuação
 Comprimido à noite
 0,2 mg-0,4 mg titulado em 4 semanas
 Pare após 12 semanas; pode repetir
 Monitorar para hiponatremia
 Caso contrário, bem tolerado
Tratamento: incontinência urinária

 Urgência?  banheiro (não reter)

 Gráfico molhado / seco
 Vá ao banheiro em qualquer situação
 Trabalhos em 1/3
 Outros 2/3: oxibutina
 0,3-0,6 mg / kg por dia em 3 doses
 Máx diariamente: 15 mg
 Efeitos colaterais reversíveis, dependentes da dose
 Rubor, visão turva, taquicardia, hiperatividade, boca seca, urina residual,
constipação
Curso

 Excelente resultado a longo prazo

 13% de taxa de remissão espontânea por ano
 60-80% ficam secos com tratamento de alarme; 50% seco a longo prazo
 1-2% dos adolescentes têm enurese a longo prazo
 Prevalência de adultos <2%
 Incontinência de urgência tem melhor prognóstico
Exercícios de fixação...

 Sobre distúrbios miccionais na infância, é correto afirmar:

a) Há múltiplas causas para a enurese diurna, a citar, urge-incontinência,
hipoatividade do detrusor, adiamento da micção.
b) Uma criança de 4 anos, que urina na cama 4x/semana tem o diagnóstico de
enurese noturna.
c) Uma criança de 8 anos, que urina na cama 1x/semana tem o diagnóstico de
enurese noturna.
d) Tratamento medicamentoso precoce melhora o prognóstico.
e) O tratamento com uso de alarmes se demonstra pouco efetivo.
Exercícios de fixação...

 Sobre distúrbios miccionais na infância, é correto afirmar:

a) Há múltiplas causas para a enurese diurna, a citar, urge-incontinência,
hipoatividade do detrusor, adiamento da micção.
b) Uma criança de 4 anos, que urina na cama 4x/semana tem o diagnóstico de
enurese noturna.
c) Uma criança de 8 anos, que urina na cama 1x/semana tem o diagnóstico de
enurese noturna.
d) Tratamento medicamentoso precoce melhora o prognóstico.
e) O tratamento com uso de alarmes se demonstra pouco efetivo.
OBRIGADA!!!