ROTEIR

DIAGNÓSTICODA
Pré-Natal
DAGRAVIDEZ
GRAVIDEZ
O

Após confirmação da gravidez em

DIAGNÓSTICO
consulta médica ou de enfermagem, dá-
Atraso ou irregularidade menstrual,
se o início do acompanhamento da
náuseas e aumento do volume
abdominal gestante, registrando-se os
seguintes aspectos:
 Nome, idade e endereço da
AVALIAR: ciclo menstrual, data da gestante;
última menstruação e atividade sexual  Data da última menstruação;
 Idade gestacional;
 Trimestre da gravidez no
Atraso menstrual em mulheres com
momento em que iniciou o pré-
atividade sexual
natal;
 Avaliação nutricional
Solicitar Teste Imunológico de  O cartão da gestante
CALENDÁRIO DAS CONSULTAS
Gravidez (TIG)  O calendário de vacinas
 Solicitação dos exames de
rotina;
Resultado Resultado
Positivo Negativo

Repetir TIG após

 Até 28ª semana – mensalmente;
Gravidez
confirmada 15 dias  Da 28ª até a 36ª semana –
quinzenalmente;
 Da 36ª até a 41ª semana –
ANAMNESE
semanalmente.
Iniciar Resultado
acompanhament Negativo Quando o parto não ocorre até a 41ª
o da gestante semana, é necessário encaminhar a
gestante para avaliação do bem-estar
fetal, incluindo avaliação do índice do
Persistindo líquido amniótico e monitoramento
amenorreia cardíaco fetal.

Avaliar causas
ginecológicas HISTÓRIA CLÍNICA

 Identificação
− idade;
− cor;
 − naturalidade;
− procedência;
− endereço atual.
 Dados sócio-econômicos
− grau de instrução;
− profissão/ocupação;
− situação conjugal;
− número e idade de
dependentes (avaliar sobrecarga
de trabalho doméstico);
− renda familiar per capita;
− condições de moradia (tipo, nº
de cômodos);
− condições de saneamento
(água, esgoto, coleta de lixo).
 Motivos da consulta
− assinalar se foi encaminhada
pelo agente comunitário ou se
procurou diretamente a unidade;
− se existe alguma queixa que a
fez procurar a unidade
 Antecedentes familiares
− hipertensão;
− diabetes;
− doenças congênitas;
− gemelaridade;
− câncer de mama;
− hanseníase;
− tuberculose e outros contatos
domiciliares (anotar a doença e
o grau de parentesco).
 Antecedentes pessoais
− hipertensão arterial;
− cardiopatias;
− diabetes;
− doenças renais crônicas;
− anemia;
− transfusões de sangue;
− doenças neuropsíquicas;
− viroses (rubéola e herpes);
− cirurgia (tipo e data);
− alergias;
− hanseníase;
− tuberculose.
 Antecedentes ginecológicos
− ciclos menstruais (duração,
intervalo e regularidade);
− uso de métodos
anticoncepcionais (quais, por
quanto tempo e motivo do
abandono);
− infertilidade e esterilidade
(tratamento);
− doenças sexualmente
transmissíveis (tratamentos
realizados, inclusive do
parceiro);
− cirurgias ginecológicas (idade
e motivo);
− mamas (alteração e
tratamento);
− última colpocitologia oncótica
(Papanicolaou ou "preventivo",
data e resultado).
 Sexualidade
− início da atividade sexual
(idade da primeira relação);
− desejo sexual (libido);
− orgasmo (prazer);
− dispareunia (dor ou
desconforto durante o ato
sexual);
− prática sexual nesta gestação
ou em gestações anteriores;
− número de parceiros.
 Antecedentes obstétricos
− número de gestações
(incluindo abortamentos,
gravidez ectópica, mola
hidatiforme);
− número de partos
(domiciliares, hospitalares,
vaginais espontâneos, fórceps,
cesáreas - indicações); − número
de abortamentos (espontâneos,
provocados, complicados por
infecções, curetagem pós-
abortamento);
− número de filhos vivos;
− idade na primeira gestação;
 − intervalo entre as gestações
(em meses);
− número de recém-nascidos:
pré-termo (antes da 37ª semana
de gestação), pós-termo (igual
ou mais de 42 semanas de
gestação);
− número de recém-nascidos de
baixo peso (menos de 2.500 g) e
com mais de 4.000 g;
− mortes neonatais precoces -
até sete dias de vida (número e
motivos dos óbitos); − mortes
neonatais tardias - entre sete e
28 dias de vida (número e
motivo dos óbitos);
− complicações nos puerpérios
(descrever); − histórias de
aleitamentos anteriores (duração
e motivo do desmame);
 Gestação atual
− data do primeiro dia/mês/ano
da última menstruação - DUM
(anotar certeza ou dúvida); −
data provável do parto
- DPP;
− data da percepção dos
primeiros movimentos fetais;
− sinais e sintomas na gestação
em curso; − medicamentos
usados na gestação;
− a gestação foi ou não desejada;
− hábitos: fumo (número de
cigarros/dia), álcool e uso de
drogas ilícitas;
− ocupação habitual (esforço
físico intenso, exposição a
agentes químicos e físicos
potencialmente nocivos,
estresse).
EXAME FISICO
EXAME FÍSICO
 Geral
− determinação do peso e avaliação
do estado nutricional da gestante;
− medida e estatura;
− determinado da frequência
cardíaca;
− medida da temperatura axilar;
− medida da pressão arterial;
− inspeção da pele e das mucosas;
− palpação da tireóide;
− ausculta cardiopulmonar;
− exame do abdome;
− palpação dos gânglios inguinais;
− exame dos membros inferiores;
− pesquisa de edema (face, tronco,
membros).
 Específico: gineco-obstétrico
− exame de mamas (orientado,
também, para o aleitamento
materno);
− medida da altura uterina;
− ausculta dos batimentos
cardiofetais (após a 12ª semana
com auxílio do Sonar Doppler, e
após a 20ª semana, com Pinard).
− identificação da situação e
apresentação fetal (3º trimestre);
− inspeção dos genitais externos;
− exame especular: a) inspeção das
paredes vaginais; b) inspeção do
conteúdo vaginal; c) inspeção do
colo uterino; d) coleta de material
para exame colpocitológico
(preventivo de câncer), conforme
Manual de Prevenção de Câncer
Cérvico-uterino e de Mama;
− toque vaginal;
− outros exames, se necessários;
− educação individual
(respondendo às dúvidas e
inquietações da gestante).
AÇÕES COMPLEMENTARES
 Referência para atendimento
odontológico;
 Referência para vacinação
antitetânica, quando a gestante
não estiver imunizada;
 Referência para serviços
especializados na mesma
unidade ou unidade de maior
complexidade, quando indicado;
  Agendamento de consultas
subsequentes.
ROTEIRO DAS CONSULTAS
SUBSEQÜENTES
 Revisão da ficha perinatal e
anamnese atual;
 Cálculo e anotação da idade
gestacional;
 Controle do calendário de
vacinação;
 Exame físico geral e gineco-
obstétrico:
• determinação do peso;
• calcular o ganho de peso –
anotar no gráfico e observar o
sentido da curva para avaliação
do estado nutricional;
• medida da pressão arterial;
• inspeção da pele e das
mucosas;
• inspeçãodas mamas;
• palpação obstétrica e medida
da altura uterina – anotar no
gráfico e observar o sentido da
curva para avaliação do
crescimento fetal;
• ausculta dos batimentos
cardiofetais;
• pesquisa de edema;
• toque vaginal, exame especular
e outros, se necessários. –
interpretação de exames
laboratoriais e solicitação de
outros, se necessários;
− acompanhamento das
condutas adotadas em serviços
clínicos especializados;
− realização de ações e práticas
educativas (individuais e em
grupos);
− agendamento de consultas
subsequentes.
MEDIDA DA ALTURA
UTERINA
Medir a altura uterina e posicionar o
valor encontrado na curva de
crescimento uterino.
 Até a 6ª semana não ocorre
alteração do tamanho uterino;
 Na 8ª semana o útero
corresponde ao dobro do
tamanho normal;
 Na 10ª semana o útero
corresponde a três vezes o
tamanho habitual;
 Na 12ª semana enche a pelve de
modo que e palpável na sínfise
púbica;
 Na 16ª semana o fundo uterino
encontra-se entre a sínfise
púbica e a cicatriz umbilical;
 Na 20ª semana o fundo do útero
encontra-se na altura da cicatriz
umbilical;
 A partir da 20ª semana existe
uma relação aproximada entre as
semanas da gestação e a medida
da altura uterina. Porém, esse
parâmetro torna-se menos fiel, à
medida que se aproxima o
termo.
Acima da curva superior: Atentar para a
possibilidade de erro de cálculo da
idade gestacional (IG). Deve ser vista
pelo médico da unidade e avaliada a
possibilidade de polidrâmnio,
macrossomia fetal, gemelaridade, molaa
hidatiforme, miomatose uterina e
obesidade. Caso permaneça dúvida,
marcar retorno em 15 dias para
reavaliação ou, se possível,
encaminhamento para serviço de alto
risco.
Abaixo da curva inferior: Atentar para a
possibilidade de erro de cálculo da IG.
Deve ser vista pelo médico da unidade
para avaliar possibilidade de feto morto,
oligoâmnio ou retardo de crescimento
Intrauterino. Caso permaneça dúvida,
marcar retorna em 15 dias para
reavaliação ou, se possível,
encaminhamento para serviço de alto
risco
MEDIDA DO PESO
Interpretação para uma determinada
idade gestacional
 Normal: quando o valor do
aumento de peso estiver entre o
percentil 25 e 90.
 Anormal: quando o valor do
aumento de peso for maior que o
percentil 90 ou estiver abaixo do
percentil 25.
normal um aumento médio de 400 g por
semana no segundo trimestre e de 300 g
no terceiro trimestre.
− gestantes que iniciam o pré-natal
dentro do 19 trimestre e apresentem
peso acima da curva que se inicia no
percentil 90 do padrão peso/idade
gestacional, não necessitam ganhar mais
de 8 kg em toda a gestação;
− gestantes adolescentes (menores de 19
anos) devem ganhar, aproximadamente,
1 kg a mais do que o estabelecido pela
norma;
− gestantes com altura inferior a 140 cm
devem chegar ao final da gestação com
um ganho de peso de cerca de 10 a 11
kg;

Muitas gestantes não conhecem seu − considera-se como ganho súbito de

peso habitual antes da gestação. Nesses
casos, pode-se fazer o controle do
aumento de peso registrando os
aumentos semanais, aceitando como
peso um aumento superior a 500 g em
uma semana (essa ocorrência deve ser
considerada como sinal precoce de
edema patológico, devendo ser
investigada).

ACHADOS
Traçado com inclinação ascendente entre as
curvas que se iniciam no percentil 25 e no
percentil 90 do peso padrão para a idade
gestacional
Traçado entre as curvas do percentil 25 e 90,
com inclinação horizontal ou descendente Ou
Traçado abaixo da curva do percentil 25, com
inclinação horizontal, descendente ou
ascendente, sem atingir, porém, a faixa
considerada normal (p25)
Traçado acima da curva que se inicia no
percentil 90 do peso padrão para a idade
CONDUTAS
Bom estado nutricional (ganho de peso
adequado):
 Seguir calendário habitual
 Dar orientação alimentar, para que a
gestante se mantenha dentro da faixa de
normalidade.
Gestante de risco, em vista de apresentar ganho
de peso inadequado:
 Identificar causas
 Déficit alimentar, infecções, parasitoses,
anemia, entre outras, e tratá-las quando
presentes e dar orientação alimentar
 Marcar consulta médico na unidade
Essas medidas visam a que a gestante chegue ao
término da gestação com ganho de peso mínimo
de 8 Kg
Gestante de risco, visto que seu ganho de peso é
superior ao ideal para sua idade gestacional;
 gestacional (p90)
ORIENTAÇÃO ALIMENTAR
Faça pelo menos três refeições (café da
manhã, almoço e jantar) e dois lanches
saudáveis por dia, evitando ficar mais
de três horas sem comer. Entre as
refeições, beba água, pelo menos 2
litros (de 6 a 8 copos) por dia.
Para ajudar a controlar o peso durante a
gravidez, deve-se orientar a gestante a
evitar “pular” as refeições e “beliscar”
entre as refeições. Ao fazer todas as
refeições, a gestante deve saber que isso
evita que seu estômago fique vazio por
muito tempo, o que diminui o risco de
sentir náuseas, vômitos, fraquezas ou
desmaios. Além disso, contribui para
que ela não sinta muita fome, não
exagerando na próxima refeição. Os
excessos podem causar desconforto
abdominal, principalmente nos últimos
meses de gestação, quando o útero está
maior e comprime o estômago.
É importante que a gestante seja
orientada e incentivada a:
 Apreciar cada refeição, comer
devagar, mastigar bem e de
forma que evite qualquer tipo de
estresse na hora da alimentação.
quanto mais alto for o sobrepeso, maior será o
risco:
 Investigar possíveis causas - obesidade,
diabetes e edema
 Avaliar e tratar,
 Ao persistir, encaminhar para o serviço
de alto risco
 Caso exista a hipótese de polidrâmnio,
macrossomia, gravidez múltipla, entre
outras, está indicado o encaminhamento
para o serviço de alto risco
Essas medidas visam a que a gestante chegu
ao término da gestação com o peso final
dentro da faixa de normalidade (máximo de
16 kg)
 Evitar consumir líquidos durante
as refeições, para reduzir os
sintomas de pirose. Deve
preferir consumir, após as
refeições, frutas com alto teor de
líquidos, como, por exemplo,
laranja, tangerina, abacaxi,
melancia, entre outras.
 Evitar deitar-se logo após as
refeições, pois assim pode evitar
mal-estar e pirose.
 Beber água entre as refeições. A
água é muito importante para o
organismo, pois melhora o
funcionamento do intestino e
hidrata o corpo. Além disso, o
profissional deve explicar que as
bebidas açucaradas (como os
refrigerantes e os sucos
industrializados) e as bebidas
com cafeína (café, chá preto e
chá mate) não substituem a
água, dificultam o
aproveitamento de alguns
nutrientes e devem ser evitadas
durante o período de gestação
para favorecer o controle de
peso.
 Incluir diariamente nas refeições
seis porções do grupo de cereais
(arroz, milho, pães e alimentos
 feitos com farinha de trigo e CONTROLE DA PRESSÃO
milho) e tubérculos, como as ARTERIAL (PA)
batatas e raízes, como
Níveis de PA conhecidos e normais,
mandioca/macaxeira/aipim. É
antes da gestação: · manutenção dos
importante que dê preferência
mesmos níveis ou elevação da
aos alimentos na sua forma mais
pressão sistólica inferior a 30
natural, pois – além do fato de
mmHg e da diastólica inferior a 15
que são fontes de carboidratos –
mmHg Níveis de PA desconhecidos,
são ainda boas fontes de fibras,
antes da gestação: · valores da
vitaminas e minerais.
pressão sistólica inferiores a 140
Os cereais são os alimentos que mmHg e da pressão diastólica
representam as fontes de energia inferiores a 90 mmHg Níveis
mais importantes da nossa tensionais normais: · manter
alimentação e devem estar em maior calendário de consulta habitual
quantidade nas refeições. É
Observação: as pacientes com
necessário incentivar o consumo de
hipertensão arterial antes da
cereais na sua forma mais natural
gestação deverão ser consideradas
(integral), pois oferecem maior
de risco e encaminhadas ao pré-natal
quantidade de fibras, que auxiliam a
de alto risco.
regularizar o funcionamento
intestinal. Farinha integral, pão
integral, aveia e linhaça são alguns
exemplos de alimentos integrais. É
importante que a gestante seja
orientada e incentivada a distribuir
as seis porções recomendadas desse
grupo de alimentos em todas as
refeições e os lanches do dia. Sugira
que, nas refeições principais, a
gestante preencha metade do seu
prato com esses alimentos.
Se ela for adolescente, a quantidade
de porções que deve ser consumida
poderá ser diferente. Gestantes
adolescentes precisam de mais
energia e nutrientes para garantir o
próprio crescimento físico e o seu
desenvolvimento, além de preparar
o seu organismo para a
amamentação. Portanto, o
profissional de saúde deve
acompanhar e orientar a gestante
adolescente quanto às suas
necessidades.
VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
ACHADOS ANOTE CONDUTAS
Edema (-) Acompanhar a gestante, seguindo o calendário de rotina
ausente
Apenas (+) Verificar se o edema está relacionado à postura, final do dia, temperatur
edema de ou tipo de calçado
tornozelo,
sem
hipertensão
ou aumento
súbito de peso
Edema (++) Aumentar repouso em decúbito lateral esquerdo. Deve ser avaliada pelo
limitado aos médico da unidade, de acordo com o calendário de rotina. Caso haja
membros hipertensão, a gestante deve ser encaminhada para um serviço de alto ri
inferiores,
com
hipertensão
ou aumento
de peso
Edema (+++) Gestante de risco em virtude de suspeita de pré-eclâmpsia ou outras
generalizado situações patológicas: referir ao pré-natal de risco
(face, tronco e
membros), ou
que já se
manifesta ao
acordar,
acompanhado
ou não de
hipertensão
ou aumento
súbito de peso

MEDICAMENTOS  Paciente com queixa de

azia prescrever :
 Prescrever ácido fólico Hidróxido de Alumínio 1
5mg/ 1 cp dia até 20 frasco – tomar 10ml, 3
semanas; vezes ao dia;
 Prescrever sulfato  Paciente com queixa de
ferroso 40mg/ 1 cp dia náusea prescrever:
até o final da gestação; Metoclopramida 10 mg,
 Paciente com queixa de Cloridrato de Piridoxina
cefaléia prescrever: 25mg, Cloridrato de
Paracetamol 750 mg (até Ondansetrona 8 mg, de
de 6/6h se dor); 8/8h.
  Paciente com queixa de
cólica sem sangramento
Butilescopolamina 10mg
(8/8horas)
 Paciente com vaginose
bacteriana: Metronidazol
gel vaginal (14 dias)
 Paciente com candidíase
vaginal: Nistatina creme
vaginal (14 dias)

1ª consulta ou 1º trimestre:

 Hemograma
 Tipagem sanguínea e fator Rh
 Coombs indireto (se for Rh negativo)
 Glicemia em jejum
 Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR
 Teste rápido diagnóstico anti-HIV
 Anti-HIV
 Toxoplasmose IgM e IgG
 Sorologia para hepatite B (HbsAg)
 Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU)
 Ultrassonografia obstétrica
 Citopatológico de colo de útero (se for necessário)
 Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica)
 Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)
2º trimestre

 Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se
houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana)
 Coombs indireto (se for Rh negativo)

3º trimestre

 Hemograma
 Glicemia em jejum
 Coombs indireto (se for Rh negativo)
 VDRL
 Anti-HIV
 Sorologia para hepatite B (HbsAg)
 Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente
 Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU)
 Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação)
CONDUTAS EM RELAÇÃO AOS RESULTADOS

Tipagem Rh negativo e  Solicite o teste de Coombs indireto:

sanguínea parceiro Rh  Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª sem
positivo ou  Quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risc
fator Rh
desconhecido
Teste rápido TR positivo  Colete amostra sanguínea para realização do VDRL e teste parceiros
para sífilis sexuais
(triagem) TR negativo  Realize sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de
abortamento.
Sorologia para VDRL positivo  Trate a gestante e seu parceiro.
sífilis (lues)  Sífilis primária = trate com penicilina benzatina, em dose única de
2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega).
 Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de evolução) = tr
com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádeg
duas doses, com intervalo de uma semana. Dose total de 4.800.000 UI
 Sífilis terciária ou latente tardia (1 ano ou mais de evolução ou duraçã
ignorada) = trate com penicilina benzatina, 3 aplicações de 2.400.000
(1.200.000 UI em cada nádega), com intervalo de uma semana. Dose t
de 7.200.000 UI.
 Realize exame mensal para controle de cura.
VDRL  Repita o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de
negativo abortamento.
Urina tipo I e Proteinúria  “Traços”: repita em 15 dias; caso se mantenha, encaminhe a gestante a
urocultura pré-natal de alto risco.
 “Traços” e hipertensão e/ou edema: é necessário referir a gestante ao p
natal de alto risco.
 “Maciça”: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Piúria/  Trate a gestante para infecção do trato urinário (ITU) empiricamente,
bacteriúria/ resultado do antibiograma.
leucocitúria  Solicite o exame de urina tipo I (sumário de urina) após o término do
Cultura tratamento.
positiva (> 105  Em caso de ITU de repetição ou refratária ao tratamento, após ajuste d
col/ml) medicação com o resultado do antibiograma, é necessário referir a ges
 ao pré-natal de alto risco.
 Caso haja suspeita de pielonefrite, é necessário referir a gestante ao ho
de referência para intercorrências obstétricas.
Hematúria  Se for piúria associada, considere ITU e proceda da mesma forma com
apresentada no item anterior.
 Se for isolada, uma vez que tenha sido excluído sangramento genital,
necessário referir a gestante para consulta especializada.
Cilindrúria  É necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
 Outros elementos Não necessitam de condutas especiais.

Dosagem de Hemoglobina  Suplementação de ferro a partir da 20ª semana: 1 drágea de sulf

hemoglobina > 11g/dl ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40mg de ferro elementa
Ausência de  Recomenda-se ingerir a medicação antes das refeições.
anemia

Hemoglobina  Solicite exame parasitológico de fezes e trate as parasitoses, se

(Hb) entre presentes;
8g/dl e 11g/dl  Trate a anemia com 120 a 240mg de ferro elementar ao dia.
Anemia leve a  Normalmente, recomendam-se 5 (cinco) drágeas/dia de sulfato
moderada ferroso de 40mg cada, via oral (podem ser 2 pela manhã, 2 à tard
à noite), uma hora antes das refeições;
Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias:
 Se os níveis estiverem subindo, mantenha o tratamento até a Hb
atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de suplementaç
drágea ao dia, com 40mg de ferro elementar). Repita a dosagem
trimestre;
 Se a Hb permanecer em níveis estacionários ou se diminuir, será
necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Hemoglobina  Será necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
< 8g/dl
Anemia grave
Glicemia em 85 – 119mg/dl  Realize TTG de 24 a 28 semanas de gestação.
jejum > 110mg/dl  Repita o exame de glicemia em jejum.
 Se o resultado for maior do que 110mg/dl, o diagnóstico será de
gestacional.
TTGO 75g Jejum <  Teste negativo.
(2h) 110mg/dl 2h
< 140mg/dl
Jejum >  DM gestacional.
110mg/dl 2h
> 140mg/dl
Teste rápido TR positivo  Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe a gestante para
diagnóstico seguimento ao pré-natal no serviço de atenção especializada em
para HIV DST/Aids de referência.
TR negativo  Realize o aconselhamento pós-teste e repita a sorologia no 3º
trimestre.
Sorologia Positivo  Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe a gestante para
para HIV seguimento ao pré-natal no serviço de atenção especializada em
DST/Aids de referência.
Negativo  Realize o aconselhamento pós-teste e repita o exame no 3º trime
Sorologia Positivo  Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe a gestante para
para hepatite seguimento ao pré-natal no serviço de atenção especializada em
B hepatites de referência.
Teste negativo  Realize o aconselhamento pós-teste e vacine a gestante caso ela
tenha sido vacinada anteriormente. Em seguida, repita a sorolog
3º semestre.