João Francisco Pozzebon Dotto- ATM 2024/2

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA I

AULA 1: COSULTA E EXAME (infertilidade) e bronquite

GINECOLÓGICO crônica e surtos de eczema
Dra. Fernanda Pires Porto podem ser a causa de
Ribeiro incontinência urinaria de
esforço, pelo fato de
 Consulta ginecológica: provocarem tosse crônica.
sexualidade, higiene  Alterações cardiovasculares:
menstrual, planejamento Escolha de anticoncepção.
familiar, sintomas mamários e Pacientes jovens, no período
urogenitais reprodutivo e desejo de
 Exame físico: deixar exposta gravidez- risco de sobrecarga
somente a parte do corpo que que a gravidez acarreta ao
está sendo examinada sistema circulatório.
 Hipóteses diagnósticas  Aparelho digestivo: algumas
 Solicitação de exames alterações digestivas podem
complementares ser confundidas com queixa
 Conduta ginecológica, tais como a
diverticulite ou a apendicite
ANAMNESE  Aparelho urinário: queixas
são, frequentemente, motivo
 Identificação contendo estado de consulta ao ginecologista.
civil; se possui companheiro ou Entre as mais frequentes
companheira encontram-se as cistites e as
 Queixa principal e HDA; litíases renais.
 Revisão de sistemas:
principalmente sistema ANTECEDENTES
urinário/intestinal (dor em baixo GINECOLÓGICOS E
ventre); OBSTÉTRICOS
 Antecedentes mórbidos
(história médica pregressa),  Menarca (data da 1ª
alergias; menstruação), sexarca (1ª
 Antecedentes familiares relação sexual da paciente)
 Perfil psicossocial  Ciclos menstruais:
 Interrogatório sobre os regularidade (ciclo normal tem
diversos aparelhos duração de 21 a 35 dias),
 Segmento cefálico: intervalo, duração, intensidade
questionando sobre cefaléias, do fluxo, sintomas associados
acuidade visual, auditiva,
olfativa e gustativa. (Tumor de
hipófise)
 Presença de nódulos
cervicais e tireoidianos:
alterações nesta glândula
podem ter repercussões tanto
sobre a função ovariana
quanto sobre a gestação
 Aparelho respiratório:
passado de doença pulmonar  Data da última menstruação
tal como tuberculose (DUM)
 Métodos anticoncepcionais mesma família como, por
 Menopausa: natural ou exemplo, os leiomiomas
cirúrgica, sintomas  Doenças como diabetes, HAS
climatéricos, uso de terapia de osteoporose, câncer, alergias e
reposição hormonal (TRH) doenças infectocontagiosas
 Vida sexual: sexarca, número devem ser, rigorosamente,
de parceiros, ISTs, libido, anotadas
orgasmo.  Doenças contagiosas na
 Antecedentes obstétricos: infância como rubéola,
número de gestações, tipo de toxoplasmose, sarampo,
parto, intercorrência, abortos. caxumba e outras assumem
 Sintomas relacionados à importância capital, durante o
vulva, vagina e colo uterino: período reprodutivo da mulher
secreção vaginal,  Infecção urinária de
características do fluxo, repetição: pensar em má
lesões/alterações de pele e formação do aparelho renal
mucosa, sensação de  Passado de doença
peso/saliências na vagina, sexualmente transmissível
incontinência urinária. pode ser causa de infertilidade
 Queixas mamárias: mastalgia  Hábitos: tabagismo e se
cíclica/ acíclica (com ou sem presente, questionar número
relação com período de cigarros fumados por dia.
menstrual), nódulos, derrame Ingesta de bebida alcoólica
papilar e suas características. deve ser determinado.
 Tratamentos ginecológicos Buscar informações sobre
prévios utilização de drogas ilícitas, por
via inalatória ou venosa.
MAMAS Atividade física – modalidade,
frequência, regularidade
 Merece consideração especial
 Dor: se relatada, deve ser bem ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
caracterizada quanto à
intensidade, ritmo,  Esclarecer quantas e quais
característica e local cirurgias foram feitas, as datas
 Queixa de nódulo implica em em que elas foram realizadas,
determinar o número, local, as razoes das indicações
tempo de aparecimento, cirúrgicas e os resultados
consistência, mobilidade, anatomopatológicos das peças
crescimento rápido ou não, cirúrgicas.
presença de nódulos axilares e  Tipo de anestesia utilizada
regularidade de sua superfície também deve ser anotado
 Descarga de secreção pelo  Transfusões sanguíneas,
mamilo: se presente, devido à possibilidade de
caracterizar coloração, isoimunização materna (Rh-).
quantidade, saída espontânea,  Alergia a algum tipo de
se é uni ou bilateral, se por um medicamento deve ser anotada
ou mais ductos com destaque.
 Sabe-se que algumas
ginecopatias tendem a se ANTECEDENTES
repetir entre membros de uma GINECOLÓGICOS
 Idade da menarca: espera-se  Mastalgia (esclarecida quanto
que este fato ocorra entre os à época de aparecimento ,
11 e 13 anos da vida da período do ciclo menstrual em
mulher, desvios para menos (8 que inicia, característica da
anos) ou para mais (16 anos) dor, manobras ou
devem ser investigados. medicamentos que a aliviam);
 Data da última menstruação  Distensão abdominal (que a
(DUM): tem importância e deve maioria das mulheres
ser anotada com destaque, apresenta, pode ser explicada
principalmente se a paciente pelo edema das vísceras
se encontrar no menacme. pélvicas, que ocorre neste
 Intervalo entre as período).
menstruações devem ser, em  Dor do meio, mais rara, ocorre
média, de 28 dias, porém quando a rotura do folículo
variações de 21 a 35 dias ovulatório se acompanha de
podem ser normais. sangramento, o que provoca
 Duração do fluxo menstrual irritação peritoneal.
é de 4-5 dias. Pequenas  Dismenorréia: menstruação
variações, de 3 a 8 dias, acompanhada de dor. Deve ser
podem ocorrer bem caracterizada quanto ao
 Volume de sangue perdido tipo, se em cólica , em peso ou
deve oscilar entre 25-100 ml. contínua, quanto à intensidade,
Vale ressaltar que mulheres se é leve , moderada ou forte e
que sangram mais tempo (8 quanto ao período de
dias) podem perder maior aparecimento, se pré-
volume (200ml); menstrual, menstrual ou pós-
 Cor deve ser vermelho escuro, menstrual.
fluido, não formando coágulos;  Modificações do ciclo
 Data da menopausa (ultima menstrual
menstruação): Normalmente  Atividade sexual: sexarca,
ocorre entre os 48 e 52 anos ritmo, se frequente ou
de vida. Antes dos 40 anos esporádico, libido, orgasmo,
(menopausa precoce) dispareunia (dor às relações ),
sinusorragia (sangramento às
relações), e praticas sexuais
variadas
 Corrimento vaginal: duração,
quantidade, coloração,
presença ou não de odor, se
tem variação com ciclo
menstrual, se já foi feito
tratamento e qual resultado foi
obtido

ANTECEDENTES
OBSTÉTRICOS

 Sintomas pré-menstruais e  Número de gestações, duração

menstruais, ingurgitamento de cada gravidez, tipos de
mamário. partos, se normais ou
 operatórios (fórceps ou  Retração mamária (à
cesariana), vitalidade do esquerda) e retração do
recém-nascido, peso dos filhos mamilo (à direita)
ao nascer, número de abortos,
se seguidos ou não de
curetagem, IG dos abortos,
puerpério, amamentação e por
quanto tempo, e óbito fetal,
anotar a causa da morte do
feto
 Puerpério: identificar
intercorrências, depressão pós-
parto, se amamentou, e houve  Cicatriz (à esquerda) e
óbito fetal após o nascimento alterações de pele na aoréola
(à direita)
EXAME FÍSICO

 Peso, altura, PA
 Estado geral
 Ectoscopia
 Palpação da tireóide
 Ausculta cardíaca e pulmonar
 Avaliação de extremidades

EXAME DAS MAMAS

 Cicatrizes cirúrgicas prévias
 Inspeção estática e dinâmica
 Palpação de cadeia de
linfonodos e palpação de
mamas

 Inspeção estática: com a

paciente ereta ou sentada e
com os membros superiores
dispostos, naturalmente, ao
longo do tronco. Observar:
tamanho, forma, abaulamentos
e retrações, morfologia da
papila, regularidade de
contornos, simetria,
pigmentação areolar,
circulação venosa.

 Assimetria mamária:
 Inspeção dinâmica: realçar as
possíveis retrações e
abaulamentos e verificar o
comprometimento dos planos
musculares, cutâneos e do
gradil costal
 Abaulamentos podem ser
decorrentes de processos
benignos e malignos.
 Retrações frequentemente
decorrentes de processos
malignos.
 Pigmentação areolar
castanho-escuro indica
estimulação estrogênica
prévia, como na gravidez.

 Palpação das cadeias de

linfonodos: região
supraclavicular, cervical e
axilar (bilateralmente).

 Palpação das mamas: o Expressão mamilar: somente

decúbito dorsal. Mãos atrás da se queixa de derrame papilar
cabeça. Mão espalmada e espontâneo
dedos juntos ora com polpas
digitais para avaliar detalhes.
Expressão mamilar somente se
derrame papilar espontâneo.
Realizado de maneira
centrípeta, sentido horário.
 Devem ser relatadas as  Linha láctea: linha
seguintes alterações: embrionária que sai da região
 Presença de nódulos da axila até a região inguinal.
 Adensamentos Ao longo dessa linha a
 Secreções mamilares, paciente pode desenvolver
aureolares tecido mamário.
 Entre outras
 Nas mulheres submetidas à
mastectomia, deve-se
examinar minuciosamente a
cicatriz cirúrgica e a parede
torácica

 Incidência de câncer de
mama de acordo com os
quadrantes:
 50% QSL
 17% retro areolar
 15% QSM
 11% QIL  Polimastia: mama na axila e
 6% QIM outra no peitoral.

 Amastia: não tem uma mama

(espontâneo).

 Mamilo: plano, protruso,

invertido

 Politelia: vários mamilos.

 Mastite: dor, rubor, calor local.

 EXAME PÉLVICO

 Posicionamento: posição de
litotomia em mesa
ginecológica- decúbito dorsal,
nádegas junto à borda da
mesa de exame, com coxas e
joelhos fletidos com pés ou
fossa poplítea nos estribos
(perneiras).

 Exame da vulva (parte

externa) e do períneo!

 Inspeção
 Distribuição e característica
dos pêlos
 Trofismo vulvar
 Lacerações de períneo
 Secreção
 Condilomas ou outras lesões
cutâneas
 Tamanho de pequenos lábios e
clitóris
 Região anal: plicomas,
hemorróidas, fissuras ou
prolapsos
 Palpar linfonodos inguinais
 Vestíbulo e entróito vaginal:
Avaliar sob esforço (valsalva)–
descida da mucosa vaginal,
exteriorização
 Com 2 dedos na entrada da
vagina, observa-se qual
parte prolapsa: parede
anterior (cistocele), uretra
(uretrocele), ângulo posterior
(retocele), colo uterino/útero
(prolapso uterino), cúpula
vaginal (elitrocele)
 Palpação do vestíbulo:
contração anal e avalia-se a
força que os músculos
perineais e elevadores do ânus
exercem – rotura perineal ou
diástase – pressão mínima
sobre os dedos geralmente  Introdução oblíqua, com
associada a uma menor aprofundamento em direção ao
quantidade de tecido entre fundo da vaginal e rotação
vagina e reto. para a direita até a posição
transversa do espéculo
 Coleta de secreção vaginal,
endocervical, células para o
citopatológico, colposcopia

 Exame especular:
  Colposcopia:

 Observar colo uterino:

coloração, forma, volume.
 Forma do orifício externo
(OE): puntiforme nas nulíparas
e em fenda transversa nas
multíparas.
 Presença de muco no
orifício: caracterizar.
 Situação do colo quanto ao
eixo vaginal.
 Presença de ectopia
(crescimento do epitélio
glandular endocervical, além
do OE)

 Exame complementar do colo

do útero, realizado quando o
preventivo está alterado.

 Toque vaginal:

 Coleta para exame

citopatológico:
 Somente vou deixar de usar
escova cervical em gestantes
(nesse caso só utilizo espátula)
 Simples ou combinado
(bimanual). Deve ser
sistemático no decorrer do
exame físico ginecológico,
sempre após o exame
especular
 Inicia-se com a introdução do
dedo indicador e médio na
 vagina (em algumas situações,
por questão de conforto da
paciente, utilizar só o
indicador), os quais devem
dirigir-se ao fundo de saco e
identificar o colo
 Avaliar a mobilidade do útero
e, principalmente, dor
 Tentar palpar massas e anexos
 A seguir passa-se ao toque
bimanual, no qual se utiliza a
palpação associada da pelve.
Durante o toque, procura-se
sentir o volume do órgão
(útero, ovário, etc)
 Avaliar consistência, superfície,
mobilidade, posição, relação
com outros órgãos e eventuais
dores
 Posição do útero na pelve
(maioria anteversoflexão).
Pode haver útero em
retroversoflexão. Não muda
nada em questões de
fertilidade
 Toque retal:
 Útil nas avaliações de
pacientes com dor ou massa
pélvica identificada, suspeita
de endometriose ou neoplasia,
na presença de sintomas
intestinais ou sangramento.
EXAMES COMPLEMENTARES
 Exame de secreção vaginal –
fundo de saco - Lâmina com
soro fisiológico e hidróxido de
potássio 10% (KOH)
 Coleta de citopatológico de
colo uterino
 Colposcopia
 Biopsias
 Dosagens hormonais
 Hemograma e sorologias
 Exame de urina, fezes
 Mamografia
 Ecografia
AULA 2: SEMIOLOGIA
OBSTÉTRICA
Dra. Fernanda Pires Porto
Ribeiro
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
 Diagnóstico clínico
 Sinais de presunção
 Sinais de probabilidade
 Sinais de certeza
1. SINAIS DE PRESEUNÇÃO
 Quatro semanas:
 Amenorréia: é o sinal mais
precoce, em pacientes com
ciclos regulares e vida sexual
ativa
 Cinco semanas:
 Náuseas: matutinas,
geralmente seguida de vômitos
e anorexia (˜50%)
 Aumento do apetite, não
sendo rara extravagância
alimentar
 Congestão mamária: mama
congesta e dolorida
 8ª semana:
 Aréola mais pigmentada e
surgem tubérculos de
Montgomery (glândulas
produtoras de sebo que
protege mamilo de infecções e
formação de fissuras)
  Aumento do volume uterino-
verificado através do toque
bimanual
 6 semanas: volume de uma
tangerina
 10 semanas: volume de uma
laranja
 12 semanas: tamanho de uma
cabeça fetal a termo sendo
 16ª semana: palpável acima da sínfise
 Produção de colostro e púbica
aumento da circulação venosa
– rede de Haller  Oito semanas:
 Alteração da consistência
uterina: adquire consistência
cística, elástico-pastosa,
principalmente no istmo, ao
toque vaginal (sinal de Hegar)

 20ª semana:
 Aréola secundária: aumento
da pigmentação em volta do
mamilo
 Alteração do formato
uterino:
o Sinal de Piskacek: útero
cresce de maneira assimétrica,
desenvolvendo-se mais
acentuadamente na zona de
implantação. Esse sinal pode
ser percebido pela palpação do
fundo uterino
 2º e 3º mês de gestação
(polaciúria): devido ao útero
com maior volume e em
anteversoflexão acentuada,
comprimindo a bexiga

2. SINAIS DE
PROBABILIDADE

 Seis semanas:
 Amenorréia: após 10-14 dias
de atraso menstrual
 Sinal de Nobile-Budin: fundo
de saco ocupado pelo útero
com formato globoso

 Sinal de Osiander: percepção
dos batimentos do pulso
vaginal no fundo de saco
 Inspeção da pele e exame
especular (8 semanas):
 Dezoito semanas:
 Percepção e palpação dos
movimentos ativos do feto
 Palpação dos segmentos fetais
 20-21 semanas:
 Ausculta dos batimentos
cardiofetais pelo estetoscópio
de Pinard

o Sinal de Jacquemier ou de  Diagnóstico hormonal:

Chadwick: coloração violácea  Melhor parâmetro diagnóstico
da mucosa de gravidez incipiente
o Sinal de Kluge: coloração  Uma semana após a
arroxeada do colo uterino fertilização o trofoblasto
implantado no endométrio
 Dezesseis semanas: começa a produzir o hCG –
 Aumento do volume urinário ou sérico
abdominal: o útero torna-se  Alta sensibilidade
palpável com 12 semanas de  Testes urinários menos
gestação e nota-se aumento sensíveis
progressivo do volume  Níveis plasmáticos > 25
abdominal a partir de 16 mUI/mL (confirmam)
semanas  Níveis de beta-hCG crescem
exponencialmente nas
3. SINAIS DE CERTEZA primeiras semanas, atingindo
pico de 150.000 mUI/mL de 8-
 Existência do concepto por 10 semanas
batimentos cardiofetais e pela
sua movimentação ativa–  Diagnóstico
ultrassonografia com 7-8 ultrassonográfico
semanas de gestação  4-5 semanas: saco
gestacional
 Quatorze semanas:  5 semanas: vesícula vitelínica
 Sinal de Puzos: rechaço fetal  6 semanas: eco embrionário e
intrauterino pulsação cardíaca
 DETERMINAÇÃO DA IDADE
GESTACIONAL E DPP  Ausculta Fetal:
 Estetoscópio de Pinard a partir
 Idade gestacional: número de de 20 semanas
semanas desde o primeiro dia  Sonar-doppler a partir de 10-12
da data da última menstruação semanas
de um ciclo regular até a data
estimada
 Data provável do parto: regra
de Nägele
 Somar 7 dias ao primeiro dia
da DUM e subtrair 3 ao mês
que ocorreu a DUM (ou
adicionar 9)
 Exemplo: DUM = 10/11 
DPP: 17/8

 Movimentos fetais:
 Aumento do volume uterino:  Aproximadamente com 18-20
 Útero palpável acima de 12 semanas de gestação
semanas de gestação (multíparas podem sentir
 16 semanas: entre a cicatriz antes)
umbilical e sínfise púbica
 20 semanas: cicatriz umbilical  Ultrassonografia:
 Após 20 semanas: ~4 cm/  Uma das formas mais
mês confiáveis de datar a gestação
  Nuligesta, primigesta,
secundigesta, tercigesta..
 Primípara, multípara, nulípara
 Paridade: risco maior em
primíparas e para pacientes
que pariram mais que 4x
 Intervalo interpartal: menor
risco quando o intervalo é
maior que 2 anos
 Evolução dos ciclos
ANAMNESE gravídico-puerperais
anteriores: intercorrências em
 Identificação: gestações anteriores-
 Idade: após os 35 anos abortamentos, patologias,
aumento expressivo de aleitamento, peso dos recém
anomalias fetais e distocias nascidos, trabalho de parto
 Etnia prematuro
 Profissão: exposição ao
álcool, chumbo, fósforo,
nicotina
 Estado civil: maior morbidade
e mortalidade materna e fetal
entre solteiras
 Nacionalidade e domicílio:
rastrear enfermidades que
podem influenciar a gestação
(doença de Chagas,
esquistossomose, malária)

 Antecedentes familiares:
 Diabetes, HAS, história de EXAME FÍSICO
malformações (parceiro
também), gêmeos, pré- 1. INSPEÇÃO
eclâmpsia  Cabeça:
 Formação de lanugem junto ao
 Antecedentes pessoais couro cabeludo: sinal de
 DUM, características do fluxo Halban
menstrual, doenças  Pigmentação difusa ou
cardiovasculares, diabetes, circunscrita mais nítida em
nefropatias, pneumopatias, zonas expostas à luz: cloasma
cirurgias prévias ou máscara gravídica
(miomectomias,
perineoplastias..)
 Pacientes com
miomectomias não podem
fazer parto vaginal

 Antecedentes obstétricos
 Gesta e para: G0; G1P0;
G3P0A1; G2P2; G3Pc3
 Pescoço:  Linea nigra: hiperpigmentação
 Hipertrofia de tireóide, da linha Alba
aumentando sua  Estrias ou víbices
circunferência, mais evidente
no 5º e 6º mês

 Glândula mamária:
 Volume maior
 A partir de 16 semanas:
secreção de colostro
 Sinal de Hunter: aréola
gravídica – aréola secundária
menos pigmentada
 Tubérculos de Montgomery:
glândulas mamárias acessórias
ou sebáceas hipertrofiadas

 Membros inferiores:
 Rede de Haller: trama de
 Varizes aumentadas
vasos venosos na pele
 Edema

 Abdômen:
 Globoso ou ovóide
 Diástase de retos
abdominais: multíparas

2. PALPAÇÃO
 Altura uterina: borda superior
da sínfise púbica delimitando o
fundo uterino com a fossa
cubital da mão
 Consistência uterina:
elástica-pastoso-cística;
contrações
 Regularidade da superfície
uterina: superfície lisa e
regular ou existência de
nódulos e saliências (tumores
miomatosos)
 Conteúdo uterino:
apresentação e posição fetal –
manobra de Leopold-Zweifel
 1º tempo: delimita o fundo
uterino, com ambas as mãos –
identifica-se o pólo que ocupa
o fundo uterino
 2º tempo: deslizamento das
mãos do fundo uterino em
direção ao pólo inferior do
útero – sentir dorso fetal e
região das pequenas partes
fetais para determinar sua
posição
 3º tempo: sentir o pólo fetal
que se coloca em direção ao
canal de parto e sua
mobilidade
 4º tempo: examinador de
frente para os pés da gestante
e com a ponta dos dedos
exerce pressão em direção ao
eixo da entrada pélvica – grau
de penetração da
apresentação e seu grau de
flexão
POSIÇÃO FETAL
 Esquerda: quando o dorso do
feto se apresenta à esquerda
do abdome materno.
 Direita: quando o dorso do feto
se apresenta à direita do
abdome materno.
 Anterior: quando o dorso do
feto é voltado para diante do
abdome materno.
 Posterior: quando o dorso do
feto é voltado para trás do
abdome materno.
SITUAÇÃO FETAL
 É a relação entre o maior eixo
da mãe e do feto.
 Situação longitudinal: quando
os eixos coincidem (por
exemplo, quando a cabeça
está para baixo e a nádega
para cima)
 Situação transversal: quando
os eixos não coincidem (por
exemplo, quando o feto está
“atravessado”)
APRESENTAÇÃO FETAL
 É a região fetal que se
encontra mais próxima da
bacia materna (parte do corpo
que irá nascer primeiro).
 Apresentação cefálica:
quando o feto está com a
cabeça para baixo.
 Apresentação pélvica:
quando o feto está com a
cabeça para cima e, portanto,
irá nascer de nádegas.
 Apresentação córmica: feto
está “atravessado”, e não ira
passar pela bacia materna
3. AUSCULTA
 Os batimentos cardiofetais
podem ser auscultados a partir
de 12 semanas de gestação
com o sonar- doppler e com 20
semanas de gestação com o
estetoscópio de Pinard
 Variam de 110-160 bpm
 Diagnóstico de apresentação
pela ausculta:
 Cefálica: foco nos quadrantes
inferiores do abdome materno,
à E ou D
 Pélvica: foco nos quadrantes
superiores do abdome, à E ou
D
 Apresentação córmica: foco
na linha média junto a cicatriz
umbilical
 Ausculta em gemelares:
 2 focos, não sincrônicos, com
frequência cardíaca divergindo
de 8-10 bpm
EXAME ESPECULAR
 Coleta de citopatológico
 Avaliação da secreção vaginal
 Diagnóstico de amniorrexe
(diagnóstico clínico)
TOQUE VAGINAL
 Após esvaziar a bexiga
 Verificar volume uterino
 Avaliar condições do colo
 Acompanhar evolução do eventualmente doenças
trabalho de parto sistêmicas

ASSISTÊNCIA PRÉ- TRÊS PRINCIPAIS CAUSAS

NATAL
VACINAS
 Vacinas indicadas para
gestantes: vacina contra a
gripe, hepatite B, dTpa e
coronavírus
 Vacinas contraindicadas na
gestação: BCG, tríplice viral
(sarampo, caxumba, rubéola),
varicela e febre amarela, HPV.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 Vaginose bacteriana: 46%
 Candidíase: 23%
 Tricomoníase: 20%
 7-72% das mulheres com
vaginites permanecem sem
diagnóstico conclusivo.
 Principais queixas: aumento
de secreção vaginal, prurido,
irritação, odor desagradável,
ardência, intenso desconforto
FATORES
PREDISPONENETES

 Recomenda-se tratamento de  Diabetes

vaginose bacteriana quando  Ingestão de esteróides
presente na gestação  Uso de antibióticos e
 Recomenda-se rastreamento imunossupressores
para streptococo do grupo B  Traumas
 Sorologia para rubéola e  Uso de lubrificantes vaginais
CMV NÃO devem ser  Absorventes internos e
utilizados como rastreamento externos
de rotina, de acordo com  Depilação exagerada e
recomendação do MS frequente
 Roturas perineais
AULA 3: VULVOVAGINITES  Prática de coito não
Dra. Fernanda Pires Porto convencional
Ribeiro  Uso de DIU
 Estados de hiper/
hipoestrogênicos
 Períodos de hospitalização
prolongada

SECREÇÃO FISIOLÓGICA

 Alteração do fluxo vaginal.
 Uma das principais causas de
consulta ginecológica.
 Infecções da vagina, cérvice,
trato genital superior e causas
não infecciosas como agentes
químicos ou irritantes (duchas
vaginais, espermicidas),
deficiências hormonais e
 Constituição: secreção
sebácea, esfoliação vaginal e
cervical e secreção das
glândulas de Bartholin e Skene
 Predomínio de aeróbios
 1% anaeróbios
 Nem sempre o fluxo genital é
patológico e nem toda
patologia é infecciosa
 Variável em cada mulher
 Sofre influências hormonais,  Vulvovaginite mais comum
orgânicas e psíquicas  Associada a redução de
 Coloração transparente/ lacobacilos e um
esbranquiçada crescimento polimicrobiano
 Variação conforme a fase do  Crescimento excessivo de
ciclo menstrual e presença de organismos anaeróbios
glicogênio facultativos (Gardnerella
 Relacionada à concentração vaginalis) e anaeróbios
de estrogênio e utilização de estritos (Peptostreptococcus,
hormônios Prevotella sp., Bacterioides sp.,
 pH ~4,5 Mobiluncus sp, Mycoplasma
 Microscopia: menos de 1 hominis)
leucócito por campo e  Predomínio de Gardnerella
eventualmente clue cells vaginalis e alguns casos de
(células impregnadas de Mycoplasma hominis
bactérias)  50-70% assintomáticas
 5-10% mucorréia (aumento da  Sintomas: queixas após
secreção vaginal). Essa relação sexual ou menstruação
condição não é patológica e  40% das vulvovaginites em
não representa vulvovaginite. mulheres no menacme
 Fator de risco para infecções
Lactobacilos são bactérias bacterianas ascendentes:
que mantem o pH vaginal salpingites, peritonites,
ácido. São também infecções após procedimentos
conhecidos como “bacilos cirúrgicos ginecológicos e
de Doderlein” endometrites pós-parto ou
cesariana
VULVOVAGINITES  Associada a múltiplos
parceiros, duchas vaginais e
 Desequilíbrio da flora vaginal. aquisição de doenças
 Diminuição/ausência do sexualmente transmissíveis
número de lactobacilos com
aumento do número de QUADRO CLÍNICO
leucócitos e bactérias.
 Outras causas: vaginite  Maioria assintomática
atrófica (pós-parto e  Sintoma típico: secreção com
menopausa), química, irritativa, odor fétido semelhante a peixe
alérgica podre (odor de aminas)
 Piora durante a menstruação e
VAGINOSE BACTERIANA o coito, pois pH se torna mais
alcalino, facilitando a
volatilização de aminas.
 Corrimento vaginal:
 Fluido (não fica “preso” nas
paredes vaginais)
 Homogêneo
 Branco-acinzentado ou
amarelado
 Pequena quantidade
 Não aderente
 Pode formar microbolhas
 Parede vaginal de aparência
normal
O processo inflamatório da
vaginose é discreto, com
poucos leucócitos na
secreção vaginal quando
examinada à fresco
DIAGNÓSTICO
 Critérios de Amsel (3 dos 4
critérios):
 Corrimento branco-
acinzentado, homogêneo, fino
 pH vaginal >4,5
 Teste das aminas (Whiff test)
positivo: adição de hidróxido
de potássio a 10% na secreção
vaginal depositada em uma
lâmina = odor desagradável
 Visualização de clue cells no
exame microscópico da
secreção vaginal
A presença isolada de clue
cells no esfregaço não é
suficiente para fechar
diagnóstico de vaginose
bacteriana
TRATAMENTO
 Sintomáticas: tratar
 Assintomáticos: tratar quando
forem submetidas a
procedimentos ginecológicos
 Gestantes: tratar se
sintomáticas ou assintomáticas
pelo risco de parto prematuro
(metronidazol categoria B)
 Parceiro: não tratar, pois NÃO
É IST!
 Actiomyces israeli: bactéria
anaeróbia e gram positiva,
relacionado a DIUs,
principalmente sem cobre;
pode levar a infecção pélvica
grave; tratar com clindamicina
e penicilina VO
TRATAMENTO DE 1ª LINHA
 Metronidazol 250 mg, VO,
8/8hrs por 7 dias.
 Metronidazol gel vaginal 100
mg/g, um aplicador cheio, via
vaginal, à noite ao se deitar,
por 5 dias.
 Gestantes:
 Primeiro trimestre:
Clindamicina 300 mg, VO,
2x/dia, por 7 dias.
 Após o primeiro trimestre:
Metronidazol 250 mg, VO, 8/8
hrs por 7 dias.
 COMPLICAÇÕES NA  Colpite focal ou difusa: “colo
GESTAÇÃO em framboesa” ou “colo em
morango” é um achato
 Abortamento altamente especifico
 Parto prematuro
 Rotura prematura de
membranas ovulares
 Corioamnionite
 Infecção placentária
 Infecção pós-cesariana
 Colonização no recém nascido

TRICOMONÍASE

 Homens: assintomáticos

SINAIS INFLAMATÓRIOS NA
VAGINA

 Infecção pelo protozoário

aeróbio flagelado:
Trichomonas vaginalis.
 É uma infecção sexualmente
transmissível, sempre
pesquisar outras ISTs.
 Ardência
QUADRO CLÍNICO  Hiperemia
 Edema
 Corrimento abundante (35%),  Dispaurenia superficial
amarelo-esverdeado, mal  Prurido vulvar ocasional
cheiroso e bolhoso
 pH vaginal > 5 DIAGNÓSTICO
 Menos frequente: disúria,
polaciúria e dor supra púbica  Anamnese
 Assintomáticas  Exame físico
 pH vaginal > 5,0
 Teste de Whiff mesmo que
fracamente positivo
 Microscopia a fresco de
fluído vaginal: organismos
flagelados ovoides e moveis
(sensibilidade de 50-70%) e
aumento de leucócitos
 Cultura em meio de
Diamond: apresenta elevada
sensibilidade (95%), e
especificidade (> que 95%)
  É a segunda causa mais
comum de corrimento vaginal
 Fungo comensal que habita a
mucosa vaginal e digestiva
 Assintomáticas ou sintomáticas
severas
 Candida albicans: 80-90%
dos casos (maior capacidade
de aderência às células
vaginais)
TRATAMENTO
 Não albicans: 10-20%
 Metronidazol 2g, VO dose
FATORES DE RISCO
única para paciente e parceiro
 Tinidazol 2g, VO, dose única
 Gravidez
para paciente e parceiro
 DM descompensado
 Gestação: mesmo tratamento
 Obesidade
 Lactação: suspender o
 Uso de ACO de altas dosagens
aleitamento materno por 12h
 Uso de ATB, corticóides ou
imunossupressores
OBS: após tratamento com
 Hábitos de higiene e vestuário
metronidazol, recomenda-se
inadequados
suspender ingesta alcoólica
 Contato com substâncias
por pelo menos 24 horas; em
alérgenas e/ou irritantes
tratamento com tinidazol,
 Alteração da resposta
essa abstinência deve ser de
imunológica (imunodeficiência,
pelo menos 72 horas. Isso se
estresse)
deve ao risco de efeito
antabuse da interação destes
QUADRO CLÍNICO
fármacos com álcool.
 Prurido vaginal com piora pré-
COMPLICAÇÕES NA
menstrual (acidez vaginal
GESTAÇÃO E PUERPÉRIO
máxima). Tende a regredir na
menstruação e período pós
 Rotura permanente de
menstrual
membranas ovulares
 Queimação vulvovaginal
 Parto prematuro
 Disúria
 Baixo peso ao nascer
 Dispaurenia
 Infecção puerperal
 Corrimento branco, grumoso,
inodoro e com aspecto
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
caseoso (“leite coalhado “)
 Hiperemia e edema vulvar
 Escoriações de coçadura
 Fissuras e maceração da
vulva
 pH < 4,5
 Vagina e colo recobertos por
placas brancas ou branco-
acinzentadas, aderidas à
mucosa
  Segunda opção:
 Fluconazol 150mg VO dose
única
 Itraconazol 200mg 1cp 12/12h
por 1 dia
 Cetoconazol 1cp ao dia por 5
dias

 Gestação: não podemos usar

terapia via oral
 Miconazol creme (7 dias)
 Outros: clotrimazol, nistatina,
isoconazol

DIAGNÓSTICO
 Quadro clínico
 Exame a fresco: pseudo-hifas
no estudo da lâmina KOH
 Candidíase de repetição:
cultura por meios de ágar-
sabouraun para avaliar
espécies não-albicans
 Mais de 4 episódios/ano
 Recorrências/profilaxia:
 Cetoconazol 100-200mg 1cp
ao dia por 6 meses
 Fluconazol 150mg 1cp ao dia 6
meses
 Ácido bórico 600mg VV 7-14
dias
CERVICITES
 Inflamação do epitélio
glandular do colo uterino
principalmente por clamídia
(Chlamydia trachomatis) e
gonococo (Neisseria
gonorrhoae).
 Outros agentes: Mycoplasma
hominis, Ureaplasma
urealiticum, Herpes simplex,
bactérias da flora vaginal e
Trichomonas vaginalis

NEISSERIA GONORRHOAE

TRATAMENTO

 Primeira opção:
 Miconazol creme (7 dias)
Clotrimazol creme (7 dias)
Tioconazol creme/óvulo/
Butoconazol creme (dose  Diplococo gram-negativo
única) intracelular
 Tropismo: COMPLICAÇÕES
 Epitélio glandular e transicional
do TGU  Se não tratadas: DIP
 Epitélio glandular e cérvice  Sequelas: infertilidade,
uterina gravidez ectópica e dor pélvica
 Faringe, conjuntiva, crônica
articulações
 Facilita a transmissão do HIV DIAGNOSTICO E TRATAMENTO
NEISSERIA
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
 Diagnóstico:
 Cultura com método Thayer-
Martin de amostra endocervical
 PCR + cultura: padrão ouro

 Tratamento:
 Ceftriaxone 250mg IM dose
única ou
 Ciprofloxacino 500mg VO dose
única
 Bacilo gram-negativo DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
intracelular obrigatório. DE CHLAMYDIA
 Tropismo:
 Células epiteliais colunares da  Diagnóstico:
conjuntiva, uretra, endocérvice,  Cultura em células de McCoy
endométrio, trompa. (poucoacessível)
 17 sorotipos diferentes:  PCR e ELISA do material
sorotipos D e K responsáveis endocervical
pelas infecções genitourinárias;
 L1, L2, L3 responsáveis pelo
 Tratamento:
linfogranuloma venéreo.
 Azitromicina 1g em dose única ou
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h
QUADRO CLÍNICO
por 7 dias
 70-80% assintomáticos
DOENÇA INFLAMATÓRIA
 Corrimento purulento
PÉLVICA
 Dispaurenia
 Disúria
 Sangramento vaginal pós-coito
 Complicação mais comum das
ISTs.
 Ascensão e disseminação de
microorganismos da vagina
e/ou endocérvice ao trato
genital superior (acima do
orifício interno do colo do
útero)
EPIDEMIOLOGIA
 Faixa mais prevalente: 15-25
anos
 Taxa de mortalidade baixa
 Alta morbidade:
 Infertilidade por fator tubário
12,5 a 50% das pacientes,
aumentando com o número de
episódios
 Aumento de incidência de
gravidez ectópica em 6-10x
 Dispaurenia e dor pélvica
crônica 18% das pacientes
acometidas
AGENTES ETIOLÓGICOS
 Agentes etiológicos
primários: Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis (2/3 dos casos)
 Os agentes primários
favorecem a instalação de
agentes secundários, sendo
que frequentemente a paciente queixa-se de dor à
microbiologia é mobilização do colo uterino e
polimicrobiana
FATORES DE RISCO
 Idade < 25 anos
 Início precoce da atividade
sexual
 Estado civil: solteiras, mais de
um parceiro sexual
 Baixo estado
socioeconômico
 Tabagismo/ alcoolismo/ uso
de drogas ilícitas
 Múltiplos parceiros sexuais
 Parceiro sexual portador de
uretrite
 História previa de IST ou DIP
 Vaginose bacteriana (facilita a
ascendência)
 Uso de ACO (não protege
contra IST, o que favoreceria
DIP, mas altera o muco
cervical, o que protegeria
contra DIP). Ainda controverso!
 Procedimentos ou condições
de quebra da barreira cervical
 Inserção de DIU: nas
primeiras 3 semanas após sua
inserção (corpo estranho que
passou pelo canal vaginal)
FISIOPATOLOGIA
 Inicia pela ascensão dos
microorganismos pelo trato
genital (orifício interno colo
uterino)
 Facilitação durante o período
perimenstrual e pós-
menstrual imediato (abertura
do colo, fluidez do muco
cervical pelo estrogênio e
sucção de conteúdo vaginal
devido à contratilidade uterina)
 Manifestação inicial:
endometrite, caracterizada pela
presença de plasmócitos no
estroma endometrial
 Em virtude da endometrite, a
dor abdominal infraumbilical
 Após acometer endométrio,
causa inflamação da
superfície tubária: lesão
direta e indireta no epitélio
ciliar, com presença de edema
e infiltrado leucocitário. Isso
gera dor à palpação de  Pode progredir em direção a
anexos cavidade peritoneal, levando a
formação de um abscesso em
fundo de saco de Douglas ou
entre alças intestinais ou no
espaço subdiafragmático.
Paciente desenvolve sinais de
irritação peritoneal

Síndrome de Fitz-Hugh-
Gurtis: pequenos abcessos
na superfície hepática
Fase aguda: presença de
exsudato purulento na
cápsula de Glisson
Fase crônica: aderências
 Inflamação da superfície
tipo corda de violino
tubária: formação de
Dor pleurítica à direita e dor
aderências, que provocam dor
em hipocôndrio direito
pélvica crônica
 As aderências podem provocar
oclusão do lúmen tubário
(infertilidade por fator tubário)
ou formação de traves
(responsáveis pelo aumento de
gravidez ectópica)
 Aglutinação das fímbrias
pode formar oclusão tubária
total, levando à formação de
piossalpinge
 Em alguns casos, as fímbrias
envolvem o ovário e formam o
abscesso tubo-ovariano
 QUADRO CLÍNICO abscessos tubo-ovarianos e
pélvicos
 Descarga vaginal purulenta  Biopsia de endométrio:
(50%) confirma a presença de
 Dor abdominal infraumbilical endometrite (um dos principais
em topografia anexial e à critérios para diagnóstico de
mobilização do colo uterino DIP)
 Febre (30-40%)  Videolaparoscopia:
 Sintomas atípicos: diagnóstico acurado nos casos
sangramento uterino anormal, de salpingite e diagnóstico
dispaurenia e sintomas bacteriológico mais completo
urinários
 Disúria (20%) DIAGNÓSTICO
 DIP assintomática: 60% são
silenciosas  Achados clínicos
 (3) três critérios maiores + (1)
 A dor pélvica é o principal um critério menor OU (1) um
sintoma critério elaborado
 Exacerba-se com manobras de
palpação de hipogástrio e/ou
das fossas ilíacas
 Toque vaginal: dor a
mobilização do colo uterino
 Progressão da doença:
irritação peritoneal,
exacerbação da dor, náuseas e
vômitos

DIP = corrimento vaginal + febre

/ dor abdominal pélvica

EXAMES COMPLEMENTARES

 Maioria dos casos o

diagnóstico é realizado pela
anamnese e exame físico
 B-hCG: excluir gestação
ectópica ou abortamento
séptico
 Hemograma completo:
 Leucocitose > 10.000–12.000
com aumento de bastões
 VHS e PCR elevados
 EQU/UCA para afastar ITU
 Exame a fresco de secreção
vaginal para pesquisa de
GRAM
 US abdominal e pélvico:
presença de líquido livre,
 Diagnóstico diferencial mais
comum: gravidez ectópica
o Os critérios maiores ou
mínimos estão relacionados à
presença de dor.
o Os critérios menores ou
adicionais estão relacionados
às alterações encontradas no
exame físico (com exceção de
dor) e nos exames
laboratoriais.
o Os critérios elaborados ou
definitivos, como o próprio
nome já diz, estão
relacionados às alterações
encontradas em procedimentos
 elaborados (biópsia de  A drenagem do abscesso tubo-
endométrio, exames de ovariano guiada por US é uma
imagem, videolaparoscopia). possibilidade a ser considerada
como primeira escolha se não
TRATAMENTO houver melhora clínica com o
uso de antimicrobianos
 Solicitar sorologias de IST:  40% dos ATOs com >9cm são
HIV, sífilis, hepatite B e C curados com tratamento
 Parceiros com relação antimicrobiano
sexual nos últimos 60 dias  Ruptura do ATO: abdome
devem ser avaliados, testados agudo com presença de liquido
e tratados, mesmo que livre e choque séptico – ATB
assintomáticos. de amplo espectro e cirurgia
 Azitromicina 1g VO dose  DIU: não é necessária sua
única + ciprofloxacino retirada em casos de DIP leve
500mg VO dose única  A retirada acelera o tempo de
melhora clinica
 Seguimento em 48-72h. Se  Retirar se: presença de ATO,
não houver melhora: necessidade de internação,
 Falta de cobertura sem melhora clinica em 72h
antimicrobiana adequada (usar
segunda linha de tratamento) COMPLICAÇÕES
 Presença de outra doença
 Presença de abscesso tubo-  Precoces:
ovariano  Abscesso tubo-ovariano
 Fase aguda da síndrome Fitz-
TRATAMENTO Hugh- Curtis
 Morte

 Tardias:
 Infertilidade
 Gravidez ectópica
 Dor pélvica crônica
 Dispaurenia
 Recorrência de DIP

AULA 4: PATOLOGIAS
BENIGNAS DO CORPO DO
ÚTERO
Dr. Márcio Saciloto

MIOMAS

 Patologia benigna mais

frequente das células da
musculatura lisa do miométrio.
 20% aos 30 anos
 40% aos 50 anos
 70% das histerectomias
 20-50% dos casos são  Miomas cervicais: localizados
sintomáticos no colo do útero
 Em torno de 70% dos casos são  Miomas ístmicos: localizados
assintomáticos no istmo (entre corpo e colo do
 Na menopausa, muitos miomas útero)
regridem.  Miomas corporais (+ comuns):
localizados no corpo do útero
FATORES DE RISCO
 De acordo com a posição em
 História familiar relação à camada uterina:
 Idade: comum no período da  Mioma subseroso: quando o
menacne. Não foram descritos nódulo está parcialmente ou
em pré-púberes. completamente do lado externo
 Raça: mais comum em mulheres do útero.
negra. Geralmente, apresentam  Mioma submucoso: quando a
diagnostico mais precoce, são sua localização é
mais volumosos, mais completamente ou parcialmente
sintomáticos dentro do endométrio;
 Menarca precoce: menarca  Mioma intramural: definido
antes dos 10 anos aumenta o quando sua localização é
risco somente no interior do
 Nuliparidade/infertilidade: mais miométrio, sem acometer a
comum em nulíparas e inférteis. serosa ou o endométrio;
 Obesidade: redução de peso
pode estabilizar ou regredir
crescimento do mioma.
Obesidade aumenta formação
de estrogênios, contribuindo
para miomatose
 Consumo de álcool
 Hipertensão
 Dieta rica em carnes
vermelhas
ETIOPATOGENIA  0: Intracavitário
 1:Submucoso <50% intramural
 Mutação monoclonal, com  2:Submucoso > 50% intramural
aumento nos receptores de  3:IM mas em contato com o
estrogênio e progesterona, e endométrio
aumentando também fatores de  4: Intramural
crescimento e mediadores  5: Subseroso > 50% intramural
químicos. Ocorre perda de  6: Subseroso <50% intramural
regulação do crescimento,  7: Subseroso pediculado
ocorrendo hiperplasia,
MIOMA SUBMUCOSO
hipertrofia, matriz extracelular,
gerando a tumoração  5% dos miomas
CLASSIFICAÇÃO  Podem ser sésseis ou
pediculados
 De acordo com porção uterina  Projetam-se para dentro da
em que se encontram: cavidade endometrial
 Classificação pelo grau de  75% dos miomas
penetração do endométrio:  Tendem a aumentar a matriz
 G0: penetra totalmente na uterina
cavidade endometrial  Hipermenorragia (fluxo
(pediculado) menstrual excessivo)
 G1: penetra em até 50% o  Dor pélvica crônica, se for
miométrio (séssil) grande (sensação de peso em
 G2: penetra mais de 50% o baixo ventre)
miométrio (séssil)  Obstrução tubária (infertilidade)
o Essa classificação prediz o grau  Hipotonia uterina com
de dificuldade de abordagem e hemorragia pós-parto que pode
ressecção por histeroscopia (G2 evoluir para choque (não tem
é mais difícil) capacidade contrátil)
o Do ponto de vista clínico, os
miomas submucosos estão  Macroscopia:
associados a sangramento  Nódulo (arredondado ou
uterino anormal, aumento de lobulado), fibroelástico,
fluxo menstrual, dirmenorréia,
pseudocápsula, superfície
infertilidade, abortos.
esbranquiçada e fasciculada
 Microscopia:
 Fibras musculares muito
semelhantes às do miométrio
 Baixo índice mitótico (até
3/10pc)
 Degeneração vermelha (nos
volumosos)
DIAGNÓSTICO
MIOMA SUBSEROSO
 Anamnese
 20% dos miomas  Exame físico
 Podem ser sésseis ou  Exames de imagem
pediculados
 Projetam-se para fora do  Sintomas:
miométrio  Sangramentos variados: graus
 Geralmente assintomático, não variados, desde pequenas
interfere no fluxo menstrual (não anormalidades menstruais até
altera a cavidade endometrial) extensas hemorragias
 Sintomas: dor, desconforto (menorragia, metrorragia,
abdominal e compressão de menometrorragia)
estruturas que estão próximas  Anemia
ao útero  Dismenorreia
 Ureter: dilatação piélica,  Dor pélvica crônica por
hidronefrose, perda renal compressão de estruturas
 Trompas: gestação ectópica, vizinhas
infertilidade  Infertilidade (obstrução,
 Torção: abdome agudo- dificuldade de implantação
abordagem mais urgente causando aborto de repetição)
MIOMA INTRAMURAL EXAMES DE IMAGEM
 Ultrassonografia pélvica:  Infertilidade ocorre em quase 1/3
 Importante aliado na avaliação das pacientes com miomas
do sangramento uterino anormal  Propedêutica da avaliação da
e dor pélvica crônica paciente infértil
 Evidencia nódulos hipoecóicos  Avaliação pós-operatória da
na parede uterina perviedade tubária
 Transabdominal (60-80% de
eficácia) Esse exame pode identificar
 Transvaginal (demais estruturas falha de enchimento
pélvicas, S=99%, E=91%) endometrial nos miomas
 Melhor relação custo/benefício submucosos ou distorções
uterinas nos miomas
intramurais

 Histeroscopia:
 Maior aporte tecnológico-  Histerossonografia:
hospitalar  Infusão de soro fisiológico na
 Miomas submucosos cavidade endometrial
(visualização direta)  Melhora o contraste na imagem,
 Terapêutica minimamente melhorando a acurácia do
invasiva ultrassom
 Pode ser usado em paciente  Grande acurácia para detecção
menopausada de miomas submucosos
 Reduz necessidade de
histeroscopias

 Histerossalpingografia:
 Método invasivo, injeta-se
contraste e faz radiografia
seriada
 Indicada na avaliação de
permeabilidade tubária em
casos de infertilidade  Ressonância magnética:
 Custo elevado (4-5x mais caro
que ecografia)
 Melhor método para mapear
miomas
 RM > USTV, especialmente em
útero grande, 4 ou mais miomas
 Maioria dos casos
 Pacientes assintomáticas
 Controle anual
TRATAMENTO CLÍNICO
 AINES:
 Primeira linha de escolha;
 Objetivo: controlar a dor pélvica.
Pouco efeito sobre sangramento
(metrorragia);
 Uso limitado a médio e longo
prazo (uso prolongado de AINEs
–alterações gástricas, toxicidade
renal)

 Anticoncepcionais:
 Controle na menorragia;
 Combinado ou só progestágeno
contínuo (oral, injetável,
implante, mirena → de escolha,
por reduzir necessidade de
DIAGNÓSTICO histerectomia em até 60% dos
DIFERENCIAL casos);
 Contraindicado no
 Endometriose tromboembolismo.
 Adenomiose
 Carcinoma de endométrio  Análogos do GnRH:
 SUAD  Hipogonadismo
 Pólipos hipogonadotrófico (reduz
produção de estrogênio e
TRATAMENTO progesterona – induz estágio
menopáusico na paciente)
 Capacidade de evitar  Objetivos:
aparecimento de novos nódulos  Diminuição do sangramento:
e reduzir aqueles já existentes redução significativa da
ou remanescentes de menorragia em 48h, amenorreia
procedimento conservador; em 2/3 das mulheres
 Baixa toxicidade para minimizar  Diminuição do volume do
o impacto na qualidade de vida mioma: reduz 77% em 90 dias
da paciente, aumentando assim  Uso pré-operatório mostrou
a aderência ao tratamento; benefícios
 Aliviar e controlar sintomas como  Contraindicado a longo prazo
menorragia e dor;
 Administração VO ou de TRATAMENTO CIRÚRGICO
depósito;
 Testado em estudos  Destina-se a casos em que
comparativos e controlados; houve falha no tratamento
 Baixo custo clínico, menos invasivo.
 Miomectomia: destina-se a
TRATAMENTO EXPECTANTE mulheres que desejam preservar
 o útero para gestações futuras
ou pelo desejo de manter fluxo
menstrual
 Histerectomia: quando não há
interesse reprodutivo por parte
da paciente
para reduzir o volume do mioma,
assim diminuindo a dificuldade
da ressecção e sangramento
transoperatório, melhorando os
resultados do procedimento

MIOMECTOMIA

o Histeroscópica
 Procedimento intracavitário para
miomas submucosos;
 Bom método para ser realizado
na pós-menopausa em mulheres
com diagnóstico de lesão intra-
cavitária.
 Indicado também para útero de o Laparotômica
tamanho normal e não mais que  Indicação clássica. É possível
2 miomas (no máximo 2 miomas ressecar qualquer tipo de mioma
podem ser ressecados por (submucoso, subseroso e
procedimento); intramural)
 Bom para investigação para  Múltiplos miomas e/ou
infertilidade; volumosos
 Miomas maiores de 5 cm não  Mais aderências
devem ser abordados com essa
técnica

o Laparoscópica HISTERECTOMIA
 Indicada para miomas
subserosos e intramurais o Laparoscópica
 Menos invasivo  Quando a ressecção dos
 Por se tratar de um miomas não é suficiente para
procedimento mais complexo, tratar as pacientes
necessita maior treinamento do  Úteros menores (viável de ser
operador removido pela cavidade vaginal)
 Via destinada a pequeno número  Benefícios gerais da
de miomas (um ou dois) laparoscopia
 Em miomas mais volumosos,  Menos processos aderenciais
pode ser administrado GNRH  Possibilidade de anexectomia
 PÓLIPOS

o Vaginal
 Via excelente para melhor pós
operatório
 Úteros menores
 Pacientes com algum grau de
prolapso e idade mais avançada  Pólipo é o termo clínico
 25-50% menos morbimortalidade aplicável a qualquer formação,
 Limitação: úteros maiores séssil ou pediculada, que faça
(280g), processos aderenciais, relevo a partir da área de
necessidade de anexectomia implante em relação à
superfície adjacente,
independente de sua estrutura
histológica.

o Pólipo Endocervical ou
Cervical

 Hiperplasia do epitélio
cilíndrico do canal cervical;
 Não evolui para câncer;
o Abdominal (laparotomia)  Geralmente é assintomático;
 Úteros volumosos  Sintomas: metrorragia
 Quando há necessidade de (sangramento em qualquer
anexectomia fase do ciclo) e sinusorragia
 Tromboembolismo (até 4,7%): (sangramento ao coito);
previne com a remoção precoce,  Não precisa ser retirado se
voltar às atividades normais o paciente for assintomática
quanto antes
 Infecções da ferida operatória o Pólipo Endometrial
(até 6%): adequada técnica
cirúrgica  Projeta-se a partir do
 Aumenta chance de prolapso da endométrio
cúpula no pós-operatório-  São lesões benignas, com
técnica que preserve as fibras da baixo potencial de evolução
fáscia endopélvica neoplásica, contudo a
possibilidade de virar
neoplasia não deve ser
ignorada
 Relação com multiparidade,
50-70 anos, aumenta com a
faixa etária, hiperplasia e
câncer
 Malignidade associada a AULA 5: ANTICONCEPÇÃO
pólipos varia de 0,59 a 3,2% Dr. Felipe Costa
 Pré-menopausa: sangramento
uterino normal ou infertilidade  Eficácia: resultado obtido
 Pós-menopausa: quando o uso se processa em
assintomáticos (70-75%), ou condições ideais (uso perfeito)
eventualmente associado a um  Efetividade: resultado do uso
pequeno sangramento corrente, tanto correto como
incorreto (uso corrente)
CLASSIFICAÇÃO  Índice de Pearl (índice de
falha): número de gestações/
 Refere-se ao tipo de epitélio 100 mulheres/ano
que o recobre (estudo
histopatológico): Quanto menor o índice de
 Funcionais Pearl, maior é a eficácia de
 Atróficos um método contraceptivo
 Hiperplásicos
 Anticoncepção não horrmonal
DIAGNÓSTICO  Métodos comportamentais
 Métodos de barreia
 Sintomas: aumento do fluxo  DIU de cobre
(menorragia) pode dar  Métodos irreversíveis
metrorragia, anemia,
sangramento oculto. 10-30%  Anticoncepção hormonal
dos casos de SUA  Via oral, intramuscular, vaginal,
 Ultrassom transvaginal: transdérmica, subdérmica, intra-
rastreamento. Ponto de corte 5 uterina
mm
 Histeroscopia: padrão ouro,
com biopsia dirigida
 Alternativa: curetagem
endometrial

TRATAMENTO

 Polipectomia histeroscópica
(padrão-ouro)
 Indicação cirúrgica: sintomas
ou pós-menopausa
 Menacme: 70% de melhora do
sangramento, melhora da
infertilidade, risco de
malignidade praticamente nula
 Pós-menopausa: 90% de
melhora com maior risco de
malignidade 1. MÉTODOS
 Uso de medicamento (TH, COMPORTAMENTAIS
tamoxifeno)
 Curetagem semiótica como  São baseados na percepção da
alternativa fertilidade pela mulher, impondo
 conhecimento adequado do ciclo
menstrual, abstinência sexual
periódica ou interrupção do coito
 Alto índice de falha
 Exige ciclo menstrual regular
MÉTODO DE OGINO-
KNAUS (TABELINHA)
 Possível apenas para mulheres
que tenham ciclos menstruais
regulares, que devem ser
registrados, por no mínimo, 6
meses. Do ciclo mais curto,
deve-se subtrair 18, e o
resultado corresponde ao início
do período fértil. Do ciclo mais
longo, deve-se subtrair 11, e o
resultado corresponde ao fim do
período fértil.
 Abstinência sexual no período
fértil
 Alta taxa de falha
 Somente pode ser usado se a
diferença do ciclo mais longo
para mais curto seja menor
que 10 dias
MÉTODO DE BILLINGS
 Baseia-se nas modificações do
muco cervical durante o
período fértil. A mulher deve
observar diariamente as
características de seu muco
cervical. O casal pode manter
relações sexuais entre o fim da
menstruação e o início da
alteração do muco, porém não
em 2 dias consecutivos para que
o sêmen não dificulte a
avaliação do muco.
 Muco filante, pegajoso (após
24 horas a mulher ovula)
MÉTODO DA
TEMPERATURA BASAL
 Baseia-se na temperatura basal
induzida pela elevação da
progesterona no centro
termorregulador do hipotálamo.
A mulher deve iniciar a
abstinência sexual no período
menstrual até 3 dias após a
elevação da temperatura basal.
2. MÉTODOS DE BARREIRA
DIAFRAGMA
 É um dispositivo de látex em
formato de capuz que cobre o
colo uterino. Tem ação
mecânica, impedindo a
ascensão dos espermatozóides
no trato genital. Deve ser
colocado na vagina até 2h antes
da relação sexual e permanecer
no local até 6-8h pós-coito. Deve
 ser usado associado ao útero (paciente tem cólica em
espermicida para aumentar a segundos). Na anestesia é muito
sua eficácia. mais fácil perfurar útero
 Ação contraceptiva depende de
um complexo de variado
conjunto de alterações
espermáticas, oculares,
cervicais, endometriais e
tubárias que dificultam a
fertilização
 O DIU de cobre pode aumentar
o fluxo e irregularidade
menstrual, assim como
dismenorreia.
 Está contraindicado nas
alterações uterinas (miomas
submucosas), infecciosas
PRESERVATIVO FEMININO (cervicite atual, DIP não tratada)
E MASCULINO e neoplásicas (câncer colo de
(CAMISINHA) útero, câncer de endométrio).
DIP prévia não contraindica
uso de DIU
 DIU de prata é semelhante ao
DIU de cobre, tendo menos
cólicas e aumento de fluxo.
Duração de 5 anos de uso

3. DIU DE COBRE

 O DIU de cobre que está

disponível no Brasil é o TCu
380A, com duração de 10 anos;
 Deve ser inserido por
profissional médico experiente,
em consultório
 Age por meio de uma resposta 4. MÉTODOS IRREVERSÍVEIS
inflamatória citotóxica que é
espermicida, com aumento na  Ligadura tubária
produção local de  Vasectomia
prostaglandinas e inibição da  Só podem ser feitos em casais
implantação. com pelo menos 25 anos, ou
 Interfere também no pelo menos 2 filhos vivos. Evitar
peristaltismo tubário. ligadura tubária durante
 Deve ser colocado em cesariana, pois não é o melhor
consultório e sem anestesia: período para a mulher decidir se
fica mais fácil de sentir fundo de quer mais filhos ou não. No
 momento da solicitação deve-se CLASSIFICAÇÃO DOS
ser realizado o procedimento PROGESTÁGENOS
após 60 dias.
 Progesterona: progesterona
natural
 Progestágeno/progestagênico:
substâncias sintéticas que
imitam a ação da progesterona

5. ANTICONCEPÇÃO
HORMONAL

 O 1º AC lançado nos EUA em

1959– ENOVID (150mg de Derivados da 17-alfa-
mestranol e 10mg noretinodrel): hidroxiprogesterona
muitos paraefeitos (pregnanos)
 Contraceptivo ideal:
 Prevenção eficaz da gravidez  Nos ACOS combinados:
 Aceitação pela acetato de ciproterona, acetato
usuária/aderência de clormadinona
 Tolerabilidade  Nos injetáveis ou implantes:
 Controle de ciclo acetato de medroxiprogesterona,
 Estabilidade de peso acetato de megestrol,
 Condições favoráveis à pele acetofenido de di-
 Segurança hidroxiprogesterona.
 Menores efeitos adversos
Derivados da 19-
 O etinilestradiol é o nortestosterona
componente estrogênico mais
utilizado nos ACO, e foi  Noretisterona: progestágenos
gradualmente reduzido: 100, 80, de primeira geração (estranos)
50, 35, 30, 20, 15μg, reduzindo  Levonorgestrel: progestágeno
seus riscos. de segunda geração (gonano)
 Quanto menor a dose hormonal  Desogestrel, gestodeno,
dos ACOs, menores são os norgestimato: progestágenos
eventos adversos, sem prejuízo de terceira geração (gonano)
da eficácia.  Dienogest: híbrido
Derivados da
espironolactona

 Drospirenona

 Devido à semelhança estrutural

dos receptores da progesterona
 com os de androgênios,
mineralocorticoides e
glicocorticoides, alguns
progestagênios podem ligar-se a
um ou mais desses receptores e
exercer efeitos agonistas ou
antagonistas
 Seleção depende: da dose do
etinilestradiol e o tipo de
progesterona (bem como seus
efeitos)

VIA ORAL

 Anticoncepcionais
combinados: monofásicos,
bifásicos, trifásicos
 Anticoncepcionais só de
progestagênios: minipílulas,
anovulatórios de progestagênios,
anticoncepção de emergência
ACOS COMBINADOS

 Formulação: estrogênio
(etinilestradiol) + progestogênio
 Levonogestrel: melhor ação (acetato de ciproterona,
androgênica. Indicado para levonorgestrel, gestodeno,
mulheres com queixa de perda desogestrel, norgestimato ou
de libido. Pode levar a acne, drosperinona)
hirsutismo (efeito adversos dos  Em 2011 foi lançado o primeiro
androgênicos) ACO com estrogênio natural
 Ciproterona, dienogest, (valerato de estradiol) +
drospirinona, clormadinona: progestogênio (dienogest)
melhor ação antiandrogênica.  Podem ser: monofásicos,
Indicado para pacientes com bifásicos, trifásicos, tetrafásicos
acne, pele muito oleosa  Maioria é monofásica, o que
 Drospirinona: melhor ação significa que todas as pílulas têm
antimineralocorticoide. Indicado a mesma dose de estrogênio e
para mulheres com queixa de progestogênio; os bifásicos têm
inchaço, edema duas doses ao longo da cartela;
os trifásicos têm três doses ao
longo da cartela e os tetrafásicos
quatro.
 Falha teórica: 0,14
 Falha de uso: 2
MECANISMO DE AÇÃO DO ACO

 Bloqueio da ovulação: o
progestogênio bloqueia a
 secreção de LH e, por precisa ser no primeiro dia da
conseguinte, a ovulação, ao menstruação.
passo que o componente  Sempre que baixar dose ou não
estrogênico inibe a secreção de usava método hormonal antes,
FSH e consequentemente a utilizar método de barreira na
foliculogênese. primeira caixinha.
 O componente estrogênico
estabiliza o endométrio, INTERAÇÕES
permitindo que o sangramento MEDICAMENTOSAS
ocorra a intervalos regulares.
 Diminuição da efetividade do
Para paciente que usa pílula ACO: rifampicina (único
o FSH e LH estão antibiótico confirmado que reduz
baixíssimos, pois o eixo a efetividade), topiramato,
hipotálamo hipófise ovário fenitoína, fenobarbital,
está bloqueado. carbamazepina (todos os
anticonvulsivantes, exceto ácido
 Espessamento do muco valpróico)
cervical: que se torna  Diminuição da efetividade do
inadequado para o transporte fármaco: hipoglicemiantes orais,
dos espermatozoides, uma ação warfarin, hormônios da tireoide e
tipicamente progestínica. anticonvulsivantes
 Alterações endometriais: o  Aumento das concentrações
progestogênio deixa o do fármaco: diazepam,
endométrio decidualizado e com betametasona, alprazolam,
glândulas atróficas, pouco prednisona
receptivo à implantação
embrionária. EFEITOS ADVERSOS DO
 Alterações da motilidade ACOs
tubária: alterando o transporte
de gametas e a fertilização, uma  Estrogênio: cefaleia, náuseas e
ação do componente vômitos, tonturas, câimbras,
progestogênico. irritabilidade, nervosismo,
meteorismo, edema pré-
MODO DE USAR
menstrual, ingurgitação venosa,
mastalgia, cloasma.
 Primeiro dia do ciclo (primeiro
 Progestagênio: fadiga,
dia da menstruação) se a
depressão (mais comum em uso
paciente não está usando
de progestogênio isolado),
nenhum método hormonal. Se
alteração da libido, aumento do
começar na metade do ciclo tem
apetite, ganho de peso, acne,
mais chance de dar escape.
hirsutismo, queda de cabelo,
 Existem pílulas de 21 dias, com
seborreia, exantema,
pausa de 7 dias; pílulas de 24
hipomenorreia e amenorreia
dias e pausa de 4 dias; pílulas
(pílulas 24+4 às vezes a
de 28 dias, sendo 4 pílulas só
paciente não menstrua na
de farinha (para não se perder)
pausa, isso porque o
 Se já vem usando um método
componente progestogênico
hormonal não precisa de
atrofia demais o endométrio, e
adaptação. Termina a caixinha
não tem o que menstruar na
de um e passa para outro, não
 pausa → ou só vem uma borra
ou não vem nada)
RISCOS DOS ACOs
o Estrogênios: primeira
passagem via hepática.
 Aumentam síntese hepática de
proteínas: fatores de
coagulação, aumentando o
risco de tromboembolismo
(aumento do fibrinogênio, da
protrombina, e dos fatores VII, IX
e X e diminuição da atividade da
antitrombina III).
 Aumentam o colesterol total,
HDL, e diminuição do LDL.
 Aumentam triglicerídeos.
 Na via transdérmica, risco
ainda existe, mas menos que
via oral
 Todas as formulações de baixa
dose, independentemente do
tipo de progestagênio,
aumentam o risco de
tromboembolismo,
principalmente no primeiro
ano de uso.
 Usuárias de ACO com
levonorgestrel têm 3,6x mais
risco de TVP comparada a não
usuárias e com gestodeno
(5,6x), drosperinona (6,3x),
ciproterona (6,8x) e desogestrel
(7,3x).
 O risco absoluto de trombose em
usuárias de ACO contendo 35-
50mcg de etinilestradiol é de 3
por 10.000/ano, em comparação
com 1 por 10.000/ano em não
usuárias e 6 por 10.000 durante
a gravidez.
OBS: a gravidez aumenta
muito mais o risco de
trombose em comparação ao
ACO. Usar pílula aumenta em
média 3-4x o risco de
trombose, enquanto a previas, ou condições que
gravidez aumenta 10x e
puerpério imediato aumenta
30x. Etinilestradiol associado
à progestágeno
antiandrogênico é maior
entre todas as combinações
 A redução da dosagem do
estrogênio reduz o risco de
tromboembolismo venoso.
 Devem-se considerar também
os outros fatores de risco para
doença tromboembólica
venosa: obesidade, idade mais
avançada, imobilização
prolongada, tabagismo,
trombofilias.
 Prestar atenção à somatória de
fatores de risco, antes de
prescrever o ACO.
 Os progestagênios
(especialmente os mais
androgênios) são responsáveis
por diminuírem os efeitos
estrogênicos benéficos
extraconceptivos de uma forma
geral, como por exemplo, alterar
negativamente o perfil lipídico.
Todo progestogênico é um
antiestrogênico.
 Com a absorção do estrogênio
(1ª passagem hepática), há
síntese de renina e angiotensina,
o que pode favorecer a elevação
da pressão arterial. O
progestagênio pode ter efeito
mineralocorticoide,
potencializando essa ação.
 Câncer de mama, em uso
prolongado de ACO.
 Benefícios: previne câncer de
ovário, câncer de endométrio,
preserva massa óssea
CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS AOS ACOs
 Tromboembolismo, AVE, doença
arterial coronariana atual ou
predispõem a esses problemas
 Hepatopatia aguda
 Câncer de mama atual ou prévio  Redução de câncer de
ou neoplasia hormônio- endométrio e ovário
dependente  Redução de miomas uterinos,
 Sangramento vaginal anormal doença benigna da mama e
sem diagnóstico dismenorreia
 LES  Aumento da massa óssea
 Gestação conhecida ou  Melhora da acne, pele oleosa e
suspeitada hirsutismo
 Fumantes acima dos 35 anos
de idade Pílula não previne
 DM insulino-dependente grave endometriose
 Hipertensão arterial grave
 Enxaqueca com aura ANTICONCEPCIONAIS ORAIS
(aumento de risco de AVE) SÓ DE PROGESTOGÊNIOS

CRITÉRIOS DE MINIPÍLULAS
ELEGIBILIDADE (OMS)
 Indicação maior na
 Categoria 1: método pode ser amamentação (altera só muco)
empregado sem restrições
 Categoria 2: método pode ser ANOVULATÓRIO DE
empregado, pois as vantagens PROGESTOGÊNIO
geralmente superam os riscos
 Categoria 3: método não deve  75μg de desogestrel (só
ser empregado, a menos que o progestagênio, mas não é a
médico julgue que o paciente minipílula)
possa usá-lo com segurança. Os  Inibe a ovulação e atua sobre o
riscos superam os benefícios, muco cervical
devendo ser o método de ultima  Eficácia similar aos ACOs
escolha  Associado a sangramento
 Categoria 4: o método não deve irregular
ser empregado, pois apresenta  Opção no puerpério e nas
risco inaceitável mulheres com contraindicação
vascular ao uso de estrogênio
 Tabagista > 35 anos: categoria (tabagista, HAS, trombose
4 venosa prévia). Não pode ser
 Cefaleia: categoria 1 usada em casos de câncer de
 Enxaqueca com aura: categoria mama e endométrio prévio.
4
 Tabagista < 35 anos: categoria PÍLULA DO DIA SEGUINTE
2 (ANTICONCEPÇÃO DE
 HAS controlada: categoria 3 EMERGÊNCIA)

BENEFÍCIOS NÃO  Progestágeno isolado (pílula do

CONTRACETIVOS ACOs dia seguinte)- 1,5µg de
levonorgestrel – dose única
 Controle do ciclo  Deve ser usada até 72h do coito
 Proteção contra DIP, gravidez desprotegido
ectópica e cistos disfuncionais  Tenta postergar a ovulação, mas
no ovário se ela já ocorreu não é muito
efetiva
 Pode alterar o ciclo  Liberação de 15μg EE/dia e
 Não pode ser usada 120μg estonogestrel/ dia
habitualmente  Proteção contraceptiva
 A pílula do dia seguinte só semelhante à pílula
funciona se mulher ainda não convencional
ovulou
ADESIVO TRANSDÉRMICO
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL
INJETÁVEL

 Formulações combinadas
mensais
 Formulações trimestrais (só
progestogênio)

ACETATO DE
MEDROXIPROGESTERONA
DE DEPÓSITO

 Apresenta eficácia alta  Adesivo delgado e flexível, que

 Irregularidades menstruais são libera 20μg de EE/dia e 150μg
frequentes, e com o tempo de norelgestromina/dia
uso, a maior parte das usuárias
fica em amenorréia IMPLANTE (VIA SUBDÉRMICA)
 Tendência ao ganho de peso
(único confirmado, os outros
retêm líquido)
 Pode haver atraso de até 1 ano
no retorno das menstruações e
da fertilidade após a interrupção
do método
 Opção nas pacientes com
contraindicação ao uso de
estrogênios
ANEL VAGINAL
 Implante de etonogestrel
(implanon): liberação em torno
de 60μg/dia
 Validade de 3 anos
 O principal mecanismo de ação
é a inibição da ovulação
 Apresenta eficácia elevada
 A irregularidade menstrual é
comum, com mais de 40%
apresentando amenorréia. Em
10% das usuárias, há
 É um anel de evastene,
sangramentos prolongados
transparente, leve, flexível, que
 Opção nas pacientes com
tem diâmetro externo de 54 mm
contraindicação ao estrogênio
e espessura de 4mm
 SIU-LNG (DIU MEDICADO) CONTRACEPTIVOS
REVERSÍVEIS DE LONGA
AÇÃO-LARCS

 Via intrauterina
 Progestágeno isolado  Sistema intrauterino liberador de
 Mecanismo: atrofia, alteração levonorgestrel
de muco cervical e trofismo  DIU de cobre
tubário  Implante subdérmico
 Mirena e Kyleena (este último
só pode ser usado para AULA 6: SANGRAMENTO
contracepção) UTERINO ANORMAL
 Aprovado para 5 anos Dr. Felipe Costa
 O mecanismo de ação é sobre o
muco cervical, com efeitos  O sangramento uterino
endometriais (atrofia), inibição anormal é uma entidade clinica
da motilidade espermática, muito comum nas consultas
reação a corpo estranho e efeito ginecológicas
mínimo no eixo hipotálamo-  Tem grande importância pela
hipófise-ovário, com mais de sua freqüência e por afetar
85% das mulheres com ciclos negativamente aspectos
ovulatório físicos, emocionais, sexuais e
 Liberação de 20μg/d de profissionais, piorando a
levonorgestrel no primeiro ano qualidade de vida das
de inserção e 15μg do segundo mulheres
ao quinto ano
 Tende a produzir irregularidade
menstrual nos 3 primeiros meses
de uso, seguida de redução do
volume do fluxo e amenorréia
em até 50% dos paciente após
um ano de uso
 Há tendência a redução das
cólicas menstruais e benefício
sintomático até em portadoras
de dismenorreia por
endometriose
 Opção a pacientes que tem
contraindicação ao estrogênio  O SUA pode ocorrer nas
 DIU de cobre se deslocar pode diferentes faixas etárias,
engravidar, o DIU hormonal se tendo uma contribuição causal
desloca ainda tem a ação distinta e variando conforme o
hormonal status hormonal e doenças
 predominantes em cada etapa  Menometrorragia: é o
de vida da mulher. sangramento que ocorre
 Pode ocorrer até na pós- durante o período menstrual e
menopausa fora dele. Caracteriza-se por
 É uma manifestação clínica fluxo prolongado ocorrendo em
com múltiplas causas intervalos irregulares.
 Em mulheres na menacne, o
SUA compreende alterações  O SUA é um sintoma e não um
na duração, quantidade e diagnóstico. Por isso, o
freqüência dos ciclos estabelecimento de sua causa
menstruais, ou mesmo específica permitirá um
sangramento entre ciclos. É tratamento apropriado.
qualquer sangramento que  A etiologia do sangramento
foge dos padrões normais uterino anormal (SUA) pode
 Na pós-menopausa, o SUA ser dividida em 2 grandes
inclui sangramento vaginal 12 categorias:
meses ou mais após a última  Anormalidades estruturais
menstruação uterinas (PALM)
 Anormalidades não
PADRÕES NORMAIS DE estruturais (COEIN)
SANGRAMENTO
CLASSIFICAÇÃO PALM-COEIN
 Quantidade: perda sanguínea (FIGO)
em torno de 40 ml
 Duração de fluxo: 2 a 7 dias
 Frequência: entre 21 e 35 dias
(intervalo dentro desse período
é regular). Irregular é abaixo de
21 ou acima de 35 dias.

NOMENCLATURA DE
PADRÕES ANORMAIS DE
SANGRAMENTO

 Menorragia/ hipermenorreia:
sangramento prolongado por
mais de 8 dias, e/ou
quantidade excessiva (> 80ml),  P: Pólipos
com intervalos regulares  A: Adenomiose
 Hipomenorreia: fluxo de  L: Leiomioma
duração < 3 dias e/ou  M: Malignidade (hiperplasia e
quantidade inferior a 30 ml câncer de endométrio)
 Polimenorreia: caracteriza um  C: Coagulopatia
ciclo curto, cuja frequência é  O: Ovulatório (anovulação,
menor a 21 dias endocrinopatias, imaturidade
 Metrorragia: é o sangramento do eixo H-H-O.
uterino que ocorre fora do Hiperprolactinemia, estresse,
período menstrual. Ocorre em obesidade, anorexia, atividade
intervalos irregulares, mas física intensa)
freqüentes  E: Endométrio (endometrite)
 I: Iatrogênico (ACO, TRH, sangramento de início abrupto
DIU, anticoagulantes) e anormal é uma gestação não
 N: Não classificado (nenhuma diagnosticada.
anterior)
EXAMES COMPLEMENTARES
PRINCIPAIS CAUSAS POR PARA AVALIAÇÃO DE
FAIXA ETÁRIA SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
 Antes da menarca: trauma,
abuso sexual, corpo estranho  Beta-Hcg quantitativo:
 Puberdade pós-menarca: menacme
coagulopatia e anovulação  TSH, prolactina: suspeita de
 Menacme: gravidez e suas anovulação
complicações, anovulação,  Provas de coagulação,
contracepção hormonal, plaquetas: principalmente em
endocrinopatias, miomatose adolescentes com menorragia
uterina. Qualquer sangramento  Ultrassonografia: primeira
que ocorre em mulheres na escolha para avaliar
menacne - descartar gravidez. anormalidades estruturais
 Perimenopausa: anovulação, uterinas. Permite avaliar a
hiperplasia e câncer de espessura endometrial, o
endométrio miométrio, a forma e o volume
 Pós-menopausa: atrofia uterino e dos anexos.
endometrial, hiperplasia e Consegue determinar com boa
câncer de endométrio, TH. precisão pólipos, miomas e
Sempre afastar hiperplasia e tumorações.
câncer de endométrio,  Histerossonografia: pode
especialmente se paciente aumentar a sensibilidade para
obesa. Causa mais comum de lesões intracavitárias como
sangramento na pós- pólipos e miomas submucosos.
menopausa é a atrofia  Histeroscopia: padrão ouro
endometrial para avaliação da cavidade
uterina, pois além da
DIAGNÓSTICO visualização direta do
endométrio e da cavidade,
 Anamnese permite biópsia dirigida,
 Exame físico podendo também ser
 Exames laboratoriais terapêutica na medida em que
/complementares permite a exclusão de pólipos,
 Objetivo: fazer diagnóstico miomas e sinequias, e a
diferencial de SUA realização de ablação
 Exames laboratoriais serão endometrial.
solicitados de acordo com a  Curetagem uterina
história e sua suspeita clínica,  Biópsia de endométrio: a
podendo orientar o diagnóstico avaliação histológica é o
em direção a uma ou outra padrão ouro para o diagnóstico
causa específica. de patologias endometriais.
 Deve-se sempre ter em mente Sempre fazer quando há
o diagnóstico de gestação, por fatores de risco para câncer de
a causa mais comum de um endométrio
 SANGRAMENTO UTERINO de necrose focal difusa na
DISFUNCIONAL camada superficial, resultando
em sangramentos pontuais de
 Diagnóstico de exclusão de acordo com a área necrótica, o
SUA, quando se afastaram que leva ao descompasso
patologias orgânicas que entre diferentes áreas
possam explicar as causas de endometriais e ao SUD
sangramento anormal
INVESTIGAÇÃO DE
SANGRAMENTO SANGRAMENTO UTERINO
DISFUNCIONAL ANORMAL NO MENACNE
ANOVULATÓRIO

 85% dos casos de

sangramento disfuncional
 Fisiopatologia:
 Puberdade: imaturidade do
eixo hipotálamo-hipófise-
ovário. Não há produção
suficiente de estrogênio, o que
não promove o pico de LH e a
ovulação. Assim, o corpo lúteo
não é formado, e a
progesterona não é produzida.
O endométrio fica com ação
somente do estrogênio,
levando a uma proliferação
irregular, o que causa
sangramentos focais  Se ocorrer sangramento
 Menacne: síndrome dos uterino anormal, devo realizar
ovários policísticos (altera anamnese e exame físico, e
feedback, com anovulação excluir gestação. Se não há
crônica) suspeita de câncer de
 Perimenopausa: ocorre endométrio ou causas
falência progressiva dos estruturais para o
ovários que, ainda produzem sangramento, e penso que seja
estrogênio, mas não causa não estrutural, posso
respondem adequadamente ao iniciar com tratamento
processo de estímulo ao hormonal para interromper
amadurecimento e assim, não sangramento.
ocorre ovulação, não havendo  Se suspeito de anormalidade
formação de corpo lúteo e estrutural, posso prescrever
produção de progesterona. tratamento hormonal para
Como consequência, o cessar sangramento
endométrio fica sob ação do (tratamento paliativo). Devo
estrogênio, levando ao solicitar ultrassom para
crescimento endometrial confirmar diagnóstico.
desordenado, com fragilidade  Para mioma submucoso o
tecidual e vascularização tratamento definitivo é
inadequada. Formam-se áreas miomectomia. Se forem
 múltiplos miomas, devo fazer TRATAMENTO DO SUA
histerectomia.
 Presença de fatores de risco  Estabilizar a paciente
para câncer de endométrio  Cessar o sangramento, corrigir
(obesidade, nulípara, DM, as alterações do padrão
uso de tamoxifeno): NÃO menstrual e a anemia, quando
podemos utilizar hormônio, existente
pois pode piorar o quadro.  Evitar a recidiva e melhorar a
Conduta deve ser biópsia de qualidade de vida
endométrio para afastar/
confirmar câncer de  Tratamento medicamentoso:
endométrio. causa não estrutural
 Tratamento cirúrgico: causa
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA estrutural
ENDOMETRIAL
TRATAMENTO AGUDO DO
 Paciente com mais de 45 anos SUA
 Paciente com qualquer idade e
fatores de risco para
milignidade (obesidade,
anovulação crônica,
nuliparidade, DM, tamoxifeno)
 Paciente com qualquer idade e
irregularidade endometrial à
ultrassonografia transvagianal
 Paciente com qualquer idade e
SUA persistente
 Paciente com qualquer idade e
falha de tratamento

INVESTIGAÇÃO DE
SANGRAMENTO URETINO
ANORMAL NA PÓS-
MENOPAUSA

TRATAMENTO DEFINITIVO

 Após identificar a causa,

preciso tratar de forma
definitiva a causa do
sangramento

 Adenoniose: histerectomia
 Miomas: miomectomia ou
histerectomias
 Polipose: polipectomia
histeroscópica
 Sangramento não estrutural
ovulatório (disfuncional):
 tratamento a ase de  Ocorre por no mínimo de 6
hormônios. meses;
 Se não há contraindicação à  Relacionada ou não ao
terapia hormonal: pílula período menstrual e/ou relação
anticoncepcional combinada. sexual;
 Se contraindicação vascular
a ACO: pílula de CAUSAS
progestogênio isolado, DIU
hormonal.  Ginecológicas: endometriose
 Se contraindicação à terapia (causa + comum de dor pélvica
hormonal: AINE, ácido crônica), adenomiose,
tranexâmico (antifibrinolítico) miomatose, aderências
 Podem-se associar métodos (resultado de cirurgias ou
não hormonais com métodos seqüela de DIP), vulvodínia
hormonais em pacientes em (dor na vulva e assoalho
contraindicação pélvico, independente de
relação sexual)
Conduta mais realizada:  Urológicas: cistite intersticial-
tratamento com pílula síndrome da bexiga dolorosa
anticoncepcional em alta  Gastrointestinais: síndrome
dose (3 comprimidos ao dia) do colón irritável, DII,
associado a anti-inflamatório constipação crônica, doença
(AINE). Após cessar diverticular
sangramento, interromper  Muscoloesqueléticas: dor
AINE e continuar com pílula. miofascial, síndrome do
músculo elevador do ânus,
 Manejo cirúrgico de síndrome do piriforme,
sangramento anormal fibromialgia
disfuncional: última opção,
quando todos os tratamentos ENDOMETRIOSE
clínicos falharam. Nesse caso,
alternativas possíveis são a
ablação endometrial e
histerectomia.


AULA 6: DOR PÉLVICA

CRÔNICA E ENDOMETRIOSE
Dr. Felipe Costa
 Presença de implante
endometrial (glândulas e
estroma) fora da cavidade
uterina;
 É uma doença ginecológica
benigna estrogênio-
dependente, mas pode
avançar e comprometer a
 Dor contínua ou intermitente, qualidade de vida da paciente,
cíclica ou acíclica, no abdome podendo ter transformação
inferior; maligna (raramente);
 Algumas vezes, pode invadir
o ovário, dando origem ao
endometrioma, que pode
evoluir para um tumor de
ovário
Pelo fato de ser estrogênio-
dependente, é característica
em mulheres em idade fértil
 Possui caráter multifocal,
progressivo (sem tratamento
pode progredir, mas mesmo
sem tratamento pode
estabilizar) e infiltrativo;
 Comumente ocorre em
mulheres no período
reprodutivo
 Capacidade de interferir na
infertilidade
 Pode levar à dor pélvica
interferindo na atividade
profissional (dor incapacitante)
 Localização em fundo de saco
de Douglas e/ou ligamentos
útero-sacros pode causar
dispaurenia de profundidade
(dor na relação sexual, quando
ocorre contato com fundo da
vagina)
INCIDÊNCIA
 Aumentada: em virtude da
mudança no perfil reprodutivo
(menarca mais precoce,
gestação mais tardia, menor
número de gestações) e
aprimoramento no diagnóstico
visual
Mulheres que possuem
várias gestações têm menor
risco de endometriose, pois
ovário não sintetiza grande
quantidade de estrogênio
durante gravidez, o que
ajuda a prevenir o (Dmowski, 1991): disfunções
surgimento da doença, que é
estrogênio-dependente
 Principal causa de dor
pélvica em mulheres
 Mulheres inférteis: 25-50%
 Estima-se que 10-15% das
mulheres em idade reprodutiva
(menacme) possam ter esse
diagnóstico
A endometriose é uma
doença característica da
menacme. Embora prevaleça
nesta fase, pode ser
encontrada em qualquer
faixa etária e em todos os
níveis sociais e étnicos
FISIOPATOLOGIA
 Vários aspectos ainda não são
conhecidos
 Teoria do refluxo menstrual
(Sampson, 1921): quando
paciente menstrua, uma parte
do fluxo menstrual reflui pelas
tubas uterinas e atinge a pelve.
Idéia dessa teoria é que o
regurgitamento do fluxo
menstrual carregue células
endometriais para a pelve
(peritônio)
 Limitação: todas as mulheres
apresentam esse refluxo em
maior ou menor grau, e nem
todas as mulheres
desenvolvem a endometriose,
então só essa teoria não
consegue explicar a
fisiopatologia da endometriose.
 Teoria da metaplasia
celômica (Iwanoff, 1930): o
peritônio teria capacidade de
se transformar em células
endometriais (por metaplasia)
 Teoria imunológica
do sistema imune, induzidas
por fatores genéticos e/ou
 ambientais, predispõem à
implantação ectópica de
células endometriais que
alcançam a cavidade pélvica
por regurgitação tubária.

FATORES DE RISCO

 Genéticos ou familiares
(filhas de mães com
endometriose tendem a
 Em rosa: adenomiose
apresentar)
(invasão de tecido endometrial
 Raça branca
para miométrio)
 Fatores menstruais: menarca
 Endometriose invadindo
precoce, menopausa tardia
bexiga, reto, FSD, formando
(maior exposição ao estrogênio
cisto no ovário (endometrioma)
pelo maior período na
menacne)
APRESENTAÇÃO
 Gestação tardia
 Obstrução ao fluxo
 60% dos casos de apresentam
menstrual (hímen imperfurad,
como doença superficial, só é
por exemplo): isso determina
possível ver na laparoscopia.
maior quantidade de refluxo
 40% dos casos se apresentam
menstrual
como doença profunda,
 Hormonal
acometendo a região
 Imunológico
retrocervical, vagina, bexiga,
ureteres e retossigmoide.
É uma doença com
 Endometriose profunda:
componentes inflamatórios,
presença de implantes de
imunológicos, genéticos e
tecido endometrial com
hormonais
profundidade maior que 5 mm,
fibrose e hiperplasia muscular
 Em nível microscópico, todas
abaixo do peritônio, tendo o
as lesões têm glândulas e
seu diagnóstico e manejo
estroma endometrial em uma
dificultados. Pode envolver os
localização extrauterina
ligamentos uterossacros, septo
 Em nível macroscópico, a
retovaginal, cúpula vaginal,
endometriose pélvica poderá
ureteres, parede anterior do
ser dividida em 3 entidades
retossigmóide e bexiga.
clinicamente distintas:
 Peritoneal (superficial)
QUADRO CLÍNICO
 Ovariana (endometrioma- cisto
no ovário)
 Podem ocorrer poucos ou
 Profunda (infiltrativa, invade
múltiplos sintomas, e nem
fundo de saco de Douglas,
sempre são preditivos da
reto, bexiga)
doença.
 Sintomas mais clássicos:
EXEMPLO DE ACOMETIMENTO
PELA ENDOMETRIOSE NA dismenorréia (cólica
menstrual), dispareunia. Não
CAVIDADE PÉLVICA
são específicos da doença;
 Cerca de 30-40% das DIAGNÓSTICO DA
pacientes são assintomáticas, ENDOMETRIOSE
podendo ser a infertilidade o
único achado.  Anamnese:
 Há graus variados de  Dismenorreia progressiva
dismenorreia, dispaurenia,  Dor pélvica crônica ou acíclica
dor pélvica crônica, SUA,  Dispaurenia de profundidade
sintomas urinários ou  Sintomas urinários cíclicos
intestinais.  Disquezia e/ou hematoquezia
 Não existe relação entre a cíclica
intensidade dos sintomas e a  Alterações do hábito intestinal
quantidade dos implantes ou o com distensão abdominal
estadiamento da doença.  Dificuldade de engravidar
 Porém, existe relação com a
localização e o tipo de dor  O ginecologista deve
(exemplo: implantes em reconhecer os sintomas
ligamentos uterossacros ou relacionados à endometriose
FSD tendem a causar mais em sua prática diária, pois
dispaurenia do que doença essa é a ferramenta
superficial). imprescindível para o
diagnóstico precoce dessa
MECANISMO DE PRODUÇÃO doença.
DE DOR NA ENDOMETRIOSE
EXAME FÍSICO
 Produção de substancias
mediadoras da resposta  Lesões achocolatadas no colo
inflamatória (fatores de uterino ou vagina
crescimento e citocinas) por  Nódulos ou espessamentos
macrófagos ativados e outras dolorosos em fundo de saco de
células associadas aos douglas e ligamentos
implantes endometrióticos. uterossacros ao toque
 Efeitos diretos e indiretos do  Útero em retroversão fixa e
sangramento dos implantes. dolorosa
 Irritação ou invasão do plexo  Massas anexiais
neural pélvico, especialmente (endometrioma)
em implantes profundos no
FSD.  Os sintomas clínicos
associados ao exame físico
DISTÚRBIOS ASSOCIADOS E são capazes de levantar a
RISCOS hipótese diagnóstica em cerca
de 70% dos casos
 Miomas uterinos e adenomiose
 Fibromialgia e enxaqueca EXAMES COMPLEMENTARES
 Síndrome do intestino irritável
e colite ulcerativa  Endometriose peritoneal:
 Síndrome da bexiga dolorosa videolaparoscopia
 Depressão e ansiedade  Endometriose profunda e
 Doenças autoimunes ovariana: ultrassonografia
 Câncer de ovário transvaginal com preparo
 Doença cardiovascular
 intestinal ou ressonância manifesta seus principais
magnética sintomas.
 O tratamento deve ser
 Esses são os principais direcionado para as queixas
métodos de imagem para da paciente, assim como para
detecção e estadiamento da a localização e extensão da
endometriose profunda e doença.
ovariana. O diagnóstico por  O objetivo principal é o alívio
imagem possui papel da dor e melhora da
fundamental na identificação e qualidade de vida, a
no mapeamento da doença, obtenção de gravidez e a
sendo ferramenta de grande prevenção de recorrências
importância para o quando submetida à cirurgia
aconselhamento terapêutico e citorredutora.
planejamento cirúrgico. São
fundamentais para um Tratamento de escolha é
diagnóstico pré-operatório clínico com base na
preciso. supressão da função
ovariana, deixando a
Tratamento inicial da paciente em amenorréia.
endometriose é clínico, não
cirúrgico Quando a opção for
cirúrgica, deve ser feita uma
TIPOS DE LESÕES VISTAS NA ciorredução, com eliminação
LAPAROSCOPIA de todos os focos de
endometriose
 Lesões típicas:
 Pigmentadas: vermelhas, TRATAMENTO CLÍNICO
arroxeadas
 Líquido em FSD  O tratamento clínico é eficaz
 Aderências pélvicas no controle da dor pélvica e
deve ser o tratamento de
 Lesões atípicas: escolha na ausência de
 Não pigmentadas: isoladas ou indicações absolutas para a
em placas, brancas ou opacas cirurgia.
(cicatriciais), elevadas ou não,  O seguimento deve ser
polipoides e vesiculares realizado por equipe
 Defeitos peritoneais: fendas multidisciplinar com terapia
ou falhas medicamentosa hormonal e
 Hipervascularização analgésica e, quando
 Petéquias ou vesículas necessário, por terapias
complementares (atividade
TRATAMENTO física, fisioterapia vaginal,
acupuntura, psicologia)
 A endometriose deve ser
abordada como uma doença TERAPIA MEDICAMENTOSA
crônica e merece
acompanhamento durante a  Como se trata de uma doença
vida reprodutiva da mulher, estrogênio- dependente, o
momento no qual a doença tratamento baseia-se na
 suspensão da atividade  Há redução nos índices de
ovariana, que pode ser obtida gravidez, inclusive naquelas
com o uso de agentes submetidas à FIV.
hormonais. As drogas
disponíveis apresentam Uma paciente com
eficácia semelhante na endometriose tem menos
redução da dor, com diferentes sucesso na fertilização in
perfis de efeitos adversos e vitro do que uma paciente
custos As medicações usadas com obstrução tubária
são:
 a-GnRH  Uma mulher infértil tem 6 a 8
 ACO vezes mais chances de ter
 Danazol endometriose.
 Gestrinona
 AMP de depósito MECANISMOS QUE
 DIU de levonorgestrel JUSTIFICAM A INFERTILIDADE
 Progestogênio isolado de via EM MULHERES COM
oral ENDOMETRIOSE
 AINEs
 Distorção da anatomia
TRATAMENTO CIRÚRGICO pélvica: processo inflamatório
que leva a aderências
 O objetivo da cirurgia  Alteração do microambiente
(laparoscopia) é a remoção peritoneal pela presença de
completa de todos os focos de macrófagos ativados,
endometriose, restaurando a prostaglandinas, interleucinas,
anatomia e preservando a fator de necrose tumoral e
função reprodutiva. proteases
 São indicações da cirurgia:  Presença de anticorpos ou
 Ausência de melhora da dor autoanticorpos no endométrio
com o tratamento clínico  Alterações hormonais
 Endometrioma > 6 cm  Disfunções da fase lútea
 Lesão em ureter, íleo,  Alterações ovulatórias
apêndice ou retossigmóide
(com sinais de suboclusão) TRATAMENTO DA
 Lesões superficiais: exérese INFERTILIDADE
ou ablação de lesões
 Endometrioma: excisão da  Na ausência de dor:
cápsula do endometrioma reprodução assistida de baixa
 Lesões profundas: excisão de ou alta complexidade. Se não
lesões profundas obtiver gestação após duas
FIV, realizar tratamento
ENDOMETRIOSE E cirúrgico.
INFERTILIDADE  Na presença de dor pélvica,
bom prognóstico reprodutivo
 Associação bem estabelecida (idade, tempo de infertilidade,
entre endometriose e reserva ovariana, outros
infertilidade. fatores de infertilidade) realizar
tratamento cirúrgico.
 Se mau prognóstico Redução numérica dos folículos
reprodutivo, realizar FIV e, se
não obtiver gestação, Redução da inibina B
tratamento cirúrgico.
 O tratamento cirúrgico será Prejuízo no feedback negativo
de escolha na presença de sobre a hipófise
endometrioma > 6cm, lesão
em ureter, íleo, apêndice ou Aumento do FSH (antecede as
retossigmoide (com sinais de manifestações clínicas do
suboclusão). Neste caso climatério)
avaliar reserva ovariana
previamente, e se necessário, Desenvolvimento acelerado dos
realizar criopreservação antes folículos
da cirurgia.
Encurtamento da primeira fase
AULA 7: MENOPAUSA do ciclo menstrual e ciclos mais
Dr. Felipe Costa curtos.

 Menopausa: é a data da A contínua diminuição numérica

última menstruação- dos folículos levará a
interrupção permanente da diminuição dos níveis de
menstruação. É definida estrogênio e, quando estes não
retrospectivamente como o forem mais suficientes para
último período menstrual desencadear a liberação do pico
seguido por 12 meses de pré-ovulatório de LH, surgirão
amenorreia. os ciclos anovulatórios e as
 Média: 51 anos em mulheres irregularidades menstruais. (1º
norte-americanas. momento: ciclos mais curtos, 2º
 Aumento da expectativa de momento: menstruações
vida: 1/3 da vida em pós- “falhadas”)
menopausa.
 Idade da menopausa: Cessadas as ovulações, o LH
determinada geneticamente. começa a se elevar, porém sem
 Menopausa mais cedo: atingir jamais os níveis do FSH.
pacientes fumantes, exposição
a QTX/RTX pélvica, cirurgia do  A menopausa sinaliza apenas
ovário ou histerectomia. o fim da função reprodutiva,
 Falência ovariana precoce/ porém o ovário não é um órgão
insuficiência ovariana falido, ou seja, continua
precoce: menopausa antes produzindo androgênios, ainda
dos 40 anos e ocorre em 1% que em níveis reduzidos.
das mulheres.  Assim como o estradiol, os
 Causas: idiopática, associada níveis de estrona também
a exposição tóxica, diminuem com a menopausa.
anormalidades cromossômicas A proporção de estrona em
ou distúrbios autoimunes relação ao estradiol
(tireoidite de Hashimoto). aumenta, ao contrário da
mulher na fase reprodutiva.
FISIOLOGIA DO CLIMÁTERIO  A origem da estrona passa a
ser principalmente a
 aromatização periférica da  Doenças cardiovasculares
androstenediona. (estrogênio na menacne
 A produção ovariana de melhora perfil lipídico e
androgênios diminui após a promove vasodilatação)
menopausa, apesar da  Declínio cognitivo
secreção ovariana de
testosterona ser mantida em  O climatério, a perimenopausa
níveis próximos ao da fase e a menopausa são fenômenos
reprodutiva (pelo estroma universais entre as mulheres,
ovariano), mas a secreção mas as apresentações clínicas
ovariana de androstenediona podem ser muito variáveis
cai, o que acaba refletindo em entre populações e culturas
diminuição da testosterona e distintas, e mesmo dentro de
androstenediona circulantes. um mesmo grupo.
Lembrar: a maior parte da
testosterona circulante vem da DIAGNÓSTICO DO
conversão periférica da CLIMATÉRIO
androstenediona, por isso a
testosterona também vai  É essencialmente clínico
diminuir, mesmo que a  A dosagem do FSH deve ser
secreção ovariana de feita apenas em situações
testosterona continue quase especiais
igual.  O diagnóstico laboratorial do
 Os estrogênios circulantes na estado pós-menopáusico é de
mulher menopáusica provêm, FSH > 40 mUI/ml e de estradiol
em sua maior parte, da <20pg/ml
conversão da  Quando fazer essa dosagem:
androstenediona em estrona paciente que tirou o útero, em
nos tecidos gordurosos, que padrão menstrual não
hepático e muscular. auxilia no diagnóstico, suspeita
de menopausa precoce
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TRATAMENTO
Secundárias ao
hipoestrogenismo  Há indicação de terapia
hormonal (TH) em algumas
 Sintomas vasomotores situações:
(fogachos): 75% das mulheres  Alívio dos sintomas
 Irregularidade menstrual vasomotores associados com a
 Síndrome climatérica perimenopausa
(fogachos, insônia,  Tratamento da atrofia
irritabilidade, labilidade urogenital
emocional)  Prevenção e tratamento da
 Atrofia urogenital osteoporose
 Osteoporose (perda de massa
óssea, mais importante nos CONDUTA FRENTE À MULHER
primeiros 5 anos após NO CLIMATÉRIO
menopausa)
 Disfunção sexual: diminuição  Orientação e esclarecimento
da libido e dispaurenia sobre as modificações do
 organismo nesse período,  Não modificáveis: idade, etnia
secundárias à carência (branca, asiática), estrutura
hormonal. corporal pequena, menopausa
 Promoção da manutenção da precoce, fratura prévia, história
saúde. familiar de osteoporose.
 Prevenção de doenças e  Modificáveis: consumo
rastreamento de neoplasias. insuficiente de cálcio e
 Avaliação criteriosa da vitamina D, tabagismo, baixo
indicação da TH. peso corporal, consumo
 Anamnese excessivo de álcool,
 Exame físico completo sedentarismo.
 Exame citopatológico de colo  Distúrbios clínicos
uterino associados: hipertireoidismo,
 Mamografia hiperparatireoidismo, doença
 Avaliação endometrial renal crônica, distúrbios que
 Exames laboratoriais: exigem uso crônico de
hemograma, glicemia de jejum, corticosteroides.
perfil lipídico, TSH,
transaminases, função renal DOENÇA CARDIOVASCULAR

OSTEOPOROSE  A DCV é a principal causa de

 A densitometria óssea (DO)
avalia a densidade mineral
óssea e é usada para avaliar o
risco de fratura, diagnosticar
osteoporose e identificar
mulheres que podem ser
beneficiadas por intervenções
terapêuticas.
 A DO do quadril e da coluna é
a técnica primária de avaliação
da densidade óssea, a qual é
expressa como um índice T (T
escore), que é o número de
desvios padrões com relação à
média de uma mulher jovem e
saudável.
 O T escore até -1 é normal,
entre -1 e -2,5 indica
diminuição da massa óssea
(osteopenia) e abaixo de -2,5
indica osteoporose.
 A DO é indicada para todas as
mulheres na pós- menopausa
que tenham um ou mais
fatores de risco, além da cor
branca e da menopausa.
FATORES DE RISCO
morte nas mulheres,
responsável por 45% da
mortalidade.
 Os estudos epidemiológicos
identificam uma queda de 50%
da DCV em mulheres tratadas
com hormônios, secundaria
aos efeitos benéficos da TH
sobre a parede vascular e os
níveis de lipídios.
 O estudo WHI mostrou que a
TH comparada com o placebo
não evitou a DCV e ainda
aumentou o risco da mesma
em mulheres idosas (vários
vieses).
 Se iniciar a reposição na
peri-menopausa ou nos
primeiros anos da
menopausa (menos de 10
anos após menopausa), a
terapia hormonal pode impedir
desenvolvimento de
aterosclerose.
TH NO CLIMATÉRIO
 A baixa produção estrogênica
no climatério faz surgir:
 Em curto prazo: a síndrome
menopausal diminuindo a  Correção
qualidade de vida.
 Em médio prazo: atrofias
estrogênio-dependentes como
a de pele e fâneros, do
aparelho urinário baixo e do
aparelho genital, refletindo
essas involuções numa piora
da sexualidade e do bem estar.
 Em longo prazo: osteoporose
e morbimortalidade
cardiovascular – há aumento
da incidência das
coronariopatias, AVE, IAM, em
virtude da falta de ação
vasodilatadora e da piora do
perfil lipídico, associados aos
déficits estrogênicos.
 Estrogenioterapia atua no
cérebro, melhorando os
sintomas neurovegetativos e
psicogênicos, beneficia a pele,
retardando o enrugamento e
melhora o trofismo urogenital,
além de preservar a massa
óssea.
 Os progestagênios, associados
ao estrogênio na TH, tem a
finalidade de proteger o
endométrio de lesões
hiperplásicas e de câncer
endometrial.
 Os androgênios não são
usados isoladamente, e tem
indicações bem específicas:
na importante perda de libido
ou resistência dos sintomas
aos estrogênios, usando-os
associadamente a estes.
INDICAÇÃO DA TH
 A indicação da TH deve ser
uma decisão individualizada,
levando-se em consideração
os fatores de risco e as
preferências e necessidades
especificas de cada paciente.
 As indicações são:
da disfunção
menstrual na perimenopausa
 Melhoria dos sintomas
climatéricos
 Prevenção e melhora da
osteoporose
 Prevenção e tratamento da
terapia urogenital
 O uso da TH deve ser
recomendada a mulheres com
sintomatologia clínica após a
análise individual dos riscos e
benefícios para cada paciente,
salientando as recomendações
e os cuidados sobre todos os
fatores de risco
cardiovasculares (ex: fumo,
obesidade, sedentarismo).
Não existe atualmente
indicação para a prescrição
de TH para prevenção
primária ou secundária de
doença cardiovascular.
 A mulher, aceitando a TH,
deve receber boas
orientações: dose mínima
efetiva, objetivos que se
desejam alcançar, efeitos
colaterais, riscos e
benefícios.
COMO FAZER A REPOSIÇÃO
HORMONAL?
 Sem útero: só estrogênio
contínuo
 Com útero: estrogênio
contínuo + progestogênio
cíclico / contínuo OU tibolona
 Estrogênios, progestogênios e
androgênios (nas exceções),
usados isoladamente ou em
associação.
 Os estrogênios a serem
utilizados devem ser naturais e
 em doses fisiológicas (EEC, receptores da progesterona
17βestradiol, valerato de com os de androgênios,
estradiol). mineralocorticoides e
 A progesterona é o hormônio glicocorticóides
natural produzido pelo corpo  As vias de administração dos
lúteo. No entanto, é mal hormônios dependem da
absorvida pela via oral, sendo melhor aceitação pelas
necessárias grandes pacientes, dos menores efeitos
quantidades para que sejam colaterais e de doenças
atingidos níveis fisiológicos associadas (dislipidemia, HAS,
adequados. Por isso, na etc)
prática, empregamos  Deve-se observar a
preferencialmente os bioequivalência dos
progestagênios orais, estrogênios e progestagênios
substâncias sintéticas, sobre os diferentes órgãos,
produzidas em laboratório, que tecidos-alvo e aspectos
são bem absorvidas e metabólicos. Os efeitos
produzem efeitos semelhantes. observados são dependentes
 Todos os progestagênios da dose, tempo de uso,
induzem uma diminuição da associação e vias de
maioria dos efeitos induzidos administração
pelos estrogênios, ou seja, o  Na TH, os estrogênios são
progestogênio é o utilizados em doses capazes
antiestrogênico fisiológico. de manter níveis plasmáticos
suficientes para:
 Progestagênios mais  Aliviar os sintomas
utilizados: vasomotores
 Acetato de  Reverter a atrofia urogenital
medroxiprogesterona (AMP)  Prevenir a osteoporose (os
 Acetato de ciproterona estrogênios exercem papel
 Acetato de noretisterona importante na remodelação
 Diidrogesterona óssea inibindo a reabsorção -
 Norgestimato osteoclastos-, com efeito
 Trimegestona discutível na formação óssea -
 Noretindrona osteoblastos-)
 Progesterona natural
micronizada TIBOLOMA

 Mulheres que tem útero: os  Derivado sintético do

esquemas terapêuticos devem noretinodrel (derivado da 19-
conter sempre estrogênios e nortestosterona), sendo
progestagênios → bloquear a classificado quimicamente
ação de proliferação excessiva como um progestogênio. Tem
pelo uso isolado dos atividade estrogênica,
estrogênios sobre o progestogênica e androgênica.
endométrio  Alivia os sintomas da síndrome
 Efeitos agonistas ou menopausal
antagonistas dos  A ocorrência do sangramento
progestagênios: ocorre devido com o uso da tibolona é rara e
à semelhança estrutural dos
 o endométrio geralmente  A diferença básica entre as
apresenta-se atrófico vias de administração deve-se
 Há conservação da massa a primeira passagem hepática:
óssea  VO: estradiol é transformado
 Apresenta efeito favorável na em estrona, que leva à
libido produção aumentada de
 Efeitos benéficos sobre o perfil proteínas hepáticas e aumenta
lipídico são menos evidentes os fatores de coagulação, a
que com o uso de estrogênio renina e a angiotensina. Por
 Não parece haver aumento dos outro lado, aumenta o HDL e
eventos trombóticos diminui o colesterol total e o
 Inibe a proliferação das células LDL
mamárias  A via transdérmica, em
comparação com a via oral,
SERMs (MODULADORES reduz risco de TVP.
SELETIVOS DOS RECEPTORES  Portanto, apesar de os
ESTROGÊNICOS) hormônios serem os mesmos,
a via de administração poderá
 Raloxifeno e Tamoxifeno. modificar os efeitos biológicos.
 Tem capacidade de provocar Em determinadas situações, a
respostas estrogênicas ou via oral será preferencial, e em
antiestrogênicas em tecidos outras, a parenteral.
diferentes.
 Raloxifeno: não estimula o  Paciente hipertensa
endométrio, reduz o colesterol controlada, fumante, portadora
total e o LDL-C, tem ação de varizes, coleletíase,
antagonista estrogênico na hipertrigliceridemia,
mama e agonista nos ossos. intolerância gástrica: via
Não traz alivio dos sintomas parenteral
vasomotores ou de atrofia  Hipercolesterolemia: via oral
urogenital. Tem como efeito  Queixas exclusivamente
colateral o aparecimento de urogenitais, sem outros
câimbras e risco aumentado de sintomas: via vaginal
tromboembolismo. Preserva
massa óssea (estrogênico), CONTRAINDICAÇÕES DA TH
não prolifera o endométrio
(antiestrogênico).  Absolutas:
 Tamoxifeno: atividade  Câncer de mama prévio ou
estrogênica nos ossos, nos atual
lipídeos e endométrio, e  Câncer de endométrio prévio
atividade antiestrogênica sobre ou atual
as mamas.  Sangramento genital de origem
desconhecida
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO  Antecedentes de doença
tromboembólica
 Pode ser feita por via oral ou  Doença hepática grave em
não oral/parenteral atividade
(transcutânea -adesivo ou gel-,
implante subcutâneo, IM, ESQUEMAS DE TH
vaginal, DIU).
 TH no climatério pré- por mais de cinco anos (RR:
menopáusico: 1,30).
 Pacientes com irregularidade  O estudo WHI, publicado em
menstrual, após a avaliação do 2002 na revista JAMA, foi o
endométrio (para afastar primeiro estudo duplo-cego
patologia endometrial): iniciar controlado com placebo,
com progestogênio de randomizado, a confirmar que
segunda fase (uso de P por a combinação E+P aumenta o
12-14 dias/mês) risco de ocorrência de câncer
 Pacientes com irregularidades de mama.
menstruais e sintomas  O risco de tromboembolismo
climatérios associados: venosos aumenta com a idade
estrogênio + progestogênio e com o IMC na TH oral, mas é
cíclico particularmente maior no
primeiro ano de uso.
 TH no climatério pós  A TH oral pode provocar o
menopáusico: surgimento ou agravar uma
 Em princípio, a terapêutica HAS preexistente em 5% dos
deve sempre constituir-se de E casos.
+ P associados, com o objetivo
de conferir proteção  Comparação do RR da TH
endometrial para câncer de mama com
 O uso exclusivo de E só deve outros fatores:
ser usado em mulheres  TH: RR: 1,3 (aumento de 30%)
histerectomizadas  Álcool, 20g/dia: RR: 1,3
 Atualmente tem-se  Nuliparidade: RR: 1,3
preconizado o emprego de  Primeiro filho após 35 anos
doses mínimas eficazes de idade: RR: 1,4 (aumento de
 Uso diário continuo de um 40%)
progestogênio tem o objetivo  Hiperlipidemia: RR: 1,6
de atrofiar o endométrio e com (aumento de 60%)
isso evitar o sangramento  Obesidade: RR: 2,5 (aumento
vaginal de 150%)
 Os novos progestogênios
(nomegestrol, norgestimato, AULA 8: ABORTAMENTO
diidrogesterona e Dr. Marcelo Feltrin
trimegestona) por terem menor
efeito androgênico e maior
seletividade pelo receptor da
progesterona, provocam menor
efeito negativo sobre o perfil
lipídico

RISCOS DA TH

 Estudos mostraram que o risco

de câncer de mama aumenta
com o uso de terapia
estroprogestativa (combinada) CONCEITO
 Interrupção da gestação antes
da 20ª semana de gestação ou
com peso fetal < 500g (OMS).
 Diagnóstico de aborto ocorre em
15-20% das gestações
 Acredita-se, porém, que as
perdas sejam muito maiores
(60%)
A incidência de abortamento
é decrescente com o avanço
da idade gestacional, ou
seja, é mais comum na fase
inicial da gestação
QUANDO SUSPEITAR DE
ABORTAMENTO?
 Paciente com teste de gravidez
prévio positivo, atraso menstrual,
sangramento irregular, dor em
baixo ventre (mesmo tendo feito
uso correto de anticoncepcional).
CLASSIFICAÇÃO
 Abortamento precoce: ocorre
em até 12 semanas. É o mais
comum.
 Abortamento tardio: entre 13 e
20 semanas (passadas as 20
semanas, é chamado de parto).
 Aborto espontâneo: sem ação
da natureza
 Aborto induzido
ETIOLOGIA
 Causas fetais:
 50% dos casos são causados
por fatores genéticos
relacionados ao feto (alterações
cromossômicas incompatíveis
com a vida)
 Causas maternas:
 Disfunções endócrinas
(hipertireoidismo, hipotiroidismo,
DM)
 Insuficiência lútea (se ocorre
fecundação, o folículo ovariano
se converte em corpo lúteo, que
produz a progesterona. Algumas
pacientes podem não ter um
suprimento sanguíneo adequado
no ovário, levando a
incapacidade de manter o corpo
lúteo, e consequentemente,
levando a interrupção da
gestação, já que corpo lúteo
mantém a gestação até o
desenvolvimento da placenta.
 Doenças infecciosas: zika
vírus, HIV, toxoplasmose, sífilis,
citomegalovírus, rubéola
 Trombofilias: SAAF
 Tabagismo e uso de bebidas
alcoólicas
 Malformações estruturais do
útero: útero septado
 Uso de medicamentos que são
abortivos: análogos na vitamina
A (isotretinoína- Roacutan)
FATORES DE RISCO
 Idade materna avançada:
chance aumentada de
abortamento após 35 anos (risco
de cromossomopatias aumenta
conforme idade)
 Paridade: 5% em primigestas e
14% multigestas
 Abortamento prévio
 Cariótipo anormal do casal
 Índice de massa corpórea:
<18,5kg/m2 ou > 25 kg/m2
 Uso de tabaco e bebidas
alcoólicas em todas as suas
formas (cigarro convencional,
narguilé, palheiro)
ATENDIMENTO INICIAL
 Anamnese:
 Data da ultima menstruação
 Regularidade dos ciclos
menstruais
 Eliminação de material amorfo
vaginal (sangue, coágulo,
placenta)
 O sangramento por via OBS: se gestação ectópica
vaginal é o sintoma mais em trompa direita, pensar
associado ao abortamento. também em apendicite (e
Sempre lembrar que a vice-versa).
principal causa e
sangramento anormal em  Exames básicos:
mulher em idade fértil é a  Hemograma
gravidez.  Tipagem sanguínea
 Fator Rh: se for negativo e tiver
 Sintomas urinários (investigar um aborto, usar imunoglobulina
bacteriúria) para evitar que ela se
 É importante que as pacientes isoimunize, forme autoanticorpos
se sintam seguras e acolhidas  VDRL
pela equipe  Anti-HIV
 Investigar se houve realização
de manobras abortivas (não FORMAS CLÍNICAS
julgar, lembrar que devemos
acolher paciente) AMEAÇA DE
ABORTAMENTO
 Exame físico:
 Estado geral  Aborto não ocorreu. Paciente
 Sinais vitais corre risco de ter o aborto, por
 Exame abdominal: tamanho isso o termo é “ameaça”
uterino, tumorações, irritação  Sangramento via vaginal que
peritoneal, defesa ocorre até 20 semanas,
 Exame especular: quantidade e independente do volume, com
origem do sangramento, colo, ou sem cólicas, associado a colo
restos ovulares, corpo estranho, uterino impérvio (fechado), com
odor útero compatível com idade
 Toque vaginal: perviedade do gestacional
colo uterino, tamanho do útero,  Ultrassonografia: avaliação
dor à mobilização prognóstica e exclusão da
gestação ectópica.
EVITANDO ERROS  Atividade cardíaca
embrionária/fetal presente
 Nunca subestimar o
sangramento (se a paciente diz CONDUTA EM AMEAÇA DE
que sangrou bastante em casa, ABORTAMENTO
acreditar! Às vezes, paciente
chega sem sangramento e  Dosagem seriada de beta-HCG
então, podemos pedir (gestação muito inicial): nas 10
hemograma primeiras semanas de gestação
o B-HCG aumenta pelo menos
 Diagnóstico diferencial de 70% a cada 48 horas. Logo, se o
abortamento é gestação B-HCG que não aumenta, pode
ectópica: cursa com indicar um feto que não está
sangramento pequeno, dor evoluindo e que a gestação
abdominal intensa nas fossas culminará com um aborto.
ilíacas, muitas vezes com sinais  Repouso relativo
de irritação peritoneal  Abstinência sexual
 Apoio psicológico: devemos
lembrar que não existe
medicação ou medida que tenha
comprovação em evitar
abortamento. Cerca de 50% das
pacientes que tem ameaça de
abortamento acabam evoluindo
para um aborto. É importante
afastar paciente do trabalho e
proibir relações sexuais para que
a paciente não se sinta culpada
de essas ações serem
responsáveis pelo aborto. Logo,
o apoio psicológico é algo mais
relacionado à paciente “pensar
que está fazendo algo” para
evitar que o aborto ocorra.
 Analgésicos: escopolamina,
paracetamol, dipirona
 Progesterona: nenhum trabalho
mostrou benefício. Tem
benefício em abortos recorrentes
por falta de progesterona
(insuficiência lútea) ou trabalho
de parto prematuro em gestação
anterior.
 Solicitar: ABO/Rh, VDRL, anti-
HIV
 Pode-se administrar
imunoglobulina anti-D se Rh (-) e
parceiro Rh (+)
Orientar pacientes sobre a
inexistência de evidência
cientifica de terapêutica
eficaz
ABORTAMENTO RETIDO
 Gestação sem evolução há
pelo menos quatro semanas.
Pode ocorrer em 2 situações:
 Paciente faz um ultrassom (6
semanas) e a gestação está
adequada, mas no 2º ultrassom
(11 semanas), realizado após 4
semanas ou mais, o feto não
evoluiu
 Paciente faz seu 1º ultrassom na
gestação (6-7 semanas) e não é
constatada presença de BCFs
 Sangramento discreto ou
ausente
 Colo impérvio (pode não ser
precedido de ameaça)
 Útero menor que o esperado
para a idade gestacional
 Há regressão dos
sinais/sintomas de gestação
 Beta-HCG: níveis decrescentes
 US: embrião/feto sem vitalidade
 Aborto retido aumenta o risco de
coagulação intravascular
disseminada (CIVD)
CONDUTA EM ABORTO
RETIDO
 Se ocorrer aborto com <12
semanas: misoprostol (cytotec)
por via vaginal. É esperado que
ocorra eliminação espontânea.
Se não ocorrer em até 6h,
proceder com aspiração manual
intraútero (AMIU) ou curetagem
uterina convencional
 Se ocorrer aborto com >12
semanas: misoprostol via
vaginal ou ocitocina 20UI em
500 ml de soro glicosado a 5%.
Realizar curetagem uterina
somente se restos embrionários
no útero.
GESTAÇÃO
ANEMBRIONADA
 Ausência de vesícula vitelínica
ou de embrião no interior do
saco gestacional, com idade
gestacional igual a 5 e 7
semanas, respectivamente.
ABORTAMENTO
INEVITÁVEL / EM CURSO
 Sangramento mais intenso, com
coágulos, cólicas mais fortes que
na ameaça de aborto
 Útero compatível com a idade
gestacional
 Colo uterino pérvio (material ABORTAMENTO
ovular pode ser identificado no COMPLETO
canal cervical)
 Diagnostico: essencialmente  Sangramento leve a moderado
clinico (US e dosagens com acentuada diminuição das
hormonais são desnecessários) cólicas após expulsão da
 Quando houver um aborto em gestação
curso, o aborto irá ocorrer  Útero menor que o esperado
(não há como interromper o para IG
processo)  Colo uterino fechado
 US: útero vazio ou imagens
CONDUTA NO ABORTAMENTO sugestivas de coágulos
INEVITÁVEL  Espessura endometrial inferior a
15 mm
 Gestação ≤ 12 semanas:  Mais comum no abortamento <8
curetagem uterina cruenta ou semanas
por aspiração manual
intrauterina (AMIU) Quanto maior a idade
gestacional, mais provável
 Gestação >12 semanas: que se trate de um
 Antes da expulsão: ocitocina abortamento incompleto
em esquema de macroinfusão:
200UI em 500 ml de solução ABORTAMENTO
glicosada 5% INFECTADO

ABORTAMENTO  Geralmente ocorre após

INCOMPLETO
 Paciente entrou em processo
de abortamento, mas
apresenta conteúdo retido no
útero
 Sangramento e cólicas com
intensidade variável
 Colo uterino pérvio ou não
 Útero menor que o esperado
para a idade gestacional
 US: presença de restos ovulares
CONDUTA NO
ABORTAMENTO
INCOMPLETO
 Gestação < 12 semanas:
curetagem uterina ou por AMIU
 Gestação >12 semanas:
curetagem uterina
 Conduta Expectante: adotada
em pacientes com endométrio
de espessura entre 15 e 25 mm
manipulação uterina com
instrumentos
 Mais comum após abortamento
incompleto
 Pode ter a seguinte evolução, se
não tratado adequadamente
 Endometrite → parametrite →
peritonite → sepse e choque
séptico
 Possibilidade de perfuração
uterina e comprometimento de
alças intestinais
QUADRO CLÍNICO
 História de manipulação uterina
 Secreção vaginal com odor
fétido
 Secreção purulenta na cérvice
 Sinais de irritação peritoneal
 Leucocitose (>14000 células/ml)
 Alteração de estado mental
 Vasodilatação
 Cianose
 FR >30mrpm
 PAS < 90 mmHg ESVAZIAMENTO UTERINO
 Oliguria < 20 ml/h
 Tax > 38ºC  ASPIRAÇÃO MANUAL
 Náuseas e vômitos INTRUTERINA
 Coagulopatia
 Menos traumática que a
ETIOLOGIA curetagem tradicional
 Tão eficiente quanto a
 Geralmente polimicrobiana (da curetagem uterina
própria flora vaginal), com  Menos risco
predomínio de gram-negativos e  Aspiração pelo vácuo
anaeróbios  Uso ambulatorial sem
necessidade de bloco cirúrgico e
CONDUTA NO
anestesia
ABORTAMENTO INFECTADO
 Sem necessidade de jejum
 Indicada para abortamentos <12
 Acesso venoso: restituir
semanas de IG
volemia, estabilizar paciente
 Hemograma completo, Tipo
 CURETAGEM UTERINA
sanguíneo+Rh, VDRL, anti- HIV,
provas de função hepática e
 Geralmente é precedida da
renal, lactato, PCR, EQU
dilatação do colo com velas de
 Gasometria arterial
Hegar, que são estruturas
 Hemocultura, cultura de
rígidas, com maior risco de
secreção vaginal e de material
laceração do colo e perfuração
endometrial
 Requer bloco cirúrgico e
 Ultrassonografia pélvica
anestesia com bloqueio regional
 Hemotransfusão, se necessário
ou sedação
 Antibioticoterapia: cobertura
 Jejum de 8hrs
adequada para anaeróbios e
 Maiores riscos, custos e tempo
gram-negativos
de hospitalização
o 1ª escolha: clindamicina
600mg, EV, 6/6h, associada à
 CONDUTA EXPECTANTE
gentamicina 1,5mg/kg, EV, em
dose única
 Tem sido utilizada em casos
o Se não houver resposta
selecionados, com taxas
adequada associar ampicilina
variadas de sucesso,
2g, EV, 6/6h
dependendo principalmente do
 Esvaziamento uterino
tipo de abortamento e dos
(curetagem ou AMIU)
sintomas dos pacientes.
 Tratamento deverá ser
 Geralmente é bem tolerada
continuado até que a paciente
pelas mulheres, desde que
esteja clinicamente bem e afebril
devidamente esclarecidas sobre
por 48 horas: não é necessária a
os riscos e benefícios
manutenção da
antibioticoterapia, por via oral, SEGUIMENTO PÓS-ABORTO
exceto em infecções
estafilocócicas ou se presente  Pacientes orientadas a retornar
hemocultura positiva (nesse caso tenham sangramento
caso, completar 7 dias de aumentado ou febre.
tratamento)
 Verificar resultado do exame
anatomopatológico: FISIOPATOLOGIA
 Restos placentários
 Restos teciduais  Infecção polimicrobiaa
 Endometrite focal ascendente por meio do canal
 Vilos hidrópicos de parto.
 Mola hidatiforme (doença  Ureaplasma
trofoblástica gestacional)  Mycoplasma
 Streptococo do grupo B
AULA 9: INFECÇÃO OVULAR  Gardnerella (causa comum de
Dr. Marcelo Feltrin TPP e Rupreme)
 Listeria monocytogenes (rara,
DEFINIÇÃO via hematogênica)
 Infecção do produto da  Pode ocorrer através de
concepção. Infecção do líquido procedimentos cirúrgicos, mas é
amniótico, das membranas, da raro.
placenta, do útero ou de todos  Pode ser secundária a uma
os elementos, atingindo o feto e apendicite, que é a principal
a mãe ao mesmo tempo. É uma causa de abdômen agudo na
gestação com infecção gestação (continuidade)
intraútero.
o Organismos patogênicos na
REPERCUSSÃO
vagina
o Invasão da decídua
 Clínica: febre, leucocitose
(corresponde ao endométrio
materna, taquicardia materna,
em paciente não gestante) e
taquicardia fetal, dor, falta de
corioamnionite
movimentos fetais; ocorre na
o Invasão do líquido amniótico/
mãe, no feto ou ambos
placenta/feto
 Subclínica: sem repercussão
o Síndrome da resposta
significativa na gestação
inflamatória fetal
 Histológica: ausência de clinica,
mas o exame anatomopatológico
FATORES DE RISCO
evidencia sinais de infecção
(exemplo: gestação sem
 Ruptura de membranas
repercussão, mas bebê nasce
prolongada (além de 18hrs)
mal. Placenta é enviada para
 Trabalho de parto prolongado
análise e é evidenciado
 Múltiplos toques vaginais
processo infeccioso)
 Infecção ovular prévia
 Líquido amniótico meconial
o Infecção ovular pode causar
 Infecções ginecológicas
trabalho de parto prematuro
 Nuliparidade
(parto antes de 37 semanas) e
 Tabagismo
rupreme (bolsa rompe, sem
 Uso de álcool
contrações)
o Rupreme pode favorecer DIAGNÓSTICO
infecção ovular, e isso acarretar
em parto prematuro  Sinais e Sintomas:
o Não sabemos o que é causa e  Febre
o que é consequência!  Leucocitose materna (>15000)
 Taquicardia materna (>100bpm)  Incidência de parto pré-termo
 Taquicardia fetal (>160 bpm) tem aumentado (gestações
 Hipertonia ou sensibilidade múltiplas por reprodução
uterina aumentada assistida)
 Odor fétido no líquido amniótico
FISIOPATOLOGIA DA
 Comprometimento fetal PREMATURIDADE
 Alteração na cardiotocografia
(CTG) ou no perfil biofísico fetal  Iatrogenia: erro de cálculo de
(PBF) IG, comorbidades, cesariana em
 Situação fetal não momento inadequado
tranqüilizadora  Vaginoses: especialmente por
Gardnerella vaginalis
 Padrão-ouro: (candidíase não causa parto
 Amniocentese para cultura do prematuro)
líquido amniótico  Bacteriúria assintomática
(>100.000UFC/ml): urocultura a
TRATAMENTO cada trimestre no pré-natal,
mesmo sem sintomas a gestante
 Interrupção da gestação sempre! deve ser tratada pelo risco de
 Antibióticos: mesmo tratamento pielonefrite e trabalho de parto
do aborto infectado prematuro.
 Via de parto: sempre obstétrica,
com preferência ao parto normal Para a ocorrência de uma
(via cesariana é porta de contração uterina efetiva, é
abertura para infecção) necessária a entrada de
cálcio na célula. Alguns
AULA 10: PREMATURIDADE medicamentos bloqueiam a
Dr. Marcelo Feltrin entrada de cálcio na célula,
interrompendo o trabalho de
 Definição: gestação que termina parto prematuro
entre a 20ª e 37ª semana.
 É uma importante causa de FATORES DE RISCO
morbimortalidade perinatal
 Idade gestacional é datada com  Maiores:
base na DUM ou ecografia do  Gestação múltipla (parto de
primeiro trimestre gêmeos ocorre em 35 semanas
 Abaixo de 34 semanas: baixa de gestação, em média)
probabilidade de sobrevivência.  Polidrâmnio (excesso de líquido
 Acima de 34 semanas: alta amniótico, causado por
probabilidade de sobrevivência anomalias fetais, DM
 A partir de 24 semanas: há gestacional)
possibilidade de sobrevivência  Anomalia fetal
 Entre 20-24 semanas:  Cirurgia abdominal na
possibilidade muito baixa de gestação (apendicectomia)
sobrevivência  Abortamento de repetição
 Conização prévia: retirada
NOS ÚLTIMOS ANOS
cirúrgica de porção do colo
uterino
 A mortalidade neonatal tem
 Cérvice uterina incompetente
diminuído
(insuficiência ístimo-cervical)
 Rupreme: ruptura prematura de  Comprimento cervical
memebranas ecográfico (USTV): parâmetro <
 Corioamnionite 25 mm apresenta sensibilidade
de 76-100% e especificidade de
 Menores: 50%
 Hipertermia materna
 Sangramento uterino
 Pielonefrite/bacteriúria
 Tabagismo
 Adicção as drogas
 Abortamento prévio
 Idade > 35 anos
 Parto pré-termo prévio:
principal fator de risco
MARCADORES CLÍNICOS DE
PREMATURIDADE

 Modificações cervicais
(modificações do colo do
útero): avaliado pelo exame
físico e exame ecográfico.
Dilatação do colo é um achado RASTREAMENTO
presente no exame físico, ou um
colo uterino de comprimento  Indicado para todas as
menor que o esperado no US. gestantes um USTV entre 20-
 Contrações uterinas: 24 semanas para medir
identificado pela percepção da comprimento do colo uterino.
paciente (barriga endurecida e Esse ultrassom, além de avaliar
dolorosa) e pelo aspectos morfológicos do feto,
tocodinamômetro também deve medir o
 Sangramento vaginal: é uma comprimento do colo para
consequência da dilatação do identificar mulheres com risco de
colo do útero (rompimento de trabalho de parto prematuro
vasos do colo do útero)
 Escores de alto risco para TOCÓLISE
parto prematuro: levam em
consideração história clinica da  Tocolíticos são medicações com
paciente. objetivo de interromper
 Alteração do bem estar fetal contrações uterinas
 Condições para uso de
DIAGNÓSTICO tocolíticos:
 Trabalho de parto com dilatação
 Diagnóstico clínico é incerto cervical < 3 cm.
(pacientes obesas ou  Esvaecimento não pronunciado
primigestas tem mais dificuldade (apagamento do colo)
de perceber contrações uterinas)  Idade gestacional entre 22 e 34
 Dilatação: parâmetro ≥ 2 cm semanas e 6 dias (parâmetro
apresenta sensibilidade de 50- das UTIs no Brasil é 24
70% e especificidade de 91-94% semanas, não 22 semanas).
 Contraindicação para uso de
tocolíticos
 Morte fetal
 Sofrimento fetal
 Malformações incompatíveis
com a vida
 Restrição do crescimento fetal
 Rotura da bolsa d’água
 Descolamento prematuro de
placenta
 Placenta prévia sangrante
 Síndromes hipertensivas
 Diabetes insulinodependente
instável
 Cardiopatias
 Hipertireoidismo não
compensado
 Anemia falciforme
SULFATO DE MAGNÉSIO
 Magnésio atua competindo
diretamente com cálcio e, assim,
evitando a contração da
musculatura uterina.
 Efeitos adversos: decorrente
do efeito não seletivo
 Vasodilatação: sensação de
rubor e calor
 Hipotonicidade neonatal (pode
bloquear os músculos do feto)
 Aumento da concentração
sérica (depressão respiratória
(10mg/dl); parada respiratória
(12mg/dl); parada cardíaca
(15mg/dl)
Todo paciente em uso de
sulfato de magnésio deve
ter a freqüência cardíaca,
diurese e reflexos
motores avaliados a cada
4 horas.
NIFEDIPINA
 Bloqueador do canal de Ca2+
 Primeira escolha, principalmente
pelo seu uso ser por via oral
 Dose de ataque: 30mg VO
 Dose de manutenção: 20mg a
cada 4-6h
 Efeitos adversos: hipotensão,
cefaleia, edema periférico, rubor
INDOMETACINA
 É uma medicação
antiinflamatória, com ação de
inibir a prostaglandina-sintetase
 Atua, portanto, na causa das
contrações, que é a liberação de
prostaglandinas
 Dose de ataque: 100mg retal
 Dose de manutenção: 25mg
VO a cada 6h
 Máximo 3 dias
 Mais de 2 dias: doppler do
ducto arterioso
 Não é muito utilizada no Brasil
SALBUTAMOL
 Medicamento beta-agonista,
convertedo ATP em AMP cíclico;
reduz o cálcio livre intracelular
 Muitos efeitos adversos, não é
mais usado
 Suspender: taquicardia materna
(>120bpm) e taquicardia fetal
(>160bpm)
PROGESTERONA
 Eleva potencial de ação da
membrana, estabelece estado
de hiperpolarização (célula não
vai responder à entrada de
cálcio)
 Progesterona natural via vaginal
 Utilizada na prevenção do
trabalho de parto prematuro,
nunca para tratamento!
INDICAÇÕES AO USO DE
TOCOLÍTICOS
 Ausência de contraindicação
 Gestação entre 24 e 34
semanas
 Presença de contrações
palpáveis (mínimo 3 em 30min)
 Não é necessário ter dilatação
para usar, às vezes, quando
ocorre a dilatação já é tarde!
MANEJO
 Tocolíticos (são igualmente
efetivos): atuam para retardar o
parto por 48 a 72h (tempo
necessário para o corticoide agir,
que é o que reduz a mortalidade
do RN prematuro)
 Primeira linha de tocolítico no
Brasil: nifedipina
o 24 a 27 semanas e 6 dias:
 Prevenir a hemorragia
intraventricular (cerebral);
 Prevenir a enterocolite
necrotizante;
 Ou seja, estabilizar os pequenos
vasos sanguíneos do prematuro.
o 28 a 33 semanas e 6 dias
 Reduz a mortalidade neonatal;
 Reduz o risco de síndrome da
angústia respiratória;
 Sem aumentar
significativamente o risco de
infecção materna ou neonatal.
 Betametasona 12mg IM
 2 ampolas de 6mg:
 3mg de acetato de
betametasona
 3mg de fosfato dissódico de
betametasona
 2 doses com intervalo de 24h
OBERVAÇÕES
IMPORTANTES
 Paciente com dilatação > 5cm:
 Dificilmente se beneficiará da
tocólise
 Parto diferenciado
 Ausência de UTI-RN:
 Encaminhar para centro de
referência
 Tentar inibição
 Inibir o TPPT por 24 a 48h
 Uso de corticóides
Lembrar: melhor meio de
transporte para o feto é o
útero da mãe. Muito melhor
encaminhar a gestante do
que um RN que nasceu em
lugar sem estrutura.
 Sulfato de magnésio hoje em
dia é usado principalmente para
neuroproteção. Menor chance de
ter paralisia cerebral. Efeito mais
significativo abaixo de 32
semanas.
PARTO PRÉ-TERMO
 Dilatação completa pode ocorrer
antes de 10 cm
 Neonatologista experiente
 Via de parto: indicação
obstétrica
 Se apresentações anômalas:
cesariana
 Incisão: depende da formação
do segmento inferior
 Incisão uterina clássica
(vertical): indicada para feto
com extremo baixo peso.
Lembrar que na gestação
seguinte, a paciente deve fazer
cesariana, pois há risco de
deiscência de parede uterina se
houver parto vaginal.
AULA 11: GESTAÇÃO PÓS-
TERMO
Dr. Marcelo Feltrin
 Termo precoce: entre 37
semanas e 39 semanas
 Termo completo: entre 39
semanas e 41 semanas
 Termo tardio: 41 semanas a 42
semanas (com 41 semanas, o
 parto deve ser induzido, caso CONDUTA
ainda não tenha ocorrido)
 Gestação prolongada/ pós-  Monitorizar o bem estar fetal e,
termo: após 42 semanas (há se houver alterações, fazer a
prejuízos maternofetais com a indução do parto (geralmente
gestação prolongada, como um por cesariana)
maior risco de aspiração de  Diagnosticar falência placentária,
mecônio e tocotraumatismos) minimizar possíveis efeitos de
hipóxia
INCIDÊNCIA  Mobilograma: gráfico de
movimentos fetais; em 1 hora, a
 Variável, em torno de 3% mãe deve observar o feto mexer
pelo menos 5 vezes
FATORES DE RISCO
 Cardiotocografia: amplitude
entre 140-180 bpm com
 Uso de pílula contraceptiva
alterações transitórias
 Ciclos irregulares
 Perfil biofísico fetal: na
 Gestantes que fizeram US tardio
ultrassonografia se observam
(erro de datação de 1-2
tônus, movimentos fetais,
semanas)
movimentos respiratórios e
líquido amniótico;
ETIOLOGIA
AULA 12: RUPTURA
 Paciente com idade avançada PREMATURA DE MEMBRANAS
(> 35 anos) (RUPREME)
 Primigestas Dr. Marcelo Feltrin
 Malformações fetais:
anencefalia (crânio não  Rompimento das membranas
comprime o colo, e o trabalho de amnióticas antes do início do
parto demora mais para trabalho de parto, a partir de 20
acontecer) semanas de gestação
 Com o rompimento, há a saída
RESULTADOS PERINATAIS de líquido amniótico pela cérvice
e vagina (quantidade depende
 Mortalidade fetal: em 42 do volume de líquido amniótico
semanas é 2x maior do que em que a gestante tinha)
40 semanas  Período de latência: tempo
 Oligodrâmnio (diminuição do entre ruptura e início do trabalho
líquido amniótico): compressão de parto (surgimento das
do cordão (suporte menor), contrações).
aumento da atividade o Rupreme pré-termo: antes de
parassimpática, relaxando os 37 semanas (geralmente,
esfíncteres, podendo levar a utilizam-se tocolíticos e
eliminação do mecônio (se tiver corticóides para retardar um
pouco líquido amniótico, o pouco o trabalho de parto)
mecônio fica espesso e pode o Rupreme a termo: a partir de 37
levar a aspiração) semanas (geralmente, há
 Aspiração de mecônio necessidade de induzir parto ou
 Macrossomia fetal: aumenta aguardar 12-18 horas para início
risco de tocotraumatismos no de contrações).
parto
 EPIDEMIOLOGIA
 10% de todas as gestações.
 Pré-termo: ocorre em 3% das
gestações; responsável por 1/3
do parto pré-termo; 20% das
mortes perinatais neste período.
 A termo: 50% entrarão em
trabalho de parto nas primeiras
16 horas
FATORES DE RISCO
o Evitáveis (realizados durante o
pré-natal)
 Cervicovaginites
(especialmente infecção por
Gardnerella)
 Insuficiência istmocervical
 Procedimentos invasivos:
biopsia de vilo corial,
amniocentese, cordocentese
 Anemia e deficiências
nutricionais: vitamina C e cobre
 Índice de massa corporal
baixo: IMC< 20 kg/m2
 Tabagismo
o Inevitáveis
 Trabalho de parto pré-termo
 Sangramento genital
 Útero sobredistendido
(excesso de líquido amniótico,
gestações gemelares)
 Anomalias uterinas (miomas
submucosos)
 Patologias placentárias:
placenta prévia, descolamento
prematuro da placenta, inserção
marginal do cordão umbilical
 Doenças maternas: tecido
conjuntivo
 Terapia com corticosteroide
crônica
o Causa da RUPREME é
multifatorial, envolvendo:
 Ação de enzimas maternas
 Forças mecânicas (acidente
automobilístico, por exemplo)
 Destruição de colágeno
 Ação bacteriana
DIAGNÓSTICO
 Clínico: anamnese + exame
físico
 Saída de líquido pelos genitais
externos, pelos pubianos
umedecidos e presença ou não
de vérnix (substância que
recobre feto)
 Exame especular: saída de
líquido pelo orifício externo do
colo.
 Manobra de Tarnier: elevação
do feto no exame de toque.
Lembrar: líquido amniótico
apresenta um odor
característico, descrito como
odor de “água sanitária”
EXAMES
COMPLEMENTARES
 Cristalização do muco cervical
(aspecto arboriforme,
sensibilidade alta)
 Determinação do pH vaginal
(geralmente é ácido, mas na
ruptura, pode ficar alcalino)
 AmnioSure test (não é barato,
observa uma proteína do líquido
amniótico, usado em casos
extremos de dúvida diagnóstica)
 Ultrassom (ajuda somente se o
líquido estiver zerado ou muito
diminuído)
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 Sangue
 Urina
TRATAMENTO
 Conduta individualizada
 Descartar fatores de risco
 Sinais de infecção e trabalho de
parto
 Toque vaginal (de preferência (leucometria > 15.000
não fazer, pois há risco de cels/mm3), taquicardia materna
corioaminorite com toques (> 100 bpm), taquicardia fetal (>
vaginais sucessivos). Só 160 bpm), sensibilidade uterina,
indicado se paciente está em líquido amniótico com odor
trabalho de parto fétido.
 Exame especular (sempre  Conduta: interrupção da
realizado) gestação, independente da
 Internação é obrigatória idade gestacional,
(melhores cuidados de higiene, preferencialmente por via
evitar relações sexuais) vaginal.

 Exames de rotina pré-natal AUSÊNCIA DE INFECÇÃO

 Hemograma e PCR
 EQU  Corticoterapia
 Urocultura com antibiograma  24 e 27 semanas e 6 dias:
 Cultura de estreptococo beta prevenir hemorragia
hemolítico do grupo B (não intraventricular, prevenir
precisa fazer se parto iminente; enterocolite necrotizante
nesse caso, já faz profilaxia da  28 e 33 semanas e 6 dias:
infecção neonatal) reduz a mortalidade neonatal,
reduz o risco da angustia
CONFORME IDADE respiratória, sem aumentar
GESTACIONAL significamente o risco de
infecção materna ou neonatal
 24 a 33 semanas e 6 dias:  Betametasona IM
 Mortalidade perinatal é alta
 Conduta conservadora:  Tocólise: não recomendada na
aumenta 3% da sobrevida RPMO
neonatal (1 dia a mais na
barriga, 7 dias a menos na UTI); ANTIBIOTICOPROFILAXIA
em contrapartida, eleva também PARA STREPTO GRUPO B
a taxa de infecção
 Indicada para aumentar tempo
 34 a 36 semanas e 6 dias: de latência quando bolsa rompe
 Indicado indução de parto: com menos de 37 semanas.
interrupção da gestação  Esquema: Azitromicina 1g dose
única VO (cobre clamídia) +
 Gestação a termo > 37 ampicilina EV 6/6 hrs por 2 dias
semanas: + amoxicilina VO por 5 dias
 Conduta expectante por 24
horas (aguardar se há sinais de ANTIBIOTICOTERAPIA
trabalho de parto espontâneo)
ou  Indicação: pacientes com
 Indução imediata do parto cultura positiva, urocultura
positiva na atual gestação,
PRESENÇA DE INFECÇÃO trabalho de parto pré-termo,
febre intraparto (>38), gravidez
 Febre materna (>37,8ºC) + pelo anterior acometida com SGB,
menos 2 dos seguintes amniorrexe com duração
critérios: Leucocitose materna superior a 18 horas.
 Principais: TP prematuro e
Rupreme.
 Esquema: Penicilina cristalina.
Dose de ataque de 5 milhões UI
EV. Após, aplicar 2,5 milhões UI
EV de 4/4h até o clampeamento
do cordão umbilical
AULA 13: GESTAÇÃO GEMELAR
Dr. Marcelo Feltrin
 Gêmeos são formados a partir
de um óvulo fecundado por um
espermatozóide que se divide,
ou dois óvulos fecundados por
espermatozóides diferentes.
 Incidência vem aumentando,
especialmente pelo avanço de
técnicas de reprodução
assistida.
 Causa maior morbimortalidade
maternofetal.
QUANDO SUSPEITAR?
 Níveis de β-HCG muito altos
para a idade gestacional
 Super útero (muito maior do que
o esperado)
CLASSIFICAÇÃO
 Zigozidade (número de ovos
que deram início à gestação)
 Monozigótica: um óvulo
fecundado por um
espermatozóide, com divisão e
formação de dois indivíduos de
mesma carga genética. É menos
comum e apresenta mais riscos.
 Dizigótica: dois óvulos, sendo
que cada um é fecundado por
um espermatozóide, originando
dois indivíduos com carga
genética diferente. É mais
comum e com menos riscos.
 Corionicidade (número de
placentas)
 Monocoriônicas: uma placenta
para dois fetos. Há maiores
riscos
 Dicoriônicas: duas placentas,
sendo que cada feto apresenta
uma placenta. Há menos riscos
 Amnioticidade
 Monoaminiótica: há uma bolsa
amniótica para os dois fetos
 Diamniótica: há 2 bolsas
amnióticas, uma para cada feto
RESUMINDO
 Dizigóticos: sempre serão
dicoriônicos e diamnióticos
 Monozigóticos formados até 3
dias após fecundação: serão
dicoriônicos e diamnióticos
 Monozigóticos formados de 4
a 8 dias após fecundação:
serão monocoriônicos e
diamnióticos
 Monozigóticos formados de 8
a 12 dias após fecundação:
serão monocoriônicos e
monoamnióticos
 Monozigóticos formados a
partir de 12 dias: “gêmeos
siameses”- gemelaridade
imperfeita
COMO CLASSIFICAR A
CORIONICIDADE?
 Ecografia antes das 14
semanas:
 Sinal do lambda: inserção das
membranas amnióticas na
placenta forma um lambda,
indica uma gestação dicoriônica
 Sinal do T: membrana reta,
monocoriônica
COMPLICAÇÕES DA
GESTAÇÃO GEMELAR
 Gestação gemelar tem mais
frequência de:
 Anemia
 Sintomas relacionados a
gestação são mais comuns e
exacerbados
 Maior incidência de trabalho de
parto prematuro, placenta prévia,
rupreme
 Pré-eclâmpsia é mais comum
 Prematuridade
 Posicionamento errado do feto
Quanto mais gêmeos, menor
a duração da gravidez
(gestação de gêmeos dura
em torno de 35 semanas e
trigêmios de 33 semanas)
GESTAÇÕES
MONOCORIÔNICAS
Síndrome de Transfusão
Feto-fetal:
 Nas placentas, há presença de
anastomoses arteriovenosas,
fazendo com que um gêmeo
compartilhe com o outro a
quantidade de sangue do
sistema
 Nessa patologia, ocorre um
desequilíbrio hemodinâmico,
fazendo com que um gêmeo
receba mais sangue, e o outro
gêmeo receba menos sangue
 Diagnóstico precoce: melhor
prognóstico
 Quando não ocorre tratamento,
existe até 90% de risco de morte
fetal.
 Um dos bebês terá oligodrâmnio
(doador), pois será pouco
perfundido, e o outro será
polidrâmnio (receptor), pois
estará recebendo uma
quantidade de sangue além da
necessária.
 O bebê em oligodrâmnio/doador
morre de hipoperfusão,
enquanto o polidrâmnio/receptor
morre de insuficiência cardíaca.
 Tratamento até 26ª semana:
fetoscopia (cirurgia intraútero),
ablação com laser
 Tratamento após 26ª semana:
amniorredução no feto que tem
polidrâmnio (tratamento
paliativo)
Sequência de anemia-
policitemia gemelar:
 Causada por anastomoses
menores que 1 mm, que gera
fluxo entre os gemelares
 Discordância entre as
hemoglobinas dos fetos, sendo a
diferença entre eles maior que
8g/dl
 Um dos bebês terá policitemia, e
o outro, anemia
 Diagnóstico pelo Doppler: pico
de velocidade na artéria cerebral
média

NASCIMENTO
Feto Acárdico ou
Sequência de Perfusão  Dicoriônica e diamniótica: 37-
Arterial Reversa (TRAP) 38 semanas (a termo)
 Monocoriônicas e
 Malformação de um dos fetos diamnióticas: 34-36 semanas
(“acárdico”), tem uma pequena  Monocoriônicas e
evolução por fluxo reverso do monoamnióticas: 32-34
outro gemelar semanas (risco de enovelamento
 Feto normal pode desenvolver de cordões umbilicais)
insuficiência cardíaca
 Tratamento: ligadura e ablação VIA DE PARTO
com laser do cordão umbilical do
acárdico  Dependem das apresentações
fetais, idade gestacional e
experiência do obstetra.
 Gestação gemelar não é
indicação absoluta de
cesariana
 Gestações diamnióticas:
primeiro feto estando cefálico,
pode-se realizar parto vaginal
PÓS-PARTO

 Maior risco de atonia uterina,

histerectomia puerperal e
hemorragia pós-parto
Gemelaridade Imperfeita
AULA 14: HIPERPLASIA E
 Após o 10º dia, o embrião não CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
consegue mais se dividir: Dr. Márcio Sacilotto
gemelaridade imperfeita
 Raro: 1: 100.000 gestações HIPERPLASIA
 Mais comuns são os ENDOMETRIAL
toracópagos: ligados pelo tórax,
compartilham fígado, coração e  Espectro de alterações
trato digestivo morfológicas e biológicas de
 Nascimento por parto glândulas endometriais e do
cesariano! estroma, variando de um estado
 fisiológico exagerado ao  Estimulação de estrogênio
carcinoma in situ.
DIAGNÓSTICO

 Ultrassom transvaginal:
endométrio espessado, com
medida maior que 5 mm em
mulheres na pós-menopausa.
Em mulheres em idade fértil,
valor de corte é de 12 mm.

TRATAMENTO
 Endométrio proliferativo
persistente por estimulação  Progestágeno cíclico ou acíclico
estrogênica prolongada na  Histerectomia
ausência de progesterona
 Simples: glândulas dilatadas ou CARCINOMA DE
císticas, regulares, com aumento ENDOMÉTRIO
da razão glândulas/estroma sem
aglomeração celular e sem  6540 casos/2020; 1936
atipia. óbitos/2019
 Complexas: arquitetura  RS: 6,5/100000 (2019)
glandular complexa (brotamento  Raro antes dos 45 anos
e invaginação), células  Maior após 55 anos
aglomeradas e sem atipias.  Brancas: mais comum
 Negras: mais agressivo
 Atipia celular: grandes núcleos
de tamanhos e formas variáveis, FATORES DE RISCO
perda de polaridade, aumento da
razão núcleo/citoplasma (maior
quantidade de material
genético), nucléolos
proeminentes, cromatina
irregularmente condensada
 Risco de câncer associado a
intensidade de atipia
 Hiperplasia simples: 1%
 Hiperplasia simples atípica:
8%
 Hiperplasia complexa: 3%  Estimulação estrogênica
 Hiperplasia complexa atípica: prolongada sem oposição
29%  Nuliparidade (2-3x)
 Ciclos anovulatórios (infertilidade
POTENCIAL MALIGNO: e irregularidade)
FATORES DE RISCO  Menopausa após 52 anos (2,4x)
 Obesidade/ sedentarismo
 Idade  SOP
 Doenças ovarianas  Tumor ovariano funcionante
 Endocrinopatia  TH sem progesterona
 Obesidade  Tamoxifeno (2-3x)
 DM II (1,3-2,8x)  Quando têm manifestação
 HAS clínica, 90% desses casos terão
 História familiar de câncer de sangramento ou corrimento
endométrio, colón e ovário vaginal
 Síndrome de Linch II  Desconforto ou pressão
pélvica: sugere disseminação
 Segundo fatores  Metrorragia: 62%
epidemiológicos e prognósticos:  Dor no hipogastro
(compressão): 30%
o Tipo 1  Irregularidade menstrual: 24%
 Relacionado à exposição  Corrimento sanguinolento:
estrogênica 8,1%
 Fatores de risco bem definidos  Emagrecimento: 7,5%
 Neoplasias de baixo grau,  Tumor abdominal: 6,8%
diferenciadas, melhor
prognóstico  Achados ginecológicos:
 Hiperplasia atípica  Útero aumentado de volume:
 80% das neoplasias de 58%
endométrio  Tumor abdominal: 19%
 Mais característico da paciente  Exame físico normal: 14%
na perimenopausa  Paramétrios espessos: 10%
 Ascite: 4%
o Tipo 2:  Tumor vaginal: 2,7%
 Não relacionado à exposição
estrogênica, sobre um fundo DIAGNÓSTICO
atrófico
 Sem fatores de risco evidentes  USTV
 Alto grau, indiferenciado, pior o Pós-menopáusicas: até 4 mm
prognóstico de espessura é normal (99 a
 Células típicas de mau 100% VPN)
prognóstico (seroso papilar e o Pós-menopáusicas usuárias
células claras) de tamoxifeno: até 8-10 mm de
 20% das neoplasias de espessura é normal
endométrio o Pré-menopáusicas: até 12 mm
 Pós-menopausa (70-80 anos), de espessura é normal
negras, magras, asiáticas.

DIAGNÓSTICO

 Não há rastreio adequado

 Diagnóstico precoce:
adequada avaliação do
sangramento uterino anormal,
especialmente na paciente do
período peri e pós menopáusico.

SINAIS CLÍNICOS

 Exame físico pobre ou  Biópsia endometrial

assintomático ambulatorial
 Histeroscopia (padrão
para diagnóstico)
ouro  Células cilíndricas com núcleos
de orientação basal, pouca ou
nenhuma mucina
intracitoplasmática e superfícies
intraluminais lisas
 Diferenciação ou grau: padrão
de crescimento arquitetônico e
características nucleares
 80 % dos carcinomas
 Bom prognóstico

2. CARCINOMA MUCINOSO
 Curetagem uterina semiótica
 Arquitetura glandular bem
TIPOS HISTOLÓGICOS definida
 Bom prognóstico
 Adenocarcinoma  Semelhante ao adenocarcinoma
endometrioide  Coloração perinuclear + com
 Carcinoma mucinoso vimentina sugere origem
 Carcinoma seroso papilar endometrial
 Carcinoma de células claras
 Carcinoma escamoso 3. CARCINOMA SEROSO
PAPILAR
GRAUS HISTOLÓGICOS (FIGO)

 Porcentagem do componente
sólido do tumor.
 Grau I (até 5%): melhor
prognóstico
 Grau II (6-50%)
 Grau III (>50%): pior prognóstico

1. ADENOCARCINOMA
ENDOMETRIÓIDE

 Considerados lesões de alto

grau
 Frequentemente mistos
 Invasão angiolinfática e
miometrial
 Propensão à disseminação
peritoneal, semelhante à
disseminação de neoplasia
ovariana
 Idosas, hipoestrogênicas

4. CARCINOMA DE CÉLULAS
CLARAS
 Padrão histológico misto
 Células com núcleo altamente
atípico e citoplasma claro ou
eosinofílico abundante
 Idosas
 Muito agressivo
 Sobrevida geral de 33-64%
5. CARCINOMA ESCAMOSO
 Raro
 Inflamação crônica
 Piometra (pus na cavidade
endometrial)
 Estenose cervical
 Prognóstico sombrio
AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Exame físico
 Linfonodos
 Massas abdominopélvicas
 Busca de metástases à distância
ou doença locorregional
 Pesquisa de sangue oculto nas
fezes
 RX de tórax
 ECG
 LAC (HMG, TP, TTP, função
renal, função hepática)
 USTV e RNM
 CA125
ESTADIAMENTO CLÍNICO DO
CARCINOMA DE ENDOMÉTRIO
(FIGO)
 I: Limitado ao corpo uterino
 Ia: Cavidade uterina < 8 cm
 Ib: Cavidade uterina > 8 cm
 II: Envolve o corpo e o colo, mas
não se estende para fora do
útero
 III: Estende-se para fora do
útero, mas não para fora da
pelve verdadeira
 IV: Estende-se para fora da
pelve verdadeira ou envolve
nitidamente a mucosa da bexiga
ou do reto
 IVa: Disseminação para órgãos
adjacentes
 IVb: Disseminação para órgãos
distantes
ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
 Lavado da cavidade peritoneal
para citologia
 Exploração abdomino-pélvica
com excisão de lesões
suspeitas
 Cirurgia padrão: histerectomia
total, parametrectomia e
anexectomia bilateral
 Exploração de linfonodos:
linfadenectomia pélvica bilateral
 Omentectomia infracólica,
especialmente para tumores não
endometrióides
 Amostragem de linfonodos
para-aórticos se necessário
 Cirurgia ideal: cirurgia
citorredutora (não fica tecido
neoplásico visível a olho nu)
INDICAÇÃO DE DISSECÇÃO
SEETIVA DOS LINFONODOS
PÉLVICOS E PARAÓRTICOS
 Histologia tumoral com células
claras, seroso, escamoso ou
endometrióide grau 2-3
 Invasão de mais da metade do
miométrio
 Extensão istmocervical
 Tamanho do tumor > 2 cm
 Doença extra-uterina
ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
DO CARCINOMA DE
ENDOMÉTRIO (FIGO)
 Ia: ausência de invasão do
miométrio
 Ib: invasão de menos da metade
do miométrio
 Ic: invasão de mais da metade
do miométrio
 IIa: extensão para as glândulas
endocervicais
 IIb: invasão do estroma cervical
 IIIa: citologia positiva na serosa
uterina, nos anexos e/ou
peritônio
 IIIb: metástase vaginal
 IIIc: metástase para linfonodos
pélvicos e/ou paraórticos
 IVa: invasão tumoral da mucosa
vesical e/ou intestinal
 IVb: metástase a distância,
incluindo linfonodos intra-
abdominais e/ou inguinais
PROGNÓSTICO
 Variáveis do prognóstico:
 Idade
 Tipo histológico (endometrióide
x não endometrióide)
 Grau histológico
 Invasão do miométrio (mais de
50% - aumento de 10 vezes a
chance de ter metástases a
distância)
 Invasão do espaço vascular
linfático
 Extensão istmo-cervical
 Envolvimento dos anexos
 Metástase para linfonodos
 Tumor intraperitoneal
 Tamanho do tumor (≤ 2 cm)
 Citologia peritoneal positiva
 Estado do receptor hormonal
(RP e RE)
 Ploidia do DNA (diplóides x
aneuplóides)
 Marcadores genéticos e
moleculares (mutação no K-ras,
expressão reduzida da E-
cadeína, expressão HER-2 e
mutação do p-53
TRATAMENTO
o Cirurgia
 Histerectomia abdominal total
com anexectomia bilateral
 Histerectomia vaginal
 Cirurgia laparoscópica
 Histerectomia radical (padrão
ouro): remoção de paramétrios
e parte superior da vagina,
linfadenectomia pélvica bilateral
o Radioterapia
 Subsequente à cirurgia primária devido à alta taxa de mitose
 Tratamento primário mais aceito desse epitélio).
e efetivo em carcinomas
inoperáveis

SEGUIMENTO

 Exame ginecológico:
 1º ano: 3/3 meses
 2º ano: 4/4 meses
 3º ao 5º ano: 6/6/ meses
 Após: anual
 CP anual
 RX tórax anual
 CA 125 anual
 TC ou RNM
o Taxa de recorrência
 Maioria até 2 anos
 Estagio I e II: 15%
 Estágio III: 35%
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Avaliação de sangramentos
uterinos pós-menopáusicos
 Rastreamento ineficaz (5,10,12
mm)
 Fatores de risco
 Prevenção
AULA 15: CÂNCER DE COLO
UTERINO
Dr. Flávio Jobim
 Aproximadamente 570 mil
casos novos por ano no mundo
 Mortalidade: cerca de 300 mil
mulheres/ano
 Incidência duas vezes maior
em países menos
desenvolvidos
 Evidente na faixa etária de 20
a 29 anos (maior atividade
sexual)
 Risco aumentado: pico na
faixa etária de 40 a 60 anos
 Alto potencial de prevenção
e cura (100%), principalmente
em casos de diagnóstico
precoce
 Incidência mundial: 4º lugar

 Colo uterino é revestido por 2

tipos epiteliais:
 Epitélio pavimentoso
estratificado: porção
ectocervical e vaginal
 Epitélio colunar simples
(mucosa glandular): canal INCIDÊNCIA NO BRASIL
endocervical

o Transição entre esses dois

epitélios: junção
escamocolunar (JEC) ou zona
de transformação (área de
maior suscetibilidade para
desenvolvimento de neoplasias
 Sobrevida em 5 anos:
 Países desenvolvidos: 80-
85%
 Países em desenvolvimento:
49%
NEOPLASIAS
INTRAEPITELIAIS
CERVICAIS (NICs)
 Lesões pré-neoplásicas
 Apresentam um contínuo de
alterações morfológicas com
linhas de demarcação pouco
nítidas (alterações são restritas
ao epitélio, não invadindo a
membrana basal)
 Podem evoluir para câncer
ou regredir
espontaneamente
 Caracterizam-se pelo aumento
da relação núcleo-citoplasma,
atipias nucleares e mitoses
 As NICs são associadas ao
vírus HPV (Papilomavirus
humano)
HPV
 Vírus da família papilomaviridae
 Provoca lesões de pele ou
mucosa
 Na maioria dos casos, as lesões
têm crescimento limitado e
habitualmente regridem
espontaneamente.
 Baixo risco (grupo A): 6, 11,
42, 43, 44 estão mais
relacionados aos condilomas
 Alto risco (grupo B): 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58
estão relacionados diretamente
com NIC e carcinoma invasor
 HPV associado a 99,7% das
neoplasias de colo de útero
 HPV provoca aparecimento de
células coilocíticas
(hipercromasia nuclear,
binucleação, atipia, halo
citoplasma ao redor do núcleo)
 Coilocitose é um achado
citopático característico da
presença do HPV no exame
colpocitológico de colo uterino,
não é uma lesão precursora de
câncer.
 Infecção de células basais
através de microlesões (latente)
 HPV pode permanecer oculto
(paciente assintomática) e
formar lesões condilomatosas
(verrucosas), além de NIC e
neoplasias
 Tempo desde a infecção inicial
para o desenvolvimento da
NIC III a câncer invasivo pode
levar até 15 anos
 Tipos oncogênicos 16 e 18
correspondem a mais de 70% de
todos os canceres
 HPV pode incorporar o genoma
viral às células, causando
mitoses e indiferenciação
(oncogenes E6 e E7 provocam
mutação nos genes supressores
P53 e pRb respectivamente)
 Detecção do HPV:
o Exame Citopatológico:
principal estratégia para detectar
lesões precursoras de
neoplasias. A técnica de coleta
adequada garante um espécime
de melhor qualidade e fornece
resultados mais confiáveis.
Também chamado de esfregaço
cervicovaginal, colpocitologia
oncótica cervical, exame de
 Papanicolau, exame de lâmina PROGRESSÃO DA
ou preventivo de colo de útero DOENÇA

HISTOLOGIA
 Métodos diretos: realizado  LIE BG (lesão intraepitelial de
por biologia molecular, que baixo grau)
identifica partículas de DNA no
interior das células. PCR e
Captura híbrida II (identifica os
tipos de HPV).

ETIOPATOGÊNESE
 Infecção por HPV oncogênico no
epitélio metaplásico na JEC
 Persistência da infecção pelo
HPV
 Progressão de um clone das
células epiteliais para uma
infecção viral persistente para o  NIC I: terço basal inferior,
pré-câncer hipercromasia, aumento do
 Desenvolvimento do carcinoma núcleo, coilócitos – baixa taxa de
e invasão através da membrana evolução para câncer
basal
 LIE AG (lesão intraepitelial de
alto grau)

 NIC II: metade do epitélio,

hipercromasia, aumento do
 núcleo, figuras de mitose, atipias  Exposição ao cigarro afeta a
mais evidentes resposta imune efetiva local
 NIC III: atipias generalizadas, contra infecções virais, reduz
hipercromasia, aumento do número de células de
núcleo, figuras de mitose, Langerhans
alteração na polaridade da célula  Imunossupressão
 Concomitância de outras ISTs
 50%: HPV 16  Chlamydia trachomatis: a
 12%: HPV 18 infecção pode impedir o
 8%: HPV 45 clearance do HPV por interferir
 5%: HPV 31 na resposta imune celular do
 25% outros hospedeiro
 Herpes simplex tipo 2: pode
 6 e 11: mais associado a aumentar a expressão das
condiloma acuminado e LIEBG oncoproteinas E6 e E7 do HPV
(NICI)  HIV: infecção concorrente leva a
 16,18, 31, 33, 35, 45, 58: LIEAG maior persistência viral dos tipos
(NIC II-III, câncer in situ) e 16 e 18
câncer invasor  Dieta
 Condições socioeconômicas
 LIE AG: 10% evoluem para  Fatores genéticos
câncer invasor  Idade
 LIE BG: 10% evoluem para LIE  Clearance (eliminação natural)
AG do HPV diminui com a idade
FATORES DE RISCO CLASSIFICAÇÃO
 Infecção permanente HPV  NIC I
 Alta paridade (parto  Localização variável
desassistido – lesão do colo)  Expressão morfológica variável
 Multiparidade tende a promover  Margens difusas, assimétricas,
a eversão da mucosa geográficas ou indistintas
endocervical, formando extensa  Lesões satélite
e permanente zona de transição  Cor branca clara, translúcida,
 O risco relativo do câncer branca neve, branco
cervical aumenta de maneira acinzentado
inversa à idade na primeira  Vasos pontilhados finos,
gestação, e proporcionalmente mosaico delicado
com o numero de gestações a  Tamanho médio: 2,8mm
termo  Geralmente ocupa apenas 1
 Anticoncepcional oral quadrante
 Promove a integração do HPV  Lesões rasas (2 mm)
ao genoma da célula hospedeira  Multifocais ou unifocais
e aumenta a transcrição dos  Desafio: NIC I x metaplasia
oncogenes E6 e E7 do HPV16 imatura
 Anticoncepcional hormonal de
alta dose leva a um risco
aumentado que é relativo ao
tempo de uso, geralmente com
mais de 5 e até 10 anos)
 Tabagismo
 NIC II:  Não é rara a ausência de vasos
 Subjetividade entre NIC I, NIC II (espessamento)
e NIC III  Tamanho médio a grande
 Geralmente próximas ou (7,5mm)
adjacentes a JEC  Ocupa mais de 1 quadrante
 Maculares e espessadas  Profundidade das lesões varia
 Contorno variável, porém, de acordo com a idade (média
menos irregular que NIC I <1,6mm)
 Cor branca básica, fosco ou  Unifocais em sua maioria
branco médio  Focos de microinvasão
 Vasos de calibre fino a médio de “escondidos”
distribuição heterogênea
 Tamanho médio 5,8mm
 Lesões um pouco mais
profundas (3 mm)
 Unifocais em sua maioria

 CÂNCER
 Superfície irregular, erosões,
aparências granulares, necrose,
massas, projeções
 Vasos atípicos
 Lesão exofítica

 NIC III:
 Invariavelmente posicionadas ao
longo da JEC
 Maculares, espessamento
generalizado, elevadas ou
achatadas
 Contorno regular, arredondado
ou reto
 Bordas se desprendendo
 Cor cinza-ostra opaco, branco
denso
 Vasos dilatados em padrões
grosseiros
 Orifícios glandulares espessados
CONDUTAS
 desenvolver câncer de colo de
útero
 Estudos clínicos: ainda não há
evidencia suficiente da eficácia
da vacina; real impacto da
vacinação contra o câncer de
colo de útero só poderá ser
observado após décadas
 Vacinas no Brasil:
quadrivalente (16, 18, 6 e 11) e
bivalente (16 e 18)
 Meninos: 11-13 anos
 Meninas: 9-13 anos
 Homens imunodeprimidos 9-
26 anos
 Mulheres imunodeprimidas: 9-
45 anos

o Prevenção Secundária

RASTREAMENTO  Preventivo:
 Principal estratégia utilizada para
 População-alvo: mulheres de detecção precoce dessa doença
25 a 64 anos no Brasil é através do
 Periodicidade: iniciar com rastreamento com Papanicolau,
preventivo anual. Se 2 dirigido a mulheres de 25 a 59
preventivos anuais normais, anos, que devem submeter-se
pode-se repetir a cada 3 anos. ao exame periodicamente.
 Cobertura: todas as mulheres Atenção para pacientes que
em idade de rastreamento iniciaram vida sexual
devem realizar o exame precocemente.
seguindo a periodicidade
recomendada DIAGNÓSTICO
 Quando parar? O exame pode
ser interrompido quando a
paciente com mais de 64 anos
apresentar pelo menos dois
exames negativos consecutivos
nos últimos cinco anos.
PREVENÇÃO
o Prevenção Primária:
preservativo, vacina (9-26 anos),
controle dos fatores de risco.

 Vacina:
 Objetivo: prevenir a infecção
por HPV, reduzir o número de
pacientes que venham a
 Anamnese: barrel shaped pelos
 Deve ser dirigida aos fatores de anglossaxônicos.
risco e sinais e sintomas
relacionados ao câncer.  Tumor ulcerativo:
 Frequentemente associado com
 Exame físico: infecção e apresenta secreção
 Incluir palpação do fígado, purulenta.
regiões supraclaviculares e
inguinais para excluir  Tumor infiltrativo:
metástases quando se estiver  Determina aumento do volume
diante de doença localmente cervical, com pequena ou
avançada. nenhuma área de tumor visível.
O colo do útero se apresenta
 Exame especular: endurecido, chamado stone-hard
 Lesão exofítica, endofítica, cérvix. Na evolução pode
ulcerativa ou polipoide; apresentar sangramento e fluxo
 Se o tumor se origina do epitélio purulento
glandular no canal cervical, a
ectocérvice pode parecer ASPECTOS HISTOLÓGICOS
macroscopicamente normal;
 Espinocelulares: 80%
 Adenocarcinoma:15%
 Citologia oncótica:
 Adenoescamosos,
 É o principal método de
neuroendócrinos e outros
rastreamento do câncer cervical,
(menor freqüência)
embora o tecido necrótico,
sangramento e células
 Na avaliação histológica
inflamatórias possam prejudicar
interessam o tamanho, o tipo de
a visualização de células
tumor, o grau de diferenciação e
neoplásicas. A taxa de falso
a presença ou ausência de
negativo da citologia pode
invasão do espaço linfovascular
ultrapassar 50%.

 Colposcopia e biopsia
dirigida:
 São etapas fundamentais na
propedêutica do carcinoma
invasor inicial do colo uterino,
tendo a primeira a finalidade de
delimitar a extensão da doença
no colo e na vagina e a segunda,
a confirmação do diagnóstico
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 Tumor exofítico ou vegetante:
 Forma clinica mais frequente e
apresenta-se sangrante e com
odor fétido. O crescimento pode
ocorrer para o canal cervical,
ocasionando o aumento do
volume do colo, denominado
 avaliação hepática, do trato
urinário, de estruturas ósseas,
bem como avaliação de
linfadenomegalias. Se
disponível, deve ser solicitada a
partir do estádio IB2

 RM: capaz de determinar o

tamanho tumoral, status
linfonodal, extensão parametrial
e profundidade de invasão
estromal

 Uretrocistoscopia e
retossigmoidoscopia: são
exames opcionais, estando
indicados quando houver
suspeita de envolvimento,
respectivamente, da bexiga ou
do reto
ESTADIAMENTO

EXAMES BÁSICOS
 Laboratoriais:
 Hemograma completo
 Coagulograma
 Glicose
 Ureia
 Creatinina sérica
 Eletrólitos
 Urinálise
 Raios X de tórax
 ECG
 Anti-HIV com consentimento do
paciente
 TGO, TGP, FA

 US abdominopélvica: não
permite avaliação linfonodal,
portanto, está indicada somente
nos estádios iniciais até IB1

 TC abdominopélvica: é um
exame opcional que permite
 TRATAMENTO braquiterapia, associadas à
quimioterapia
 Estádio Ia1: não havendo
invasão do espaço linfovascular
o tratamento preferencial é a
histerectomia simples, via
abdominal ou via vaginal. Se
houver interesse em preservar a
fertilidade, o tratamento pode se
limitar à conização, se as
margens do espécime retirado
estiverem livres de lesão.

 Estádio Ia2 e Ia1 com invasão

do espaço linfovascular:
tratamento preferencial é a
cirurgia radical, que consiste na
linfadenectomia pélvica,
parametrectomia e histerectomia
total com retirada de manguito
vaginal

 Estádio Ia2 sem invasão do

espaço linfovascular:
tendência de redução da
radicalidade cirúrgica. Se for
desejada a conservação do SOBREVIDA EM 5 ANOS
potencial reprodutivo, pode ser
indicada a traquelectomia radical
com linfadenectomia
videolaparoscopica

 Estádio Ib1 e IIa1: tratamento

cirúrgico ou radioquimioterápico;
morbidade pode ser elevada
quando se associam os dois
tipos de tratamento; cirurgia
deve ser radical, podendo ser
realizada por via abdominal
(cirurgia de Wertheim-Meigs) ou AULA 16: CÂNCER DE OVÁRIO
vaginal (cirurgia de Schauta- Dr. Márcio Sacilotto
Amreich)

 Estádio Ib2 e IIa2: tratamento

preferencial é a
radioquimioterapia concomitante

 Estádio IIb, III e IVa (câncer

avançado): tratamento padrão é
a radioterapia externa com
 A neoplasia de ovário é rara,
mas é a primeira causa de
morte entre as neoplasias
ginecológicas e a quinta
causa de morte por câncer
na mulher em países
desenvolvidos.
 Principal causa de morte por
câncer ginecológico
 Sétima mais comum e quinta
maior causa de morte por
câncer na mulher
 Brasil: 6650 novos casos
(2020)- 3% dos casos novos,
4123 novos casos (2019)
 Letalidade: 70% dos casos o
diagnóstico é realizado nos
estágios III e IV (FIGO), onde a
sobrevida é de 23% em 5
anos, enquanto que
sobrevida, quando
diagnóstico é feito no estagio I,
é de 90%; sobrevida global de
25% em 5 anos.
CARACTERÍSTICAS
 Sintomas tardios
 Pouca resposta ao tratamento
 Prognóstico sombrio
 Metástases no diagnóstico
inicial
SINAIS E SINTOMAS
 Assintomática em estágios
iniciais
 Dor associada à torção do
pedículo vascular ovariano
(cistos funcionais,
endometriose, abscesso TO e
torção anexial)
 Histórico menstrual: com
gestação ectópica, miomas
 Doença abdominal
disseminada: aumento do
volume abdominal, ascite, dor,
dispepsia, constipação e
sintomas irritativo/obstrutivos
urinários
 A primeira manifestação da
doença pode aparecer como
distúrbios paraneoplásicos,
como hipercalcemia,
tromboflebite arterial ou
venosa, degeneração
cerebelar
EXAME FÍSICO
a
o  Massa pélvica de qualquer
tamanho, fixa e de consistência
heterogênea
 Ovários palpáveis em mulheres
pós-menopáusicas devem ser
investigados
 Alterações no exame físico
somente aparecem em 27%
das pacientes no estágio I
FATORES DE RISCO
 História Familiar:
 A intensidade do risco depende
do número de familiares de 1º
e 2º graus com diagnóstico da
doença
 Mulheres com alto risco: um
ou mais familiares de 1º grau
com história de carcinoma de
ovário na pré-menopausa/duas
ou mais familiares de 1º ou 2º
graus na pós-menopausa
 Existem 3 síndromes familiares
descritas:
 Câncer ovariano familiar local
específico: há o
desenvolvimento somente de Ca
de ovário, geralmente 10 anos
antes que o usual
 Síndrome do câncer familiar
de mama/ovário: associado ao
gene BRCA1, com
acometimento desses dois
órgãos em uma idade inferior à
média.
 Síndrome de Lynch 2: envolve
a combinação de câncer de
cólon não polipóide e tumores
malignos ovarianos,
endometriais, de mama e outras
neoplasias gastrointestinais e
genitourinárias
o Recomendações do American
College of Obstetrics and
Gynecologists para mulheres
com forte história familiar:
 Prole incompleta: rastreamento
semestral; considerar
salpingooforectomia bilateral
após alcançar a prole desejada;
 Uso de ACO precoce (é
anovulatório: mantêm o ovário
“congelado”)
 Mulheres com Lynch 2: as
duas acima e rastreamento com
mamografia, colonoscopia e
biopsia de endométrio
 História Concepcional:
 Mulheres acima dos 50 anos
nulíparas e sem
anticoncepcionais orais são
mais propensas
 Existe uma clara relação entre
infertilidade e uso de indutores
da ovulação
 Cada gravidez reduz o risco
em cerca de 10%. A lactação e
o uso de ACO também são
fatores de proteção
 Hábitos Alimentares
 Ingestão de carne e gordura
animal
 Exposição a elementos
químicos como asbesto e
silicatos
 Tabagismo e alcoolismo: não
aumentam risco para neoplasia
de ovário
DIAGNÓSTICO
 USTV
 Imagens de lesões com
superfície irregular, projeções
papilares internas e/ou externas,
cisto com septações, cisto com
componente sólido, paredes
espessas e vascularização são
sugestivas de malignidade
 Cistos simples ou com septo fino
são considerados de baixo risco,
mas podem ser malignas em até
6% dos casos
 Doppler:
 Neovascularizações
 Padrões bizarros
 Anastomoses arteriovenosas em
número maior que o normal
 Diminuição da resistência ao
fluxo sanguíneo e do índice de
pulsatilidade.
 Índice de resistência <0,4 e
índice de pulsatilidade <1,0
indicam lesões provavelmente
malignas
 Marcador tumoral: pouca
importância para o diagnóstico
 Ca 125 II: proteína das células
do epitélio celômico
 Normal: até 35U/ml
 > 35U/ ml: alterado, na pós-
menopausa
 > 200U/ ml: alterado, na pré-
menopausa
 Entre 35 e 200 na pré-
menopausa: outras condições
podem aumentar (endometriose,
miomatose, período menstrual)
 Níveis > 35U/ml na pré-
menopausa: podem estar
presentes em algumas
condições benignas
 LESÕES OVARIANAS QUE  Brenner (1%): urotélio
NECESSITAM DE  20% são indiferenciadas
INVESTIGAÇÃO CIRÚRGICA
 Tumores sólidos em qualquer o Grau de diferenciação:
faixa etária;  G1, G2, G3
 Tumores císticos (maioria dos  G1: neoplasia maligna de
cistos é funcional, foliculares, em baixo grau: progressão lenta,
ovulação que não ocorreu): bom prognóstico, áreas
 > 8 cm em mulheres em idade benignas/ borderline
reprodutiva  G2/G3: neoplasia maligna de
 < 8 cm, mas que não tenham alto grau: atipia celular,
regredido após dois ciclos estágios mais avançados,
menstruais evolução desfavorável
 Qualquer tamanho e que
apresente características de o Tipo I:
malignidade, como septações  25%
ou papilas; pacientes pré-  Baixo grau
púberes; pacientes pós-  Tipos histológicos mais
menopáusicas (considerar até 5 favoráveis
cm)  Mutação dos genes KRAS e
BRAF
 Outros exames: pré-  Lesão precursora: benigno-
operatórios, US abdome, CP, borderline- maligno
biópsia de endométrio (se
necessário), RX de tórax o Tipo II:
(citologia se derrame pleural),  75%
raramente cistoscopia ou  Alto grau
colonoscopia.  Serosos de alto grau,
indiferenciados,
CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES carcinossarcomas
EPITELIAIS  Lesão intraepitelial tubária-
ovulação- ovário
1. NEOPLASIA DERIVADA DO
 Genes p53, BRCA1, BRCA2
EPITÉLIO CELÔMICO
CLASSIFICAÇÃO DOS
 Tipos histológicos dependem
TUMORES NÃO-EPITELIAIS
da teoria da metaplasia
reversa, em que o epitélio 1. NEOPLASIA DERIVADA DE
maduro sofre metaplasia para CÉLULAS GERMINATIVAS
célula totipotente (se
transforma em qualquer tipo de  Origem embrionária (ectoderma,
tecido): mesoderma ou endoderma)
 Seroso (65%/85%): epitélio  Origem extraembrionária (saco
tubário gestacional e trofoblasto)
 Mucinoso (10%):  Pacientes jovens (crianças e
endocervicais adolescentes), 16 a 20 anos
 Endometrióides (15%):  20-25%, mas apenas 5% destes
endométrio são malignos
 Células claras (5%):
endométrio na gestação
 Crescimento rápido,  Tratamento: lesão única
compressão, abdome agudo envolve salpingooferectomia
(ruptura e torção) unilateral e estadiamento da
 75% dos casos são cavidade, com preservação do
diagnosticados em estágio I: útero e ovário contralateral.
cirurgia conservadora  Quimioterapia adjuvante nos
 Tipos histológicos: casos de doença além do ovário.
 Disgerminoma (unilateral e bom  Taxas de sobrevida elevadas
prognóstico) devido a eficácia do tratamento
 Teratoma imaturo: teratoma quimioterápico.
maduro mais comum de todos  Tumor do seio endodérmico:
 Tumor do seio endodérmico  Terceiro grupo de tumores
malignos germinativos em
 Disgerminoma: frequência.
 É um tumor de crescimento  Ocorre em pacientes
rápido, que pode causar adolescentes e é unilateral em
sintomas compressivos e quadro quase 100% dos casos.
de abdome agudo, secundário à  É entre os tumores germinativos
sua ruptura ou torção de seu malignos o de pior prognóstico.
pedículo vascular  Alfa-fetoproteína é útil na
 75% são diagnosticados no monitorização do tratamento.
estádio I e a salpingooforectomia  Todas as pacientes necessitam
unilateral, com preservação do de quimioterapia adjuvante.
útero e ovário contralateral é o
tratamento apropriado. 2. NEOPASIA DERIVADA DE
 É recomendada biópsia do ESTROMA
ovário contralateral pelo não ESPECIALIZADO
desprezível índice de
bilateralidade (10-15%).  7% de todos os tumores
 A citorredução está indicada em  Origem do estroma e das células
doença além do ovário. sexuais
 É cada vez mais frequente a  Hormonalmente ativo:
opção por cirurgia conservadora característica clínica dos
mesmo em estádios mais pacientes é a pseudopuberdade/
avançados devido aos virilização
resultados satisfatórios da  Baixo grau de malignidade com
poliquimioterapia; a radioterapia curso mais benigno, bom
é considerada segunda linha no prognóstico
tratamento.  Tipos histológicos:
 Androblastomas
 Teratoma Imaturo  Células da Granulosa e Teca
 Segunda neoplasia maligna
germinativa mais comum. 3. NEOPLASIA DERIVADA DO
 Normalmente unilateral. MESÊNQUIMA NÃO
 Quanto maior for o grau de ESPECIALIZADO
maturação dos elementos
tumorais, maior será o  Tipos histológicos:
potencial metastático e pior  Fibromas
será o prognóstico.  Linfomas
 Sarcomas
 4. NEPLASIA METASTÁTICA 8. Redução tumoral (1 cm): se
DO OVÁRIO considera uma ressecção ótima
quando o resíduo tumoral não
 Krukenberg: origem do TGI, passe de 1cm aos olhos nus
prognóstico reservado 9. Linfadenectomia pélvica e para-
 Mama aórtica
 Endométrio 10. Omentectomia infracólica
 Linfoma (implantes tumorais nessa área)
11. Apendicectomia? no momento é
DISSEMINAÇÃO indicada quando o tumor
também envolve o apêndice
 Transcelômica (contiguidade
12. Descrição minuciosa ao final da
do epitélio celômico):
cirurgia, de todo inventário da
esfoliação de células
cavidade
cefalicamente, pode estar
presente nos derrames Importante: a rotina de
cavitários (derrame pleural, estadiamento cirúrgico deve
ascite), pode causar ser sempre realizada, mesmo
suboclusão intestinal frente a lesões
 Linfática: linfonodos pélvicos, macroscopicamente
paraórticos e inguinais em confinadas ao ovário.
casos mais avançados
 Hematogênica: fase tardia da  Estádio I: limitada ao ovário
doença, pulmão e fígado,  Estádio II: doença
prognóstico reservado, extraovariana, mas limitada à
sobrevida em 5 anos pelve
expressivamente menor  Estádio III: extrapélvica, mas
limitada a cavidade abdominal,
ESTADIAMENTO sem metástase profunda ao
fígado
 Estadiamento eminentemente  Estádio IV: metástases a
cirúrgico: distância além da cavidade
1. Se avaliação prévia sugere abdominal ou metástase
malignidade, realizar incisão profunda no fígado (além da
mediana cápsula de Glisson)
2. Coleta de líquido ascítico ou, se
não houver, lavados peritoneais TRATAMENTO
de fundo-de saco e goteiras
3. Avaliação diafragmática com  Base terapêutica é a cirurgia
palpação, lavado e biópsia se primária completa com
área suspeita estadiamento minucioso, com
4. Retirada do tumor, se possível retirada total da massa
intacto (congelação) tumoral, sem deixar doença
5. Exploração de toda a cavidade residual, macroscópica.
com biópsias de lesões  Uma vez indicada a laparotomia,
suspeitas, se não houver, deve-se proceder ao
realizar biópsias aleatórias estadiamento do tumor que será
6. Biópsia da cápsula de Glisson o principal determinante da
7. Histerectomia total extrafacial terapêutica cirúrgica e pós-
com salpingooforectomia cirúrgica
bilateral
 TRATAMENTO CONFORME Pode ser solicitado a cada 3
ESTADIAMENTO meses no 1o ano, de 6/6
meses no 2o ano, e
 Estádio I: tumor limitado ao anualmente após. Tem alto
ovário. Cirurgia primária valor preditivo positivo, porém
completa com estadiamento. um baixo valor preditivo
QTX conforme risco: negativo.
 Estádio II: tumor ovariano com
extensão pélvica. Cirurgia
primária completa + QTX
sistêmica pós-operatória
 Estádio III: tumor ovariano
com extensão para fora da
pelve. Cirurgia citorredutora +
QTX sistêmica pós- operatória
 Estádio IV: tumor ovariano
com metástases à distancia.
Tratamento cirúrgico (casos
individualizados) e/ou
poliquimioterápico exclusivo e
QTX intraperitoneal.
Tratamento padrão é a CONTROVÉRSIAS
poliquimioterapia. Cirurgia
deve ser individualizada  Cirurgia de second look:
(quando pode fazer a realizada compulsoriamente
ressecção da massa tumoral após o tratamento
sem aumentar a morbidade do quimioterápico, independente
paciente) da clínica ou suspeita
laboratorial de recidiva. Não
SEGUIMENTO demostrou influenciar na taxa
de sobrevida, alto-custo,
 Deve ser multidisciplinar morbimortalidade cirúrgica, alto
 Avaliação e exame físico número de resultados falsos-
trimestral no primeiro ano, e negativos. Restrita a protocolos
após torna-se semestral de pesquisa.
 Anualmente: RX de tórax,  Cirurgia de intervalo:
ecografia abdominal total ou realizada quando há tumores
tomografia, prova de função irressecáveis à primeira
hepáticas, exame citológico abordagem, pelo risco de
cervicovaginal e colposcopia aumentar a morbidade do
quando necessário paciente, faz-se uma cirurgia
 Dosagem do CA-125: parcial. Realiza-se 3 ciclos de
Importância bem documentada quimioterapia antes da
no acompanhamento dos citorredução, objetivando-se
pacientes, especialmente nos remissão tumoral. O
casos em que estava elevado tratamento quimioterápico é
no momento da doença. Sua continuado após a cirurgia.
elevação pode preceder a  Cirurgia de citorreudução
recorrência da doença em 1 a secundária: é a reexploração
15 meses, em média 5 meses. cirúrgica visando a nova
 ressecção tumoral em casos  Sangramento
de recidiva ou persistência da  Secreção vaginal
doença.
 Ooforectomia profilática: DIAGNÓSTICO
Paciente >40 anos, com prole
completa, que se submete à  Manejo das massas anexiais:
cirurgia pélvica por doença  Crescimento intraluminal: é o
benigna. Pacientes >35 anos, que diferencia do sitio primário
com síndromes hereditárias do ovário envolvimento da
relacionadas à neoplasia mucosa (raramente tumor
ovariana. metastático de ovário acomete
 Manejo laparoscópico de mucosa da trompa)
massas anexiais: Deverá ser  Quando o patologista enxerga
reservada para manejo de transição do epitélio benigno-
tumores supostamente maligno
benignos ao USTV e dosagem  Quando tumor é maior que do
de CA-125. Ocorrendo ovário ou endométrio,
suspeita de malignidade, é considera-se o sitio primário
necessária laparotomia aquele que tiver maior tumor
imediata.
 Rastreamento de patologia ESTADIAMENTO
ovariana: não é recomendado
para a população feminina  Igual ao de ovário.
geral. É útil na população de  Estágio I: limitado a trompa
alto risco (história familiar,  Estágio II: extratubário, mas
síndromes neoplásicas limitado a pelve
hereditárias), e deve ser  Estágio III: extrapélvico, limitado
realizado a partir dos 40 anos a cavidade abdominal
através da ecografia  Estágio IV: metástase a
transvaginal. O uso isolado do distância, além da cavidade
CA-125 para rastreamento não abdominal, ou quando acomete
tem se mostrado eficaz. parênquima hepático
TRATAMENTO
NEOPLASIA DE TUBA
UTERINA  Principal: cirurgia primária
e/ou citorredutora (ótima:
 Mais rara neoplasia
menor carga tecidual residual)
ginecológica (sítio primário);
 Rotina do estadiamento
 Idade média de 55 anos;
 Quimioterapia sistêmica,
 Padrão de disseminação
mesmo em doença inicial
semelhante à de ovário;
 30% são bilaterais;
SOBREVIDA
 85% são metastáticas.
 Tipos histológicos:  Depende do estadiamento
 Seroso (50%) inicial e volume de doença
 Endometrioide (25%) residual
 Células transicionais (15%)
AULA 17: CÂNCER DE MAMA
SINAIS E SINTOMAS
Dr. Flávio Jobim
 Dor pélvica  Alta freqüência
 Efeitos psicológicos, sexualidade ETIOPATOLOGIA
e imagem pessoal
 Incidência com crescimento  Iniciação genética: lesão no
rápido após os 40 anos gen. As células sofrem o efeito
 Aumento da incidência nos dos agentes cancerígenos.
últimos anos Herdada ou adquirida
 Uma das principais causas de  Promoção: estimulo continuado.
morte entre as mulheres Para que ocorra essa
transformação, é necessário um
INCIDÊNCIA longo e continuado contato com
o agente cancerígeno promotor.
 Afeta regiões mais A suspensão do contato com
desenvolvidas agentes promotores muitas
 Ao que tudo indica, o câncer de vezes interrompe o processo
mama é o resultado da nesse estágio.
interação de fatores genéticos  Progressão: é o terceiro e
com estilo de vida, hábitos ultimo estagio e se caracteriza
reprodutivos e o meio ambiente. pela multiplicação descontrolada
e irreversível das células
alteradas. Nesse estágio o
câncer já está instalado,
evoluindo até o surgimento das
primeiras manifestações clinicas
da doença.

o 5-10% dos casos são

hereditários (familiares):
herança de uma mutação
germinativa ao nascimento, que
confere a estas mulheres
suscetibilidade ao câncer de
mama. Desses, 20%
correspondem as mutações nos
genes BRCA1 e BRCA2
o 90-95% esporádico (não
familiares): decorrem de
mutações somáticas que se
verificam durante a vida

Tumores em mulheres mais

jovens tendem a ser
hereditários e mais
agressivos

FATORES DE RISCO

 Risco muito elevado (RR ≥ 3.0)

 Mãe ou irmã com câncer de
mama na pré-menopausa
 Antecedente de hiperplasia  Rastreamento organizado:
epitelial atípica ou neoplasia ocorre de forma sistematizada,
lobular in situ com uma base populacional e
população alvo definidas. Os
 Risco medianamente elevado indivíduos assintomáticos da
(1.5 ≤ RR < 3.0) população-alvo são convidados
 Mãe ou irmã com câncer de para a realização dos testes de
mama na pós-menopausa rastreamento na periodicidade
 Nuliparidade preconizada pelo programa, com
 Antecedente de hiperplasia maior controle das ações e das
epitelial sem atipia ou informações relativas ao
macrocistos apócrinos rastreamento.

 Risco pouco elevado (1.0 ≤ A experiência internacional

RR < 1.5) tem demonstrado que o
 Menarca precoce (≤ 12 anos) segundo modelo apresenta
 Menopausa tardia (≤ 55 anos) → melhores resultados e
maior janela estrogênica, mais menores custos.
exposta ao risco do
desenvolvimento do câncer OBJETIVO DA DETECÇÃO
 Primeira gestação de termo PRECOCE
depois de 30 anos
 Obesidade  Reduzir a mortalidade por
 Dieta gordurosa câncer de mama por meio do
 Sedentarismo rastreamento e do diagnóstico
 Terapia de reposição hormonal precoce
por mais de 5 anos
 Ingestão alcoólica excessiva DIRETRIZES PARA
 Uso de ACO por período RASTREAMENTO
prolongado
 Os métodos de rastreamento
são: exame clínico de mamas e
mamografia
 A mamografia é o melhor
método de rastreamento
 US é método complementar à
mamografia, não é método de
rastreamento
 Em média, paciente percebe
nódulo com 2 cm.
 Médico treinado percebe
RASTREAMENTO nódulo com 1 cm.

 Rastreamento oportunístico: ANATOMIA DA GLÂNDULA

ocorre quando a pessoa procura MAMÁRIA
o serviço de saúde por algum
outro motivo e o profissional de  A: Ductos
saúde aproveita o momento para  B: Lóbulos
rastrear alguma doença ou fator  C: Dilatação ductal
de risco  D: Mamilo
 E: Tecido gorduroso
 F: Músculo peitoral maior
 G: Parede do tórax/costelas

 A:Células ductais normais

 B:Membrana basal
 C: Lúmen (centro do ducto)

Retração dos mamilos é

resultado da presença de
tumor nos ductos mamários
Retração da pele é resultado
da contração dos ligamentos
de Cooper

SINTOMAS

 Geralmente silencioso
 Nódulo
 Erosão
 Retração
 Abaulamento
 Prurido (próximo a mamilo e
aréola)
 Secreção (espontânea,
sanguinolenta, líquido em água
de rocha)
 À esquerda: automutilação
 À direita: berne
 Restrito ao ducto
 Não tem capacidade de se
expandir e atingir outros
órgãos
 Tratamento: cirurgia

 À esquerda: escoriação
 À direita: nevus

 Imagem representa abcesso CARCINOMA DUCTAL

de glândula de Montgomery INVASIVO
CÂNCER DE MAMA EM  Proliferação intraductal é tão
HOMENS grande e desordenada que a
membrana basal rompe
 Há capacidade invasiva e de
se expandir para outros órgãos
 Corresponde a 80% de todos
os cânceres de mama

CARCINOMA LOBULAR
INVASIVO

 Crescimento desordenado das

células lobulares, que rompe a
membrana basal
CARCINOMA DUCTAL IN  Tem incidência menor,
SITU correspondendo a menos de
 15% dos tumores invasivos da
mama
 Tende a ser multifocal e
bilateral
IMUNOHISTOQUÍMICA
 Luminal A (subtipo genético):
melhor prognóstico RE+ e/ou
RP+, HER2 0, Ki67 abaixo de
14%
 Luminal B (subtipo genético):
RE+ e/ou RP+, HER2 0 ou
HER2+, Ki67 acima de 14%
 HER-2 (subtipo genético): HER
hiperexpresso RERPHER2+
(três cruzes), independente do
Ki67
 Basaloide (subtipo genético):
triplo negativo RERPHER2 0,
independente do Ki67
TUMOR HER-2
 HER-S significa receptor 2 do
fator de crescimento epidérmico
humano. Com o aumento do
numero de genes HER-2 no
núcleo, ficará aumentado o
numero de receptores HER-2 na
superfície das células. Esta
condição é conhecida como
superexpressão do HER-2, que
contribui para o crescimento
descontrolado das células.
 Superexpressão de HER-2 nas
células tumorais:
 Maior agressividade da doença
(estadiamento mais avançado)
 Aumento das metástases;
 Redução na sobrevida livre de
doença e sobrevida global;
 Menor taxa de resposta ao
tratamento quimioterápico;
 Uso de anticorpo monoclonal
Trastuzumabe;
 Pior prognóstico: inúmeros
estudos clínicos têm confirmado
que a positividade de HER-2 tem
valor prognóstico reservado,
especialmente entre aqueles
com linfonodos positivos.
TRIPLO NEGATIVO
 Ausência de receptor hormonal e
HER-2;
 15-20% dos casos;
 Mulheres mais jovens (<40
anos) ou
 BRCA1/BRCA2;
 Maior agressividade da doença
(baixa SLD e SG);
 Menor taxa de resposta ao
tratamento quimioterápico;
 Imunoterapia pode ser opção de
tratamento;
 O câncer de mama triplo
negativo apresenta maiores
taxas de recidiva nos primeiros
três anos após o diagnóstico e
também de metástases a
distância. Assim, é comum a
indicação de quimioterapia
neoadjuvante;
 Prognóstico reservado.
DIAGNÓSTICO
 Tripé para o diagnóstico:
o Exame clínico: boa anamnese,
identificação dos fatores de
risco, exame físico das mamas e
linfonodos regionais.
 Deve ser anual: se dúvidas
pode-se encurtar para
trimestral/semestral
 Eficácia depende da qualidade
com a qual é realizado
 É acessível a um menor número
de mulheres quando comparado
ao autoexame da mama
 Inspeção estática e inspeção
dinâmica
 Palpação linfonodos
claviculares, cervicais e axilares
 Exame dos 4 quadrantes da
mama
o Exames de Imagem:
mamografia, USG, RM
 Mamografia: essencial para
pacientes com idade de
rastreamento ou pacientes com
sinais e riscos de câncer de
mama
 Diminui a taxa de mortalidade de
25-30%, especialmente nas
mulheres com mais de 50 anos
 Duas incidências: craniocaudal e
oblíqua
 INCA: 50 anos, bianual, até 69
anos
 Sociedade Brasileira de
Mastologia: a partir dos 40
anos, anual, parar com > 75
anos. A partir disso, considerar
expectativa de vida.
 Indicações de US
complementar: pacientes com
mamas densas na mamografia;
diferenciar cistos de nódulos
sólidos; determina
características da lesão; para
marcar a topografia de lesão
mamária não palpável com
finalidade de orientar biopsia.
TRATAMENTO
 Tipo de tratamento escolhido
depende de:
 Características do tumor
 Extensão de comprometimento
(estadiamento)
 Estado geral da paciente
 Decisão da paciente/médico
VISÃO GERAL DO
TRATAMENTO
 Neoadjuvante: reduzir tamanho
do tumor e avaliar a resposta a
quimioterapia
 Cirurgia: remoção do tumor
primário Adjuvante: reduzir o
risco de recidiva, aumento da
sobrevida e curativo
 Metastático: paliativo
QUIMIOTERAPIA
 Pode reduzir o tamanho do
tumor e permitir a cirurgia em
casos avançados
 Utiliza drogas parenterais ou
orais com o objetivo de impedir a
replicação (multiplicação) celular
tumoral
 Essas drogas são divididas de
acordo com sua estrutura
química, modo de ação ou
origem
INTERPRETAÇÃO DO
RESULTADO DA MAMOGRAFIA
(BI-RADS)