Enurese Noturna
Nocturnal Enuresis
Vera H. Koch *
Jesse M. Navarro **
Yassuhiko Okay ***
Definição
Define-se enurese como a elimi-
nação involuntaria de urina pela
criança em idade na qual o contro-
le vesical já deveria estar presente.
Este limite de idade é, na verdade,
arbitrário e decorre do fato de con-
siderar-se que após 3 anos de ida-
de a maioria das crianças com de-
senvolvimento neuropsicomotor
adequado deve apresentar contro-
le vesical diurno. O controle mic-
cional noturno estabelece-se, em
geral, antes dos 6 anos de idade.
A enurese pode ser exclusivamen-
te noturna ou diurna e noturna.
Denomina-se enurese primária a
perda urinaria noturna em pacien-
tes que nunca chegaram a apresen-
tar controle vesical prévio por pe-
ríodo prolongado. A enurese secun-
Trabalho realizado pela Unidade de Nefrolo-
gia do Instituto da Criança "Prof. Pedro
de Alcántara" do Hospital das Clínicas da
FMUSP e pela Divisão de Pediatria do Hos-
pital Universitário da USP.
* Assistente da Unidade de Nefrologia
** Neuropediatria do HU.
***Professor Associado do Departamento
de Pediatria da FMUSP e chefe da Unidade
de Nefrologia.
dária é caracterizada por recidiva
da perda urinaria involuntária, após
período de controle miccional de
pelo menos 6 meses 57.
Epidemiología
A prevalência de enurese notur-
na é muito variável em diferentes
populações. Esta variabilidade é pro-
vavelmente, devida às diferentes
expectativas e condutas sociais de
cada grupo populacional e às defi-
nições diferentes do problema,
enunciadas pelos diversos autores
(Tabela 1).
A enurese é, em geral, mais co-
mum em meninos até os 11 anos
de idade. Depois, a diferença de
prevalência entre ambos os sexos
não é mais significativa36. A preva-
lência de enurese noturna diminui
com a idade e a taxa anual de cura
espontânea é de 14% entre 5 e 9
anos de idade, e de 16% para aque-
les entre 10 e 18 anos de idade8.
Aos 15 anos de idade, apenas l a
2% dos adolescentes apresentam
enurese noturna 18. Trata-se de um
problema gerador de ansiedade pa-
ra a criança e sua família n mas acre-
dita-se que, em média, apenas 30%
dos casos chegam a procurar trata-
mento médico39.
A enurese noturna parece ser
mais freqüente em populações de
baixa renda e em famílias numero-
sas39em crianças institucionalizadas,
com treinamento esfincteriano ina-
dequado e em primogênitos12. Apro-
ximadamente 15 a 20% das crian-
ças com enurese noturna apresen-
tam, também, enurese diurna, por-
centagem esta que cai rapidamen-
te após os 5 anos de idade9.
A distribuição de crianças com
perda involuntária de urina, segun-
do a faixa etária, foi investigada
em um estudo longitudinal de 1265
crianças, acompanhadas periodica-
mente em nível ambulatorial16. Veri-
ficou-se que, após os 5 anos de ida-
de, 50 a 60% das crianças com per-
da urinaria noturna não tinham ain-
da adquirido controle esfincteria-
no adequado e as demais apresenta-
vam enurese secundária. A par-
tir de 8 anos de idade, 3-3% ain-
da eram enuréticas primárias,
mas a prevalência global de enu-
rese noturna para esta idade
era de 7.4% devido aos casos
de enurese recidivante ou secundá-
ria.
O mesmo estudo mostrou, em
adição, vários fatores preditivos
de atraso no desenvolvimento de
controle esfincteriano vesical: histó-
ria familiar de enurese, ritmo len-
to de desenvolvimento neuropsico-
motor e número elevado de horas
de sono durante o primeiro ano
de vida.
Etiología
A enurese noturna, primária ou
secundária, deve ser encarada, pre-
ferencialmente, como um sintoma
e não como uma doença. Em geral,
não há uma origem única e comum
do problema para todos os pacien-
tes. Ao contrário, a enurese pode
resultar de múltiplas causas, conco-
mitantemente. O importante é salien-
tar que o paciente com enurese no-
turna isolada, raramente apresenta
base anatômica, neurológica ou psi-
quiátrica passível de tratamen-
to20,21,48
Retardo de desenvolvimento
neurológico vesical e fatores
urodinâmicos
O controle neurogênico da mic-
ção é realizado pela integração do
sistema nervoso simpático e paras-
simpático, nervo pudendo, centro
espinal miccional sacral, centro mic-
cional pontino e córtex cerebral.
Esta integração é complexa e con-
trola as fases de relaxamento e esva-
ziamento vesical.
No recém-nascido, a micção é
um ato reflexo gerado em nível da
medula espinal. Com a maturação
do sistema nervoso, a micção sofre
processo de encefalização^.
A primeira etapa do processo
maturativõ é a capacidade de a crian-
ça indicar quando a bexiga está
cheia e a micção é iminente. Esta
ocorre entre o primeiro e segundo
ano de vida28. Entre os 3 e 6 anos
de idade, a maioria das crian-
ças consegue controle voluntário
do esvaziamento vesical com bexi-
ga cheia. Em crianças maiores, a
micção em geral é voluntária qual-
quer que seja o grau de repleção
vesical5.
Durante o período de maturação
do controle da função vesical, a
criança passa por um período de
transição onde a continência é efe-
tuada pela contração voluntária do
esfíncter externo (padrão infantil)
e não pela supressão neurológica17
da contração do detrusor, como
no adulto.
Na avaliação urodinâmica de
crianças com enurese noturna isola-
da, é freqüente a persistência do
padrão infantil, com capacidade ve-
sical diminuída e freqüentes contra-
ções não inibidas do detrusor. A
diminuição da capacidade vesical
é, no entanto, apenas funcional e
não anatômica como anteriormen-
te se pensava pois, em exame sob
anestesia, estas medidas tornam-se
normais13-30. Estes achados têm re-
solução espontânea após o desapa-
recimento do sintoma enurese, sen-
do, portanto, considerados como
um padrão de imaturidade neurofi-
siológica vesical13.
Nas crianças que, além da enure-
se noturna, apresentam também
história de urgência miccional,
micções diurnas freqüentes e jato
urinario fraco e intermitente, en-
contram-se achados urodinâmicos
definitivamente anormais em 80%
dos casos34. Esta é a síndrome da
instabilidade ou dissinergia do
músculo detrusor, freqüentemen-
te associada a infecções de repeti-
ção do trato urinario e refluxo
vésico-ureteral 29 . Esta situação
deve ser detectada precocemen-
te para minimizar os riscos de aco-
metimento do aparelho urinario
alto.
Fatores genéticos
A enurese tem sido atribuída a
fatores genéticos desde os estudos
de Frary, em 193519. Outros auto-
res têm confirmado a alta incidên-
cia familiar do problema3' 16> 2 3 > 2 6 .
Em 70% das famílias de crianças
enuréticas, o sintoma pode ser en-
contrado em mais de um parente
e, em 40% dos casos, em pelo me-
nos um dos pais. Da mesma forma,
se pelo menos um dos pais apresen-
tou antecedente positivo para enu-
rese noturna, a probabilidade de
vir a ter um filho ou filha afetados
é de 40% e 25% respectivamente23.
A incidência de enurese pare-
ce ser maior quanto maior a pro-
ximidade genética do parente a-
fetado7, segundo mostra a tabela 2.
Fatores psicológicos
O risco de enurese parece ser
maior em crianças que aos 3 - 4
anos de idade sofreram eventos mar-
cantes como dissolução familiar por
morte ou divórcio, nascimento de
um irmão, mudança de casa, interna-
ção hospitalar, acidentes ou cirur-
gias. Estes eventos parecem exercer
efeito negativo no ''aprendizado"
da continência urinaria, num perío-
do crítico para o desenvolvimento
da criança. No entanto, apesar de a
enurese ser talvez mais comum em
crianças com problemas emocionais
sérios, a incidência de dificuldades
emocionais entre enuréticos, como
grupo, não é aumentada, a não ser
em alguns casos, secundariamente
à própria enurese60.
Fatores ligados ao sono
Por muitos anos a enurese foi
considerada como uma parassonia
específica do estágio de sono NREM
("non rapid eye movement"), espe-
cificamente na fase 442. Estudos re-
centes, no entanto, têm demonstra-
do que episodios de enurese podem
ocorrer em todas as fases de sono

NREM, com uma freqüência direta-
mente relacionada à duração deste
estágio de sono. Episódios de enu-
rese não são freqüentes durante a
fase REM ("rapid eye movement")
do sono 15. Não foram encontradas
diferenças entre o padrão de sono
de crianças enuréticas e crianças
normais.
Fatores Orgânicos
Somente l a 2% dos casos de
enurese noturna estão associados
a uma etiologia de base orgânica5?;
15% dos casos de infecção de tra-
to urinario apresentam enurese co-
mo alteração clínica isolada. Este
sintoma é também freqüente nos
casos de bacteriúria assintomática35.
Lesões obstrutivas do trato urinario,
assim como a presença de ureter
ectópico, são feqüentemente asso-
ciadas à enurese 2.
A distenção retal devida à obsti-
pação intestinal determina a distor-
ção da anatomia vesical da qual re-
sultam contrações não inibidas do
músculo detrusor 46. A normaliza-
ção do hábito intestinal em crian-
ças com enurese noturna e/ou diur-
na associada à obstipação intestinal
pode promover atenuação ou mes-
mo resolução da enurese 46.
Qualquer situação que cause po-
liuria pode resultar em enurese.
Dentre elas, diabetes melito, diabe-
tes insipido, tubulopatias e insufici-
ência renal crônica. A enurese inci-
de em portadores de anemia falci-
forme em proporção significativa-
rnente mais elevada do que na po-
pulação normal e nos portadores
de outras hemoglobinopatias55. A
enurese é também sintoma freqüen-
;emente associado aos casos de be-
xiga neurogênica e bexiga neurogê-
nica não-neurogênica (Síndrome
de Hinman). Nesta situação, os pa-
cientes apresentam sinais de uropa-
tia obstrutiva grave, de base funcio-
nal25.
A ingestão de aditivos contidos
em alguns alimentos pode, através
de mecanismo alérgico, sensibilizar
a bexiga, determinando enurese14.
A obstrução parcial de vias aéreas
e a apnéia obstrutiva durante o so-
no podem também favorecer episó-
dios de enurese noturna42.
A enurese associada à polidipsia
pode, raramente, ser a manifestação
clínica de hipertensão arterial reni-
no-dependente6. Nestes casos, a
normalização da pressão arterial re-
solve a enurese.
Quanto ao conceito de que a
enurese seria, em alguns casos,
um "equivalente convulsivo", não
parece haver, atualmente, funda-
mento para tal afirmação, uma vez
que foi demonstrado53 que não há
diferença estatisticamente significa-
tiva entre a incidência de anormali-
dades eletroencefalográficas em
crianças normais e enuréticas e que
a freqüência de enurese em crian-
ças epilépticas e normais é semelhan-
te.
Alteração no ritmo circadiano da
vasopressina (HAD)
Estudos recentes 43 ' 56 que com-
param pacientes enuréticos com
voluntários noVmais demonstraram
que, no indivíduo normal, existe
um ritmo circadiano de HAD. Os
níveis séricos de HAD no indivíduo
normal são constantes durante o
dia e sofrem um aumento abrupto
e significativo no período noturno.
O mesmo não ocorre com o pacien-
te enurético, no qual os níveis séri-
cos noturnos de HAD sofrem au-
mento noturno significativamente
menor. Esta diferença tem repercus-
são fisiológica. Assim, os indiví-
duos normais apresentam volume
urinario noturno menor e osmolari-
dade urinaria noturna maior do
que os enuréticos (estas diferenças
são estatisticamente significativas).
Estes estudos confirmam observa-
ções anteriores mostrando que o
volume urinario noturno do pacien-
te enurético é maior do que aque-
le observado no indivíduo normal52.
Avaliação clínica e laboratorial
A enurese noturna é, em geral,
uma condição benigna, com alto
índice de cura espontânea, que au-
menta com a idade. Se os familia-
res e o paciente forem devidamen-
te esclarecidos e o grau de ansieda-
de minimizado, mais de 50% dos
casos curam-se em até 4 anos após
a primeira consulta médica33.
A primeira entrevista médica com
a criança e seus familiares deve,
portanto, ocorrer num ambiente
calmo. A criança deve participar ati-
vamente da consulta. Todos os par-
ticipantes devem expor suas dúvi-
das e medos. Os esclarecimentos
sobre o problema devem ser dados
com empatia e de forma tranquiliza-
dora.
A história clínica é fundamental,
devendo ser completa, com espe-
cial ênfase em: tipo e condições
de parto, peso de nascimento, de-
senvolvimento neuropsicomotor e
métodos de treinamento esfincteria-
no.
A avaliação gênito-urinária deve
incluir dados relacionados a:
- tipo e gravidade da enurese no-
turna
- Instalação do sintoma com início
súbito/associação com dor lombar
ou cervical/ perda de sensibilidade
perineal
- associação da enurese noturna com:
- enurese diurna
- urgência miccional
- micções infreqüentes
- tipo de jato urinario
episódios anteriores de infecção
do trato urinario
- obstipação intestinal ou encoprese
Antecedentes pessoais relaciona-
dos a cirurgias ortopédicas ou neu-
rocirúrgicas, assim como anteceden-
tes familiares de enurese, anemia
falciforme, diabete, alergias e episó-
dios convulsivos, devem ser pes-
quisados. O ambiente psico-emocio-
nal da criança deve também ser in-
vestigado.
O exame físico deve ser cuidado-
so, incluindo medidas antropomé-
tricas, pressão arterial, palpação ab-
dominal com especial atenção à
palpação de tumores, fecalomas e
bexigomas; exame genital deve aten-
tar para a presença de processos ir-
ritativos locais, balanopostites, vul-
vovaginites, presença de corpos es-
tranhos, entre outros.
O exame neurológico é funda-
mental e deve incluir o toque retal
para avaliação do tônus do esfíncter
anal. A presença de anormalidades
da coluna lombo-sacra, como lipo-
mas, hemangiomas, mechas de cabe-
lo, hiperpigmentação e assimetria
da prega glútea sugere distúrbio de
origem neurológica, em geral asso-
ciado à hipotonia do esfíncter anal29.
Outro aspecto interessante, ape-
sar de normalmente negligenciado
no exame físico, é a avaliação do
jato urinario. Jatos urinados fracos,
e intermitentes podem sugerir alte-
rações anatômicas ou funcionais
do aparelho urinario baixo. A capa-
cidade vesical adequada para ida-
de pode ser calculada pela fórmula:
capacidade vesical (ml) .= idade
em anos x 32
O uso desta fórmula associado
à observação do jato miccional po-
de sugerir a indicação mais preco-
ce de exames como a urofluxome-
tria e urodinâmica44. Pacientes com
micções infreqüentes apresentam,
em geral, capacidade vesical aumen-
tada, jato urinario fraco ou intermi-
tente e resíduo pós-miccional signi-
ficativo. Por outro lado, os pacien-
tes enuréticos apresentam, freqüen-
temente, capacidade funcional vesi-
cal diminuída, conforme comenta-
do anteriormente.
A investigação subsidiária da
criança com enurese não deve ser
agressiva, de início. Aconselhamos
o seguimento do esquema apresen-
tado a seguir.
Tratamento
A enurese noturna é, em geral,
uma situação transitória benigna de-
vida à imaturidade do controle mic-
cional. A abordagem terapêutica não
deve, portanto, se basear em méto-
dos agressivos, devendo-se evitar
ações de potencial deletério elevado.
A enurese noturna complicada,
por outro lado, deve ser, de prefe-
rência, orientada pelo pediatra em
seguimento conjunto com o especia-
lista, para planejamento terapêutico.
São múltiplas as abordagens tera-
pêuticas que têm sido utilizadas pa-
ra controle da enurese noturna não
complicada. Práticas muito difundi-
das como a proibição da ingestão
de líquidos no período noturno, a
interrupção freqüente do sono da
criança, para esvaziamento vesical
e as atitudes punitivas frente ao epi-
sódio de enurese não devem ser
estimuladas pelo pediatra pois não
resultam em melhora significativa
da enurese noturna57.
A chave para a resolução da enu-
rese noturna é o estímulo para que
a criança afetada assuma responsa-
bilidade frente ao problema e quei-
ra resolvê-lo. Para tanto, a criança
deve participar ativamente de todas
as entrevistas e discussões relativas
ao mesmo. Seu sentimento de cul-
pa frente à enurese deve ser mini-
mizado pelo esclarecimento dos
prováveis fatores favorecedores,
dentre eles, a incidência familiar,
se for o caso. As possíveis aborda-
gens terapêuticas, assim como a al-
ta incidência de cura espontânea,
devem ser expostas à criança. Os
familiares devem receber o mes-
mo esclarecimento, entendendo
que se trata de uma situação transi-
tória e não intencional. Deve, no
entanto, ficar claro à criança e à fa-
milia que a maior responsabilidade
no cumprimento das manobras tera-
pêuticas cabe à criança, pois somen-
te a sua participação ativa pode ace-
lerar a resolução deste sintoma.
Tendo em mente o que foi ex-
posto, cabe ao pediatra sugerir abor-
dagens terapêuticas condizentes
com a idade do paciente, para que
este possa se responsabilizar pela
execução das mesmas, a saber59:
Crianças até 6 anos de idade -
reforço positivo
Crianças entre 6 e 8 anos de idade -
reforço positivo
+
treinamento vesical
Crianças com mais de 8 anos de
idade -
reforço positivo
treinamento vesical
uso de alarmes
abordagem farmacológica
outros métodos
Cada uma destas opções será ana-
lisada brevemente a seguir.
Reforço positivo
É parte fundamental da aborda-
gem terapêutica em todas as idades.
 A criança deve manter um calen-
dário das noites "secas" e das noi-
tes, ''molhadas". As noites "secas"
devem ser elogiadas, podendo-se
até estabelecer um sistema de prê-
mios à medida que o número de
noites "secas" consecutivas aumen-
te. A criança deve se habituar a es-
vaziar a bexiga antes de dormir. A
criança nunca, deve ser punida pe-
los episódios de enurese noturna.
As visitas ao pediatra devem ser
periódicas. A criança deve trazer
consigo o seu calendário para que
o profissional possa acompanhar
sua evolução. Uma boa maneira
de atenuar problemas em casa é es-
timular a criança a realizar, ela mes-
ma, a troca da roupa de cama e pi-
jamas molhados por outros limpos,
dependendo de sua capacidade, ta-
refa esta sempre desagradável para
a mãe ou responsável, e a partici-
par, sem caracter punitivo, da lava-
gem dos mesmos.
Treinamento vesical
A criança deve ser estimulada a
aumentar a ingestão de líquidos
no período diurno, para que, duran-
te várias vezes ao dia, possa sentir
o estímulo à micção. Quando da
ocorrência do mesmo, a criança
deve ser orientada a tentar "segu-
rar a urina" por algum tempo, vi-
sando ao aumento de sua capacida-
de funcional vesical e, ao urinar,
deve fazê-lo de maneira completa
mas com a orientação de realizar
exercícios de interrupção do jato
miccional, para a melhoria do con-
trole voluntário da micção.
Uso de sistemas de a/arme
O sistema de alarme é baseado
em sensores de umidade colocados
na roupa íntima da criança, os quais,
quando ativados, fazem soar uma
campainha.
A criança, como exposto anterior-
mente, deve participar da opção
da escolha deste método terapêuti-
co e deve ser responsável pela ins-
talação do sistema todas as noites.
O paciente, de início, em geral, so-
mente acorda com o som da cam-
painha, após ter esvaziado comple-
tamente a bexiga. Após algumas se-
manas, passa a acordar cada vez
mais rapidamente, até que não é
mais acordado pelo som da campai-
nha, mas sim, pela sensação de dis-
tenção vesical. Este processo dura,
em geral, 4-6 meses. Em caso de
recidiva, após a suspensão do uso
do alarme, o mesmo deve ser reini-
ciado, obtendo-se, freqüentemen-
te, resultados excelentes e duradou-
ros.
O sistema de alarme somente de-
ve ser utilizado se a criança não te-
ve sucesso no controle vesical no-
turno com as técnicas de reforço
positivo e treinamento vesical. O
uso de alarmes não dispensa a ma-
nutenção do reforço positivo.
Dentre as complicações do uso
do sistema de alarme podemos ci-
tar o eritema, a descoloração e a ir-
ritação de pele em contato com o
eletrodo. Quando isto ocorrer, a
utilização do sistema deve ser sus-
pensa44.
Abordagem farmacológica
1. Imipramina
A droga mais freqüentemente
utilizada no controle da enurese
noturna é o antidepressivo tricícli-
co, imipramina.
O mecanismo de ação farmacoló-
gica desta droga na enurese não é
conhecido. O efeito anti-enurético
não parece estar relacionado à ação
antidepressiva, pois o primeiro é
quase imediato enquanto que o efei-
to antidepressivo, em geral, ocor-
re 10 dias após o início de sua utili-
zação. Outra possibilidade seria a
relação do efeito anti-enurético com
a diminuição da fase REM do sono,
na qual, como anteriormente se
pensava, os episódios de liberação
de conteúdo vesical ocorreriam
mais freqüentemente50. Estudos re-
centes não confirmam esta teoria15-
37 5 4
> . A imipramina parece ser dota-
da também de efeitos antiespasmó-
dico, anticolinérgico e outros asso-
ciados à interação complexa com
a inervação simpática vesical30.
A imipramina é, em geral, reco-
mendada na dose de 0.9 - 1.5
mg/kg/dia (dose máxim'a 75
mg/dia)32. Deve ser ministrada em
dose única, horas antes de a crian-
ça se deitar. O efeito máximo ocor-
re, em geral, na primeira semana
de uso, devendo-se aguardar pelo
menos duas semanas para avaliar a
eficiência e-para eventuais ajustes
de dose. Quando eficaz, o uso tem
sido recomendado por 3 a 6 me-
ses, após o que, a dose deve ser
diminuída gradualmente em 3 e 4
semanas. Esta diminuição gradual
reduziria a incidência de recidivas
após suspensão da droga57. No ca-
so de recidiva, o esquema deve ser
reiniciado.
Efeitos colaterais da imipramina
são raros incluindo, insônia, ansie-
dade e irritabilidade. A intoxicação
com o medicamento é grave e de-
termina arritmias cardíacas por blo-
queios de condução, hipotensão e
convulsões. A droga de escolha pa-
ra os casos de intoxicação é a fisos-
tigmina. Níveis urinarios e séricos
do medicamento não se correlacio-
nam com o grau de intoxicação e
não têm se mostrado úteis para o
controle clínico do paciente49.
Desmopressina
Vários estudos4- 10» 47>51' 6l têm
demonstrado resultados promisso-
res com o uso desta droga que é
um análogo da vasopressina. A ba-
se fisiopatológica de ação seria a
de promover o pico de HAD ausen-
te ou subnormal, na criança enuré-
tica43' 56. As doses utilizadas variam
de 10 - 40 ug, via intranasal. Efeitos
colaterais graves não foram verifica-
dos. Hiponatremia foi descrita em
casos raros e pode ser evitada atra-
vés de controle da ingestão hídri-
ca. A recidiva é, no entanto, freqüen-
te, após a suspensão do medicamen-
to. A desmopressina parece ser es-
pecialmente útil em crianças com
mais de 9 anos de idade e naquelas
que necessitam de uma droga de
ação rápida e segura por tempo cur-
to, por exemplo, para um fim de
semana na casa de amigos27. Ou-
tros estudos têm demonstrado que
o uso da droga por período de pelo
menos 2 meses, com diminuição
gradual posterior do medicamento
por 3 a 6 meses, aumentada a chan-
ce de sucesso terapêutico prolonga-
do38.
Oxibutinina
O efeito benéfico desta droga
nas crianças que apresentam contra-
ções não inibidas do destrusor, co-
mo por exemplo, na síndrome de
dissinergia vesical e em alguns ca-
sos de bexiga neurogênica e neuro-
gênica não-neurogênica, é bem esta-
belecido44' 62. O uso desta droga
nos casos de enurese noturna não
complicada não tem dado bons re-
sultados31. A dose recomendada é
de 5 mg, via oral, 2 vezes ao dia
(máximo 3 vezes ao dia). Os efeitos
colaterais são os mesmos das dro-
gas anticolinérgicas.
Outros métodos
L Psicoterapia
Como a maioria das crianças afe-
tadas não tem alterações psicopaló-
gicas graves de base, a indicação
não seria fundamental para a gran-
de maioria dos casos afetados.
2. Dietoterapia
A possível relação entre alérge-
nos presentes nos alimentos e enu-
rese, em um pequeno número de
afetados, já foi mencionada14. Nes-
tes casos, a exclusão seriada de ali-
mentos como derivados de leite,
chocolate, refrigerantes, sucos de
frutas, poderia ser tentada. Estes
dados, entretanto, não encontraram
respaldo em outros estudos.
3. Hipnoterapia
Alguns resultados positivo foram
conseguidos com esta técnica cujo
uso não é disseminado. Parece ser
de especial utilidade em casos de
extrema ansiedade familiar relacio-
nada ao problema e /ou fatores pre-
cipitantes emocionais especifica-
mente ligados ao sintoma8.
4. Acupuntura
A acupuntura, método raramen-
te utilizado para controle da enure-
se noturna, parece ser particular-
mente eficaz no controle dos casos
associados a contrações não inibi-
das do músculo detrusor40. O meca-
nismo terapêutico no qual se funda-
menta esta ação é ainda desconhe-
cido. Estudos posteriores são neces-
sários para que o método possa ser
indicado com segurança.
Após esta breve exposição das
várias abordagens terapêuticas exis-
tentes para o controle da enurese
noturna, analisaremos a porcenta-
gem de sucesso obtido em múlti-
plos estudos, com os vários méto-
dos utilizados mais freqüentemen-
te27' 38> 4 4 > 5 7 ' 5 9 (Tabela 3).
Conclusão
O manejo dos casos de enurese
noturna inicia-se definindo-os co-
mo complicados e não complica-
dos. A maioria dos casos é do tipo
não complicado. Há várias aborda-
gens terapêuticas possíveis para o
manejo clínico da enurese noturna
não complicada. Cabe ao pediatra
orientar a escolha daquela que me-
lhor se adeque a cada paciente, in-
dividualmente. O esclarecimento
da família e da criança sobre a be-
nignidade e transitoriedade do pro-
blema é fundamental em todos os
casos. Os benefícios psicológicos
para a criança que conseguir supe-
rar o problema da enurese são bem
estabelecidos41. Por outro lado, têm
sido reconhecidos, recentemente,
os riscos de abordagens terapêuti-
cas mal conduzidas. Cerca de 30%
das crianças seguidas por enurese
noturna, em um centro de referên-
cia, manifestaram potencial de apre-
sentar em sua evolução, alterações
funcionais da micção, do tipo bexi-
ga neurogênica não-neurogênica1.
Portanto, o aconselhamento ade-
quado, a escolha correta da aborda-
gem terapêutica e o acompanha-
mento periódico dos afetados são
de fundamental importância para
detecção precoce dos casos suscep-
tíveis ao desenvolvimento de seqüe-
las.
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Aceito para publicação
em 22 de novembro de 1990.
Endereço para correspondência -
Instituto da Criança -
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 -
ão Paulo - SP -
05403